Comprendre le risque de cancer du foie et sa prévention : un guide complet pour les patients

Table des matières

• Points clés
• Contexte : pourquoi la prévention du cancer du foie est importante
• Comprendre les stratégies de prévention du cancer
• Les défis du dépistage du cancer du foie
• Scores de risque cliniques : prédire le risque individuel
• Scores de risque moléculaires : l'avenir de la prédiction du risque
• Outils de dépistage actuels et émergents
• Dépistage personnalisé : adapter l'intensité au risque
• Prévention dans l'hépatite B
• Prévention dans l'hépatite C
• Limites et défis
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Le cancer du foie est le deuxième cancer le plus mortel dans le monde, et les taux de mortalité augmentent en Europe, en Amérique du Nord, en Amérique du Sud et en Afrique.
• Moins de 20 % des patients à risque bénéficient du dépistage recommandé, bien en dessous du seuil de 34 % nécessaire pour que le dépistage soit rentable.
• La sensibilité de l'échographie peut être aussi faible que 32 %, et les taux d'AFP peuvent augmenter pour des raisons non liées au cancer, ce qui limite l'efficacité des outils de dépistage actuels.
• Le traitement antiviral réduit le risque de cancer du foie dans les hépatites B et C, mais le risque n'est pas éliminé, en particulier chez les patients atteints de cirrhose.
• Un dépistage personnalisé basé sur le risque clinique ou moléculaire s'est révélé plus rentable qu'un dépistage systématique semestriel lors d'une évaluation récente.

Contexte : pourquoi la prévention du cancer du foie est importante

Le cancer du foie, principalement le carcinome hépatocellulaire (CHC, le type le plus courant de cancer primitif du foie), est la deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde. Contrairement à de nombreux autres cancers dont les taux de mortalité ont diminué, la mortalité due au cancer du foie continue d'augmenter en Europe, en Amérique du Nord, en Amérique du Sud et en Afrique. Cela contraste fortement avec l'Asie de l'Est, où les décès liés au cancer du foie sont en baisse.

Les chiffres racontent une histoire effrayante. La cirrhose (cicatrice sévère du foie) aurait causé plus de 1,2 million de décès en 2013, représentant 2 % de tous les décès dans le monde. Il s'agit d'une augmentation de 47 % depuis 1990. La cirrhose et le cancer du foie sont les principales conséquences limitant l'espérance de vie des maladies hépatiques progressives.

Les causes principales de la maladie chronique du foie se divisent en deux catégories :

• Causes virales : virus de l'hépatite B (VHB) et virus de l'hépatite C (VHC)
• Causes métaboliques : abus d'alcool et stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD, désormais souvent appelée maladie du foie gras associée à un dysfonctionnement métabolique)

Aux États-Unis, le cancer du foie est la cause de mortalité liée au cancer en croissance la plus rapide. Le taux de mortalité a augmenté dans presque tous les comtés au cours des trois dernières décennies. Cette augmentation est particulièrement notable chez deux groupes : les hommes blancs âgés de 55 à 64 ans infectés par le VHC, et les Hispaniques atteints de NAFLD dans la région du Texas.

Les modèles informatiques prévoyant les tendances jusqu'en 2030 prévoient que les taux de cancer du foie continueront d'augmenter chez certains groupes. Il s'agit notamment des personnes nées entre 1950 et 1959, des hommes hispaniques et des femmes noires.

Pourquoi le cancer du foie est-il si dangereux ? La réponse réside dans la difficulté à traiter avec succès. Même après l'ablation chirurgicale de la tumeur ou l'ablation (destruction de la tumeur par la chaleur ou d'autres méthodes), 70 % des patients voient le cancer revenir dans les 5 ans. Une fois que les tumeurs atteignent un stade avancé, les thérapies médicales actuellement disponibles n'offrent qu'un bénéfice marginal en termes de survie et ne sont pas rentables.

La complexité génétique des tumeurs du cancer du foie rend le développement de traitements efficaces encore plus difficile. Les tumeurs contiennent des anomalies génétiques très complexes et hétérogènes qui entravent l'identification de stratégies de traitement efficaces, malgré le nombre croissant d'agents anticancéreux ciblés moléculairement disponibles.

Cette réalité conduit à une conclusion importante : il est plus judicieux de prévenir le développement du cancer du foie chez les patients à risque que d'essayer de traiter la maladie à un stade avancé avec un bénéfice pour la santé limité. Cependant, malgré une connaissance claire des facteurs qui prédisposent les patients à la progression de la maladie hépatique vers la cirrhose et le cancer, la prévention reste extrêmement difficile. Le taux de survie à 5 ans pour le cancer du foie reste inférieur à 15 %.

Compréhension des stratégies de prévention du cancer

La prévention du cancer englobe une grande variété d'interventions médicales. Comprendre les différents niveaux de prévention aide les patients et les médecins à planifier l'approche la plus appropriée.

La prévention primaire vise à prévenir l'exposition aux facteurs cancérigènes ou à les éliminer à un stade précoce. Cela peut être réalisé par la vaccination, la modification du mode de vie ou des interventions environnementales adaptées aux causes spécifiques.

La prévention secondaire implique la détection précoce et la chimio-prévention (utilisation de médicaments pour prévenir le cancer) de l'apparition du cancer du foie chez les patients déjà exposés aux agents cancérigènes.

La prévention tertiaire intervient après un traitement radical du cancer du foie et vise à réduire deux types de récidive :

• Récidive disséminée : retour du cancer suite à la propagation des cellules tumorales résiduelles
• Récurrence de novo : Nouveaux cancers se développant dans le foie restant, cicatriciel ou cirrhotique

Le développement de la chimio-prévention du cancer a été difficile, avec des progrès limités au cours des dernières décennies. Les mécanismes par lesquels les cancers humains débutent restent insaisissables. Il n'est pas possible de vérifier les mécanismes d'initiation du cancer chez les patients à partir des études de laboratoire. En effet, il est éthiquement et logistiquement difficile de suivre des individus sans cancer pendant de longues périodes avec des évaluations moléculaires jusqu'à ce qu'un cancer se développe.

Pour surmonter ce défi, les chercheurs ont proposé une approche d'« ingénierie inverse ». Dans cette méthode, des cibles cliniquement pertinentes sont d'abord identifiées dans des groupes de patients ayant bénéficié d'un suivi à long terme. Ces cibles sont ensuite validées dans des systèmes expérimentaux.

Un autre facteur limitant le développement de la chimio-prévention est que les modèles animaux peuvent ne pas ressembler à la maladie humaine. Cela peut conduire à la découverte erronée de cibles et de biomarqueurs pour la chimio-prévention. Des stratégies de modélisation plus sophistiquées pourraient améliorer ces approches.

L'accès relativement difficile aux échantillons de tissu hépatique est un autre facteur limitant. Cela contraste avec l'accès plus facile aux spécimens d'autres tissus, tels que les cancers de la peau, du col de l'utérus et du tractus gastro-intestinal, qui ont permis un développement plus avancé de la chimio-prévention. La biopsie liquide (analyse des échantillons sanguins pour détecter des marqueurs cancéreux) pourrait résoudre le problème de l'échantillonnage, bien qu'il reste incertain si des biomolécules informatives sont présentes dans la circulation.

Une difficulté majeure réside dans la conception et la réalisation des essais cliniques de chimio-prévention, qui sont généralement très coûteux en ressources. Les essais de chimio-prévention nécessitent généralement de grands effectifs et de longues périodes d'observation pour plusieurs raisons :

• Une puissance sous-optimale des agents de chimio-prévention qui doivent répondre à des exigences élevées en matière de sécurité
• Un enrichissement insuffisant des populations de patients à haut risque
• L'absence de critères d'évaluation intermédiaires fiables pour les résultats cliniques définitifs à long terme

Par exemple, deux grands essais européens et américains sur la chimio-prévention du cancer du foie, incluant des patients atteints de fibrose avancée, n'ont pas réussi à démontrer un effet de l'interféron à faible dose en traitement d'entretien sur l'incidence du cancer du foie dans l'ensemble de la population de l'étude. Cependant, dans les analyses de sous-groupes de patients atteints de maladies plus avancées (cirrhose ou hypertension portale, qui est une pression sanguine élevée dans les vaisseaux sanguins du foie), l'incidence du cancer du foie a été réduite. Cela soutient le concept d'identification des patients à haut risque dans les essais de chimio-prévention afin de mieux capturer les effets du traitement avec des effectifs plus petits par rapport à un recrutement conventionnel « tous confondus ».

Il est intéressant de noter que dans les évaluations rétrospectives et prospectives de l'interféron et d'autres agents chez les patients infectés par le VHC, un effet préventif du cancer du foie a commencé à émerger environ 2 ans après l'inclusion. Cette observation peut indiquer que les chercheurs doivent tenir compte de la période de latence nécessaire pour que des clones néoplasiques sous-cliniques (cellules cancéreuses précoces) deviennent cliniquement reconnaissables. Les chercheurs doivent prendre en compte cette période de latence lors de la conception des essais de chimio-prévention du cancer du foie.

Un dépistage régulier du cancer du foie tous les six mois est recommandé selon les directives actuelles, mais sa mise en œuvre dans la pratique clinique est loin d'être satisfaisante. De plus, il n'existe à ce jour aucune thérapie de chimio-prévention établie pour le cancer du foie.

Divers facteurs contribuant aux maladies chroniques du foie peuvent servir de cibles pour la chimio-prévention. Il s'agit notamment de l'infection par les virus de l'hépatite, de l'inflammation hépatique et de la fibrose, et du syndrome métabolique. Cependant, les obstacles mentionnés ci-dessus entravent la découverte de telles cibles et biomarqueurs pour la chimio-prévention.

Ces défis obscurcissent le moment optimal et la durée des interventions chimiopréventives au cours de l'évolution naturelle longue de la progression de la maladie hépatique fibrosante vers le cancer du foie, qui dure généralement des décennies. La validation clinique des résultats pourrait facilement dépasser la portée et le cadre temporel des études de recherche typiques et des essais cliniques. Cela peut être moins attractif pour l'engagement de l'industrie pharmaceutique, car les entreprises peuvent privilégier un retour sur investissement plus rapide.

Les défis du dépistage du cancer du foie

Le dépistage est un composant vital de la prévention du cancer. Les directives de pratique actuelles recommandent un dépistage régulier du cancer du foie par échographie tous les six mois, avec ou sans test de l'alpha-fœtoprotéine (AFP, un marqueur sanguin). Cela s'applique aux populations cliniquement identifiables dont le risque de cancer du foie dépasse un certain seuil.

Une série d'études de cohorte et de simulations basées sur des modèles indiquent que le dépistage du cancer du foie est rentable et associé à une meilleure détection précoce des tumeurs, à des taux de traitement curatif plus élevés et à une survie améliorée. Ces avantages se produisent lorsque le dépistage est disponible pour plus de 34 % des patients à risque. Cependant, le taux d'utilisation réel est inférieur à 20 % en raison de multiples facteurs liés aux patients et aux prestataires de soins.

Des interventions au niveau de la population, telles que l'envoi de courriers d'information, pourraient améliorer le taux d'utilisation jusqu'à 50 %. Avec les ressources actuellement disponibles, la taille considérable de la population cible est un autre obstacle. La cirrhose toucherait estimée à 1-2 % de la population mondiale et aurait causé plus de 1,2 million de décès (2 % des décès totaux) en 2013, soit une augmentation de 47 % depuis 1990.

L'ampleur du risque de cancer du foie pour les populations émergentes reste à déterminer. Ces populations comprennent les patients atteints de stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) non cirrhotique et les patients ayant obtenu une guérison du VHC. Les stratégies de dépistage pour ces populations n'ont pas été établies.

Ces problèmes mettent en évidence la limitation de l'approche actuelle unique pour tous. Cette approche suppose un risque uniforme de cancer du foie chez tous les patients atteints de la même condition clinique (par exemple, cirrhose VHC). Cela entraîne souvent une surestimation ou une sous-estimation nuisible du risque de cancer du foie pour chaque patient. Ainsi, la prédiction du risque individuel de cancer du foie est essentielle pour mettre en œuvre un dépistage efficace et réalisable du cancer du foie.

Scores de risque clinique : prédire le risque individuel

Les chercheurs ont évalué des combinaisons de symptômes cliniques et de variables biologiques facilement disponibles afin de développer des scores prédictifs du risque de cancer du foie. Cependant, leurs performances sont quelque peu limitées et ils n'ont pas encore été adoptés dans la pratique clinique.

Le stade de fibrose histologique semi-quantitatif (mesurant le tissu cicatriciel dans les échantillons de foie) a été associé au risque futur de cancer du foie. Cependant, la variabilité d'échantillonnage lors de la biopsie hépatique entrave sa détermination robuste. La quantification de la proportion de collagène (mesurant la quantité de tissu cicatriciel) pourrait permettre une estimation plus fiable du risque de cancer du foie.

La mesure hémodynamique de l'hypertension artérielle portale, appelée gradient de pression veineuse hépatique (HVPG), a été associée au risque de cancer du foie. La mesure de la raideur hépatique (LSM) par élastographie basée sur l'échographie ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) a été associée à un risque accru de cancer du foie, principalement dans les hépatites virales, y compris l'infection guérie au virus de l'hépatite C. Cette mesure capture probablement la teneur en tissu fibrotique et inflammatoire.

Le tabagisme a été associé à un risque accru de cancer du foie dans une méta-analyse de 38 études de cohorte et 58 études cas-témoins, avec un risque relatif de 1,51. Le tabagisme est intégré dans plusieurs scores de risque de cancer du foie. La fraction attribuable à la population (PAF) du tabagisme pour le cancer du foie était de 9 % aux États-Unis. Le tabagisme passif a également été associé au développement du cancer du foie, avec un odds ratio de 4,86 à domicile et de 2,44 au travail.

L'association des facteurs de risque métaboliques de cancer du foie est influencée par le tabagisme, avec une valeur p d'interaction de 0,004. L'exposition à l'alcool peut également augmenter le risque, comme le suggèrent les aberrations somatiques caractéristiques de l'ADN.

Scores de risque moléculaire : l'avenir de la prédiction du risque

Les biomarqueurs moléculaires du risque de cancer du foie ont été activement explorés. Certains de ces biomarqueurs ont été combinés à des facteurs pronostiques cliniques pour développer des scores intégratifs de risque de cancer du foie, afin de compléter les systèmes de score clinique et d'affiner la prédiction du risque de cancer du foie.

Plusieurs polymorphismes en nucléotides simples (SNP, variations génétiques courantes) germinaux ont été identifiés comme indicateurs d'un risque élevé de cancer du foie, avec des odds ratio d'environ 1,5 dans des cohortes prospectives et rétrospectives. Ceux-ci incluent :

• EGF : Chez les patients infectés par le VHB ou le VHC
• MPO, DEPDC5 et MICA : Chez les patients infectés par le VHC
• Région 1p36.22, STAT4 et HLA-DQ : Chez les patients infectés par le VHB
• PNPLA3 et TM6SF2 : Chez les patients atteints de maladie hépatique alcoolique et de stéatose hépatique non alcoolique

Des télomères plus courts (capsules protectrices des chromosomes) et des mutations germinales du gène TERT ont été observés chez les patients atteints de cancer du foie lié à la stéatose hépatique non alcoolique. Un SNP du gène MBOAT7 a été lié au cancer du foie chez les patients atteints de stéatose hépatique non alcoolique sans cirrhose. Une étude d'association pangénomique récente a identifié un SNP du gène TLL1 associé au risque de cancer du foie après la guérison du VHC. Un panel de 7 SNPs appelé Cirrhosis Risk Score a été associé à la progression de la fibrose chez les individus infectés par le VHC.

Les signatures transcriptomiques dérivées du tissu hépatique (motifs d'activité génique) ont été associées au risque de cancer du foie. Par exemple, une signature à 32 gènes dans le foie fibrotique a été validée comme un indicateur universel du risque de cancer du foie. Cet indicateur s'applique aux patients atteints d'hépatite chronique B ou C, d'abus d'alcool et de stéatohépatite non alcoolique (NASH, une forme plus sévère de stéatose hépatique non alcoolique).

L'abondance de protéines sériques ou plasmatiques telles que le facteur de croissance semblable à l'insuline 1 (IGF1) et l'ostéopontine (OPN/SPP1) a également été associée au risque de cancer du foie chez les patients atteints de cirrhose. Le motif de N-glycosylation des protéines sériques totales (appelé GlycoHCCRiskScore) a identifié un sous-ensemble de patients atteints de cirrhose compensée à risque de cancer du foie.

Les biomarqueurs basés sur les liquides corporels (sang ou urine) permettront une prédiction pronostique moins invasive et plus flexible. Cela est important compte tenu de la diminution des biopsies hépatiques dans la pratique clinique. Cependant, l'obtention de tissus aidera à garantir leur pertinence pour la maladie du foie, au moins pendant le processus d'établissement de tels dosages.

Une validation rigoureuse des biomarqueurs selon les phases prédéfinies du développement des biomarqueurs aidera à garantir la validité clinique des biomarqueurs. Ces biomarqueurs sont des candidats prometteurs pour la traduction clinique, bien que le développement et la mise en œuvre des dosages, l'approbation réglementaire et le remboursement soient des obstacles difficiles.

Outils de dépistage actuels et émergents

L'échographie abdominale et l'AFP sérique ont été largement utilisées comme principales modalités de dépistage du cancer du foie. La sensibilité minimale suggérée pour qu'un test de dépistage du cancer du foie soit rentable est de 42 %, en supposant un taux d'accès au dépistage de 34 %.

La sensibilité de l'échographie et de l'AFP pour la détection des tumeurs hépatiques à un stade précoce dépasse le seuil d'environ 60 %. Cependant, cela reste considéré comme sous-optimal. La dépendance à l'opérateur et les facteurs liés au patient, tels que l'obésité, sont les principales sources de variation de la sensibilité de l'échographie, qui peut être aussi faible que 32 %.

Les taux sériques d'AFP peuvent augmenter de manière non spécifique en raison de la régénération hépatique liée à l'hépatite chronique. Cela soulève des inquiétudes quant à son utilité clinique comme modalité de dépistage. De nouveaux biomarqueurs sériques et plasmatiques ont été explorés comme substituts possibles de l'AFP. Certains d'entre eux attendent une validation clinique plus large pour leur développement et leur déploiement ultérieurs.

Des scores intégratifs combinant des biomarqueurs sériques avec des variables cliniques ont été proposés pour améliorer les performances diagnostiques. De plus, l'identification de contextes cliniques spécifiques (par exemple, cirrhose due au VHC avec un taux sérique d'alanine aminotransférase [ALT] normal) a été suggérée comme une stratégie permettant d'améliorer les performances de l'AFP.

La tomodensitométrie (CT) et l'IRM peuvent servir d'alternatives à l'échographie avec de meilleures performances. Ces méthodes d'imagerie sont exemptes de variabilité inter-opérateur. En effet, la CT et l'IRM peuvent doubler la sensibilité basée sur les lésions pour les petites tumeurs hépatiques, atteignant jusqu'à 86 %. Cependant, les coûts élevés et l'irradiation (pour la CT) empêchent leur utilisation comme options pratiques de dépistage large du cancer du foie.

Une IRM abrégée avec contraste (AMRI) a été développée comme une option spécifiquement conçue pour le dépistage régulier du cancer du foie. Cette approche coûte la moitié d'une IRM complète tout en maintenant une sensibilité élevée de 81 % et une spécificité de 96 %.

Dépistage personnalisé : adapter l'intensité au risque

L'hétérogénéité du risque individuel de cancer du foie parmi les patients, capturée par des scores cliniques ou moléculaires, permettra une allocation rationnelle des ressources limitées de dépistage du cancer du foie. Cette approche dirige les ressources vers les patients à haut risque qui ont le plus besoin de l'intervention. Elle évite également la distribution inefficace et gaspilleuse d'efforts de dépistage exigeants auprès des individus à faible risque.

L'intervalle de dépistage du cancer du foie actuellement recommandé de 6 mois a été déterminé sur la base du temps estimé de doublement du volume tumoral. Des intervalles uniformément plus longs ou plus courts n'ont pas amélioré la détection du cancer du foie. Cependant, les sujets à haut risque développent probablement le cancer du foie à une fréquence élevée et de manière multicentrique (à plusieurs endroits). Compte tenu de cela, modifier l'intensité du dépistage du cancer du foie en fonction du risque individuel estimé de cancer du foie pourrait permettre une détection plus efficace des tumeurs précoces.

Une telle stratégie de dépistage du cancer personnalisée basée sur le risque a été avec succès mise en œuvre pour d'autres types de tumeurs, tels que les cancers colorectaux et mammaires. De plus, des programmes éducatifs ciblant les communautés à haut risque présentant des risques spécifiques de cancer du foie selon l'étiologie pourraient améliorer efficacement l'adhésion des individus à haut risque au dépistage du cancer du foie. Un exemple est celui des immigrants nés en Afrique à New York ayant une prévalence élevée d'infection par le VHB.

Le bénéfice net du dépistage du cancer du foie est déterminé en fonction de multiples facteurs :

• Intervalle de dépistage
• Performances des modalités de dépistage
• Incidence du cancer du foie dans la population cible
• Taux d'accès au dépistage

Ces facteurs ont été évalués par des analyses de rapport coût-efficacité basées sur des modèles. Une évaluation récente et complète des stratégies de dépistage du cancer du foie personnalisées et adaptées au risque individuel a révélé une supériorité du rapport coût-efficacité du dépistage personnalisé par rapport au dépistage uniforme semestriel actuellement recommandé pour tous les patients.

Par exemple, le dépistage exclusif des sujets à haut risque à l'aide de l'AMRI est une stratégie robustement rentable. Un dépistage plus fréquent, quatre fois par an, est rentable lorsque l'incidence annuelle du cancer du foie est supérieure à 3 %. Bien que ces résultats doivent être vérifiés cliniquement, le test de telles stratégies est désormais techniquement réalisable. Ce test est possible grâce aux tests de risque de cancer du foie et aux nouvelles modalités de dépistage déjà disponibles dans la pratique clinique.

Prévention dans l'hépatite B

L'infection chronique par le VHB a été la cause dominante de cancer du foie en Asie du Sud-Est et en Afrique subsaharienne, bien que l'incidence du cancer du foie induit par le VHB soit en baisse. La co-infection par le virus de l'hépatite delta, la contamination alimentaire par l'aflatoxine B1, les microcystines et les facteurs de risque métabolique facilitent le développement de fibrose ou de cancer du foie.

L'intégration de l'ADN du VHB dans le génome hôte est une caractéristique unique qui peut conduire à l'activation directe de signaux oncogènes et à la carcinogenèse sans nécessiter un microenvironnement tissulaire fibrotique. Les niveaux sériques d'ADN du VHB sont associés à un risque accru de cancer du foie. Certaines souches de VHB sont également associées à un risque accru de cancer du foie. Des exemples incluent le génotype C dans les populations asiatiques et le génotype F dans les populations d'Alaska. Des mutations dans le génome du VHB sont également associées à un risque accru de cancer du foie. Des exemples incluent les régions promoteur basal du cœur pré-Cœur et du cœur basal.

La vaccination universelle contre le VHB est efficace en tant que mesure primaire de prévention du cancer du foie en réduisant la transmission verticale néonatale du VHB (de la mère au bébé). Dans un suivi de 20 ans d'un programme national de vaccination, l'incidence annuelle du cancer du foie était significativement plus faible parmi les enfants vaccinés âgés de 6 à 19 ans par rapport aux cohortes non vaccinées. Le risque relatif était de 0,31.

Les thérapies antivirales ont été évaluées en tant que prévention secondaire. Dans une méta-analyse de 12 essais cliniques impliquant 2 082 patients, les schémas thérapeutiques à base d'interféron ont réduit le développement de cirrhose et de cancer du foie, avec des risques relatifs de 0,65 et 0,59, respectivement.

La suppression de la réplication du VHB par les analogues nucléos(t)idiques (AN, médicaments antiviraux) a réduit l'incidence du cancer du foie de 7,4 % à 3,9 % (hazard ratio 0,49) dans un essai prospectif incluant 651 patients taïwanais. Dans une étude rétrospective portant sur 2 795 patients japonais, l'incidence du cancer du foie a été réduite de 13,3 % à 1,1 %.

Des études rétrospectives menées principalement en Asie ont signalé une réduction du risque de cancer du foie avec les nouveaux AN de première génération, l'entécavir et le ténofovir. La réduction était d'environ 30 % chez les patients cirrhotiques et de 80 % chez les patients non cirrhotiques, bien que les données chez les patients occidentaux restent limitées. Une étude de cohorte portant sur 330 patients taïwanais a suggéré que l'interféron pourrait mieux prévenir le développement du cancer du foie que les AN.

Dans le cadre de la prévention tertiaire (thérapie adjuvante après résection curative ou ablation des tumeurs primitives du cancer du foie), une méta-analyse de 13 essais avec 6 350 patients a rapporté un résultat. L'utilisation des AN est associée à une survie sans récurrence plus faible, avec un hazard ratio de 0,66. Cela a été confirmé dans un essai clinique plus récent avec un hazard ratio de 0,65.

Il convient de noter que l'incidence du cancer du foie après l'obtention d'une réponse virologique avec un taux d'ADN du VHB constamment inférieur à 2 000 UI/mL sous AN était significativement plus élevée. Cette incidence était supérieure à celle observée dans l'hépatite B chronique inactive. Cela indique un risque de cancer résiduel non éliminé par les thérapies antivirales actuelles. Même une virémie de bas niveau (inférieure à 2 000 UI/mL) pendant le traitement par entécavir augmente le risque de cancer du foie, avec un hazard ratio de 1,98. Ce risque est particulièrement élevé chez les patients atteints de cirrhose, avec un hazard ratio de 2,20, par rapport aux patients ayant un ADN du VHB indétectable.

Prévention dans l'hépatite C

Dans le monde, 71 millions de personnes sont atteintes d'une infection à VHC virémique, représentant une prévalence de 1 %. L'incidence et la mortalité du cancer du foie lié au VHC continuent d'augmenter dans des sous-populations spécifiques, telles que la cohorte de naissance 1945-1965 (baby boomers) et les vétérans aux États-Unis.

L'éradication du VHC par des thérapies antivirales avec une réponse virologique soutenue (RVS, signifiant que le virus n'est plus détectable) réduit considérablement l'incidence du cancer du foie. Cependant, les schémas thérapeutiques à base d'interféron n'ont eu aucun impact sur l'incidence au niveau de la population. Cela était dû à un faible taux d'adhésion au traitement (1 à 3 % par an) et à un taux de RVS modeste de 50 % dans une étude régionale en Australie.

Malgré l'amélioration du taux de RVS avec les antiviraux à action directe (AAD), l'incidence du cancer du foie devrait continuer d'augmenter jusqu'en 2035. Cela se produira à moins que le taux d'adhésion au traitement ne soit multiplié par plus de cinq d'ici 2018. L'élimination du VHC est entravée par le coût élevé des AAD et le manque de dépistage complet du VHC lié aux programmes de traitement.

L'infection à VHC non diagnostiquée représenterait 50 % ou plus de l'ensemble des personnes infectées. De plus, les populations à haut risque, telles que les détenus et les usagers de drogues par injection, contribuent aux 3 à 4 millions de nouvelles infections chaque année. Ces populations servent de réservoir qui maintient le pool de sujets infectés par le VHC.

Limites et défis

Cette revue identifie plusieurs limites importantes dans l'approche actuelle de la prévention et du dépistage du cancer du foie.

Écart dans la mise en œuvre du dépistage : Malgré des directives claires recommandant un dépistage régulier du cancer du foie, moins de 20 % des patients à risque reçoivent effectivement un dépistage. Cela est bien inférieur au seuil de 34 % nécessaire pour que le dépistage soit rentable.

Outils de dépistage sous-optimaux : Les méthodes de dépistage actuelles (échographie et AFP) présentent des limites significatives. La sensibilité de l'échographie peut être aussi faible que 32 % selon l'opérateur et les facteurs du patient tels que l'obésité. Les taux d'AFP peuvent augmenter pour des raisons non liées au cancer, soulevant des préoccupations quant à sa fiabilité.

Risque incertain dans les populations émergentes : L'ampleur du risque de cancer du foie pour les patients atteints de stéatose hépatique non alcoolique non cirrhotique et pour ceux qui ont obtenu une guérison du VHC n'est pas encore déterminée. Les stratégies de dépistage pour ces populations n'ont pas été établies.

Défis dans la recherche sur la chimioprévention : Le développement de thérapies efficaces de chimioprévention s'est révélé extrêmement difficile. Les essais cliniques nécessitent de grandes tailles d'échantillon et de longues périodes d'observation. Les modèles animaux peuvent ne pas refléter avec précision la maladie humaine. L'accès aux échantillons de tissu hépatique est limité.

Risque résiduel malgré le traitement : Même après un traitement antiviral réussi, les patients atteints de cirrhose restent à risque de cancer du foie. Une virémie de bas niveau pendant le traitement augmente le risque de cancer du foie, en particulier chez les patients atteints de cirrhose.

Obstacles à l'élimination du VHC : Le coût élevé des antiviraux à action directe et le manque de programmes de dépistage complets entravent les efforts d'élimination du VHC. Les infections non diagnostiquées représentent 50 % ou plus de la population infectée.

Recommandations pour les patients

Sur la base de cette revue complète, les patients atteints de maladie hépatique chronique devraient être conscients des points clés suivants :

1. Comprenez votre risque : Une infection chronique par l'hépatite B ou C, la consommation excessive d'alcool et la stéatose hépatique non alcoolique augmentent tous votre risque de cancer du foie. Le risque est le plus élevé si vous avez développé une cirrhose.
2. Renseignez-vous sur le dépistage : Les directives actuelles recommandent un dépistage du cancer du foie tous les 6 mois par échographie, avec ou sans test sanguin de l'AFP. Si vous ne bénéficiez pas d'un dépistage régulier, en discutez-en avec votre professionnel de santé.
3. Discutez du traitement antiviral : Si vous avez une hépatite B ou C, un traitement antiviral peut réduire considérablement votre risque de développer un cancer du foie. Cependant, même un traitement réussi n'élimine pas entièrement le risque, en particulier si vous avez une cirrhose.
4. Envisagez les facteurs liés au mode de vie : Le tabagisme augmente le risque de cancer du foie. Si vous fumez, arrêter peut aider à réduire ce risque. Limiter la consommation d'alcool est également important.
5. Restez informé des nouvelles avancées : Les chercheurs développent de nouveaux outils de prédiction du risque et de nouvelles méthodes de dépistage qui pourraient permettre des approches plus personnalisées pour la prévention et la détection du cancer du foie.
6. Participez à la recherche lorsque cela est possible : Des essais cliniques sont nécessaires pour développer de meilleures stratégies de prévention et de dépistage. Demandez à votre professionnel de santé s'il existe des études pertinentes auxquelles vous pourriez participer.

L'avenir de la prévention du cancer du foie réside dans la médecine de précision. Cela signifie utiliser la prédiction individuelle du risque pour adapter les stratégies de dépistage et de prévention à la situation spécifique de chaque patient. Bien que cette approche soit encore en développement, elle offre l'espoir d'améliorer considérablement le pronostic actuellement sombre du cancer du foie.

Questions fréquemment posées

Quelles sont les causes du cancer du foie ?

Le cancer du foie, principalement le carcinome hépatocellulaire, est lié à des maladies chroniques du foie. Les causes virales incluent l'hépatite B et C. Les causes métaboliques incluent la consommation excessive d'alcool et la stéatose hépatique non alcoolique. Ces conditions créent un environnement à haut risque pour le cancer. Le risque est le plus élevé si une cirrhose, ou une fibrose hépatique sévère, s'est développée. Aux États-Unis, le cancer du foie est la cause de décès liée au cancer qui augmente le plus rapidement.

À quelle fréquence dois-je être dépisté pour le cancer du foie ?

Les directives actuelles recommandent un dépistage tous les 6 mois par échographie, avec ou sans un test sanguin appelé alpha-fœtoprotéine. Cela s'applique aux personnes ayant un risque connu de cancer du foie supérieur à un certain seuil. Cependant, moins de 20 % des patients à risque bénéficient réellement d'un dépistage. Si vous ne faites pas l'objet d'un dépistage régulier, en discutez-en avec votre professionnel de santé.

Que signifie un taux élevé d'alpha-fœtoprotéine (AFP) ?

L'AFP est un marqueur sanguin utilisé dans le dépistage du cancer du foie, mais elle présente des limites. Les niveaux peuvent augmenter pour des raisons non liées au cancer, telles que la régénération hépatique suite à une hépatite chronique. Cela soulève des questions sur sa fiabilité en tant que test de dépistage. L'AFP est souvent utilisée conjointement avec l'échographie. Votre médecin peut interpréter votre résultat dans le contexte de votre santé hépatique globale.

Le traitement de l'hépatite B ou C peut-il réduire mon risque de cancer du foie ?

Oui. Un traitement antiviral pour l'hépatite B ou C peut réduire considérablement le risque de cancer du foie. Pour l'hépatite B, les analogues nucléos(t)idiques ont réduit l'incidence de 7,4 % à 3,9 % dans un essai prospectif mené auprès de 651 patients taïwanais. Pour l'hépatite C, l'éradication du virus par un traitement antiviral diminue le risque. Cependant, même un traitement réussi n'élimine pas entièrement le risque, en particulier si vous avez une cirrhose.

Quelles sont les limites de l'échographie pour le dépistage du cancer du foie ?

La sensibilité de l'échographie peut être aussi faible que 32 %, selon l'opérateur et des facteurs patients tels que l'obésité. La sensibilité minimale suggérée pour un test de dépistage rentable est de 42 %, en supposant un taux d'accès au dépistage de 34 %. L'échographie et l'AFP détectent ensemble les tumeurs à un stade précoce avec une sensibilité d'environ 60 %, ce qui reste considéré comme sous-optimal. La tomodensitométrie (CT) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent doubler la sensibilité pour les petites tumeurs, mais elles sont coûteuses.

Qu'est-ce que le dépistage personnalisé du cancer du foie ?

Le dépistage personnalisé consiste à adapter l'intensité du dépistage à votre risque individuel, plutôt que d'utiliser la même approche pour tout le monde. Le risque peut être estimé à l'aide de scores cliniques ou moléculaires. Une évaluation récente a montré que le dépistage personnalisé était plus rentable qu'un dépistage uniforme semestriel pour tous les patients. Par exemple, le dépistage uniquement des sujets à haut risque par IRM abrégée s'est révélé rentable. Cette approche est encore en développement et nécessite une vérification clinique.

Je souffre d'une cirrhose due au virus de l'hépatite C et mon médecin recommande un dépistage du cancer du foie tous les 6 mois — quand devrais-je demander un deuxième avis sur votre risque de cancer du foie et votre plan de dépistage ?

Un deuxième avis peut être utile lorsque vous avez une cirrhose due à l'hépatite B ou C, une consommation excessive d'alcool ou une stéatose hépatique non alcoolique, car ces facteurs augmentent le risque de cancer du foie, et ce risque est maximal en cas de cirrhose. Les recommandations préconisent un dépistage tous les 6 mois par échographie, avec ou sans dosage de l'AFP, mais moins de 20 % des patients à risque y ont accès. Un deuxième avis peut permettre de préciser votre risque individuel, d'évaluer si l'intensité du dépistage doit être modifiée, et de déterminer si un traitement antiviral ou des changements de mode de vie sont indiqués. Diagnostic Detectives Network propose des deuxièmes avis indépendants d'experts.

Informations sur la source

Original Article Title: Risk factors and prevention of hepatocellular carcinoma in the era of precision medicine

DOI: 10.1016/j.jhep.2017.09.016

Authors: Naoto Fujiwara, Scott L. Friedman, Nicolas Goossens, and Yujin Hoshida

Author Affiliations: Division of Liver Diseases, Department of Medicine, Tisch Cancer Institute, Graduate School of Biomedical Sciences, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, USA; Department of Gastroenterology, Graduate School of Medicine, University of Tokyo, Japan; Division of Gastroenterology and Hepatology, Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland

Publication: Journal of Hepatology, March 2018, Volume 68, Issue 3, Pages 526-549

DOI: 10.1016/j.jhep.2017.09.016

Cet article à destination des patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. L'article original a été soutenu par les National Institutes of Health (NIH) et est disponible via PubMed Central. Cette traduction est destinée à des fins éducatives et ne doit pas remplacer la consultation avec des professionnels de santé qualifiés.