目次
- 重要ポイント
- 実践の必須事項：乳がん手術の核心原則
- 乳房部分切除術：乳房温存手術
- 乳房切除術：乳がんの完全除去
- リンパ節手技：センチネルリンパ節生検および郭清
- 術前準備：手術への備え
- 外科的手技：手術中の経過
- 乳房再建：外観の回復
- 対側乳がんの管理：将来のリスク低減
- 術後ケア：回復と経過観察
- 合併症の可能性：リスクの理解
- 臨床ガイドライン：エビデンスに基づく推奨事項
- よくある質問
- 情報源
重要ポイント
- 手術は乳がんの主要な治療法であり、早期段階の患者では手術のみで治癒することがよくあります。
- 適切な候補者において、放射線療法を併用した乳房部分切除術と乳房切除術は同等の生存結果をもたらします。
- センチネルリンパ節生検は、同等の精度と合併症の少なさから、腋窩病期分類に優先して行われます。
- 乳房部分切除術後の再切除率は20〜60%ですが、腔殻の削り取りなどの戦略により再手術を減らすことができます。
- 対側予防的乳房切除術は、がんの病期、BRCA遺伝子の変異有無、および患者の希望に基づいて検討されることがあります。
臨床実践の要点：乳がん手術の基本原則
手術は乳がんの主要な治療法とみなされており、多くの早期がん患者は手術単独で治癒します。乳がん手術の主な目的には、局所再発のリスクを減らすために陰性縁（切除された組織の周囲のがんがない縁）を保ったまま原発病変を完全に除去すること、および予後情報を提供するために腫瘍および腋窩（わきの下）リンパ節の病理学的病期分類を行うことが含まれます。
いくつかの異なる手術アプローチが利用可能であり、選択は腫瘍の大きさ、位置、がんの種類、患者の希望など複数の要因に依存します。主な2つのカテゴリーは乳房温存手術（乳房部分切除術）と乳房切除術（乳房全体の除去）です。研究により、適切な候補者においては、両方のアプローチが適切な追加治療と組み合わせることで同等の生存結果をもたらすことが示されています。
乳房部分切除術：乳房温存手術
乳房部分切除術は部分乳房切除術や区画乳房切除術とも呼ばれ、広く陰性縁を達成することを目的として原発病変を完全に外科的に除去します。外科医は理想的にはがんの周囲に1cmの健康な組織の縁を目指します。このアプローチはI期およびII期の浸潤性乳がんを持つほとんどの患者に適用可能です。
画期的な米国外科補助乳腸管プロジェクトのB-06（NSABP-B06）研究は、放射線療法を併用した乳房温存手術が修正根治的乳房切除術と同等の結果を提供することを確立しました。この前向き試験では、2,163人の乳がん患者が3つの群に無作為化されました：修正根治的乳房切除術、全身乳房放射線療法を併用した乳房部分切除術、または放射線療法なしの乳房部分切除術。20年のフォローアップで、研究者らは3つの治療群間で全生存期間、無病生存期間、または遠隔無病生存期間に有意差がないことを見つけました。
しかし、この研究は局所再発率において重要な違いを明らかにしました。放射線療法なしで乳房部分切除術のみを受けた患者の局所再発率は39.2%で、放射線療法を併用した乳房部分切除術を受けた患者の14.3%と比較して有意に高かったです。修正根治的乳房切除術を受けた患者の胸壁再発リスクは10.2%でした。
乳房部分切除術の禁忌症
すべての患者が乳房部分切除術の対象となるわけではありません。相対的禁忌症には以下が含まれます：
- 腫瘍の大きさに比べて乳房のサイズが小さいこと
- 大きな腫瘍（5cmを超える）
- 膠原病
絶対的禁忌症には以下が含まれます：
- 多焦点病変（乳房の複数の領域にがんがある）
- 治療部位への既往の放射線療法歴
- 浸潤性疾患に対する放射線療法の実施不可能
- 妊娠の第1または第2三半期
- 温存試行後も持続する陽性縁
乳房部分切除術の検討を妨げてはならない重要な要因には、腋窩リンパ節の関与と腫瘍の位置が含まれます。美容上の考慮事項も重要ですが、陰性手術縁を得るという臨床的な優先順位に決して勝ってはなりません。
外科的技術および再切除率
乳房部分切除術は、触診誘導またはワイヤー定位、血腫超音波誘導、放射性シード定位を含む各種画像誘導技術を用いて施行されます。文献によると、乳房部分切除術後の再切除率は20〜60%であり、多くの患者が明確な縁を得るために追加の手術を必要とします。
米国乳腺外科医協会の2018年ガイドラインによると、再手術率を減らすのに役立つ戦略がいくつかあります。
- 適切なモダリティ選択による完全な術前画像診断
- がん診断のための低侵襲的乳房生検
- 乳房温存手術前の多職種連携による計画立案
- 縁の腔切除（cavity shaves）の使用（再切除率を50%減少させる）
- 術中縁評価技術
- 外科学会・米国放射線腫瘍学会の縁ガイドラインへの準拠
乳房切除術：完全な乳房除去
全乳房切除術では、胸骨筋筋膜を一体として切除しながら、上側は鎖骨（襟骨）、内側は胸骨（胸肋骨）、下側は乳房下皺襞、外側は前腋窩線にまで及ぶすべての乳房組織を完全に除去します。平坦な胸壁閉鎖を得るために、乳頭乳輪複合体と皮膚パドルが一緒に除去されます。
乳房切除術にはいくつかのバリエーションがあります。
- 修正根治的乳房切除術：腋窩リンパ節郭清を伴う全乳房切除術
- 根治的乳房切除術：胸骨筋除去および腋窩リンパ節郭清を伴う全乳房切除術
- 拡張的根治的乳房切除術：内乳リンパ節切除を伴う根治的乳房切除術
- 皮膚温存型全乳房切除術（SSM）：自然な皮膚包膜を温存する
- 乳頭温存型全乳房切除術（NSM）：乳頭乳輪複合体を温存する
SSMおよびNSMは、即時再建を選択する患者を対象に設計された、技術的により困難な手術です。これらのアプローチは、患者の皮膚包膜を温存し、乳房下皺襞の位置を維持しながら、従来の乳房切除術と同等の完全ながん除去を目指します。
リンパ節手技：センチネルリンパ節生検および郭清
米国臨床腫瘍学会（ASCO）は、早期乳がんにおけるリンパ節手技に関する更新されたガイドラインを策定しました：
- センチネルリンパ節（SLN）転移がない女性は、腋窩リンパ節郭清（ALND）を受けるべきではありません
- ほとんどの場合、乳房温存手術と全乳放射線療法を計画している1〜2個の転移性センチネルリンパ節を持つ女性には、ALNDを行うべきではありません
- 乳房切除術を受ける予定でSLN転移がある女性には、ALNDが推奨されます
- SLN生検は、手術可能な乳がんおよび多焦点腫瘍を持つ女性、乳房切除術を受けるDCIS患者、既往に乳房/腋窩手術歴のある患者、および術前全身療法を受けた患者に対して検討されることがあります
- SLN生検は、大型（T3/T4）または局所進行性浸潤性乳がん、炎症性乳がん、DCIS（乳房温存手術が計画されている場合）、および妊娠中の女性には行うべきではありません
センチネルリンパ節生検は現在、腋窩病期分類において好まれています。これはALNDと同等の精度を提供しつつ、合併症を軽減するためです。米国乳腺外科医協会は、臨床的にリンパ節陰性のT1-2浸潤性乳がんを持つほぼすべての患者にSLN生検が適していると述べています。
腋窩リンパ節郭清（ALND）は、レベルIおよびIIのリンパ節を完全に除去し、疑わしい場合にのみレベルIIIのリンパ節を除去する手技です。この手技には以下の重大な外科的合併症が伴います：
- リンパ浮腫（患者の約25%）
- 肩関節機能障害
- 創部感染
- 漿液腫（体液の貯留）
- 神経損傷
- 知覚麻痺
- 慢性疼痛
- まれな腕神経叢障害
術前準備：手術に向けた心構え
術前準備では、精神的・社会的側面と外科的側面の両方に対応する必要があります。患者はしばしば、再発リスク、追加治療の必要性、経過観察の要件、リハビリテーションの期間、美容的結果について未表明の懸念を抱いています。議論には、即時再建 versus 遅延再建の選択肢を含めるべきです。
外科的観点から、通常の術前検査は患者の年齢、症状、併存症に基づいて行われるべきです。第1世代セファロスポリン系抗生物質の術前投与は一般的な慣行ですが、その効果を示す証拠は限られています。
外科的技術：手技中に何が起こるか
乳房手術を成功させるには、十分な解剖学的知識、正確な病態評価、そして将来の手術の可能性を考慮することが必要です。切開部位の選択は極めて重要で、生検の切開は将来の乳房切除術を見据えて計画すべきです。ただし、美容上の理由で適切な手術縁を犠牲にしてはいけません。
腋窩の手技では、胸鎖筋筋膜の切開と主要構造の同定から開始します。レベルIおよびIIのリンパ組織は、複数の手技を組み合わせて除去し、可能な限り神経を温存するよう細心の注意を払います。合併症リスクを減らすため、深い部分の切除時には電気メスを使用しないのが一般的です。
乳房切除術では、標準的な楕円形の切開線には乳頭・乳輪複合体が含まれ、適切に延長されます。皮弁の厚さは約1.0 cmとし、比較的血管が少ない平面で作成します。乳腺組織は胸筋筋膜とともに除去し、血管管理に細心の注意を払います。
2018年の66人の女性を対象とした無作為化比較試験では、全身静脈麻酔併用の多段階超音波誘導傍脊椎ブロックが、従来の吸入ガスおよびオピオイドベースの全身麻酔と比較して、回復の質、術後疼痛管理の改善、退院の迅速化をもたらすことが示されました。
乳房再建：外観の回復
乳房切除術後の乳房再建は、即時に行うことも遅延して行うこともできます。予防的または早期乳がんのために乳房切除術を受ける患者の多くが再建の対象となります。即時再建は一般的により優れた美容的結果をもたらします。なぜなら、皮膚温存型または乳頭温存型の手技を用いることで、自然な乳腺の皮膚包帯と下胸皺襞を保存できるからです。
再建の選択肢には以下が含まれます：
- インプラントを用いた方法：組織拡張器に続き、生理食塩水またはシリコン製インプラントを使用
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自家組織を用いた方法（皮弁）：
- TRAM（横腹直筋皮膚筋皮弁）
- 広背筋皮弁
- DIEP（深下腹壁穿通枝皮弁）
- 併用アプローチ：インプラントと自家組織の両方を使用
再建に対する保険適用を義務付ける連邦法が存在するにもかかわらず、乳房切除術を受けた患者の多くは、医療提供者のバイアス、患者自身の希望、または専門サービス利用の可能性の欠如により、再建を受けません。患者は現実的な期待を持つべきです。修正手術、対称性調整手術、乳頭再建のためには複数の手術が必要となることが多いためです。
再建における合併症の可能性があります：
- 人工インプラントの感染または破裂
- 嚢様収縮（インプラント周囲に瘢痕組織が形成されること）
- 皮弁壊死または喪失
- 脂肪壊死
- 非対称性
- 瘢痕
多変量解析研究により、乳頭温存乳房切除術および切除された乳房の重量が皮膚皮弁壊死の有意な危険因子であることが明らかになりました。また、切除重量は乳頭・乳輪複合部の壊死也与関連しています。
対側乳房の管理：将来のリスクを軽減する
有害なBRCA変異の保因者ではないとされている乳がん診断患者では、対側乳房にがんを発症する年間リスクは約0.7%です。BRCA変異の保因者と知られている患者では、対側乳がんを発症する年間リスクが大幅に高い3%となります。
対側予防的乳房切除術（CPM）を行うかどうかの決定は個人的なものであり、がんの病期、左右の対称性への望み、合併症、組織学的危険因子、家族歴、経過観察の困難さ、リスク回避の度合いなど、複数の要因に影響されます。局所進行乳がんの患者さんは、これらの選択肢について特に医療チームと相談してください。
術後ケア：回復とフォローアップ
術直後のケアには、創傷治癒のモニタリング、漿液腫、感染症、出血、神経損傷などの合併症への対応、病理結果の確認、および可動域訓練による早期離床の促進が含まれます。
長期フォローアップの推奨事項は以下の通りです：
- 術後6か月に両側乳房（または残存乳房）のベースラインマンモグラフィー
- 最初の2年間は4か月ごとの臨床評価
- 5年目まで6か月ごとの臨床評価
- その後は生涯にわたり毎年臨床評価
- 毎年のマンモグラフィーおよび胸部X線撮影
- 症状（骨痛、頭痛、異常な検査結果など）が発症しない限り、追加の検査は不要です
潜在的な合併症：リスクを理解する
すべての手術には潜在的なリスクが伴います。全乳房切除術後、以下の合併症が起こる可能性があります：
- 局所再発のリスク（5〜10%）
- 創部感染症
- 漿液腫（体液の貯留）
- 乳房切除術後の皮膚皮弁壊死
- 血腫（血液の集積）
- 慢性疼痛
- 切開端の皮膚余剰（切開端の犬耳）
- リンパ浮腫（腕の腫れ）
- 線維症（組織の肥厚）
腋窩リンパ節郭清には、特に重大なリスクが伴います。これらには、約25％のリンパ浮腫率、肩関節機能障害、神経損傷、および慢性疼痛が含まれます。
臨床ガイドライン：エビデンスに基づく推奨事項
現在の臨床ガイドラインは、腫瘍の特徴、患者の要因、そして進化するエビデンスに基づいた個別化された治療アプローチを強調しています。主要な原則には以下が含まれます：
- 適切な候補者にとって、放射線療法を併用した乳房温存治療は、乳房切除術と腫瘍学的に同等の効果が得られます
- センチネルリンパ節生検は、リンパ節転移陰性患者における定期的な腋窩リンパ節郭清にほぼ取って代わっています
- 切除縁の状態は局所再発リスクに重大な影響を与え、一般的に2mm以上が陰性（クリア）とみなされます
- 多職種によるケア計画は予後を改善し、再手術率を低下させます
- 乳房切除術を受けるすべての患者と再建の選択肢について議論すべきです
- フォローアップケアは適切な画像診断による監視とともに生涯にわたって行うべきです
よくある質問
乳房部分切除術と乳房切除術の違いは何ですか？
乳房部分切除術では、腫瘍とその周囲の健康な組織の一部のみを除去し、乳房の大部分を温存します。乳房切除術では乳房全体が除去されます。研究により、早期乳がんにおいて、放射線療法を併用した乳房部分切除術は、乳房切除術と同等の生存率をもたらすことが示されています。選択は腫瘍のサイズ、位置、および患者の希望に基づいて行われます。
なぜ乳房部分切除術後に乳がんが再発するのですか？
放射線療法を行わない場合、乳房部分切除術後の局所再発はより一般的です。NSABP-B06研究では、乳房部分切除術のみの場合は局所再発率が39.2％であったのに対し、乳房部分切除術に放射線療法を併用した場合は14.3％でした。再発リスクを低減するために、陰性の手術切除縁を得ることが重要です。放射線療法や全身療法などの追加治療は、再発を防ぐのに役立ちます。
腋窩リンパ節郭清のリスクは何ですか？
腋窩リンパ節郭清には重大なリスクが伴います。これには、患者の約25%に生じるリンパ浮腫、肩関節機能障害、創部感染、漿液腫、神経損傷、しびれ、慢性疼痛が含まれます。センチネルリンパ節生検は、同等の精度を保ちつつ合併症を軽減できるため、現在では腋窩病期分類において優先されています。
乳房切除術後に乳房再建を受けることはできますか？
はい、乳房再建は即時に行うことも、遅延して行うことも可能です。選択肢としては、インプラントを用いた方法（組織拡張器に続きインプラントを挿入）や、TRAM皮弁、広背筋皮弁、DIEP皮弁などの自家組織皮弁があります。早期がんのために乳房切除術を受ける患者の多くが対象となります。修正や対称性の調整には複数の手術が必要になる場合があります。
乳房部分切除術と乳房切除術の後、生存率に違いはありますか？
適切な候補者においては、放射線療法を併用した乳房部分切除術と乳房切除術は同等の生存結果をもたらします。2,163人の患者を20年間追跡した画期的な研究では、修正根治的乳房切除術を受けた群、放射線療法を併用した乳房部分切除術を受けた群、乳房部分切除術のみを受けた群の間で、全生存期間、無病生存期間、遠隔転移無病生存期間に有意差は見られませんでした。
乳がん手術からの回復にはどのくらい時間がかかりますか？
回復は術直後の管理から始まり、創部の治癒モニタリングや、可動域訓練による早期の運動促進が含まれます。長期フォローアップでは、最初の2年間は4ヶ月ごと、5年目まで6ヶ月ごと、その後は毎年臨床評価が行われます。術後6ヶ月後に基礎的なマンモグラフィを受けることが推奨されます。
乳房切除術と同時に乳房再建を受けることはできますか？
はい、即時再建が可能であり、一般的により優れた美容的結果をもたらします。これは、皮膚温存または乳頭温存の技術を用いることで、自然な乳房の皮膚包帯と乳房下皱襞を保持できるためです。選択肢としては、インプラントを用いた方法、TRAM皮弁、広背筋皮弁、DIEP皮弁などの自家組織皮弁、および併用アプローチがあります。
乳がんの治療で乳房部分切除術と乳房切除術のどちらを選ぶかを決める前に、セカンドオピニオンを得るべきですか？
セカンドオピニオンは、推奨される手術があなたの特定の状況に適切であることを確認するのに役立ちます。早期乳がんにおいては、放射線療法を併用した乳房部分切除術と乳房切除術は同等の生存率を示しますが、選択は腫瘍の大きさ、位置、そして患者さんの希望によって異なります。セカンドオピニオンでは、リスクの少ない腋窩リンパ節郭清の代わりにセンチネルリンパ節生検の対象となるかどうかを再検討することもできます。即時再建が選択肢となり得るかも明確にすることができます。Diagnostic Detectives Networkは独立した専門家のセカンドオピニオンを提供しています。
出典情報
Original Article Title: Surgical Treatment of Breast Cancer
Authors: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
Publication Details: Updated April 10, 2020, Drugs & Diseases > Plastic Surgery section
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and clinical guidelines from authoritative medical sources.
