Sumário
- Incidência e Epidemiologia
- Diagnóstico e Patologia/Biologia Molecular
- Estadiamento e Avaliação de Risco
- Manejo da Doença Local/Locorregional
- Manejo da Doença Avançada/Metastática
- Perguntas Frequentes
- Informações sobre a Fonte
Incidência e Epidemiologia
Os carcinoides pulmonares (CP) e tímicos (CT) são tumores neuroendócrinos raros com características distintas. Os carcinoides pulmonares afetam aproximadamente 0,2 a 2 pessoas por 100.000 habitantes anualmente, tanto nos Estados Unidos quanto na Europa. Esses tumores representam 20%-25% de todos os tumores neuroendócrinos e apenas 1%-2% de todos os cânceres pulmonares.
Curiosamente, os números de incidência estão aumentando, provavelmente devido à maior conscientização e às técnicas diagnósticas aprimoradas, embora possa haver um aumento genuíno geral. Os carcinoides pulmonares afetam ligeiramente mais mulheres do que homens, geralmente aparecendo durante a quinta ou sexta década de vida para os carcinoides típicos e cerca de uma década depois para os atípicos.
Os carcinoides tímicos são extremamente raros, com uma taxa ajustada por idade de 0,02 a 0,18 casos por 100.000 pessoas por ano nas populações europeia e dos EUA, respectivamente. Eles representam menos de 0,5% de todos os neoplasmas neuroendócrinos e correspondem a cerca de 5% dos tumores tímicos. A incidência de carcinoides tímicos está aumentando na população dos EUA, é mais prevalente em homens e a idade média no diagnóstico é de 55 anos.
Tanto os carcinoides pulmonares quanto os tímicos podem ocorrer em pacientes com síndrome do neoplasma endócrino múltipo tipo 1 (MEN-1) ou quando há histórico familiar de tumores carcinoides. Os carcinoides pulmonares também podem aparecer em pacientes com hiperplasia difusa das células neuroendócrinas pulmonares (DIPNECH).
Recomendação: A escassez desses tumores justifica o manejo por equipes multidisciplinares especializadas em centros especializados dentro de redes nacionais ou europeias para cuidados e pesquisa ideais [Evidência Nível V, Recomendação Grau A].
Diagnóstico e Patologia/Biologia Molecular
Os carcinoides pulmonares geralmente se apresentam com sintomas respiratórios não específicos (principalmente tumores centrais) ou são descobertos incidentalmente (principalmente tumores periféricos). Uma minoria dos casos (7,6% em um estudo com 3.002 pacientes) apresenta sintomas relacionados à superprodução hormonal, incluindo:
- Síndrome carcinoides devido à secreção de serotonina e outros compostos
- Síndrome de Cushing devido à secreção do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH)
- Acromegalia devido à secreção do hormônio liberador de hormônio do crescimento (GHRH)
O diagnóstico envolve técnicas broncoscópicas, biópsia transtorácica ou, menos frequentemente, mediastinoscopia ou ecoendoscopia endobrônquica (EBUS). O trabalho diagnóstico para carcinoides pulmonares e tímicos inclui múltiplos passos específicos, conforme descrito nas diretrizes.
Os carcinoides tímicos são tipicamente revelados por sintomas relacionados ao tumor, sintomas de tumor funcionalmente ativo ou descobertos incidentalmente. Os procedimentos diagnósticos podem incluir biópsia com agulha grossa sob orientação ultrassonográfica ou, preferencialmente, por meio de tomografia computadorizada (TC) torácica.
O diagnóstico histopatológico baseia-se em características morfológicas características e na demonstração da natureza neuroendócrina por meio da detecção de marcadores específicos, incluindo cromogranina A (CgA) e sinaptofisina. Os carcinoides típicos (CTs) e os carcinoides atípicos (CA) são distinguidos com base na contagem mitótica e na presença ou ausência de necrose.
Embora o índice Ki-67 (uma medida da proliferação celular) não esteja incluído nos critérios diagnósticos formais, ele pode ser útil para o diagnóstico diferencial. A relação entre carcinoides típicos e atípicos é de aproximadamente 6:10 nas séries cirúrgicas, mas pode ser mais próxima de 1:1 nos casos avançados.
Os carcinoides tímicos seguem o mesmo sistema de classificação dos tumores neuroendócrinos pulmonares, com quatro categorias. O padrão de alterações genéticas difere dos carcinoides pulmonares, e um subgrupo com características proliferativas elevadas foi recentemente reconhecido. A relação entre carcinoides atípicos e típicos tímicos é de cerca de 2:1.
Recomendações:
- O manejo requer uma abordagem padronizada multidisciplinar em centros especializados [Evidência Nível IV, Grau A]
- Análises dos biomarcadores Ki-67 (MIB 1) [Nível IV, Grau A], TTF1 [Nível IV, Grau B], p53/RB1 [Nível IV, Grau B] são recomendadas em casos selecionados para diagnóstico diferencial
Estadiamento e Avaliação de Risco
A avaliação de risco depende da patologia e do estadiamento TNM (tumor, nó, metástase) com base na combinação de imagens transversais intravenosas com contraste, incluindo a fase arterial tardia do fígado, e tomografia por emissão de pósitrons (PET)-CT com imagem funcional de análogos da somatostatin marcados com gálio-68.
A cromogranina A sérica é medida em todos os pacientes, enquanto biomarcadores específicos são avaliados dependendo da presença de síndromes funcionantes. Recomenda-se a aplicação do estadiamento TNM da 8ª Edição da União Internacional para o Controle do Câncer (UICC).
Mais de 80% dos carcinoides pulmonares são diagnosticados no estadiamento TNM I ou II. Os locais mais comuns de metástase incluem fígado, ossos e pulmão. A classificação da OMS e o estadiamento patológico TNM estão intrinsecamente conectados. Em pacientes submetidos à ressecção adequada dos linfonodos (10 ou mais), a frequência de linfonodos positivos foi de 17% (incluindo 6% N2-N3) para carcinoides típicos ou 46% (incluindo 23% N2-N3) para carcinoides atípicos.
A maioria dos carcinoides tímicos é diagnosticada em estágios avançados. Os locais mais comuns para metástases incluem pleura, pericárdio, ossos, pulmão e fígado.
A sobrevida global é influenciada principalmente pelas classificações patológicas da OMS e pTNM. Em pacientes com carcinoma tímico pulmonar nos estágios I, II, III ou IV, a sobrevida específica da doença em 10 anos é:
- 96%, 85%, 81%, 59% para carcinoides típicos
- 88%, 75%, 47%, 18% para carcinoides atípicos
Isso demonstra a importante influência prognóstica da classificação da OMS. Após a ressecção, a classificação da OMS e o status dos linfonodos patológicos constituem os dois principais parâmetros prognósticos.
No estágio metastático, a classificação da OMS, o estado funcional, os níveis de cromogranina A, a carga tumoral, a captação na imagem dos receptores de somatostatin, a taxa de crescimento do tumor e a síndrome funcionante devem ser considerados para uma adequada avaliação de risco. A sobrevida prolongada da maioria dos pacientes com carcinoma tímico pulmonar (incluindo 60% de sobrevida global em 5 anos para casos metastáticos) torna o perfil de toxicidade ajustado das intervenções terapêuticas crítico.
O prognóstico dos pacientes com tumores neuroendócrinos tímicos permanece ruim: em séries retrospectivas, a sobrevida global em 5 ou 10 anos foi de 28%-72% ou 26%-60%, respectivamente. Nenhum sistema de estadiamento específico foi validado para carcinoides tímicos, portanto, recomenda-se o uso conjunto dos sistemas de estadiamento TNM e Masaoka-Koga, juntamente com a classificação da OMS e o status de ressecção.
Recomendações:
- As classificações da OMS e pTNM constituem a base da classificação prognóstica [Nível II, Grau B]
- A imagem cross-sectional com contraste intravenoso, incluindo a fase arterial tardia do fígado, e a PET-CT com análogos da somatostatin marcados com gálio-68 constituem a base da avaliação TNM [Nível II, Grau B]
- Fatores prognósticos específicos, incluindo a taxa de crescimento do tumor ou a presença de síndromes funcionantes, são considerados em casos de estágio avançado [Nível IV, Grau B]
- A sobrevida prolongada da maioria dos pacientes com carcinoides pulmonares torna o perfil de toxicidade ajustado das intervenções terapêuticas crítico [Nível V, Grau A]
Manejo da Doença Local/Locorregional, Recorrência Local e Terapia Adjuvante
O controle da síndrome funcionante deve ser considerado antes de qualquer intervenção terapêutica invasiva. A cirurgia representa o tratamento de escolha tanto para carcinoides pulmonares típicos quanto atípicos, mesmo com metástases em linfonodos N2.
A abordagem cirúrgica depende do tamanho do tumor, da localização e da avaliação da biópsia pré-operatória. As escolhas entre cirurgia aberta e abordagens minimamente invasivas dependem da experiência do cirurgião. A abordagem preferida inclui ressecção pulmonar anatómica e ressecção de linfonodos com um mínimo de seis estações nodais.
A ressecção em cunha pode aumentar o risco de recorrências tumorais, especialmente em carcinoides típicos com linfonodos positivos ou em carcinoides atípicos de grau intermediário. Em carcinoides atípicos e em carcinoides típicos com linfonodos positivos, a lobectomia é relatada como superior à segmentectomia em termos de sobrevida global em alguns estudos.
Procedimentos broncoplásticos são preferidos para tumores centrais adequados para evitar pneumonectomia. A transferência de pacientes para centros especializados para ressecção em manguito deve ser discutida. A linfadenectomia sistemática é recomendada, pois metástases em linfonodos podem ser observadas em até 27% dos carcinoides típicos e em até 47% dos carcinoides atípicos.
A ressecção completa (R0) é alcançada em mais de 85% dos casos. O acompanhamento radiológico cauteloso pode ser considerado para pequenos tumores sem envolvimento nodal em certas situações, incluindo pacientes com DIPNECH, pacientes com MEN-1 e pacientes com condições comórbidas.
Após um seguimento mediano de 54 a 121 meses, recorrências ocorrem em até 7% dos carcinoides típicos e em até 35% dos carcinoides atípicos, sendo um terço delas recorrências locais. Para recorrência local, a ressecção cirúrgica com intenção radical é recomendada quando tecnicamente viável.
Grandes estudos retrospectivos relataram nenhum benefício da terapia adjuvante tanto em carcinoides típicos quanto atípicos. Portanto, a terapia adjuvante de rotina não é recomendada, embora possa ser considerada em pacientes selecionados e aptos com risco particularmente alto de recidiva após discussão multidisciplinar.
Para carcinoides tímicos, a literatura disponível sugere nenhum benefício da terapia adjuvante. A maioria dos especialistas sugere discutir individualmente as terapias pós-operatórias com pacientes que tiveram ressecção em estágio avançado.
Recomendações:
- Controle da síndrome funcionante antes de qualquer intervenção invasiva [Nível V, Grau A]
- Ressecção pulmonar anatómica com linfadenectomia recomendada [Nível IV, Grau B]
- Seguimento cauteloso ou ressecção sublobar considerados para certos subgrupos de pacientes [Nível V, Grau C]
- Nenhuma terapia adjuvante de rotina recomendada [Nível IV, Grau C para CA; Nível IV, Grau D para CT]
- Timectomia com linfadenectomia recomendada para carcinoides tímicos [Nível IV, Grau B]
Manejo da Doença Avançada/Metastática
Os objetivos do manejo terapêutico da doença avançada são o controle do crescimento tumoral e das síndromes funcionais, visando melhorar tanto a qualidade de vida quanto a sobrevida. A estratégia ótima de tratamento e a sequência permanecem desconhecidas devido ao baixo número de ensaios dedicados e à ausência de preditores de resposta.
Essas informações devem ser compartilhadas com os pacientes. Os fatores prognósticos (mas não os fatores preditivos) orientam a tomada de decisão. As abordagens terapêuticas devem equilibrar a eficácia com as considerações sobre toxicidade, dada a sobrevida prolongada de muitos pacientes.
Perguntas Frequentes
Qual é a diferença entre carcinoides pulmonares típicos e atípicos?
Os carcinoides pulmonares típicos e atípicos são distinguidos pela contagem mitótica e pela presença ou ausência de necrose. Os carcinoides típicos têm uma contagem mitótica menor e nenhuma necrose, enquanto os atípicos têm uma contagem mitótica maior e podem apresentar necrose. Essa distinção é importante porque afeta o prognóstico e as decisões de tratamento.
Quão comuns são os carcinoides pulmonares e quem os desenvolve?
Os carcinoides pulmonares são raros, afetando cerca de 0,2 a 2 pessoas por 100.000 anualmente nos EUA e na Europa. Eles representam 1-2% de todos os cânceres de pulmão. Afetam ligeiramente mais as mulheres e geralmente aparecem na quinta ou sexta década de vida para os carcinoides típicos, e cerca de uma década depois para os atípicos.
Quais são os sintomas dos carcinoides pulmonares?
Os carcinoides pulmonares frequentemente se apresentam com sintomas respiratórios não específicos, especialmente se forem tumores centrais, ou são encontrados incidentalmente se forem periféricos. Uma minoria dos casos (7,6% em um estudo) tem sintomas devido à superprodução hormonal, como síndrome carcinoide, síndrome de Cushing ou acromegalia.
Como os carcinoides pulmonares e tímicos são diagnosticados?
O diagnóstico envolve técnicas broncoscópicas, biópsia transtorácica ou, menos frequentemente, mediastinoscopia ou ecoendoscopia endobrônquica (EBUS). Para os carcinoides tímicos, utiliza-se biópsia com agulha grossa sob orientação por ultrassonografia ou TC. O diagnóstico é confirmado pela histopatologia mostrando marcadores neuroendócrinos como cromogranina A e sinaptofisina.
Qual é a taxa de sobrevida para os carcinoides pulmonares?
A sobrevida depende do estágio e do tipo. Para os carcinoides típicos, a sobrevida específica da doença em 10 anos é de 96% para o estágio I, 85% para o estágio II, 81% para o estágio III e 59% para o estágio IV. Para os carcinoides atípicos, é de 88%, 75%, 47% e 18%, respectivamente. Mesmo com doença metastática, a sobrevida global em 5 anos é de cerca de 60%.
Qual é o tratamento para os carcinoides pulmonares localizados?
A cirurgia é o tratamento de escolha tanto para os carcinoides pulmonares típicos quanto para os atípicos, mesmo com metástases linfonodais N2. A abordagem preferida é a ressecção pulmonar anatómica com linfadenectomia de pelo menos seis estações nodais. Para tumores localizados centralmente, os procedimentos broncoplásticos são preferidos para evitar a pneumonectomia.
A terapia adjuvante é recomendada após a cirurgia para carcinoides pulmonares?
A terapia adjuvante de rotina não é recomendada para os carcinoides pulmonares típicos ou atípicos, pois grandes estudos retrospectivos mostraram nenhum benefício. No entanto, pode ser considerada em pacientes selecionados e aptos com risco particularmente alto de recidiva após discussão multidisciplinar. Para os carcinoides tímicos, também não há evidência de benefício da terapia adjuvante.
Devo buscar uma segunda opinião para um diagnóstico de carcinoma pulmonar ou tímico?
Uma segunda opinião é valiosa para os carcinoides pulmonares e tímicos porque são tumores raros, e o artigo enfatiza o manejo por equipes multidisciplinares especializadas em centros especializados. A revisão da patologia pode confirmar a classificação entre típico e atípico, o que afeta significativamente o prognóstico e o tratamento. A avaliação de imagem e de biomarcadores também orienta o estadiamento e o risco. Como as opções de tratamento variam, uma segunda opinião pode ajudar a verificar o diagnóstico e garantir que a abordagem recomendada esteja alinhada com as diretrizes atuais. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.
Informações da Fonte
Original Article: Lung and thymic carcinoids: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
Authors: E. Baudin, M. Caplin, R. Garcia-Carbonero, N. Fazio, P. Ferolla, P.L. Filosso, A. Frilling, W.W. de Herder, D. Hörsch, U. Knigge, C.M. Korse, E. Lim, C. Lombard-Bohas, M. Pavel, J.Y. Scoazec, A. Sundin, A. Berruti on behalf of the ESMO Guidelines Committee
Publication: Annals of Oncology, Volume 32, Issue 4, 2021
Este artigo voltado para o paciente baseia-se em pesquisas revisadas por pares das diretrizes de prática clínica da Sociedade Europeia de Oncologia Médica.
