Comprendre le pied plat de l’adulte : un guide complet pour le diagnostic et le traitement

Table des matières

• Points clés
• Qu’est-ce que le pied plat de l’adulte ?
• Pourquoi le pied plat de l’adulte se développe-t-il ?
• Reconnaître les symptômes
• Comment les médecins examinent le pied
• Examens d’imagerie : radiographies, échographie, IRM et scanner
• Types et classifications du pied plat
• Traitement non chirurgical
• Traitement chirurgical : interventions sur l’arrière-pied
• Traitement chirurgical : interventions sur la cheville
• Traitement chirurgical : interventions sur le médiopied
• Ce que cela signifie pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Le pied plat de l’adulte implique l’arrière-pied, la cheville et le médiopied, et pas seulement la voûte plantaire.
• Seul le pied plat symptomatique nécessite un traitement ; de nombreuses personnes ont des pieds plats indolores.
• Les radiographies en charge sont essentielles ; certaines déformations disparaissent lorsque le patient est allongé.
• La prise en charge non chirurgicale comprend des semelles orthopédiques, de la kinésithérapie et une mise en plâtre jusqu'à 6 semaines.
• Un traitement tardif augmente le risque d'arthrite de la cheville, rendant la chirurgie plus complexe.

Qu'est-ce que le pied plat de l’adulte ?

Le pied plat de l’adulte se définit par un aplatissement de l'arche longitudinale médiale du pied en position debout (en charge), associé à une absence de marche festinante, c'est-à-dire que le pied ne peut pas pousser efficacement sur le sol lors de la marche. Il ne s'agit pas d'un problème unique mais d'un système — une combinaison de multiples déformations statiques et dynamiques qui agissent conjointement.

La clé pour comprendre le pied plat est de reconnaître que toutes les formes partagent un même défaut : le pied ne parvient pas à se "verrouiller" lors de la marche. Normalement, le pied passe d'un amortisseur flexible à un levier rigide lors de la poussée. Lorsque ce mécanisme de verrouillage échoue, la voûte plantaire s'affaisse et les déformations progressent.

L'article met en évidence trois niveaux anatomiques qui peuvent être impliqués :

• L'articulation talonaviculaire (où l'os de la cheville rencontre l'os naviculaire dans le médiopied)
• L'articulation talocrurale (l'articulation principale de la cheville)
• Les interlignes articulaires du médiopied (y compris les interlignes articulaires de Lisfranc et de Chopart)

L'articulation sous-talienne (l'articulation située sous la cheville qui permet les mouvements latéraux du pied) est également endommagée en raison des déformations rotationnelles qui surviennent dans le pied plat. Comprendre quel niveau est principalement affecté est crucial car le traitement doit cibler l'emplacement correct.

Pourquoi le pied plat de l’adulte se développe-t-il ?

Le pied plat se développe lorsque les structures qui soutiennent la voûte plantaire sont sollicitées ou défaillantes. La recherche identifie trois zones anatomiques clés où le défaut de verrouillage peut survenir :

1. L'articulation talocalcanéonaviculaire (la "Coxa Pedis")

Cette articulation se situe au sommet de la voûte plantaire médiale. Debout et en marchant, elle supporte la pression de la tête du tibia (l'os de la cheville supérieur), qui augmente à mesure que le tibia (l'os du tibia) avance vers l'avant par-dessus le pied. Une structure de soutien critique appelée écharpe tendino-ligamentaire médio-plantaire — composée du ligament calcanéonaviculaire (ou "printemps") et du tendon tibial postérieur — fournit un soutien élastique à cette zone. La sollicitation progressive de cette écharpe est la cause la plus fréquente de pied plat, entraînant une abduction du médiopied (l'avant du pied se tournant vers l'extérieur).

Il est intéressant de noter que l'article fait référence à une variation anatomique spécifique : le chercheur Bonnel a décrit un type-III morphotype dans lequel l'os talus est plus long que le calcanéum (os du talon), ce qui exerce une pression accrue sur ces tendons et ligaments de soutien.

2. Le ligament collatéral médial (MCL) de la cheville

Lorsque le talon touche le sol, le ligament collatéral médial (le ligament situé sur le côté interne de la cheville) est soumis à des contraintes car le calcanéum et le tibia ne sont pas naturellement alignés en ligne droite. Si ce ligament s'étire (se distend), cela provoque un valgus tibiotarsien — la cheville s'incline vers l'intérieur — et le poids du corps se déplace progressivement vers le bord interne du pied, exerçant une contrainte supplémentaire sur les articulations situées plus loin dans le pied.

3. Le médiopied et le mécanisme de la poulie

Le soulèvement du talon lors de la marche provoque automatiquement la flexion des orteils vers le haut (dorsiflexion), ce qui crée une tension dans les muscles plantaires et le fascia plantaire (la bande épaisse de tissu traversant le bas du pied). C'est ce qu'on appelle le "mécanisme de la poulie" et il verrouille les articulations du médiopied, créant un levier rigide pour la poussée. Si ce verrouillage échoue — par exemple en raison d'hypermobilité du premier rayon (laxité excessive de l'os métatarsien du gros orteil) — le premier métatarsien s'élève lors de l'acceptation du poids, entraînant un défaut pendant la phase monopodale et le décollage des orteils.

L'article note que le traumatisme peut également jouer un rôle. Les blessures anciennes, telles que les entorses de la cheville impliquant le côté médial de la cheville ou le médiopied, doivent être explorées dans toute évaluation du pied plat car elles peuvent contribuer à la déformation.

En résumé, une évaluation appropriée du pied plat doit examiner ces trois niveaux plus l'articulation sous-talienne, qui subit un stress rotationnel anormal dans le pied plat.

Reconnaissance des symptômes

Un point important issu de la recherche : le pied plat n'est considéré pathologique (comme une maladie) que lorsqu'il provoque des symptômes. De nombreuses personnes ont les pieds plats sans douleur.

Douleur médiale (interne)

La douleur est généralement localisée dans la partie médiale de l'arrière-pied (le côté interne de l'arrière du pied), le long du trajet du tendon tibial postérieur. Il peut y avoir un gonflement (épanchement) dans le sheath tendineux. Une douleur située plus profondément et sur la plante du pied peut indiquer une lésion du ligament spring. Cependant, l'article met en garde contre le fait que des douleurs similaires peuvent également être causées par d'autres affections, notamment :

• Synostose talocalcanéenne (coalition) (une connexion osseuse anormale entre le talus et le calcanéum)
• L'arthrose (arthrite d'usure) des articulations talonaviculaires, sous-talienne ou médio-tarsienne

Douleur latérale (externe)

La douleur sur le côté extérieur du pied peut résulter de plusieurs problèmes d'impingement (pincement) :

• Impingement fibulocalcanéen — pincement entre le péroné (os externe de la jambe inférieure) et le calcanéum, survenant dans un valgus sévère de la cheville
• Impingement calcaneocuboïdien — pincement entre l'os du talon et l'os cuboïde en présence d'une abduction sévère de l'avant-pied
• Impingement entre le tubercule latéral du talus et l'angle dorsal de Gissane (un repère spécifique sur l'apophyse antérieure du calcanéum), causé par la rotation et le glissement du talus

Comment les médecins examinent le pied

L'examen clinique a deux objectifs principaux : déterminer les caractéristiques de la déformation et établir si les déformations sont réductibles (corrigibles par manipulation manuelle) ou fixes. Les médecins évaluent également l'amplitude articulaire et dépistent la raideur articulaire, qui pourrait indiquer une synostose par coalition ou une arthrose.

Examen de l'arrière-pied

Le test sur la pointe des pieds bipodal (se mettre sur la pointe des deux pieds) provoque normalement une inversion de l'arrière-pied (tourné vers l'intérieur). Si l'inversion est perdue ou si le pied evertit réellement (tourné vers l'extérieur), cela signale un dysfonctionnement des articulations sous-talienne et de Chopart (soit une rigidité, soit une laxité excessive) et/ou une faiblesse du muscle tibial postérieur.

L'abduction (rotation vers l'extérieur de l'avant-pied) est évaluée avec le patient debout tandis que l'examineur observe depuis l'arrière, à la recherche du « signe des orteils en trop » — plus d'orteils visibles de derrière que normalement, indiquant que l'avant-pied dérive vers l'extérieur. L'abduction peut également être observée en position allongée en examinant la plante du pied pour détecter une cassure sur le bord latéral (externe). Le hallux valgus (oignons) est souvent associé au pied plat.

Le tendon tibial postérieur est testé en demandant au patient d'inverser le pied contre résistance tout en partant d'une position evertie (tournée vers l'extérieur). Le médecin note toute douleur résultante et toute perte de force musculaire. Un examen moteur complet de tous les muscles du pied est réalisé pour écarter une cause neurologique.

Le test sur la pointe des pieds unipodal (lever la pointe d'un seul pied) est un outil diagnostique puissant qui évalue à la fois le muscle tibial postérieur et le ligament spring. Les résultats sont interprétés comme suit :

• Si le pied s’inverse en valgus lors de l’élévation sur la pointe d’une seule jambe (ou si le talon ne s’élève pas), alors que le patient peut effectuer normalement une élévation sur la pointe à deux pieds, le tendon du tibial postérieur est impliqué.
• Une inversion active réduite lors de ce test peut suggérer une lésion du ligament printanier.
• Une douleur le long du tendon du tibial postérieur lors de la répétition du test est un signe de tendinite (inflammation du tendon).

L’article met également en garde contre le fait que, dans certains cas, une rétraction tendino-musculaire (raideur) peut maintenir la déformation en place même en charge non pondérée. Le muscle du mollet (triceps sural) peut fixer la position en valgus, et les muscles fibulaires peuvent fixer l’abduction. Pour déterminer s’il existe une raideur articulaire sous-jacente, le médecin examine la cheville en flexion plantaire (pointe vers le bas), ce qui détend ces tendons raides.

Examen de l’articulation tibio-talienne (cheville)

Les médecins évaluent la dorsiflexion de la cheville (la capacité de plier le pied vers le haut) avec le valgus du talon corrigé, d’abord avec le genou en extension, puis avec le genou fléchi. C’est ce qu’on appelle le test de Silfverskiold, et il permet d’identifier une rétraction du gastrocnémien (raideur du muscle gastrocnémien du mollet).

Le valgus du talon debout peut être dû à une laxité médiale de la cheville (ligaments lâches sur le côté interne de la cheville) ou à une supination de l’avant-pied (l’avant du pied qui roule vers l’extérieur). La laxité médiale de la cheville n’est pas toujours facile à détecter. La supination de l’avant-pied est analysée avec le patient allongé sur le dos et le valgus du talon corrigé. Le test inverse de Coleman utilise un bloc de 2 cm placé sous la tête du premier métatarsien pour démontrer si le valgus du talon se corrige lorsque le premier rayon est soutenu.

Examen du médiopied

Trois éléments sont explorés dans le médiopied : la supination, l’hypermobilité du premier rayon et la raideur ostéoarthritique.

Supination : Le test de Hintermann détermine si la supination est fixe. Le médecin effectue une rotation externe de la jambe tandis que le pied est en charge. Si la tête du premier métatarsien s’élève, la supination est fixe ; sinon, elle est réductible.

Hypermobilité du premier rayon : Le médecin maintient le premier rayon (métatarsien de l’orteil majeur) entre le pouce et l’index et le déplace de haut en bas tout en stabilisant les autres métatarsiens. Les signes suggérant une hypermobilité incluent un cor dur plantaire sous la tête du deuxième métatarsien (en raison d’un transfert anormal du poids) et une marche montrant une élévation du premier rayon lors de l’acceptation du poids par l’avant-pied. Le test de Jack (dorsiflexion passive de l’hallux — pousser le gros orteil vers le haut) explore si la voûte plantaire médiale s’élève. Normalement, la dorsiflexion du gros orteil tend la fascia plantaire et le tendon du long fléchisseur de l’hallux, ce qui stabilise et abaisse la voûte plantaire médiale. En cas d’hypermobilité du premier rayon, le pied ne s’arque pas, et l’articulation métatarso-phalangienne du premier orteil montre une dorsiflexion excessive avec un « arrêt mou » (une butée molle plutôt qu’une butée ferme), indiquant un défaut de verrouillage des muscles plantaires.

Raideur ostéoarthritique : Elle est indiquée par un gonflement dorsal (dessus du pied) dû à l’ostéophytose (excroissances osseuses) et par une mobilité réduite au niveau de l’interligne articulaire de Lisfranc.

Examens d’imagerie : Radiographies, Échographie, IRM et Scanner

Radiographies (en charge)

Les radiographies sont l’examen d’imagerie de première intention et doivent toujours être réalisées en position debout, car certaines déformations du pied plat disparaissent complètement lorsque le patient n’est pas debout. Le jeu standard comprend trois incidences :

1. Incidence dorso-plantaire (de haut en bas) — utilisée pour mesurer l’abduction. Les médecins mesurent l’angle entre le talus et le premier ou deuxième métatarsien, le degré de découverte de la tête du talus et l’angle de divergence talocalcanéenne, qui montre le degré de rotation du talus.
2. Incidence latérale (de profil, patient debout) — utilisée pour évaluer l’aplatissement. Les mesures clés incluent l’angle entre le talus et le premier métatarsien (normal = 0°), la pente du calcanéum (normal = 15–20°) et l’angle de divergence talocalcanéenne (normal = 25–35°). Il est essentiel que le premier rayon soit en charge pour cette incidence ; sinon, l’incidence latérale peut apparaître faussement normale. Cette incidence identifie où la voûte se brise, l’impingement dorsal dans l’arthrose et l’« espace plantaire » dans l’hypermobilité — mieux détecté en plaçant un bloc sous le premier métatarsien. L’équinus tibio-talien (une position de cheville pointée vers le bas) peut également être mesuré.
3. Incidence AP (avant-arrière) de la cheville avec cerclage de Méary — utilisée pour évaluer le valgus. Cette mesure est considérée comme pathologique si elle est supérieure à 8°. Cette incidence révèle la morphologie de l’articulation tibio-talienne, une fracture fibulaire occasionnelle, une laxité médiale et l’arthrose avec un rétrécissement de l’interligne articulaire latéral et un déplacement du talus (indiquant une maladie de grade IV).

Les radiographies en stress sont utilisées pour dépister la laxité articulaire : incidences valgus-varus forcées pour l’articulation tibio-talienne, incidences abduction-adduction pour l’interligne articulaire de Chopart et incidences élévation-abaissement pour l’interligne articulaire de Lisfranc.

Échographie

L'échographie est une technique peu coûteuse mais dépendante de l'opérateur. Elle permet d'évaluer le tendon tibial postérieur et le ligament spring, ainsi que tous les ligaments talocruraux et médiaux du médiopied.

IRM

L'IRM détecte des lésions du tendon tibial postérieur, du ligament spring et du ligament interosseux, bien que l'article note que certaines fissures ou déchirures peuvent être manquées. En cas d'impingement avec le tubercule latéral du talus, l'IRM peut révéler un œdème de la moelle osseuse (contusion) et des kystes dans l'apophyse antérieure du calcanéum.

Scanner

Le scanner est utilisé lorsque le pied plat est raide (fixe). Chez les patients jeunes, il dépiste une coalition par synostose talocalcanéenne ou calcanéonaviculaire (ponts osseux anormaux). Chez les patients âgés, il déposte l'arthrose des articulations sous-talienne, talocrurale, talonaviculaire ou de Lisfranc. La reconstruction 3D par scanner offre une analyse plus précise de la morphologie osseuse et articulaire, y compris la surface de l'articulation sous-talienne du calcanéum (à l'aide d'une technique de soustraction talienne) — classée selon la classification de Bunning — ce qui est essentiel pour planifier une ostéotomie d'Evans (une procédure d'allongement calcanéen).

Types et classifications du pied plat

À la fin de l'évaluation clinique et radiologique, le pied plat doit être classé selon sa sévérité et sa cause.

Pied plat secondaire

Certaines étiologies (causes) spécifiques peuvent être identifiées :

• Origine osseuse : déformation post-traumatique ou trouble de la croissance
• Origine articulaire : destruction rhumatoïde, pied de Charcot diabétique ou hyperlaxité du syndrome de Marfan
• Origine tendino-musculaire ou neurologique

Les causes traumatiques sont les plus fréquentes, notamment des lésions négligées du ligament tibio-talier médial ou de Lisfranc, ou une consolidation vicieuse de fractures du talus ou du calcanéum.

Pied plat congénital

Le pied plat idiopathique réductible (flexible) chez l'adulte est rarement symptomatique. Cependant, la raideur doit toujours faire suspecter un pied plat contracté, une coalition par synostose ou une dysplasie osseuse congénitale ou neurologique. Dans le pied plat congénital, des modifications morphologiques supplémentaires se produisent pendant la croissance.

Pied plat dégénératif

Le pied plat dégénératif affecte typiquement les femmes ménopausées en surpoids. Il est important de distinguer les formes réductibles des formes fixes. Le chercheur Bluman divise ces dernières en formes valgus et abduction pour la planification thérapeutique. Les médecins doivent systématiquement rechercher une hyperlaxité tibio-talienne médiale (cheville interne) ou du premier rayon lors de l'évaluation d'un pied plat dégénératif.

La classification RAM de Raikin

Pour la planification chirurgicale, la classification de Raikin (RAM) organise le pied plat selon trois niveaux — arrière-pied, cheville et médiopied — avec une sévérité progressive (I, II, III). Voici un résumé simplifié :

• Stade I (Arrière-pied) : Ténosynovite (Ia) ou tendinite (Ib) du tendon tibial postérieur, avec un alignement neutre de la cheville et du médiopied.
• Stade IIa (arrière-pied) : Pied plat valgus souple avec une couverture talaire inférieure à 40 %, un angle de Méary talo-premier métatarsien inférieur à 30° et un angle d'incongruence talocalcanéenne de 20 à 45°. La cheville présente un valgus léger (inférieur à 5°) ou une insuffisance du ligament deltoïde, avec une supination souple légère de l'avant-pied.
• Stade IIb : Pied plat valgus souple plus sévère avec une couverture talaire supérieure à 40 %, un angle de Méary supérieur à 30° et un angle d'incongruence talocalcanéenne supérieur à 45°. La cheville peut présenter un valgus avec insuffisance du ligament deltoïde et arthrose tibio-talaire ; le médiopied montre une supination avec instabilité (mais pas encore d'arthrite).
• Stade IIIa (arrière-pied) : Pied plat valgus rigide et ostéoarthritique (couverture talaire inférieure à 40 %, angle de Méary inférieur à 30°, incongruence de 20–45°). Le valgus de la cheville est secondaire à une perte osseuse du plafond tibial latéral avec un ligament deltoïde normal ; le médiopied présente des changements arthritiques isolés à la colonne médiale.
• Stade IIIb : Pied plat valgus rigide et ostéoarthritique avec une couverture talaire supérieure à 40 % et un angle de Méary supérieur à 30°. Le valgus de la cheville est dû à la fois à une perte osseuse du plafond tibial latéral et à une insuffisance du ligament deltoïde ; le médiopied présente des changements arthritiques des colonnes médiale et intermédiaire.

Pour l'arrière-pied, Raikin analyse la réductibilité et l'abduction ; pour la cheville, le valgus, la laxité médiale et l'arthrose ; et pour le médiopied, la supination, l'hypermobilité du premier rayon et l'arthrose de Lisfranc.

Traitement non chirurgical

Avant d'envisager une chirurgie, des traitements médicaux doivent être essayés. L'article note qu'ils ont une efficacité variable :

• Les semelles et les chaussures avec des contreforts rigides sont le plus souvent conseillées. Elles peuvent soulager de manière acceptable la douleur, mais la déformation elle-même n'est pas corrigée par cette approche.
• Un coin de supination ou un soutien de l'arche médiale peut corriger la composante valgus mais peut aggraver l'abduction. Cela peut être compensé par un coin d'pronation antérieur si la déformation est réductible.
• Dans les formes sévères non opérables, des chaussures orthopédiques sur mesure sont prescrites.
• La rééducation (physiothérapie) ne doit pas être oubliée. Elle combat la rétraction du muscle triceps (mollet) ou des tendons fibulaires et renforce les fléchisseurs des orteils pour compenser la faiblesse du muscle tibial postérieur.
• Dans les cas de douleur aiguë, le pied est immobilisé pendant 2 à 6 semaines dans un plâtre en résine ou avec des bandages, le pied étant maintenu en inversion (tourné vers l'intérieur) — cela peut apporter un soulagement significatif.

Traitement chirurgical : Interventions sur l'arrière-pied

Lorsque le traitement médical échoue, la chirurgie est indiquée. Toutes les techniques d'arrière-pied décrites ci-dessous peuvent être utilisées pour le pied plat réductible (souple), mais seules les arthrodèses rachidiennes de l'arrière-pied sont appropriées pour une déformation fixe.

Ostéotomie de translation médiale du calcanéum

Cette procédure, évaluée et popularisée par Myerson, corrige le valgus de l'arrière-pied en déplaçant la tubérosité calcanéenne (la partie arrière de l'os du talon) vers l'intérieur. Cela réaligne la traction du tendon calcanéen (Achille). L'inconvénient principal est qu'elle augmente la rotation latérale du pied, ce qui doit être compensé par le serrage du tendon tibial postérieur ou sa réparation avec un transfert tendineux s'il est déchiré.

Arthrorèse (implant du sinus tarsi)

L'arthrorèse a été décrite à l'origine pour le pied plat congénital de l'enfant, et son utilisation chez l'adulte est controversée. Elle fonctionne en limitant le mouvement anormal de l'articulation sous-talaire. Deux techniques sont décrites :

• La technique du « stop calcanéen » : une vis est placée verticalement dans l'apophyse antérieure du calcanéum, positionnée en avant du processus latéral réduit du talus.
• Une vis d'expansion en métal ou en polyéthylène placée dans le sinus tarsi (un petit canal sur le côté extérieur du pied).

Cette procédure agit sur l’articulation sous-talarienne mais ne corrige pas toujours complètement le pied plat, et elle doit souvent être associée à d’autres interventions tendineuses ou osseuses. Le principal inconvénient est la douleur fréquente du sinus du tarse, qui peut nécessiter l’ablation de l’implant tout en essayant d’éviter une perte secondaire de la correction.

Ostéotomie d’allongement calcanéen d’Evans

Cette procédure allonge l’apophyse antérieure du calcanéum à l’aide d’un coin osseux triangulaire. Elle corrige l’abduction et élève automatiquement l’arche longitudinale médiale du pied en raison de la position oblique de la tête talaire. L’ostéotomie pousse l’os naviculaire contre la tête talaire, réduisant la divergence talocalcanéenne et corrigeant partiellement le valgus de l’arrière-pied par rotation talaire. Pour obtenir un effet windlass adéquat, il est essentiel de restaurer l’axe talo-métatarsien premier.

Les inconvénients et les considérations incluent :

• Une pression calcanéocuboïdienne accrue, qui peut être compensée par l’allongement du tendon du fibulaire latéral (péronier antérieur), à condition que la réduction talonaviculaire soit bonne.
• Alternativement, une arthrodèse calcanéocuboïdienne avec un greffon d’allongement peut être utilisée, mais comporte un risque de non-consolidation (défaut de soudure des os).
• La réalisation de l’ostéotomie par une approche latérale aveugle peut impliquer les surfaces articulaires sous-talariennes antéro-médiale ou antéro-latérale, en particulier dans les pieds de type B2 de Bunning — bien que l’article note que l’arthrose secondaire décrite dans la littérature n’a pas été systématiquement observée.

Une variante, l’ostéotomie calcanéenne en Z ou en Scarf décrite par Malerba et Weil, permet un déplacement dans plusieurs plans simultanément : allongement, varisation (inclinaison vers l’intérieur) et translation.

Fusion de l’arrière-pied

L’intervention la plus courante est l’arthrodèse sous-talarienne et médio-tarsienne, qui corrige le valgus sous-talien, l’affaissement de la voûte plantaire médiale et la supination des interlignes articulaires de Chopart. La réduction doit inclure la rotation talaire et le glissement antérieur du tibia, réduisant la hauteur entre les bords postérieurs du calcanéum et du tibia. Cela peut cependant être très difficile, voire incomplet.

Détails chirurgicaux supplémentaires issus de l’étude :

• L’arthrodèse calcanéocuboïdienne n’est pas systématique mais est nécessaire dans le pied plat arthrosique avec abduction, et doit être associée à un greffon d’allongement.
• Une approche double est classique, mais une approche médiale unique est recommandée pour limiter la tension cutanée, réduire le risque de nécrose cicatricielle (détérioration du tissu cicatriciel) et permettre la mise en tension du tendon du tibial postérieur s’il n’est pas déchiré.
• Une arthrodèse isolée talo-naviculaire ou sous-talienne peut être appropriée dans les cas d’arthrose localisée débutante (précoce).

Traitement chirurgical : Interventions de la cheville

Le valgus tibio-talarien (cheville) est un signe de pied plat valgue sévère et dégénératif. Il peut être traité, mais l’article note que les résultats sont les plus fiables dans le valgus post-traumatique avec lésion du ligament collatéral médial, et moins prévisibles dans les cas dégénératifs.

Réparation du ligament médial

Pour les lésions traumatiques du ligament collatéral (deltoïde) médial, le ligament est remis en tension à l’aide d’une suture « pantalon sur gilet » ou d’une suture de raccourcissement après résection d’une partie du ligament distendu. Le valgus doit être systématiquement corrigé par une ostéotomie calcanéenne associée.

La réparation d’un ligament tibio-talarien médial dégénératif avec implication du ligament springiforme et du tendon du tibial postérieur est difficile et actuellement en évaluation. Étant donné que la remise en tension isolée et la réinsertion trans-osseuse ont tendance à échouer, les options suivantes de transfert tendineux sont recommandées :

• Tendon du plantaire grêle pour Hintermann
• Tendon du fibulaire long pour Deland
• Greffe tendineuse hétérologue (greffe donneuse) pour Myerson

Ces transferts sont placés dans une trajectoire non anatomique en raison des nombreux faisceaux du ligament collatéral médial.

Ostéarthrite tibiotarsienne valgus

Le valgus peut être réductible ou fixe, et le traitement diffère en conséquence :

• En cas d’ostéoarthrite modérée avec désalignement, une ostéotomie sus-malléolaire (une coupe corrective du tibia inférieur) est réalisable, parfois associée à une ostéotomie de repositionnement malléolaire (abaissement de la malléole latérale et raccourcissement de la malléole médiale).
• En cas d’ostéoarthrite sévère où le pied peut être réaligné (généralement par arthrodèse corrective des articulations subtaliennes et interlignes articulaires de Chopart), une prothèse totale de cheville peut être indiquée si le chirurgien est expérimenté.
• En cas d’ostéoarthrite sévère où le pied ne peut pas être réaligné, une arthrodèse tibiotarsocalcanéenne ou une arthrodèse combinée de la cheville et de l’arrière-pied soulagera la douleur — mais avec des résultats fonctionnels imparfaits.

L’article souligne ici un point important : compte tenu de la difficulté de prise en charge de l’atteinte tibiotarsienne, le pied plat symptomatique doit être traité avant l’apparition de l’ostéoarthrite.

Traitement chirurgical : Procédures du médiopied

Après le traitement de l’arrière-pied, le médiopied doit être systématiquement réévalué. L’article met en garde contre le fait qu’une supination postopératoire persistante induira un valgus et compromettra la consolidation (cicatrisation osseuse).

Supination : Ostéotomie d’abaissement du premier rayon

Le premier rayon peut être abaissé à plusieurs niveaux :

• L’ablation plantaire du premier cunéiforme (retrait d’os par la plante) entraîne un raccourcissement.
• L’ajout dorsal du premier cunéiforme — recommandé par Cotton — ou l’ajout à la base du premier métatarsien entraîne un allongement, avec un effet stabilisateur sur l’hypermobilité.

L’inconvénient est un risque de créer une « bosse tarsienne » (une protubérance sur le dessus du pied), ce qui peut rendre le port de chaussures difficile. Lorsqu’une hallux valgus (oignon) est également présente, l’abaissement est réalisé par une ostéotomie en Scarf ou en chevron du premier métatarsien.

Hypermobilité du premier rayon

L’ajout dorsal du premier cunéiforme peut stabiliser le premier rayon par un effet de bloc dorsal. Cependant, le traitement de référence est l’arthrodèse cunéo-métatarsienne (procédure de Lapidus) et ses variantes. Il s’agit de techniques exigeantes :

• Les os métatarsiens doivent être positionnés avec précision pour éviter une métatarsalgie par transfert (douleur sous les orteils plus petits) ou une pression excessive sous la tête du premier métatarsien.
• L’absence de consolidation est fréquente, causée par une fixation insuffisante ou par une torsion du médiopied due à un premier métatarsien court ou à une rotation anormale des métatarsiens.
• Un greffe osseuse peut être nécessaire pour maintenir la longueur du premier métatarsien, combinée à une fixation anti-rotation à l'aide d'une vis de compression axiale et d'une plaque dorsale.

Ostéoarthrite du médiopied

L'ostéoarthrite du médiopied est soit secondaire à une torsion excessive du médiopied due à la supination, soit à une hypermobilité du médiopied qui entraîne un rétrécissement de l'interligne articulaire des articulations cunéométatarsiennes dorsales ou cunéonaviculaires. Une hyperpression axiale du médiopied est également associée, en raison d'une insuffisance du premier rayon causée par un hallux valgus ou une hypermobilité. Le traitement nécessite l'arthrodèse des trois premières articulations cunéométatarsiennes et la correction de l'alignement anormal en pronation-supination.

Prise en charge de l'imbalance tendineuse

La prise en charge de la rétraction des tendons péroniers du calcanéum et du fibula dépend de la sévérité et de la technique utilisée. Dans l'ostéotomie d'Evans et certains cas d'arthrorèse, le tendon du péronier latéral (et plus rarement le long péronier) est allongé par deux hémiténotomies de chaque côté du tendon — une technique qui relâche partiellement le tendon tendu tout en préservant une fonction partielle.

Ce que cela signifie pour les patients

Le message central de l'article est clair : le pied plat de l’adulte est souvent diagnostiqué et traité trop tard, et ce retard a des conséquences — en particulier pour la cheville, où le traitement est complexe et peu codifié (manque de protocoles standardisés).

Pour les patients, les points clés à retenir sont :

• Accordez de l'importance aux symptômes : Le pied plat ne nécessite un traitement que lorsqu'il provoque des douleurs ou des problèmes fonctionnels. Des douleurs persistantes à la cheville interne, des douleurs au côté externe du pied ou des difficultés à marcher doivent conduire à une évaluation.
• Consultez pour une évaluation approfondie : Un bilan approprié comprend un examen physique détaillé (pas seulement regarder la voûte plantaire) et des radiographies en charge. Une IRM, une échographie ou un scanner peuvent être nécessaires pour évaluer les tendons, les ligaments et la structure osseuse.
• Essayez d'abord les options non chirurgicales : Des orthèses, des chaussures de soutien, la kinésithérapie et une immobilisation par plâtre à court terme (2–6 semaines) peuvent gérer de nombreux cas.
• Envisagez la chirurgie tôt si indiqué : Une fois l'arthrose développée dans l'articulation de la cheville, les options chirurgicales deviennent plus limitées et les résultats moins prévisibles. Traiter le pied plat symptomatique avant que l'ostéoarthrite ne s'installe donne aux chirurgiens la meilleure chance de préserver la fonction du pied et de la cheville.
• Le succès chirurgical dépend de la correction de tous les niveaux : Parce que le pied plat affecte l'arrière-pied, la cheville et le médiopied, un plan chirurgical complet peut combiner plusieurs procédures — des coupes osseuses (ostéotomies), des transferts tendineux et/ou des arthrodèses — adaptées aux déformations spécifiques trouvées.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que le pied plat de l'adulte et quelles en sont les causes ?

Le pied plat de l’adulte est un syndrome où la voûte plantaire interne du pied s'affaisse, souvent parce qu'elle ne parvient pas à se verrouiller pendant la marche. Il peut impliquer l'arrière-pied, la cheville ou le médiopied, et est couramment causé par une tension sur le ligament springiforme, le tendon tibial postérieur, les ligaments de la cheville ou les structures du médiopied. Un traumatisme, comme des entorses anciennes de la cheville, peut également contribuer.

Quels symptômes dois-je surveiller avec le pied plat ?

Le pied plat ne nécessite un traitement que lorsqu'il provoque des symptômes. Recherchez des douleurs sur le côté interne du pied le long du tendon tibial postérieur, un gonflement ou des douleurs plus profondes dans la plante du pied. Des douleurs au côté externe du pied peuvent signaler une impingement. Notez également les difficultés à pousser avec le pied, les oignons (hallux valgus) ou les troubles de la marche. Des douleurs persistantes ou des problèmes fonctionnels doivent conduire à une évaluation.

Comment un médecin diagnostique-t-il le pied plat de l'adulte ?

Un médecin examinera votre pied debout et allongé, testant l'affaissement de la voûte plantaire, la position du talon, les relevés des orteils, la flexibilité articulaire et la force musculaire. Il recherche des signes comme le 'signe des trop nombreux orteils' et évalue si les déformations sont flexibles ou fixes. Il vérifie également la raideur articulaire ou les tendons rétractés.

Quels traitements non chirurgiques sont disponibles pour le pied plat ?

Les options non chirurgiques comprennent des semelles, des chaussures avec des contreforts rigides et des supports de la voûte plantaire médiale, qui peuvent soulager la douleur mais ne corrigent pas la déformation. La kinésithérapie combat les rétractions musculaires et renforce les fléchisseurs des orteils. En cas de douleur aiguë, l'immobilisation du pied dans un plâtre ou par bandage pendant 2 à 6 semaines peut apporter un soulagement significatif.

Quand la chirurgie pour le pied plat est-elle recommandée et en quoi consiste-t-elle ?

La chirurgie est envisagée lorsque le traitement non chirurgical échoue. Pour le pied plat flexible, des procédures telles que l'ostéotomie du calcanéum, l'arthroérèse ou l'ostéotomie d'Evans peuvent réaligner les os. En cas de déformation fixe, une arthrodèse rachidienne de l'arrière-pied est utilisée. Des interventions sur la cheville ou le médiopied peuvent également être nécessaires. La chirurgie cible tous les niveaux affectés, combinant souvent des ostéotomies, des transferts tendineux ou des arthrodèses rachidiennes.

Quand un patient atteint de pied plat de l’adulte devrait-il chercher un deuxième avis avant la chirurgie ?

Un deuxième avis est précieux si on vous a dit que vous avez besoin d'une chirurgie pour le pied plat de l’adulte, surtout si l'articulation de la cheville est impliquée. L'article souligne que le pied plat est souvent traité trop tardivement, ce qui entraîne des problèmes complexes de la cheville. Si votre médecin recommande une chirurgie, un deuxième avis peut confirmer le diagnostic et s'assurer que tous les niveaux affectés — arrière-pied, cheville et médiopied — sont pris en charge. Cela peut également vous aider à comprendre les options non chirurgiques comme les semelles, la kinésithérapie ou l'immobilisation plâtrée, qui peuvent être essayées en premier lieu. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Cet article à destination des patients est basé sur la recherche peer-reviewed suivante :

• Original title: "Adult flatfoot"
• Author: E. Toullec
• Journal: Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research
• Publication date: February 2015 (Volume 101, Issue 1, Pages S11–S17)
• Copyright: © 2014 Elsevier Masson SAS

Remarque : Cet article a été substantiellement réécrit dans un langage clair à des fins éducatives. Il ne remplace pas les conseils médicaux professionnels. Les patients souffrant de douleurs au pied ou de symptômes de pied plat devraient consulter un professionnel de santé qualifié, de préférence un spécialiste du pied et de la cheville ou un chirurgien orthopédiste.