Comprendre la stéatose hépatique non alcoolique : diagnostic, risques et prise en charge

Table des matières

• Points clés
• Qu'est-ce que la NAFLD et pourquoi est-elle importante ?
• Quelle est la prévalence de la NAFLD ?
• Les stades de la NAFLD : de la graisse à l'insuffisance hépatique
• Diagnostic de la NAFLD : symptômes et analyses sanguines
• Examens d'imagerie pour la détection de la graisse hépatique
• Identifier l'inflammation dangereuse (NASH)
• Détecter la cicatrisation du foie (fibrose et cirrhose)
• Quand les biopsies hépatiques sont-elles nécessaires ?
• Traitement : les changements de mode de vie comme première ligne de défense
• Ce que cela signifie pour les patients
• Limites des connaissances actuelles
• Mesures à prendre par les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• La NAFLD touche environ 25 % des adultes européens et est liée à l'obésité et au diabète de type 2.
• 10 à 25 % des patients atteints de stéatose simple évoluent vers une NASH, et 20 % d'entre eux développent une fibrose ou une cirrhose.
• Le diagnostic repose sur des analyses sanguines, l'échographie (précision de 85 % pour la graisse modérée à sévère) et le FibroScan ; la biopsie hépatique reste l'examen de référence.
• Une perte de poids de 7 % grâce à des changements de mode de vie améliore considérablement la santé du foie.
• Aucun médicament n'est approuvé par la FDA pour la NAFLD ; le changement de mode de vie constitue le traitement de première intention.

Qu'est-ce que la NAFLD et pourquoi est-elle importante ?

La stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) est la maladie chronique du foie la plus fréquente dans les pays occidentaux. Elle survient lorsque des graisses s'accumulent dans vos cellules hépatiques, représentant plus de 5 % du poids de l'organe. Contrairement à la maladie hépatique liée à l'alcool, la NAFLD se développe sans consommation significative d'alcool. Cette condition est étroitement liée aux épidémies mondiales d'obésité et de diabète de type 2, et elle devrait devenir la principale cause de transplantation hépatique dans le monde.

La maladie évolue par étapes distinctes : accumulation initiale de graisse (stéatose), puis inflammation (stéatohépatite non alcoolique ou NASH), suivie de cicatrisation (fibrose), et enfin de lésions irréversibles (cirrhose) ou de cancer du foie. Fait crucial, la NAFLD augmente indépendamment le risque de maladie cardiovasculaire, qui est la première cause de décès dans ce groupe de patients, rendant ainsi un diagnostic et une prise en charge précises essentiels.

Quelle est la prévalence de la NAFLD ?

La NAFLD touche environ 25 % des adultes européens. Sa prévalence augmente considérablement dans les groupes à haut risque :

• 63 % des personnes obèses
• 50 % des personnes atteintes de diabète de type 2
• 50 % des personnes souffrant d'hypertension artérielle ou d'hypercholestérolémie

Les facteurs génétiques jouent également un rôle. Environ 20 % des personnes portent une variante du gène (PNPLA3 I148M) qui double l'accumulation de graisse hépatique en perturbant les enzymes de traitement des graisses. La présence de plusieurs facteurs de risque métaboliques, en particulier l'obésité, le diabète et l'hypertension artérielle, augmente considérablement la probabilité d'une progression vers une NAFLD sévère.

Les stades de la NAFLD : de la graisse à l'insuffisance hépatique

La NAFLD se développe par étapes prévisibles aux caractéristiques distinctes :

1. Stéatose : Accumulation inoffensive de graisse (>5 % des cellules hépatiques concernées).
2. NASH : Inflammation et lésion cellulaire (se développe dans 10 à 25 % des cas de stéatose).
3. Fibrose : Formation de tissu cicatriciel (survient chez 20 % des patients atteints de NASH).
4. Cirrhose : Cicatrisation sévère conduisant à une insuffisance hépatique (touche un petit pourcentage de cas).

Chaque stade augmente les risques : la NASH provoque le ballonnement et la mort des cellules hépatiques, tandis que la fibrose crée un tissu cicatriciel rigide qui peut bloquer l'écoulement sanguin. À l'état de cirrhose, le foie rétrécit et devient bosselé, augmentant considérablement les risques de cancer du foie et de décès.

Diagnostic de la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) : symptômes et analyses de sang

La stéatose hépatique non alcoolique est souvent « silencieuse », sans symptômes. Le diagnostic nécessite de confirmer la présence de graisse dans le foie tout en éliminant d'autres causes, telles qu'une consommation excessive d'alcool ou une hépatite. Les principales approches sont les suivantes :

• Analyses sanguines : 80 % des patients présentent des taux normaux d'enzymes hépatiques, car les seuils standards de l'ALT (alanine aminotransférase) sont trop élevés. Les limites supérieures révisées devraient être de 30 UI/L pour les hommes et de 19 UI/L pour les femmes.
• Dépistage du syndrome métabolique : Les médecins recherchent l'obésité, le diabète, l'hypertension artérielle et des anomalies du cholestérol.
• Systèmes de score :
  • Index de stéatose hépatique (utilise l'IMC, le tour de taille et les triglycérides sanguins)
  • Score de graisse hépatique NAFLD (utilise les marqueurs du syndrome métabolique et les taux d'insuline) — des scores > 0,640 indiquent une stéatose avec une sensibilité de 84 %

Tous les patients doivent bénéficier d'un bilan hépatique complet pour exclure d'autres affections, y compris des tests pour l'hépatite, les troubles auto-immuns et la surcharge en fer.

Examens d'imagerie pour la détection de la graisse hépatique

L'imagerie confirme l'accumulation de graisse de manière non invasive. Les options varient en termes de précision et d'accessibilité :

• Échographie : Examen de première intention avec une sensibilité de 85 % pour la graisse modérée à sévère (> 30 % de graisse hépatique). Limites : elle ne détecte pas la stéatose légère et dépend de l'opérateur. Les versions avancées, telles que le paramètre d'atténuation contrôlé (CAP), améliorent la détection.
• Scanners CT : Ils détectent la graisse modérée à sévère mais exposent les patients aux rayonnements. Ils sont moins fiables pour les cas légers.
• Techniques d'IRM : Les plus précises. La spectroscopie par IRM (MRS) et l'IRM-PDFF (fraction de graisse par densité protonique) détectent même de faibles niveaux de graisse, mais elles sont coûteuses et longues à réaliser.

Aucune méthode n'est parfaite. L'échographie reste privilégiée pour le dépistage initial en raison de son innocuité et de son coût, tandis que l'IRM est réservée aux cas complexes.

Identification d'une inflammation dangereuse (NASH)

La détection de la NASH — une atteinte hépatique inflammatoire — est cruciale car elle entraîne la progression de la maladie. Malheureusement :

• Il n'existe pas encore de test sanguin fiable ni de méthode d'imagerie pour le diagnostic de routine de la NASH.
• Le risque augmente avec le syndrome métabolique : les patients atteints d'obésité et de diabète ont la probabilité la plus élevée.
• La biopsie hépatique reste l'étalon-or, recherchant des cellules gonflées et une inflammation.

Des techniques émergentes comme l’IRM multiparamétrique montrent des résultats prometteurs. Le score d’inflammation et fibrose du foie (LIF) combine plusieurs mesures pour évaluer la NASH, mais nécessite une validation supplémentaire dans de grandes études.

Détection de la cicatrisation du foie (fibrose et cirrhose)

Le stadification de la fibrose est essentielle car une cicatrisation avancée (stades F3-F4) augmente considérablement les risques d'insuffisance hépatique et de décès. Des options non invasives incluent :

• Indices sanguins :
  • NAFLD Fibrosis Score : >0,676 indique une fibrose avancée
  • FIB-4 Score : >2,67 suggère une cicatrisation sévère
  • Test ELF (Enhanced Liver Fibrosis) : ≥10,51 signale une maladie avancée
• Outils d'imagerie :
  • FibroScan (élastographie par ondes de cisaillement transitoire) : >7,6 kPa indique une fibrose ; >13 kPa suggère une cirrhose
  • ARFI (impulsion par force de radiation acoustique) : 1,63 m/s = fibrose ; 1,94 m/s = cirrhose

L'obésité réduit la précision du FibroScan : les taux d'échec passent de 1 % pour un IMC<25 à 42 % pour un IMC>40. Tous les tests peinent avec les résultats en « zone grise », ce qui nécessite des contrôles répétés tous les 2 à 3 ans.

Quand les biopsies hépatiques sont nécessaires

Malgré leurs limites, les biopsies restent essentielles dans des situations spécifiques :

• Incertitude diagnostique (par ex. tests anormaux mais cause peu claire)
• Risque élevé de fibrose lorsque les tests non invasifs sont inconclusifs
• Surveillance de l'efficacité du traitement médicamenteux dans les essais cliniques

Les biopsies ne prélèvent qu'environ 1/50 000 du foie, ce qui risque des faux négatifs. Elles sont également invasives, coûteuses et inadaptées à un suivi répété.

Traitement : Les changements de mode de vie comme première défense

La perte de poids est la pierre angulaire de la prise en charge de la stéatose hépatique non alcoolique :

• Une réduction pondérale de 7 % améliore constamment l'histologie du foie — réduisant la graisse, l'inflammation et les cellules ballonnées.
• Les bénéfices s'étendent au-delà du foie : Un meilleur contrôle de la glycémie, une pression artérielle plus basse et un cholestérol amélioré.

Aucun médicament n'est encore approuvé par la FDA spécifiquement pour la NAFLD, bien que les médicaments contre le diabète tels que les agonistes du GLP-1 puissent être utiles. Les essais cliniques se concentrent sur des traitements visant à résoudre la NASH, mais le mode de vie reste la thérapie de première intention prouvée.

Ce que cela signifie pour les patients

Si vous souffrez d'obésité, de diabète ou de syndrome métabolique, vous devriez être dépisté pour la NAFLD, même avec des analyses sanguines hépatiques normales. Un dépistage précoce empêche la progression :

• Le stade de fibrose est crucial : une cicatrisation avancée nécessite des soins spécialisés et un dépistage du cancer.
• Les risques cardiovasculaires sont élevés : la NAFLD augmente indépendamment le risque de maladie cardiaque et d'accident vasculaire cérébral.
• La perte de poids fonctionne : des réductions modestes (5 à 10 % du poids corporel) améliorent significativement les résultats.

Limites des connaissances actuelles

Des lacunes clés persistent dans la prise en charge de la NAFLD :

• Il n'existe aucun test non invasif validé pour la NASH, ce qui oblige à recourir aux biopsies.
• Les systèmes de score (FIB-4, NAFLD Fibrosis Score) donnent des résultats incertains pour 25 à 30 % des patients.
• La précision de l'imagerie diminue en cas d'obésité : le FibroScan échoue chez 42 % des patients ayant un IMC > 40.
• Les risques génétiques sont sous-utilisés : le test PNPLA3 n'est pas encore courant.

Mesures à prendre par les patients

Sur la base de cette recherche, les patients devraient :

1. Demander un dépistage si vous souffrez d'obésité, de diabète ou de syndrome métabolique, même en l'absence de symptômes.
2. Prioriser la perte de poids : Visez une réduction de 7 à 10 % du poids corporel par l'alimentation et l'exercice physique.
3. Exiger un stadification de la fibrose : Demandez des tests FIB-4, ELF ou FibroScan pour évaluer le risque de cicatrisation.
4. Compléter l'évaluation métabolique : Prenez en charge agressivement la glycémie, la tension artérielle et le cholestérol.
5. Envisager une biopsie si les tests sont inconcluants ou montrent une maladie avancée.

Questions fréquemment posées

Quelles sont les étapes de la NAFLD ?

La NAFLD évolue par quatre étapes : stéatose (accumulation de graisse), NASH (inflammation et lésions cellulaires), fibrose (tissu cicatriciel) et cirrhose (cicatisation sévère entraînant une insuffisance hépatique). Chaque étape augmente les risques, la NASH se développant dans 10 à 25 % des cas de stéatose et la fibrose chez 20 % des patients atteints de NASH.

Comment la NAFLD est-elle diagnostiquée ?

Le diagnostic consiste à confirmer la présence de graisse dans le foie tout en éliminant d'autres causes, comme une consommation excessive d'alcool. Les analyses sanguines vérifient les enzymes hépatiques, mais 80 % des patients ont des niveaux normaux. L'imagerie comprend l'échographie (sensibilité de 85 % pour la graisse modérée à sévère), la tomodensitométrie (TDM), l'IRM et le FibroScan. La biopsie hépatique est la référence, mais elle est invasive.

Pourquoi la NAFLD revient-elle après le traitement ?

La NAFLD est étroitement liée à des facteurs de risque métaboliques tels que l'obésité et le diabète. Sans changements durables du mode de vie, la reprise de poids peut entraîner une nouvelle accumulation de graisse dans le foie. L'article souligne qu'une perte de poids de 7 % améliore la santé du foie, mais une adhésion à long terme est nécessaire pour prévenir les récidives.

Quelle est la différence entre le foie gras simple et la NASH ?

Le foie gras simple (stéatose) correspond à une accumulation de graisse dans les cellules hépatiques sans lésion. La NASH (stéatohépatite non alcoolique) ajoute une inflammation et des lésions cellulaires, qui peuvent évoluer vers une cicatrisation. Environ 10 à 25 % des personnes atteintes d'un foie gras simple développent une NASH, et 20 % de celles-ci développent une fibrose ou une cirrhose dangereuse.

Que signifie un résultat de FibroScan de 7,6 kPa ?

Un résultat de FibroScan supérieur à 7,6 kPa indique une fibrose (cicatrisation) du foie. Une lecture supérieure à 13 kPa suggère une cirrhose. Le FibroScan est un examen d'imagerie non invasif qui mesure la rigidité du foie. Cependant, sa précision diminue chez les personnes obèses, les taux d'échec passant de 1 % pour un poids normal à 42 % pour un IMC supérieur à 40.

Pourquoi une biopsie hépatique peut-elle être nécessaire pour la NAFLD ?

Une biopsie hépatique peut être nécessaire lorsque les tests non invasifs sont inconclusifs, en cas d'incertitude diagnostique ou pour surveiller l'efficacité du traitement dans les essais cliniques. Elle constitue la référence pour détecter la NASH et stader la fibrose. Cependant, elle ne prélève qu'une infime partie du foie et comporte des risques, elle n'est donc pas utilisée de manière systématique.

Existe-t-il des médicaments approuvés pour la NAFLD ?

Aucun médicament n'est encore approuvé par la FDA spécifiquement pour la NAFLD. Les changements de mode de vie, en particulier la perte de poids, restent le traitement de première ligne prouvé. Certains médicaments contre le diabète, comme les agonistes du GLP-1, peuvent aider, et des essais cliniques étudient des médicaments pour résoudre la NASH, mais aucun n'est encore approuvé.

Quand un patient atteint de stéatose hépatique non alcoolique devrait-il chercher un deuxième avis ?

Un deuxième avis est précieux lorsque les tests non invasifs comme le FibroScan ou le FIB-4 donnent des résultats peu clairs, ce qui se produit chez 25 à 30 % des patients, ou lorsqu'une biopsie hépatique est recommandée en raison d'une incertitude diagnostique. Il est également prudent si vous êtes obèse (IMC supérieur à 40), car la précision du FibroScan diminue considérablement, ou si vous avez une fibrose avancée ou une cirrhose et avez besoin de conseils sur la prise en charge et le dépistage du cancer. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article Title: Diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease
Authors: Erica Jennison, Janisha Patel, Eleonora Scorletti, Christopher D Byrne
Journal: Postgraduate Medical Journal (2019;95:314-322)
DOI: 10.1136/postgradmedj-2018-136316
This patient-friendly article is based on peer-reviewed research.