低リスク甲状腺乳頭癌：治療オプションの理解

目次

• 主なポイント
• なぜこの研究が重要なのか
• リスクの評価：TNM病期分類システム
• 疾患の持続と再発リスクの理解
• 「低リスク」とは具体的に何を意味するのか？
• 能動的監視：手術に代わるモニタリング
• 誰が能動的監視を検討できるのか？
• 特別な状況：家族歴、妊娠、その他の甲状腺疾患
• 能動的監視中のフォローアップ
• 能動的監視を開始する前に：医療機関に必要なもの
• 手術：葉切除術か全甲状腺切除術か？
• 放射性ヨード治療：本当に必要なのはいつか？
• これらの知見が患者に意味すること
• 研究の限界
• 患者への推奨事項
• よくある質問
• 情報源

主なポイント

• 多くの小規模で低リスクの甲状腺乳頭癌の場合、積極的経過観察は安全な選択肢です。特に60歳以上の患者においてその傾向が強くなります。
• 現在、患者の90%以上が病期I期またはII期に分類され、癌関連死亡リスクは1%未満です。
• 低リスク腫瘍の場合、葉切除術は全甲状腺切除術と同等の生存成績を示し、手術リスクは低くなります。
• 低リスク甲状腺癌患者を対象とした3年間のフランスの研究では、放射性ヨード治療を行わないことが、それを受けることと同様に安全であることが示されました。
• 積極的経過観察中は、超音波検査を2年間隔で6ヶ月ごとに行い、その後安定していれば毎年実施することが推奨されます。

この研究が重要な理由

過去10年間で、医師が甲状腺乳頭癌（PTC）にアプローチする方法には根本的な変化がありました。一律の治療計画の代わりに、医師は現在、各患者の特定のリスクを慎重に評価した個別化されたアプローチを使用しています。この変化は、以下の3つの要因によって推進されました：診断方法の感度がますます高まっていること、甲状腺癌の分子生物学の理解が深まったこと、そして患者の転帰を追跡した実施された前向き研究です。

これらの進歩により、医師が疾患の初期段階で、どの患者が意味のある転帰（疾患による死亡または構造的な疾患の持続/再発）を示す可能性があるかを予測するのに役立つリスク評価ツールの開発につながりました。

その結果、PTC患者の大多数は現在死亡率の低リスク（死亡）および疾患の持続または再発の低リスクとして分類されています。これらの患者にとって、現在の治療推奨事項は侵襲性が少なく、強度の低い療法を支持しています。このブラジル内分泌代謝学会の立場文書は、低リスクPTCの患者を管理する医師向けの最新の科学的証拠を実践的なガイダンスに翻訳したものです。

医師によるリスク評価：TNM病期分類システム

癌診断を受けた後、患者がしばしば心配するのは、疾患によって死亡する可能性是否有りかということです。この懸念に対処するため、医師は癌特異的死亡率（癌そのものによる死亡リスク）を予測するために病期分類システムを使用します。

世界中で最も広く使用されているシステムは、米国癌合同委員会（AJCC）病期分類システムであり、一般的にTNMとして知られています。これは、Tumor（原発腫瘍のサイズおよび範囲）、Node（癌がリンパ節に転移しているかどうか）、およびMetastasis（癌が遠隔臓器に転移しているかどうか）を意味します。TNM分類は患者を年齢層別に区分し、他の病期分類と比較して良好な性能を示すことが証明されています。

最新のAJCC 第8版では、疾患特異的死亡率の予測精度を向上させる重要な変更がいくつか導入されました：

1. より高い年齢基準。診断時の年齢閾値は45歳から55歳に引き上げられました。この変更は、約10,000人の患者を対象とした国際多施設研究によって支持されました。その研究では、55歳がIII期とIV期の疾患を持つ患者をより適切に分離することが示されました。
2. 微小甲状腺外浸潤（mETE）の再分類。微小甲状腺外浸潤とは、甲状腺腺体外側の組織への顕微鏡下でのみ検出可能で、手術時や画像診断では見えない微小な浸潤を意味します。以前のAJCC 第7版では、mETEのある腫瘍はすべてT3として分類されていました。しかし、研究により、mETEのみは無病生存期間または癌特異的生存に影響を与えないことが示されました。第8版では、T3分類がT3a（甲状腺腺内に限定され、4cmより大きい腫瘍）とT3b（頸部胸骨舌骨筋への浸潤として定義される明らかな甲状腺外浸潤のある腫瘍）に分割されました。
3. 縦隔リンパ節の再分類。縦隔（肺の間にある領域、レベルVIIとして知られる）の転移性リンパ節は以前、N1aとして分類されていませんでした。現在、これらの縦隔リンパ節への転移はN1aとして分類され、N1bは側頸部の転移性リンパ節にのみ使用されます。

さらに、リンパ節疾患（N1）を持つ高齢患者は、自動的にIII期またはIV期の疾患に病期アップステージされなくなりました。55歳未満のN1疾患を持つ患者は現在I期疾患として分類され、55歳以上の患者はII期として分類されます。

複数の出版物により、AJCC 第7版と比較して、第8版が多数の低リスク患者をダウンステージングし、病期群間の分離をより良好に提供することが実証されました。この実践的な影響は大きく、患者の90%以上が現在I期およびII期に分類され、その癌関連死亡リスクは1%未満です。

疾患の持続および再発リスクの理解

分化型甲状腺癌（最も一般的なタイプ）の患者は死亡率が非常に低いため、医師たちは、治療方針を決定する上で死亡率リスク alone ではなく、病気の持続または再発（治療後にがんが残存または再発すること）のリスクを評価することがより有用であることに気づきました。

米国甲状腺協会（ATA）は、疾病再発のリスクに基づいて患者を3つのカテゴリーに分類する広く使用されているリスク層別化システムを開発しました。

• 低リスク：再発の可能性が5%未満
• 中間リスク：再発の可能性が5％から20％
• 高リスク：再発の可能性が20%超

このリスク評価は腫瘍の組織病理学的特徴（顕微鏡下での腫瘍の外観）に基づいており、近々には分子特徴も含まれるようになるでしょう。医師たちは、病理所見に記載されていない手術所見も考慮します。例えば、声帯麻痺、肉眼での甲状腺外浸潤の程度（手術中に甲状腺外に可視的に浸潤している範囲）、および腫瘍がどの程度完全に切除されたかです。

低リスクの疾患は、PTC（甲状腺乳頭癌）患者の約57%を占めています。これは、全甲状腺乳頭癌患者の半数以上が、より積極的でない治療を安全に検討できるカテゴリーに含まれることを意味します。

「低リスク」とは具体的に何を意味するのか？

ATAガイドラインによると、低リスク疾患のカテゴリーには以下の特定の状況が含まれます。

• 再発の非常に低いリスク（1%未満）の患者：1 cm未満の単一（単発）腫瘍を有する患者
• 甲状腺内に完全に限定されたPTCで、腫瘍が4 cm未満であり、リンパ節転移の臨床的証拠がないか、または病理所見でのみ発見された微小リンパ節転移が5個以下（それぞれ2 mm未満）で、血管浸潤（血管内のがん細胞）がなく、PTCの侵襲的な亜型がない患者
• 嚢胞浸潤のみを有する分化型濾胞性甲状腺癌（腫瘍を取り囲む被殻への浸潤）または血管浸潤が4つ未満の病巣を有する患者

腫瘍の分子特徴解析（遺伝子変異の検査）はまだ日常的に導入されていません。BRAFやTERT変異がリスク評価に与える影響については、専門家の間で議論が続いています。しかし、年齢、甲状腺外浸潤のない腫瘍サイズ、およびリンパ節の状態（関与したリンパ節が5つ未満で、すべて0.2 cm未満）に基づいてAJCC/TNMステージIまたはIIと分類される患者は、構造的な疾患再発および疾病特異的死亡のリスクが低いと考えられています。

積極的監視：手術に代わるモニタリング

甲状腺癌管理における最も重要な変化の一つは、積極的監視（AS）の概念です。これは、直ちに手術を行うことなく、低リスクの腫瘍を慎重にモニタリングする戦略です。このアプローチは当初、微小乳頭状甲状腺癌（microPTC、1 cm未満の腫瘍）に対して推奨され、2010年に日本のパイオニアグループが、腫瘍が超音波で明確に可視化できる限り、介入なしでmicroPTC患者を安全に経過観察できることを示す最初のデータを発表したことで国際的に認知されました。

ATA推奨を含むガイドラインは、選択されたmicroPTC患者における初期アプローチとしてASを支持しています。ATAはまた、最大1.5〜2 cmの低リスクで完全に甲状腺内に限定された腫瘍に対してもASを推奨しています。

なぜこのアプローチがこれほど魅力的なのか？それは、過剰な早期治療、手術リスク、および甲状腺摘出の生涯にわたる合併症を防ぐためです。複数の国からの研究は、日本の初期データを裏付け、以下の結果を示しています。

• 結節性増大（腫瘍の拡大）は、microPTC患者の約10%で発生します
• リンパ節転発は患者の5%未満で発生します
• どの研究でも、積極的監視中に遠隔転移や甲状腺癌による死亡が報告されていません

腫瘍の大きさが最大1.5 cmまたは2.0 cmまでの研究は少ないため、より大きな腫瘍についてはさらなるデータが必要です。特に関心すべき点として、これらの結節には40歳未満の患者において10年間で約50%の確率で増大する可能性があり、特に20歳に近いほどその傾向が強くなります。しかし、AS（積極的経過観察）が選択され、結節の増大により将来手術が必要となった場合でも予後には影響しません—つまり、遅れて行われる手術は即時の手術と同様に有効であると考えられます。

誰が積極的経過観察を検討できるか？

積極的経過観察を開始する前に、医師は主に3つの領域を評価します：結節の特徴、患者の特徴、そして患者を追跡する医療チームの特徴です。この分析に基づき、患者はASの理想的な候補者、適切な候補者、または不適切な候補者に分類されます。

積極的経過観察の理想的な候補者には以下の条件があります：

• 明確な境界を持つ単一の結節、リンパ節転移や遠隔転移の証拠がない（cN0、cM0）、甲状腺外への浸潤がないこと
• 60歳以上であること
• 患者と家族の両方がこのアプローチを受け入れていること
• 生命に関わる合併症（手術リスクを高める他の重篤な健康状態）があること
• 高品質な超音波検査とフォローアップを確実にするためのリマインダープログラムを備えた、経験豊富な多職種チームが存在すること

適切な候補者には以下が含まれます：

• 18歳から59歳の患者
• 多発性結節（複数の結節）または被膜下部位にある結節（声帯を制御する反回喉神経に隣接していないもの）を持つ患者
• PTCの強い家族歴がある患者、または妊娠の可能性のある患者
• 経験豊富な内分泌学者または外科医が在籍し、定期的な超音波検査が利用可能なセンターでフォローアップを受けている患者

不適切な候補者—手術に直接紹介されるべき患者には以下が含まれます：

• 18歳未満の患者
• 攻撃的な細胞診（生検における懸念される所見）、リンパ節転移や遠隔転移の証拠（cN1、cM1）、または甲状腺外への浸潤がある患者
• 反回喉神経に隣接した被膜下部位にある結節、または腫瘍と気管（気道）との間に鈍角を形成している結節—これは腫瘍が気道を侵襲している可能性を示す兆候です
• フォローアップに従う可能性が低い、またはこのアプローチを受け入れない患者
• 超音波検査の利用ができない、または甲状腺がんの管理に経験が少ないセンター

理想的候補者には、結節が成長した場合、リンパ節や遠隔転移の兆候が現れた場合、または患者の判断で将来の手術が必要となる可能性があることを説明した上で、ASを提供すべきです。

特別な状況：家族歴、妊娠、その他の甲状腺疾患

甲状腺がんの家族歴。 家系性非髄様甲状腺癌（家系内で発症する甲状腺がん）の有病率は約3%から10%であり、他の既知の家系性症候群がない場合に、少なくとも3人の一級親族（父母、兄弟姉妹、または子供）に非髄様甲状腺癌が存在することで定義されます。一部の研究では、家系性と散発性（遺伝性ではない）の症例間で再発リスクや死亡率が同等であることが示されていますが、家系性の症例では多焦点病変（甲状腺内の複数の腫瘍）のリスクが高いようです。家系性の微小PTCが確認された場合、ASが治療選択肢となる可能性がありますが、これらの症例では手術がより良い選択であり、全甲状腺切除が推奨されます。

妊娠および出産年齢。 ベータヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）— 妊娠ホルモン — のレベルと妊娠中の甲状腺結節の数や体積の増加に関連する報告があります。しかし、これらの腫瘍の悪性度は増加しません。したがって、出産年齢の女性や妊娠中で微小PTCと診断された女性も、同じ基準を用いてASを受けることができますが、妊娠中の方や妊娠を計画している方々については、より長期的な研究が必要です。

併発する甲状腺疾患。 バセドウ病や橋本病などの自己免疫疾患を持つ患者では甲状腺がんのリスクが増加することが示されています。しかし、現在、これらの患者においてASが禁忌となるわけではありません。以下の2つの点に留意する必要があります。

1. TSH値（甲状腺を刺激するホルモン）が高いことによる結節の成長を避けるため、患者を正常甲状腺状態（正常な甲状腺ホルモンレベル）に維持する必要があります。
2. 医師は、超音波検査における甲状腺の不均一性が腫瘍の測定や適切な経過観察を妨げる可能性があるかどうかを評価すべきです。

がんとともに発見された良性結節については、臨床的に重要でない場合（例えば、甲状腺ホルモンの過剰産生を引き起こす機能性結節や、圧迫症状を引き起こす巨大な結節など）、治療は必要ありません。

AS中のTSH抑制療法。 一部の医師は以前、レボチロキシン（甲状腺ホルモン薬）を使用してTSHを抑制し、理論的に腫瘍の成長を遅らせようとしていました。しかし、ランダム化比較試験が実施されていないため、このアプローチによる利益のエビデンスは結論づけられていません。現在の推奨事項は、過剰な甲状腺ホルモンの有害影響、特に高齢患者におけるそれらを回避しながら、結節の成長を防ぐためにTSH値を正常範囲内に維持することです。

アクティブ・サーベイランス中の経過観察

ASを受けている患者は、各受診時に再評価を受けなければならず、結節の特徴および患者と医療スタッフがASを継続する能力に注意を払う必要があります。元の声明の図1はこのプロセスを示しています。

気管に近接している、または接触している結節については、両者の間の接触角をより明確に可視化するために、頸部CTスキャンが有用な場合があります。腫瘍と気管の間の角度が鈍角であることは、気道浸潤の可能性を示唆しており、手術の適応となります。

アクティブ・サーベイランス中の手術適応には以下が含まれます：

• 腫瘍のサイズが3 mm以上成長した場合
• 腫瘍の直径が13 mm（1.3 cm）以上に成長した場合
• リンパ節転移の検出
• 他の甲状腺または副甲状腺疾患の診断
• 患者の治療方針の変更

現在の推奨事項に基づき、臨床的および超音波検査による評価は、臨床的または超音波検査上の変化がない場合、最初の2年間は6ヶ月ごと、その後は毎年行うべきです。

アクティブ・サーベイランス開始前に：医療機関に必要なこと

アクティブ・サーベイランスを実施する前に、医療機関は患者を安全にフォローアップできることを確保しなければなりません。ポジションステーションでは4つの重要なポイントを強調しています:

1. 医療チームは甲状腺癌の管理において経験豊富である必要があり、チーム内およびチームと患者を担当する他の医師との間で、患者管理に関する合意が形成されている必要があります。
2. チームはフォローアップの全段階において、治療の適応と禁忌に関する患者の懸念を明確にし、患者を安心させ、恐怖心を克服するのを助け、患者やその家族と話すことができる状態に備えておく必要があります。
3. 医療機関のインフラはフォローアップを促進し、指定されたフォローアップ期間内に診察の予約が利用可能であり、高品質な超音波検査へのアクセスが可能であること—できれば院内で—を保証すべきです。
4. AS（アクティブ・サーベイランス）の経験がない医療機関は、慎重なデータ収集と監督を確保するために、研究プロトコルに基づいて患者をフォローアップすることを選択すべきです。

手術：葉切除術か全甲状腺切除術か？

手術が推奨される場合、次の質問は甲状腺のどの程度を除去するかです。全甲状腺切除術（TT）（甲状腺全体を除去する）と葉切除術（腫瘍を含む甲状腺の半分のみを除去し、部分甲状腺切除術や片側甲状腺切除術とも呼ばれる）の選択は、再発率や甲状腺癌による死亡リスクにほとんど影響を与えません。

確かな証拠により、葉切除術後の低リスク疾患患者において、反対側の葉の単純な観察が安全であることが示されています。ATAのコンセンサスによると、部分甲状腺切除術または葉切除術は、PTCにおける生存期間に甲状腺切除の範囲が影響を与えず、葉切除術後の再発も全生存期間に悪影響を与えることなく成功裏に治療できることを考慮すると、甲状腺内に限定されたT1およびT2腫瘍に対して十分な治療と考えられています。

13,801人の微小甲状腺癌（microPTC）患者（全甲状腺切除術を受けた8,812人、部分甲状腺切除術を受けた4,989人）を11の異なるコホートから含めた顕著なシステマティックレビューおよびメタアナリシスは、これらの症例では比較的低い死亡率において、部分甲状腺切除術が死亡率に関して同等の結果をもたらすと結論付けました。

著者らの意見では、ブラジルにおける患者にとって、部分甲状腺切除術または葉切除術は良好な選択肢であり、特に国内で高い手術実績を持つ頭頸部外科医の数が限られていることを考慮すると、なおさらです。

葉切除術の利点と欠点

適切な手術アプローチの選択は、利点と欠点を比較検討することを含みます。以下にポジションステーションからの要約を示します:

全甲状腺切除術と比較した葉切除術の利点:

• 手術リスクの低減
• 甲状腺ホルモン補充が必要ない場合がある
• 同等の生存結果
• 必要な場合の補完的手術は、手術リスクを増加させず、予後を変更しません

全甲状腺切除術と比較した葉切除術の欠点:

• 予後の改善および/または放射性ヨード治療のために補完的手術（2回目の手術）が必要になるリスク
• 患者は甲状腺ホルモン補充を必要とする場合があります（甲状腺炎または残存甲状腺組織の少量のため）
• 生活の質（QOL）の改善を示す証拠なし
• 中等度リスクおよび高リスク患者には不十分
• 甲状腺球タンパク質（Tg）値は経過観察に適さない場合があります

部分甲状腺切除術により甲状腺組織を維持することで、全甲状腺切除術で必然的に生じる甲状腺ホルモン補充の必要性を回避できます。身体面および精神面の負担が増加するだけでなく、甲状腺機能低下症（甲状腺の働きが低下すること）は、早期退職や収入喪失という形で大きな社会経済的影響をもたらす可能性があります。しかし、葉切除術後でも、ホルモン補充が必要になることは珍しくありません—片側甲状腺切除術を受けた患者の約半数が甲状腺機能低下症を発症する可能性があります。

追加甲状腺切除術（補完的甲状腺切除術）は、持続性または再発性の疾患の場合に必要となる場合があります。葉切除術後、リンパ節や遠隔転移を示す病理報告、または再発リスク因子の増加（甲状腺外拡張、攻撃的な病型、陽性手術断端、広範な血管浸潤、リンパ管または神経浸潤など）がある場合は、追加甲状腺切除術および放射性ヨード治療を促すべきです。合併症がより少ない追加甲状腺切除術の最適な時期は、最初の手術から3ヶ月後であることが示唆されています。

最近のエビデンスは、葉切除術が低リスク甲状腺乳頭癌の中年患者において費用対効果の高い戦略である一方で、能動的経過観察は69歳以降で費用対効果が得られることを示しています。手術範囲に関する決定には、外科医と内分泌専門医の双方の関与が必要であり、患者の信念、社会経済的および文化的特性、適切な医療サービスへのアクセスを考慮すべきです。

放射性ヨード治療：本当に必要なのはいつか？

放射性ヨード（RAI）療法は、患者が放射性ヨードを含む錠剤を服用し、それが残存甲状腺組織または癌細胞に吸収されて破壊される治療法です。しかし、RAIはすべての患者に推奨されなくなりました。術後RAIは、全甲状腺切除術を受けた患者のみで考慮すべきであり、以下の4つの潜在的な目的があります：

1. アブレーション（組織破壊）：残存甲状腺組織の破壊により、経過観察中の血清甲状腺球タンパク質（Tg）測定感度を向上させる
2. アジュバント治療：微小な隠れた病変（目に見えない癌細胞）を破壊して再発リスクを低減する
3. 治療：持続性または転移性病変を破壊し、無病生存期間または全生存期間を改善させる
4. 病期分類の向上：治療後の全身スキャン（WBS）により、追加の病期分類情報が得られる

以前は、残存組織アブレーション（残った甲状腺組織の破壊）の役割は、術後経過観察および初期病期分類を容易にすることでしたが、最近のエビデンスはこの実践を大きく変えました。

画期的な研究であるESTIMABL 2試験（フランスからの大規模前向き研究）は、甲状腺切除術を受けた低リスク甲状腺癌患者において、放射性ヨードを伴わない経過観察戦略が、3年間の機能的、構造的、生物学的イベントの発生に関して、放射性ヨードによるアブレーション戦略と同等以上（非劣性）であることを示しました。つまり、RAIを省略しても結果が悪化することはありませんでした。

甲状腺球タンパク質抗体（TgAb）が検出される患者や、正常な頸部超音波検査の文脈で術後甲状腺球タンパク質値が増加している患者では、アブレーションを考慮することが依然として可能です。注目すべきは、複数の研究からの多変量解析により、術後血清甲状腺球タンパク質値が疾患再発の独立した予測因子であることが示されていることです—つまり、Tgの推移は追加治療から利益を得る可能性がある患者を特定するのに役立ちます。

これらの所見が患者に意味すること

この立場文書で記述されたパラダイムシフトは、低リスク甲状腺乳頭癌と診断された患者に対して直接的かつ実用的な影響をもたらします：

• 即時の手術が必要ない場合があります。能動的経過観察は、微小甲状腺癌（腫瘍が1cm未満）を持つ多くの患者、および最大1.5〜2cmの腫瘍を持つ一部の患者（特に高齢者）にとって安全で推奨される選択肢です。腫瘍が増大するリスクはmicroPTCでは約10%ですが、40歳未満の患者では10年間で約50%であり、そのような患者では、後に手術が必要になった場合でも予後には影響しません。
• 手術が必要な場合、甲状腺の一部のみを除去すれば十分である可能性があります。低リスク腫瘍では、葉切除術は全甲状腺切除術と同等の生存結果を示し、手術リスクが低く、生涯にわたる甲状腺ホルモン補充を回避できる可能性がありますが、約半数の患者が甲状腺機能低下症を発症する可能性があります。
• 放射性ヨードが必要ない場合があります。全甲状腺切除術を受けた低リスク患者において、ESTIMABL 2試験によると、RAIを省略することはそれを受けることと同様に安全です。これにより、RAI治療の副作用、コスト、および不便さを回避できます。
• フォローアップは個別化されます。 AS、葉切除術、または全甲状腺切除術のいずれを選択しても、フォローアップ計画は特定のリスクカテゴリーに合わせて調整され、問題の早期発見のために定期的な超音波検査とサイログロブリン測定が行われます。

研究の限界

この立場文書にはいくつかの限界があり、患者さんは医師と選択肢を議論する際にこれを理解しておく必要があります:

• これは文献の専門家レビューに基づく合意文書であり、新しい前向きな臨床試験ではありません。したがって、推奨の強さは基礎となる研究の質に依存します。
• 1〜2 cmの腫瘍に対する積極的経過観察を評価した研究は、微小甲状腺乳頭癌（1 cm未満の腫瘍）と比較して少ないため、より大きな低リスク腫瘍のエビデンス基盤はそれほど堅牢ではありません。
• BRAFおよびTERT変異などの分子マーカーがリスク層別に与える影響については依然として議論があり、これらのマーカーはまだ治療決定に日常的に取り入れられていません。
• この集団で積極的経過観察が完全に検証される前に、妊娠中の女性や妊娠を希望する女性における長期研究が必要です。
• 積極的経過観察中のTSH抑制療法は無作為化比較試験でテストされていません。したがって、正常なTSHレベルを維持するという推奨は、間接的なエビデンスと専門家の意見に基づいています。

患者への推奨事項

この立場文書に基づき、低リスク甲状腺乳頭癌と診断された患者さん向けの主なポイントは以下の通りです:

1. 積極的経過観察について問いかけてください。 甲状腺に限定され、リンパ節転移がなく、生検で懸念される特徴がない小さな（1 cm未満）腫瘍がある場合、内分泌専門医に積極的経過観察が適切な選択肢かどうかをお尋ねください。60歳以上の方や、手術のリスクを高める他の健康状態をお持ちの方は特に検討する価値があります。
2. 病期分類システムを理解してください。 医師にTNM病期分類とATA再発リスクカテゴリーが何であるかをお尋ねください。患者の90%以上が現在I期またはII期と分類され、癌関連死亡リスクは1%未満です。
3. 全甲状腺切除術に同意する前に葉切除術を検討してください。 甲状腺に限定された腫瘍（T1またはT2）の場合、患側葉のみを除去すれば十分である可能性があります。外科医に、それぞれのアプローチの利点と欠点、特に後で補完手術が必要になる可能性について、具体的な状況に基づいてお尋ねください。
4. 放射性ヨード治療の必要性に疑問を抱いてください。 全甲状腺切除術を受け、低リスクと分類された場合、医師にRAIが本当に必要かどうかをお尋ねください。最近のエビデンスでは、低リスク患者にとってRAIを回避することも受けることと同様に安全であることが示されています。
5. フォローアップへのコミットメント。 積極的経過観察または手術のいずれを選択しても、定期的なフォローアップが不可欠です。ASの場合、これは最初の2年間は6ヶ月ごとに超音波検査、その後は毎年行います。手術のトリガーは、3 mm以上の成長、13 mm以上への到達、または新しいリンパ節転移です。
6. 経験豊富な医療機関を選択してください。 積極的経過観察を検討している場合、あなたの医療機関に経験豊富な多職種チーム、高品質な超音波装置、そしてフォローアップ予約の見落としを防ぐシステムがあることを確認してください。
7. 正常な甲状腺機能を維持してください。 積極的経過観察中、TSHレベルは正常範囲内に保つ必要があります—成長を刺激する可能性のある高すぎず、また高齢者にとって有害な副作用を引き起こす可能性があるほど過剰に抑制されてはいけません。

よくある質問

低リスク甲状腺乳頭癌の積極的経過観察とは何ですか？

積極的経過観察とは、直ちに切除するのではなく、定期的な超音波検査で低リスクの甲状腺腫瘍を監視することを意味します。これは1 cm未満の多くの小さな腫瘍や、1.5〜2 cmまでのいくつかの腫瘍にとって受け入れられる選択肢です。腫瘍は患者の約10%で成長しますが、必要となった場合の後の手術も同様に有効であることが示されています。

アクティブ・サーベイランスの理想的な候補者は誰ですか？

理想的な候補者は、甲状腺内に限定された単一の明確な結節を持ち、リンパ節や遠隔への転移がなく、甲状腺外への浸潤もない方です。60歳以上で、手術のリスクを高める重篤な健康状態があり、高品質な超音波検査と信頼性の高い経過観察を提供できる経験豊富なチームが利用可能です。

アクティブ・サーベイランス期間を経て後に手術を受けることは、予後に影響しますか？

いいえ。論文では、アクティブ・サーベイランスを選択し、腫瘍の増大により後に手術が必要になっても予後には影響しないとされています。遅延手術は即時手術と同様に有効であるため、まず経過観察を選ぶことは長期的な見通しに悪影響を及ぼしません。

甲状腺全体ではなく一部（葉切除）のみを除去する利点は何ですか？

葉切除は手術リスクが低く、生涯にわたる甲状腺ホルモン補充を回避できる可能性があります。また、甲状腺内に限定された低リスク腫瘍では、全甲状腺切除と比較して生存成績が同等です。ただし、患者の約半数で甲狀腺機能低下症を発症し、場合によっては2回目の完全切除手術が必要になることがあります。

低リスクのがんに対する全甲状腺切除後、放射性ヨード療法は常に必要ですか？

いいえ。ESTIMABL 2というフランスの大規模研究では、放射性ヨード療法を受けなかった低リスク甲状腺がん患者の3年間の予後が、受けた患者と同等であったことが示されています。適切に選択された低リスク患者にとって、放射性ヨード療法を省略することはそれを受けることと同様に安全と考えられています。

「低リスク」の甲状腺乳頭癌は、再発や死亡の確率について何を意味しますか？

低リスクとは、がんが再発する確率が5％未満であることを意味します。現在の病期分類システムでは、患者の90％以上がI期またはII期と分類されており、これらの病期におけるがんによる死亡リスクは1％未満です。

低リスクの甲状腺乳頭癌と診断された場合、アクティブ・サーベイランス、葉切除、全甲状腺切除の間で決定を下す前にセカンドオピニオンを得るべきですか？

セカンドオピニオンは、您的腫瘍が現在のがんガイドラインに記載されている低リスク基準（1cm未満、甲状腺内に限定、リンパ節転移なしなど）を真に満たしていることを確認するのに役立ちます。また、您的状況にアクティブ・サーベイランス、葉切除、全甲状腺切除のいずれが最も適切か、そして放射性ヨード療法が本当に必要かどうかを明確にするのに役立ちます。患者の90％以上がI期またはII期で、がん関連死亡リスクが1％未満であるため、セカンドオピニオンは攻撃的な治療法が少ない選択肢でも安全であることを安心させることができます。Diagnostic Detectives Networkは独立した専門家のセカンドオピニオンを提供しています。

情報源

Original article title: Treatment strategies for low-risk papillary thyroid carcinoma

Authors: Laura Sterian Ward, Rafael Selbach Scheffel, Ana O. Hoff, Carolina Ferraz, and Fernanda Vaisman

Publication: Archives of Endocrinology and Metabolism (Arch Endocrinol Metab), 2022;66(4):522-32

DOI: 10.20945/2359-3997000000512

Received: February 11, 2022 | Accepted: July 21, 2022

Keywords: Papillary thyroid carcinoma; position statement; active surveillance

この患者向け記事は、査読付きの研究に基づいています。