骨粗鬆症を理解する：予防と治療に関する包括的な患者ガイド

骨粗鬆症は何百万人もの人々に影響を及ぼす深刻な骨の疾患であり、骨折が起こるまで気づかれないことがよくあります。このガイドは、2022年の最新の臨床推奨を、患者にとって明確で実行可能な情報に変換したものです。誰が検査を受けるべきか、骨粗鬆症がどのように診断されるか、治療選択肢の全範囲、そして障害や早期死亡につながりうる衰弱性骨折を予防するために一貫した管理がなぜ極めて重要であるかについて説明します。

目次

• 重要ポイント
• 骨粗鬆症の影響と概要
• この問題はどのくらい広がっているのでしょうか？
• 骨粗鬆症患者ケアにおける危機
• 骨折の医学的影響
• 骨粗鬆症の経済的負担
• 骨粗鬆症がどのように発症するかを理解する
• すべての患者に共通する推奨事項
• 診断検査と評価
• 薬物治療の推奨事項
• 患者と治療反応のモニタリング
• よくある質問
• 出典情報

重要ポイント

• 骨粗鬆症は、骨折が起こるまで症状のない静かな疾患です。
• 骨密度Tスコアが股関節または脊椎で-2.5以下であることによって診断されます。
• 大腿骨近位部骨折は、1年時点で死亡リスクを8.4～36%増加させます。
• 治療は骨折の発生率、および関連する障害と死亡を減少させます。
• 大腿骨近位部骨折を起こした患者の多くは骨折予防治療を受けていません。

骨粗鬆症の影響と概要

骨粗鬆症は、米国および世界中で最も一般的な代謝性骨疾患です。骨折が起きるまで通常は症状が現れないことから、「沈黙の疾患」と呼ばれることがよくあります。この病態は、骨密度の低下、骨組織の劣化、骨微細構造の破綻、骨強度の低下、および骨折リスクの増大を特徴とします。

世界保健機関（WHO）の診断分類によると、骨粗鬆症は、股関節または腰椎における骨密度 (BMD) の測定値が、若年成人の基準集団の平均BMDより2.5標準偏差以下であること（Tスコア -2.5以下として知られています）と定義されます。

骨粗鬆症は骨折の危険因子とお考えください。ちょうど高血圧が脳卒中の危険因子であるように、あるいは高コレステロールが心疾患の危険因子であるのと同じです。BMDが極度に低い人でリスクが最も高くなりますが、実際に起こる骨折の大半は、Tスコアが -2.5より良好な患者に発生しています。骨折リスクにはBMD以外の要因も大きく寄与しており、転倒、フレイル、そして密度測定だけでは十分に捉えられない骨質の低下などが含まれます。

この問題はどの程度広がっているのでしょうか？

骨粗鬆症は膨大な数の人々に影響を及ぼします—あらゆる人種・民族背景の男性と女性の両方です。米国の50歳以上の白人成人では、女性の約50％、男性の約20％が、残りの生涯で骨粗鬆症性骨折を経験します。

骨折率は、民族・人種集団間および骨格部位によって大きく異なります。

• 女性におけるあらゆる部位の骨折について、BMD、体重、その他の因子で調整した後、非ヒスパニック系白人女性およびヒスパニック系アメリカ人女性の骨折リスクが最も高くなります。
• これに続くのはアメリカ先住民、アフリカ系アメリカ人、アジア系アメリカ人です。
• 男性の大腿骨近位部骨折について、年齢調整後の発生率は非ヒスパニック系白人男性で最も高くなりました。
• 発生率はヒスパニック系アメリカ人男性と黒人男性で同程度であり、アジア系男性で最も低くなりました。

2014年に5つの大規模コホートのデータを解析したところ、男性における自己申告による非外傷性骨折の有病率は以下のとおりでした。

• 非ヒスパニック系白人アメリカ人：17.1％
• アフリカ系アメリカ人：15.1％
• ヒスパニック系アメリカ人：13.7％
• アジア系アメリカ人：10.5％
• アフロ・カリブ系：5.5％
• 香港中国人：5.6％
• 韓国語: 5.1%

第3回国民健康・栄養調査（NHANES III）のデータに基づくと、10.2百万人以上のアメリカ人が骨粗鬆症を有しており、さらに43.4百万人が骨密度低下を有していると推定されています。現在の推定では、12.3百万人のアメリカ人が骨粗鬆症を有しています。

現在、骨粗鬆症性骨折の新規症例は年間200万件に上り、心筋梗塞（心臓発作）、乳がん、前立腺がんの年間新規症例数を合計した数を上回っています。年間骨折発生件数は、2040年までに68%増加して320万件に達すると予想されています。

骨粗鬆症患者ケアにおける危機

効果的な治療法があるにもかかわらず、骨粗鬆症は依然として著しく過小診断され、過小治療のままです。骨折が致命的な結果をもたらす可能性があることを考えると、これは特に懸念されます。大腿骨近位部骨折は、骨折後1年間の死亡リスクを著しく高め、その後の骨折を強く予測します。

驚くべきことに、一部の診療現場では、大腿骨骨折修復術後に、骨折予防治療や管理計画がないまま退院する患者が80～95%にも上ります。これは患者ケアにおける重大なギャップを示しています。

適時の診断と治療の有益性は十分に報告されています。治療により骨折の発生率が低下し、けがや障害、過剰な死亡を未然に防ぐことができます。メディケアの請求分析では、2002年から2012年の間に股関節骨折の年齢調整リスクが有意に低下したことが示されています。この10年間にわたる低下は、骨密度検査の登場と効果的な骨粗鬆症治療の適用と時期を同じくしていました。

しかしながら、数十年にわたって減少した後、発生率は2013年から2015年の間に横ばいになりました。この憂慮すべき傾向には、複数の要因が寄与している可能性が高いです。米国では、骨粗鬆症ケアへの患者のアクセスが低下しており、診療所ベースのDXA施設が減少し、実施されるDXA検査数も少なくなっています。骨粗鬆症と診断されたり、骨折を予防するために治療を受けたりする女性と男性が減少しています。

骨粗鬆症治療ギャップ—治療適応を満たす人の数と、実際に治療を受けている人の数との差—は、患者ケアにおける危機として世界的に認識されています。この危機には多くの要因が寄与しているため、その傾向を逆転させるには多面的なアプローチが必要です。

骨折による医学的影響

骨折とその合併症は、骨粗鬆症の臨床的帰結です。最も多い骨折は、椎骨（脊椎）、大腿骨近位部（股関節）、前腕遠位部（手首）の骨折です。高齢者におけるほとんどの骨折は、たとえ相当な外傷が原因であっても、少なくとも一部は骨量の低下によるものです。

すべての骨折は、高齢者において、何らかの程度の骨密度低下およびその後の骨折リスク増加と関連しています。実際、大規模コホート研究では、高エネルギー外傷による骨折と低エネルギー外傷による骨折が、低骨密度および将来の骨折リスク上昇を同程度に予測することが示されています。

50歳以上の成人における主要な骨格部位の最近の骨折は、さらなる評価と治療が緊急に必要であることを示すセンチネルイベントと見なすべきです。手指、足趾、顔面、頭蓋骨の骨折は、通常は外傷性であり骨脆弱性とは無関係であるため、一般に骨粗鬆症性骨折とは見なされません。

骨折後は、完全に回復する場合もあれば、慢性疼痛、機能障害、早期死亡が生じる場合もあります。股関節、脊椎、橈骨遠位端の骨折は生活の質の大幅な低下をもたらし、特に股関節骨折患者の負担が最も大きくなります。骨盤および／または上腕骨の低エネルギー骨折は、骨粗鬆症の人に多くみられ、疾病率と死亡率の増加につながります。

心理社会的症状、とりわけうつ病と自尊心の低下は、患者が痛み、身体的な制限、自立性の喪失に向き合う中で生じる、骨折によくみられる帰結です。

大腿骨近位部骨折

大腿骨近位部骨折は、1年時点で8.4～36%の過剰死亡と関連しており、男性では女性よりも死亡率が高くなっています。大腿骨近位部骨折は、患者さんの生活に壊滅的な影響を及ぼすことがあります。大腿骨近位部骨折患者の約20%は長期的な介護施設でのケアを必要とし、60%は骨折前の自立を完全には取り戻せません。大腿骨近位部骨折はまた、二次骨折の発生率が2.5倍に増加することとも関連しています。

椎体骨折

椎体骨折の大多数は無症状性（明らかな症状を伴わない）ですが、疼痛、障害、変形、早期死亡を引き起こす可能性があります。多発性椎体圧迫骨折（後弯症）に伴う疼痛や姿勢の変化は、可動性と自立した機能を制限し、生活の質を著しく低下させる可能性があります。

胸部の多発骨折は、拘束性肺疾患を引き起こすことがあります。腰椎骨折は腹部の解剖学的構造を変化させ、便秘、腹痛、早期飽満感（すぐにお腹がいっぱいになる感覚）、体重減少につながることがあります。椎体骨折は、臨床的に明らかなものであっても無症状のものであっても、追加の椎体骨折のリスクが5倍に増加し、他の部位の骨折のリスクが2～3倍に増加することと関連しています。

手首骨折

手首骨折は、男性よりも女性で5倍多く発生します。他の骨折よりも人生の早い時期（通常は50～60歳）に起こる傾向があります。手首骨折が骨脆弱性の証拠として認識され、適切な骨粗鬆症治療が処方されれば、将来の骨折を回避できる可能性があります。

手首骨折は、大腿骨近位部骨折や椎体骨折ほど身体機能を損なうものではありませんが、生活の質に対しては同様に悪影響を及ぼす可能性があり、痛みを引き起こし、自立した生活に必要な活動を制限します。手首骨折は将来の骨折を強く予測するものであることが、女性および男性を対象とした縦断研究で示されています。

Medicare受給者では、手首骨折後の他の骨折リスクの増加（BMDに関わらず）は、初回イベント後の1年間における大腿骨近位部骨折または脊椎骨折後のリスクに匹敵します。残念ながら、手首骨折後の骨粗鬆症の評価および治療の実施率は女性で低く、男性ではさらに低くなっています。

ある前向き無作為化研究では、成人男性の手首骨折患者の79%が、骨折治療後に骨密度検査を受けていませんでした。これは重要です。なぜなら、BMD測定を受けた患者では、効果的な骨折予防治療が処方される可能性が高かったからです。

骨粗鬆症の経済的負担

骨折による個人的および経済的負担は莫大です。米国では、骨折により毎年432,000件を超える入院、約250万件の外来受診、そして約180,000件の介護施設入所が生じています。骨折関連の年間費用は、2040年までに570億ドルから950億ドル超に増加すると予測されています。

この重い経済的負担は、効果的な治療およびスクリーニングを日常的に行うことで大幅に軽減できる可能性があります。これには、骨減少症（Tスコア -1.0以下）を有する65歳以上の女性における椎体骨折評価（VFA）が含まれます。

骨粗鬆症がどのように発症するかを理解する

ヒトの骨格は、絶えず自らをリモデリングする生きた組織で構成されています。骨格の強度にとって重要なのは、骨吸収（破壊）と骨形成という継続的なプロセスです。健康な骨では、これらのプロセスはバランスがとれています。骨粗鬆症では、骨吸収が骨形成を上回り、その結果、時間の経過とともに正味の骨量減少が生じます。

骨組織の除去が続くと骨格の微細構造が劣化し、それによって自然に、あるいはわずかな外傷によって起こる骨折のリスクが高まります。

骨格のライフサイクル

小児期および思春期には、骨はモデリングと呼ばれるプロセスを経ます。この過程では、同じ骨の中のある部位で新しい骨が形成され、別の部位で古い骨が除去されます。このプロセスにより、個々の骨は大きさ、形、位置を発達させることができます。小児期および思春期は、骨格発達の重要な時期です。

これは、思春期前期に総骨量の40～50%を獲得する女児にとって特に重要です。骨格が急速に成長する時期には、新しい骨のタンパク質性の骨組み（類骨と呼ばれます）が石灰化するまでに数か月を要します。形成と石灰化の間のこの遅れにより、比較的骨密度が低く骨折しやすい時期が生じ、特に10歳から14歳の間にみられます。

20代前半には、最大骨量の獲得に伴い骨折率は横ばいになります。ミネラル密度はほとんどの成人で40代前半までに安定し、その後緩やかな低下が始まり、女性では閉経時に加速します（閉経後の10年間で年間約2%）。加齢に伴う骨量減少は海綿骨を薄くし、皮質骨の多孔性を増大させ、将来の脆弱性および骨折の前提条件を生み出します。

遺伝的要因は、成人の総骨量の60～80%を占めると考えられます。栄養、身体活動、喫煙、慢性疾患、骨に有害な薬剤など、複数の修正可能な因子が大きく寄与しています。骨獲得が不十分であることは、成人期早期の骨折と関連しています。逆に、他の条件が同じであれば、成人期の最大骨量が高いことは、その後の人生における骨粗鬆症を防ぎます。

骨リモデリング

骨格は、骨リモデリング（または骨代謝回転）の吸収と形成のプロセスを通じて、ホルモン性、機械的、薬理学的刺激に動的に応答します。成長板が閉じた後、骨格は骨リモデリングによって損傷を修復します。これは骨格全体の骨表面で起こります。

骨表面積の大部分は海綿骨に存在します。これは主に長骨の端と椎体にみられる、弾力性のある骨の格子構造です。この構造は最小限の重量で最大の強度をもたらしますが、骨の破壊が起こりうる多数の表面を提供します。

すべての患者に対する共通の推奨事項

これらの推奨は、閉経後の女性および50歳以上の男性に適用されます：

• 医療従事者は、個々の患者に対し、骨粗鬆症、骨折、および骨折による起こりうる結果（機能低下、自立の喪失、死亡率の上昇）のリスクについて説明する必要があります
• 十分な総カルシウム摂取量を満たす食事を推奨する：50〜70歳の男性は1000 mg/日、51歳以上の女性および71歳以上の男性は1200 mg/日とし、食事からの摂取が不十分な場合はカルシウムサプリメントを併用する
• 血清25-ヒドロキシビタミンD値をモニタリングし、ビタミンD充足状態（≥ 30 ng/mL、ただし ≤50 ng/mL）を維持する
• 50歳以上の方には、十分なビタミンD値を達成するために必要に応じてビタミンDサプリメント（800〜1000 単位/日）を処方する（一部の成人、特に吸収不良のある方ではより高用量が必要となる場合があります）
• 転倒に関連する修正可能な危険因子を特定し対処する。例えば、鎮静作用のある薬剤、多剤併用、低血圧、歩行障害や視覚障害、度の合わなくなった眼鏡などである
• 禁煙の指導、および過度の飲酒を避けることについての指導を行う。必要に応じて専門的ケアへ紹介する
• 日常生活動作における骨折を予防するため、バランス訓練、筋力増強運動、および安全な動作方法についての指導を受けるよう患者に説明し、または紹介する
• 地域在住の患者では、自宅における転倒危険性の評価と改善のために紹介する
• 骨折後に疼痛を経験している患者には、市販の鎮痛薬、自宅での温熱/冷却ケア、限定的な安静、理学療法、および適切な場合には代替の非薬物療法を処方する
• 難治性または慢性の疼痛の場合は、疼痛専門医またはリハビリテーション科医（リハビリテーション医）に紹介する
• 骨折リエゾンサービス（FLS）および多職種連携プログラムを通じて骨折後の患者ケアを調整する。そこでは、最近骨折した患者が骨粗鬆症の評価と治療、リハビリテーション、および移行期管理のために紹介される

診断検査と評価

診断評価に関する具体的な推奨には以下が含まれます：

• 成人期に生じたあらゆる骨折は、原因にかかわらず骨粗鬆症を疑うものとして精査する
• 身長を毎年測定する。可能であれば靴を履かずに壁掛け式身長計を用いる
• 転倒歴を記録する
• 以下の状況ではBMD（骨密度）検査を実施する：
  • 65歳以上の女性および70歳以上の男性
  • 閉経後の女性および50〜69歳の男性で、リスクプロファイルに基づく
  • 成人期の骨折歴がある50歳以上の閉経後女性および男性
  • 標準的に認められた品質保証対策を実施しているDXA施設で
  • 各検査は、可能な限り同じ施設で、同じ骨密度測定装置を用いて行う
• 成人期の骨折またはTスコア（-2.5以下）により診断された患者では、その後のDXAによるTスコアが-2.5を上回っていても、骨粗鬆症の診断を維持する
• 無症状の椎体骨折を検出するために、以下の患者で椎体骨折の画像検査（X線またはDXAによる椎体骨折評価）を実施する：
  • 大腿骨頸部のTスコアが-1.0以下である65歳以上の女性
  • 腰椎、大腿骨近位部、または大腿骨頸部のTスコアが-1.0以下である70歳以上の女性および80歳以上の男性
  • 腰椎、大腿骨近位部、または大腿骨頸部のTスコアが-1.5以下である70～79歳の男性
  • 以下のような特定の危険因子を有する50歳以上の閉経後女性および男性：
    • 成人期の骨折（原因を問わない）
    • ≥1.5インチの身長低下歴（現在の身長と最大身長との差）
    • 前向きの身長低下が≥0.8インチ（現在の身長と最後に記録された身長測定値との差）
    • 最近または継続中の長期グルココルチコイド（ステロイド）治療
    • 副甲状腺機能亢進症の診断
• 骨量減少、骨粗鬆症、および／または骨折の二次性原因を除外する
• 適切な未治療の閉経後女性では、骨量減少の速さを評価するために骨代謝マーカーを選択的に測定する
• 待機的整形外科手術の前に、リスクプロファイル（例：炎症性関節炎、変形性関節症、慢性腎臓病、または手術による有害事象やその他の危険因子）に応じて骨格の健康を評価し、BMDを測定する

薬物治療の推奨

治療の推奨には以下が含まれる：

• すべての患者に当てはまる一律の推奨はない—管理計画は個別化する必要がある
• 骨粗鬆症に対する現在FDA承認されている薬物療法の選択肢には以下のものがあります：
  • ビスホスホネート（アレンドロネート、イバンドロネート、リセドロネート、ゾレドロン酸）
  • エストロゲン関連療法（ET/HT、ラロキシフェン、結合型エストロゲン/バゼドキシフェン）
  • 副甲状腺ホルモン類似体（テリパラチド、アバロパラチド）
  • RANKリガンド阻害薬（デノスマブ）
  • スクレロスチン阻害薬（ロモソズマブ）
  • サケカルシトニン
• 以下に該当する閉経後女性および50歳以上の男性では、薬物治療の開始を検討してください：
  • 一次骨折予防の場合：
    • DXAによる大腿骨頸部、総大腿骨、腰椎、または橈骨33%部位のTスコア ≤ -2.5
    • DXAによる大腿骨頸部または総大腿骨に低骨量（骨減少症：Tスコアが-1.0～-2.5）があり、米国向けに調整されたFRAX®モデルに基づく10年大腿骨近位部骨折リスクが ≥ 3%、または10年主要骨粗鬆症関連骨折リスクが ≥ 20%の場合
  • 二次骨折予防の場合：
    • BMDにかかわらず、大腿骨近位部骨折または椎体骨折がある場合
    • 低骨量（骨減少症：Tスコアが-1.0～-2.5）を有する者における上腕骨近位部、骨盤、または遠位前腕の骨折
    • 上腕骨近位部、骨盤、または遠位前腕の骨折を有するが、骨減少症や低BMDを認めない者では、治療の決定は個別化する必要があります
• デノスマブ、テリパラチド、アバロパラチド、またはロモソズマブの中止後は、抗吸収療法を開始してください

患者および治療反応のモニタリング

モニタリングに関する推奨には以下が含まれます：

• 骨粗鬆症の薬物療法を開始または変更してから1～2年後にBMD検査を実施し、その後は臨床状況に応じて適切な間隔で実施してください
• リスクの高い個人（複数回の骨折、高齢、非常に低いBMD）では、より頻繁なBMD検査が妥当となる場合があります
• 初回のTスコアが正常範囲または正常をわずかに下回る範囲（骨減少症）にある患者、および治療中に骨折を生じていない患者では、フォローアップとしてBMD検査の頻度を減らすことが妥当な場合があります
• 骨粗鬆症の薬物治療を受けている患者では：
  • 骨折リスク、患者満足度と治療へのアドヒアランス、および治療の継続または変更の必要性を定期的に再評価します（適切な間隔は各薬剤によって異なります）
  • 腰椎、大腿骨近位部全体（total hip）、または大腿骨頸部のBMD変化を経時的に測定します。腰椎、大腿骨近位部、またはその両方が評価できない場合は、橈骨遠位33%でのモニタリングを検討します
  • 骨折の高リスクではなくなった患者（Tスコア ≥ -2.5、新規骨折なし）では、経口ビスホスホネート5年後および静脈内ビスホスホネート3年後に、薬剤休薬を検討するために患者およびBMD状態を再評価します
  • 医療機関を受診するたびに、治療について自由回答形式の質問を行い、考えられる副作用や懸念に関する患者のフィードバックを引き出します
  • リスクとベネフィットのトレードオフを伝え、理解を確認します。治療による有害事象のリスク（通常はごく低い）と、治療を行わない場合の骨折およびその悪影響のリスク（通常ははるかに高い）の両方についてです

よくある質問

骨粗鬆症はどのように診断されますか？

骨粗鬆症は、通常は大腿骨近位部または腰椎で行う骨密度 (BMD) 検査を用いて診断されます。世界保健機関（WHO）によると、Tスコアが-2.5以下であれば骨粗鬆症を示します。この測定では、あなたの骨密度を健康な若年成人の骨密度と比較します。

骨粗鬆症は治療後になぜ再発するのですか？

骨粗鬆症は継続的な管理を必要とする慢性疾患です。治療を受けていても、治療を中止したり、根本的な原因に対処しなかったりすると、骨量減少が続くことがあります。この記事では、骨折を予防し骨の健康を維持するには、一貫した治療とモニタリングが極めて重要であると強調しています。

骨粗鬆症の治療選択肢にはどのようなものがありますか？

治療には、十分なカルシウムとビタミンDの摂取が必要で、必要に応じてサプリメントを用います。骨吸収を抑えたり骨形成を促したりする薬剤も使用されます。この記事では、治療により骨折発生率が低下し、身体機能を著しく損なう骨折を予防するには一貫した管理が鍵であると述べています。

骨粗鬆症とされるTスコアはいくつですか？

骨粗鬆症は、大腿骨近位部または腰椎での骨密度 (BMD) 測定値が、若年成人参照集団の平均より2.5標準偏差以上低いことによって定義されます。これはTスコア-2.5以下として知られています。Tスコアが-1.0から-2.5の間は、骨量減少、すなわち骨減少症を示します。

骨密度検査は誰が受けるべきですか？

骨密度検査は、65歳以上の女性と70歳以上の男性に推奨されます。また、リスクプロファイルに基づき、閉経後女性と50～69歳の男性、および成人期に骨折を経験した50歳以上のすべての人にも勧められます。一貫性を保つため、検査は同じ施設で同じ装置を用いて行うべきです。

大腿骨近位部骨折のリスクにはどのようなものがありますか？

大腿骨近位部骨折は、1年時点での8.4～36%の過剰死亡と関連しており、男性で死亡率がより高くなります。大腿骨近位部骨折患者の約20%は長期の介護施設ケアを必要とし、60%は骨折前の自立を完全には取り戻せません。大腿骨近位部骨折は二次骨折のリスクも2.5倍に高めます。

カルシウムとビタミンDはどのくらい必要ですか？

50～70歳の男性では、推奨される総カルシウム摂取量は1日1000 mgです。51歳以上の女性および71歳以上の男性は、1日1200 mgを摂取すべきです。50歳以上の人には、十分なレベル（30 ng/mL以上、ただし50 ng/mLを超えない）を維持するため、1日800-1000 unitsのビタミンD補充が推奨されます。

骨粗鬆症または最近の脆弱性骨折がある患者は、いつセカンドオピニオンを求めるべきですか？

骨折をした場合——特に大腿骨近位部、脊椎、手首、骨盤、または上腕骨の骨折——そして骨密度検査や骨折予防薬を提案されなかった場合には、セカンドオピニオンは有用です。大腿骨近位部骨折の患者の多くが治療を受けていないからです。また、骨密度Tスコアが-2.5以下である場合、骨折リスクが高い骨減少症がある場合、または3～5年後にビスホスホネートの中止を検討している場合にも適切です。Diagnostic Detectives Networkは、独立した専門家によるセカンドオピニオンを提供しています。

出典情報

Original Article Title: The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis

Authors: M.S. LeBoff, S.L. Greenspan, K.L. Insogna, E.M. Lewiecki, K.G. Saag, A.J. Singer, E.S. Siris

Publication: Osteoporosis International (2022) 33:2049–2102

DOI: https://doi.org/10.1007/s00198-021-05900-y

この患者にわかりやすい記事は査読済み研究に基づいており、教育目的で原典の臨床ガイドラインを包括的に翻訳したものです。個別の医学的アドバイスについては、必ず医療提供者に相談してください。