了解骨质疏松症：全面的患者预防与治疗指南

骨质疏松症是一种影响数百万人的严重骨骼疾病，通常在发生骨折前毫无征兆。本指南将最新的2022年临床建议转化为清晰、可操作的患者信息。内容涵盖筛查对象、骨质疏松症的诊断方法、所有可用的治疗选项，以及为何持续管理对于预防可能导致残疾和早逝的致残性骨折至关重要。

目录

• 要点
• 骨质疏松症的影响与概述
• 这一问题有多普遍？
• 骨质疏松症患者护理中的危机
• 骨折的医学影响
• 骨质疏松症的经济负担
• 了解骨质疏松症的发展机制
• 面向所有患者的通用建议
• 诊断测试与评估
• 药物治疗建议
• 患者监测与治疗反应
• 常见问题解答
• 信息来源

要点

• 骨质疏松症是一种无声的疾病，在发生骨折前没有任何症状。
• 当髋部或脊柱的骨密度T值达到-2.5或更低时，即可确诊为骨质疏松症。
• 髋部骨折会使一年内的死亡风险增加8.4%-36%。
• 治疗可降低骨折发生率及相关残疾和死亡率。
• 许多髋部骨折患者未接受抗骨折治疗。

骨质疏松症的影响与概述

骨质疏松症是美国及全球最常见的代谢性骨病。它常被称为“沉默的疾病”，因为在发生骨折之前通常没有任何症状。该病的特征为骨密度降低、骨组织退化、骨微结构紊乱、骨强度受损以及骨折风险增加。

根据世界卫生组织（WHO）诊断分类，骨质疏松症的定义为：髋部或腰椎的骨密度 (BMD) 测量值低于年轻成人参考人群平均骨密度的2.5个标准差及以上（即T值为-2.5或更低）。

可以将骨质疏松症视为骨折的风险因素，就像高血压是中风的风险因素、高胆固醇是心脏病的风险因素一样。虽然骨密度极低的人群骨折风险最高，但大多数骨折实际上发生在T值优于-2.5的患者中。非骨密度因素也对骨折风险有显著贡献，包括跌倒、虚弱以及仅靠密度测量无法完全反映的骨质量差。

这个问题有多普遍？

骨质疏松症影响着大量人群——所有种族和族裔背景的男性和女性均受其影响。在美国50岁及以上的白人成年人中，约50%的女性和20%的男性在其余生中将经历一次骨质疏松性骨折。

不同种族和族裔群体以及不同骨骼部位的骨折率存在显著差异：

• 对于女性任何部位的骨折，在调整骨密度、体重和其他因素后，非西班牙裔白人和西班牙裔美国女性的骨折风险最高。
• 其次是美洲原住民、非裔美国人和亚裔美国人。
• 对于男性的髋部骨折，年龄校正后的发病率在非西班牙裔白人男性中最高。
• 西班牙裔美国男性和黑人男性的发病率相似，亚洲男性最低。

在2014年对五个大型队列数据的分析中，男性自报的非创伤性骨折患病率为：

• 非西班牙裔美国白人：17.1%
• 非裔美国人：15.1%
• 西班牙裔美国人：13.7%
• 亚裔美国人：10.5%
• 非裔加勒比人：5.5%
• 香港中国人：5.6%
• 韩国：5.1%

根据第三次全国健康和营养调查（NHANES III）的数据，估计有超过1020万美国人患有骨质疏松症，另有4340万人骨密度偏低。目前的预测显示，有1230万美国人患有骨质疏松症。

目前，每年新增的200万例骨质疏松性骨折病例数，超过了心肌梗死（心脏病发作）、乳腺癌和前列腺癌新增病例数的总和。预计到2040年，骨折发病率将增加68%，达到320万例。

骨质疏松症患者护理中的危机

尽管已有有效的治疗方法，但骨质疏松症仍然被严重漏诊和治疗不足。鉴于骨折可能带来致命的后果，这一情况尤其令人担忧。髋部骨折会显著增加患者在骨折后一年内的死亡风险，并且是发生其他骨折的高度预测指标。

令人震惊的是，在某些诊疗环境中，多达80-95%的患者在髋部骨折修复术后出院时，没有接受任何抗骨折治疗或管理计划。这代表了患者护理中的重大缺口。

及时诊断和治疗的好处已有充分记录。治疗可降低骨折发生率，避免伤害、残疾和超额死亡。医疗保险索赔分析显示，2002年至2012年间，髋部骨折的年龄调整风险显著下降——这一长达十年的下降趋势与骨密度检测的普及及有效骨质疏松症疗法的应用相吻合。

然而，在经历了几十年的下降后，发病率在2013年至2015年间趋于平稳。多种因素可能促成了这一令人不安的趋势。在美国，患者获得骨质疏松症护理的机会减少，因为进行门诊DXA检查的机构数量减少，且进行的DXA检查次数也减少。被诊断出患有骨质疏松症和/或接受骨折预防治疗的男性和女性都在减少。

骨质疏松症治疗缺口——即符合治疗指征的人数与实际接受治疗的人数之间的差异——在全球范围内被视为患者护理的危机。由于多种因素导致了这一危机，需要多方面的方法来扭转这一趋势。

骨折的医学影响

骨折及其并发症是骨质疏松症的临床后果。最常见的骨折部位是椎体（脊柱）、近端股骨（髋部）和远端前臂（手腕）。大多数老年人的骨折至少部分归因于骨量低，即使它们是由严重创伤引起的。

所有骨折都与一定程度的低骨密度 (BMD) 以及老年人后续骨折风险增加有关。事实上，一项大型队列研究发现，高创伤和低创伤骨折对低骨密度和未来骨折风险升高的预测能力相当。

对于50岁或以上的成年人，任何主要骨骼部位的新发骨折都应被视为一个警示事件，表明急需进一步评估和治疗。手指、脚趾、面部和颅骨的骨折通常不被视为骨质疏松性骨折，因为它们通常是由创伤引起的，与骨脆性无关。

骨折后可能完全康复，也可能导致慢性疼痛、残疾和早逝。髋部、椎体和远端桡骨骨折会导致生活质量大幅下降，其中髋部骨折患者的痛苦最大。骨质疏松症患者的骨盆和/或肱骨低能量骨折很常见，并导致发病率和死亡率增加。

心理社会症状，最显著的是抑郁和自尊心丧失，是骨折的常见后果，因为患者不得不应对疼痛、身体功能受限和独立性的丧失。

髋部骨折

髋部骨折与1年内的8.4-36%超额死亡率相关，男性的死亡率高于女性。髋部骨折可能对患者的生活产生毁灭性影响。约20%的髋部骨折患者需要长期护理院照护，60%的患者无法完全恢复骨折前的独立性。髋部骨折还与继发性骨折发生率增加2.5倍有关。

椎体骨折

虽然大多数椎体骨折是亚临床的（无明显症状），但它们可能导致疼痛、残疾、畸形和早逝。多发性椎体压缩骨折（后凸畸形）相关的疼痛和姿势改变会限制活动能力和独立功能，导致生活质量显著降低。

多发性胸椎骨折可导致限制性肺病。腰椎骨折可改变腹部解剖结构，导致便秘、腹痛、早饱（很快感到饱腹）和体重减轻。无论是否有临床症状，椎体骨折都与额外发生椎体骨折的风险增加5倍以及其他部位骨折风险增加2至3倍相关。

腕部骨折

女性发生腕部骨折的概率是男性的五倍。与其他类型的骨折相比，腕部骨折往往在生命早期发生（通常在50至60岁之间）。当腕部骨折被识别为骨脆弱性的证据并开具适当的骨质疏松症治疗处方时，可以预防未来的骨折。

虽然腕部骨折对身体的致残程度不如髋部或椎体骨折严重，但它们对生活质量同样具有破坏性，会导致疼痛并限制独立生活所需的日常活动。纵向研究表明，腕部骨折是未来发生其他骨折的强预测因素，这一结论在女性和男性群体中均得到证实。

在医疗保险（Medicare）受益者中，腕部骨折后发生其他骨折的风险增加（无论骨密度如何），与初次事件后一年内髋部或脊柱骨折后的风险相当。不幸的是，女性腕部骨折后接受骨质疏松症评估和治疗的比例较低，而男性的比例甚至更低。

在一项前瞻性随机研究中，79%的成年男性腕部骨折患者在骨折修复后未接受骨密度检测。这一点非常重要，因为接受骨密度测量的患者更有可能被开具有效的抗骨折治疗处方。

骨质疏松症的经济负担

骨折带来的个人和经济成本巨大。每年，美国因骨折导致的住院人数超过43.2万，医疗门诊就诊次数接近250万次，护理院入院人数约18万。预计到2040年，与骨折相关的年度费用将从570亿美元增加到950多亿美元。

通过常规使用有效的治疗和筛查手段，可以显著减轻这一沉重的经济负担，包括对65岁及以上患有骨量减少（T值为-1.0或更低）的女性进行椎体骨折评估（VFA）。

了解骨质疏松症的发展过程

人体骨骼由不断自我重塑的活组织组成。骨骼强度的关键在于骨吸收（分解）和骨形成的持续过程。在健康的骨骼中，这两个过程保持平衡。而在骨质疏松症中，骨吸收超过骨形成，导致随着时间的推移出现净骨量流失。

持续的骨组织移除会破坏骨骼的微结构，从而增加因自发性或轻微创伤导致骨折的风险。

骨骼生命周期

在儿童期和青春期，骨骼经历一种称为塑形（modeling）的过程，在此期间，新骨在一个部位形成，旧骨在同一骨骼的另一个部位被移除。这一过程使单个骨骼在大小、形状和位置上得以发育。儿童期和青春期是骨骼发育的关键时期。

这对女孩尤为重要，她们在青少年早期获得了总骨量的40-50%。在骨骼快速生长期间，矿化新骨的蛋白质支架（称为骨样组织）需要几个月的时间。形成与矿化之间的滞后导致了相对低骨密度的时期和骨折倾向的增加，特别是在10至14岁之间。

在20岁出头时，随着峰值骨量的达成，骨折率趋于平稳。大多数成年人的骨密度在40岁出头时稳定下来，随后开始逐渐下降，女性在绝经后这一下降速度加快（绝经后10年内每年约下降2%）。与年龄相关的骨量流失使小梁骨变薄并增加皮质骨孔隙度，为未来的脆弱性和骨折创造了先决条件。

遗传因素似乎解释了成年人总骨量的60-80%。多个可改变的因素也做出了重大贡献，包括营养、体力活动、吸烟、慢性疾病和损害骨骼的药物。骨量获取不足与成年早期骨折相关。相反，在其他条件相同的情况下，较高的成年峰值骨量可以保护人们免受晚年骨质疏松症的侵害。

骨重塑

骨骼通过骨重塑（或转换）的吸收和形成过程，对激素、机械和药理学刺激做出动态反应。生长板闭合后，骨骼通过遍布全身骨骼表面的骨重塑来修复损伤。

大部分骨表面积位于小梁骨中，这是一种富有弹性的骨性网状结构，主要分布在长骨末端和椎体中。这种架构以最小的重量提供最大的强度，但也提供了大量可能发生骨分解的表面。

对所有患者的普遍建议

这些建议适用于绝经后女性和50岁及以上的男性：

• 医疗保健提供者应就骨质疏松症、骨折风险以及骨折的潜在后果（功能衰退、丧失独立性、死亡率增加）向个体患者提供咨询
• 建议摄入充足的总钙量：50-70岁男性每日1000毫克；51岁及以上女性和71岁及以上男性每日1200毫克，如果饮食摄入不足，应补充钙剂
• 监测血清25-羟基维生素D水平，并维持维生素D充足状态（≥ 30 ng/mL但低于≤50 ng/mL）
• 为50岁及以上个体按需开具补充维生素D（每日800-1000单位），以达到充足的维生素D水平（某些成年人可能需要更高剂量，尤其是存在吸收不良者）
• 识别并处理与跌倒相关的可改变风险因素，如镇静药物、多种药物联用、低血压、步态或视力障碍以及过期的处方眼镜
• 提供戒烟指导，并避免过量饮酒；根据需要转诊至专科护理
• 咨询患者或转诊进行平衡训练、肌肉强化运动以及日常生活中预防骨折的安全移动策略指导
• 对于居住在社区的患者，转诊进行家庭跌倒危险评估和整改
• 对于经历疼痛的骨折后患者，在适当情况下开具非处方止痛药、居家热敷/冷敷、有限卧床休息、物理治疗以及替代性非药物疗法
• 对于顽固性或慢性疼痛病例，转诊至疼痛专家或康复医师（物理医学与康复科医生）
• 通过骨折联络服务（FLS）和多学科项目协调骨折后患者的护理，其中近期骨折患者被转诊进行骨质疏松症评估和治疗、康复以及过渡期管理

诊断测试与评估

诊断评估的具体建议包括：

• 将成年期的任何骨折都视为骨质疏松症的疑似病例进行调查，无论其原因如何
• 每年测量身高，最好使用壁挂式身高计（脱鞋）
• 记录跌倒史
• 在以下情况下进行骨密度 (BMD) 测试：
  • 65岁及以上女性和70岁及以上男性
  • 基于风险状况的绝经后女性和50-69岁男性
  • 绝经后女性和50岁及以上有成年期骨折史的男性
  • 在采取公认质量保证措施的DXA（双能X线吸收测定法）机构
  • 尽可能在同一机构、同一台骨密度仪上进行每次测试
• 对于因成年期骨折或T值≤-2.5而被诊断为骨质疏松症的患者，即使后续DXA T值高于-2.5，仍应维持骨质疏松症的诊断
• 为检测亚临床椎体骨折，在以下情况下进行椎体骨折影像学检查（X线或DXA椎体骨折评估）：
  • 股骨颈T值≤-1.0的65岁及以上女性
  • 腰椎、全髋或股骨颈T值≤-1.0的70岁及以上女性和80岁及以上男性
  • 腰椎、全髋或股骨颈T值≤-1.5的70-79岁男性
  • 绝经后女性和50岁及以上具有特定风险因素的男性，包括：
    • 成年期骨折（任何原因）
    • 既往身高丢失≥1.5英寸（当前身高与峰值身高的差值）
    • 近期或持续身高丢失≥0.8英寸（当前身高与上次记录的身高测量值的差值）
    • 近期或正在进行的长期糖皮质激素（类固醇）治疗
    • 甲状旁腺功能亢进症的诊断
• 排除骨丢失、骨质疏松症和/或骨折的继发性原因
• 在合适的未接受治疗的绝经后女性中，选择性测量骨转换标志物以帮助评估骨丢失的速度
• 在择期骨科手术前，根据风险状况（例如，炎症性关节炎、骨关节炎、慢性肾脏疾病或来自手术或其他风险因素的不良反应）评估骨骼健康并测量BMD

药物治疗建议

治疗建议包括：

• 没有适用于所有患者的统一建议——管理计划必须个体化
• 目前美国食品药品监督管理局（FDA）批准的骨质疏松症药物治疗选择包括：
  • 双膦酸盐（阿仑膦酸钠、伊班膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸）
  • 雌激素相关治疗（ET/HT、雷洛昔芬、结合型雌激素/巴多昔芬）
  • 甲状旁腺激素类似物（特立帕肽、阿巴洛肽）
  • RANK配体抑制剂（地舒单抗）
  • 硬化蛋白抑制剂（罗莫索珠单抗）
  • 降钙素鲑鱼制剂
• 对于50岁及以上的绝经后女性和男性，若存在以下情况，应考虑启动药物治疗：
  • 用于原发性骨折预防：
    • 通过双能X线吸收测定法（DXA）测量，股骨颈、全髋、腰椎或前臂远端33%处的T值≤ -2.5
    • 通过DXA测量，股骨颈或全髋骨量低（骨质疏松前期：T值介于-1.0和-2.5之间），且根据美国改良的FRAX®模型，10年髋部骨折风险≥ 3%或10年主要骨质疏松相关骨折风险≥ 20%
  • 用于继发性骨折预防：
    • 无论骨密度（BMD）如何，发生髋部或椎体骨折
    • 骨量低（骨质疏松前期：T值介于-1.0和-2.5之间）者发生近端肱骨、骨盆或前臂远端骨折
    • 对于发生近端肱骨、骨盆或前臂远端骨折但不伴有骨质疏松前期或低骨密度（BMD）的人群，治疗决策应个体化
• 停用地舒单抗、特立帕肽、阿巴洛肽或罗莫索珠单抗后，启动抗骨吸收治疗

患者监测与治疗反应评估

监测建议包括：

• 在开始或更改骨质疏松症药物治疗后的1至2年内进行骨密度（BMD）检测，并根据临床情况在此后适当间隔进行
• 对于高风险个体（多次骨折、高龄、极低骨密度），可能需要更频繁地进行骨密度（BMD）检测
• 对于初始T值在正常或略低于正常范围（骨量减少）的患者，以及在接受治疗期间未发生骨折的患者，可能需要延长骨密度 (BMD) 检测的随访间隔
• 在接受骨质疏松症药物治疗的患者中：
  • 常规重新评估骨折风险、患者满意度及治疗依从性，以及是否需要继续或调整治疗（合适的间隔因药物而异）
  • 连续测量腰椎、全髋或股骨颈的骨密度 (BMD) 变化；如果腰椎、髋部或两者均无法评估，可考虑在远端桡骨的33%处进行监测
  • 对于不再处于高骨折风险（T值 ≥ -2.5，无新发骨折）的患者，在服用口服双膦酸盐5年和静脉注射双膦酸盐3年后，重新评估患者和骨密度 (BMD) 状况，以考虑是否进行药物假期
  • 在每次医疗就诊时，通过开放式问题询问治疗情况，以获取患者关于可能副作用和担忧的反馈
  • 沟通风险与获益的权衡并确认理解：既包括治疗导致不良事件的风险（通常非常低），也包括不治疗导致骨折及其负面后果的风险（通常高得多）

常见问题

如何诊断骨质疏松症？

骨质疏松症通过使用骨密度 (BMD) 测试进行诊断，通常在髋部或腰椎进行。根据世界卫生组织（WHO）的诊断分类，T值 ≤ -2.5 表示骨质疏松症。该测量值将您的骨密度与健康年轻人的骨密度进行比较。

为什么治疗后骨质疏松症会复发？

骨质疏松症是一种需要持续管理的慢性疾病。即使接受治疗，如果停止治疗或未解决根本原因，骨质流失仍可能继续。本文强调，持续的治疗和监测对于预防骨折和维持骨骼健康至关重要。

骨质疏松症的治疗方案有哪些？

治疗包括充足的钙和维生素D摄入，必要时使用补充剂。还使用减少骨吸收或刺激骨形成的药物。本文指出，治疗可降低骨折发生率，持续管理是预防致残性骨折的关键。

骨质疏松症的T值是多少？

骨质疏松症的定义是在髋部或腰椎测量的骨密度 (BMD) 比年轻成人参考人群的平均值低2.5个标准差或以上。这被称为T值 ≤ -2.5。T值在 -1.0 到 -2.5 之间表示骨量低，即骨量减少。

谁应该进行骨密度测试？

建议65岁及以上的女性和70岁及以上的男性进行骨密度测试。也建议根据风险状况对绝经后女性和50-69岁的男性进行测试，以及任何成年后发生过骨折的50岁及以上人群。为保持一致性，应在同一设施并使用同一设备进行检测。

髋部骨折的风险有哪些？

髋部骨折与1年时8.4-36%的超额死亡率相关，男性死亡率更高。约20%的髋部骨折患者需要长期护理院照护，60%的患者无法完全恢复骨折前的独立性。髋部骨折还会使继发性骨折的风险增加2.5倍。

我需要多少钙和维生素D？

50-70岁男性的推荐总钙摄入量为每天1000毫克。51岁及以上的女性和71岁及以上的男性应每天摄入1200毫克。建议50岁及以上的人群每天补充800-1000单位的维生素D，以维持充足水平（即30 ng/mL或更高，但不超过50 ng/mL）。

骨质疏松症或近期脆性骨折患者何时应寻求第二诊疗意见？

如果您发生过骨折——尤其是髋部、脊柱、手腕、骨盆或肱骨骨折——且未接受骨密度检测或抗骨折治疗，那么寻求第二诊疗意见非常有价值，因为许多髋部骨折患者未接受任何治疗。如果您的骨密度T值为-2.5或更低，如果患有骨质疏松症但骨折风险升高，或者如果您考虑在3–5年后停用双膦酸盐类药物，寻求第二诊疗意见也是合适的。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original Article Title: The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis

Authors: M.S. LeBoff, S.L. Greenspan, K.L. Insogna, E.M. Lewiecki, K.G. Saag, A.J. Singer, E.S. Siris

Publication: Osteoporosis International (2022) 33:2049–2102

DOI: https://doi.org/10.1007/s00198-021-05900-y

这篇面向患者的文章基于同行评审的研究，是对原始临床指南的全面翻译，仅供教育目的。请务必咨询您的医疗保健提供者以获取个性化的医疗建议。