Verständnis von Plattfuß beim Erwachsenen: Ein vollständiger Leitfaden zur Diagnose und Behandlung

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Was ist Plattfuß beim Erwachsenen?
• Warum entsteht Plattfuß beim Erwachsenen?
• Symptome erkennen
• Wie Ärzte den Fuß untersuchen
• Bildgebende Verfahren: Röntgen, Ultraschall, MRT und CT
• Arten und Klassifikationen von Plattfuß
• Nicht-chirurgische Behandlung
• Chirurgische Behandlung: Eingriffe am Rückfuß
• Chirurgische Behandlung: Eingriffe am Sprunggelenk
• Chirurgische Behandlung: Eingriffe am Mittelfuß
• Was bedeutet dies für Patienten?
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Plattfuß beim Erwachsenen betrifft den Rückfuß, das Sprunggelenk und den Mittelfuß, nicht nur das Fußgewölbe.
• Nur symptomatischer Plattfuß erfordert eine Behandlung; viele Menschen haben schmerzfreie Plattfüße.
• Gewichtsbelastete Röntgenaufnahmen sind unerlässlich; einige Fehlstellungen verschwinden im Liegen.
• Die konservative Behandlung umfasst Einlagen, Physiotherapie und bis zu 6 Wochen Gipsruhigstellung.
• Eine verspätete Behandlung erhöht das Risiko für eine Sprunggelenksarthrose, was die Operation komplexer macht.

Was ist Plattfuß beim Erwachsenen?

Plattfuß beim Erwachsenen ist definiert durch das Absinken des medialen (inneren) Fußlängsgewölbes beim Stehen (gewichtsbelastet), kombiniert mit einer Festination, was bedeutet, dass der Fuß beim Gehen nicht effektiv vom Boden abstoßen kann. Es handelt sich nicht um ein einzelnes Problem, sondern um ein Syndrom — eine Kombination aus mehreren statischen und dynamischen Fehlstellungen, die zusammenwirken.

Der Schlüssel zum Verständnis des Plattfußes liegt in der Erkenntnis, dass allen Formen ein gemeinsames Versagen zugrunde liegt: der Fuß "verriegelt" während des Gangs nicht. Normalerweise verwandelt sich der Fuß beim Abstoßen von einem flexiblen Stoßdämpfer in einen starren Hebel. Wenn dieser Verriegelungsmechanismus versagt, kollabiert das Gewölbe und die Fehlstellungen schreiten fort.

Der Artikel hebt drei anatomische Ebenen hervor, die betroffen sein können:

• Das Talonavikulargelenk (wo der Sprungbein mit dem Kahnbein im Mittelfuß zusammenkommt)
• Das obere Sprunggelenk (das Haupt-Sprunggelenk)
• Die Mittelfußgelenke (einschließlich der Lisfranc- und Chopart-Gelenklinien)

Das Unterschenkel-Fersen-Gelenk (das Gelenk unterhalb des Sprunggelenks, das seitliche Fußbewegungen ermöglicht) ist ebenfalls infolge der bei Plattfuß auftretenden Rotationsfehlstellungen geschädigt. Zu verstehen, welche dieser Ebenen primär betroffen ist, ist entscheidend, da die Behandlung auf den richtigen Ort abzielen muss.

Warum entwickelt sich Plattfuß beim Erwachsenen?

Plattfuß entsteht, wenn die das Gewölbe stützenden Strukturen überlastet oder versagen. Die Forschung identifiziert drei Schlüsselzonen der Anatomie, in denen ein Versagen der Verriegelung auftreten kann:

1. Das Talocalcaneonavikulargelenk (die "Coxa Pedis")

Dieses Gelenk befindet sich am Gipfel des medialen Fußgewölbes. Beim Stehen und Gehen ist es dem Druck des Taluskopfes (des oberen Sprungbeins) ausgesetzt, der zunimmt, wenn die Tibia (Schienbein) über den Fuß nach vorne rückt. Eine kritische Stützstruktur, der mittlere plantare Sehnen-Band-Sling — bestehend aus dem calcaneonavikulären (oder "Frühlings")-Band und der hinteren Schienbeinsehne — bietet diesem Bereich elastische Unterstützung. Die progressive Belastung dieses Sling ist die häufigste Ursache für Plattfuß, was zu einer Abduktion des Mittelfußes führt (die Vorderseite des Fußes dreht sich nach außen).

Interessanterweise verweist der Artikel auf eine spezifische anatomische Variation: Der Forscher Bonnel beschrieb einen Typ-III-Morphotyp, bei dem das Sprungbein länger ist als das Fersenbein (Fersenbein), was zu einem höheren Druck auf diese stützenden Sehnen und Bänder führt.

2. Das mediale Kollateralband (MCL) des Sprunggelenks

Wenn die Ferse den Boden trifft, ist das mediale Kollateralband (das Band auf der Innenseite des Sprunggelenks) einer Belastung ausgesetzt, da das Fersenbein und die Tibia von Natur aus nicht in einer geraden Linie ausgerichtet sind. Wenn dieses Band gedehnt wird (distendiert), verursacht es tibiotarsales Valgus — das Sprunggelenk neigt sich nach innen — und die Gewichtsverlagerung verschiebt sich zunehmend zur inneren Kante des Fußes, was zusätzliche Belastung für die weiter vorne liegenden Gelenke bedeutet.

3. Der Mittelfuß und der Windlass-Mechanismus

Das Anheben der Ferse beim Gehen bewirkt automatisch, dass die Zehen sich nach oben beugen (Dorsalflexion), was eine Spannung in den plantaren Muskeln und der Plantarfaszie (dem dicken Gewebestreifen an der Fußsohle) erzeugt. Dies ist als der "Windlass-Mechanismus" bekannt und er verriegelt die Mittelfußgelenke, wodurch ein starrer Hebel für den Abstoß entsteht. Wenn diese Verriegelung versagt — beispielsweise aufgrund einer Hypermobilität des ersten Strahls (übermäßige Lockerheit des Großzehenvorderfußknochens) — hebt sich der erste Mittelfußknochen während der Gewichtsübernahme an, was zu einem Defekt beim einbeinigen Stand und beim Zehenabstoß führt.

Der Artikel weist darauf hin, dass Trauma ebenfalls eine Rolle spielen kann. Lang bestehende Verletzungen, wie Knöchelbandrisse unter Beteiligung der medialen Seite des Sprunggelenks oder des Mittelfußes, sollten bei jeder Plattfußbewertung untersucht werden, da sie zur Fehlstellung beitragen können.

Zusammenfassend muss eine ordnungsgemäße Plattfußuntersuchung alle drei dieser Ebenen sowie das Sprung-Fersen-Gelenk (Subtalgelenk) untersuchen, das bei Plattfüßen abnormaler rotatorischer Belastung ausgesetzt ist.

Erkennen der Symptome

Ein wichtiger Punkt aus der Forschung: Plattfuß gilt nur dann als pathologisch (als Krankheit), wenn er Symptome verursacht. Viele Menschen haben Plattfüße ohne Schmerzen.

Medialer (innerer) Schmerz

Der Schmerz befindet sich一般在 dem medialen Teil des Rückfußes (der Innenseite der Fußrückseite), entlang des Verlaufs des hinteren Schienbeingelenks. Es kann zu einer Schwellung (Effusion) innerhalb der Sehnenscheide kommen. Schmerzen, die tiefer und an der Fußsohle lokalisiert sind, können auf eine Verletzung des Frühlingsbandes hinweisen. Der Artikel warnt jedoch, dass ähnliche Schmerzen auch durch andere Erkrankungen verursacht werden können, einschließlich:

• Talocalcaneale Synostose-Koalition (eine abnormal knöcherne Verbindung zwischen Sprungbein und Fersenbein)
• Osteoarthritis (Verschleißarthritis) im Talonavikulargelenk, im Subtalgelenk oder in den mediokarpalen Gelenken

Lateraler (äußerer) Schmerz

Schmerzen an der Außenseite des Fußes können durch mehrere Impingement-Einengungsprobleme verursacht werden:

• Fibulocalcaneales Impingement — Einklemmung zwischen Wadenbein (äußeres Unterschenkelknochen) und Fersenbein, die bei schwerem Knöchelvalgus auftritt
• Calcaneocuboides Impingement — Einklemmung zwischen Fersenbein und Würfelbein bei Vorliegen einer schweren Vorfußabduktion
• Impingement zwischen dem lateralen Tuberkel des Sprungbeins und dem dorsalen Winkel von Gissane (ein spezifischer Landmarkenpunkt am vorderen Apophys des Fersenbeins), verursacht durch Rotation und Verschiebung des Sprungbeins

Wie Ärzte den Fuß untersuchen

Die klinische Untersuchung hat zwei Hauptziele: die Charakteristika der Fehlstellung bestimmen und feststellen, ob die Fehlstellungen reduzierbar (durch manuelle Manipulation korrigierbar) oder fixiert sind. Ärzte bewerten auch den Bewegungsumfang und screenen auf Gelenksteifheit, was auf eine Synostose-Koalition oder Osteoarthritis hindeuten könnte.

Untersuchung des Rückfußes

Der beidseitige Zehenspitzen-Test (Aufrichten auf beide Zehenspitzen) führt normalerweise dazu, dass der Rückfuß invertiert (nach innen dreht). Wenn die Inversion verloren geht oder der Fuß sich tatsächlich evertiert (nach außen dreht), signalisiert dies eine Dysfunktion des Subtalgelenks und der Chopart-Gelenklinien (entweder Versteifung oder übermäßige Lockerheit) und/oder eine Schwäche des hinteren Schienbeingelenks.

Abduktion (nach außen gerichtete Drehung des Vorfußes) wird beim stehenden Patienten bewertet, während der Untersucher von hinten beobachtet und nach dem "too-many-toes-Zeichen" sucht — mehr Zehen sind von hinten sichtbar als normal, was darauf hindeutet, dass der Vorfuß nach außen driftet. Abduktion kann auch in liegender Position beobachtet werden, indem die Fußsohle auf einen Bruch im lateralen (äußeren) Rand untersucht wird. Hallux valgus (Ballen) ist oft mit Plattfüßen assoziiert.

Der hintere Schienbeingelenk wird getestet, indem der Patient aufgefordert wird, den Fuß gegen Widerstand zu invertieren, beginnend von einer evertierten (nach außen gedrehten) Position. Der Arzt notiert eventuelle resultierende Schmerzen und Kraftverlust des Muskels. Eine vollständige motorische Bewertung aller Fußmuskeln wird durchgeführt, um eine neurologische Ursache auszuschließen.

Der einbeinige Zehenspitzen-Test (Einbeiniges Aufrichten auf die Zehenspitze) ist ein leistungsfähiges diagnostisches Werkzeug, das sowohl den hinteren Schienbeingelenk als auch das Frühlingsband bewertet. Die Ergebnisse werden wie folgt interpretiert:

• Wenn der Fuß beim Einbeinigen Zehenspitzenstand in Eversion (nach außen) kippt (oder die Ferse nicht anhebt), obwohl der Patient einen normalen beinigen Zehenspitzenstand ausführen kann, ist der hinteres Schienbeingelenksehne beteiligt.
• Eine reduzierte aktive Inversion bei diesem Test kann auf eine Verletzung des Frühlingsbandes hinweisen.
• Schmerzen entlang der hinteren Schienbeingelenksehne bei Wiederholung des Tests sind ein Zeichen für Tendinitis (Sehnenentzündung).

Der Artikel warnt auch, dass in einigen Fällen eine Sehnen-Muskel-Retraktion (Verhärtung) die Fehlstellung auch bei Nicht-Belastung aufrechterhalten kann. Der Wadenmuskel (Suraltriceps) kann die Valgus-Position fixieren, und die Fibularmuskeln können eine Abduktion fixieren. Um festzustellen, ob eine zugrunde liegende Gelenksteifheit vorliegt, untersucht der Arzt das Sprunggelenk in Plantarflexion (nach unten zeigend), wodurch diese angespannten Sehnen entspannt werden.

Untersuchung des Tibiotarsalgelenks (Sprunggelenk)

Ärzte beurteilen die dorsale Flexion des Sprunggelenks (die Fähigkeit, den Fuß nach oben zu beugen), wobei der Rückfuß-Valgus korrigiert wird, zunächst mit gestrecktem Knie und dann mit gebeugtem Knie. Dies wird als Silfverskiold-Test bezeichnet und hilft, eine Gastrocnemius-Retraktion (Verhärtung des Wadenmuskels) zu identifizieren.

Ein Rückfuß-Valgus im Stehen kann durch mediale Laxizität des Sprunggelenks (lockere Bänder am inneren Sprunggelenk) oder durch Vorderfuß-Supination (das Vorderteil des Fußes rollt nach außen) verursacht werden. Eine mediale Sprunggelenkslaxizität ist nicht immer leicht zu erkennen. Die Vorderfuß-Supination wird analysiert, während der Patient auf dem Rücken liegt und der Rückfuß-Valgus korrigiert ist. Der umgekehrte Coleman-Test verwendet einen 2-cm-Block unter dem Kopf des ersten Mittelfußknochens, um zu zeigen, ob der Rückfuß-Valgus sich korrigiert, wenn der erste Strahl unterstützt wird.

Untersuchung des Mittelfußes

Im Mittelfuß werden drei Elemente untersucht: Supination, Hypermobilität des ersten Strahls und osteoarthrotische Steifheit.

Supination: Der Hintermann-Test bestimmt, ob die Supination fixiert ist. Der Arzt rotiert das Bein nach außen, während der Fuß belastet wird. Wenn der Kopf des ersten Mittelfußknochens ansteigt, ist die Supination fixiert; wenn nicht, ist sie reduzierbar.

Hypermobilität des ersten Strahls: Der Arzt hält den ersten Strahl (Mittelfußknochen des großen Zehs) zwischen Daumen und Zeigefinger und bewegt ihn auf und ab, während er die anderen Mittelfußknochen stabilisiert. Anzeichen, die auf Hypermobilität hindeuten, sind ein plantarer Hühnerauge unter dem Kopf des zweiten Mittelfußknochens (aufgrund abnormaler Gewichtsverteilung) und ein Gangbild, das eine Anhebung des ersten Strahls während der Belastungsaufnahme des Vorderfußes zeigt. Der Jack-Test (passive dorsale Flexion des großen Zehs — Drücken des großen Zehs nach oben) untersucht, ob das mediale Fußlängsgewölbe ansteigt. Normalerweise strafft die dorsale Flexion des großen Zehs die Plantarfaszie und die Sehne des langen Großzehenbeugers, was das mediale Fußlängsgewölbe stabilisiert und absenkt. Bei Hypermobilität des ersten Strahls wölbt sich der Fuß nicht, und das erste Metatarsophalangealgelenk zeigt eine übermäßige dorsale Flexion mit einem "weichen Stopp" (ein nachgiebiges Ende statt eines festen), was auf einen Defekt der plantaren Muskelverriegelung hinweist.

Osteoarthrotische Steifheit: Diese wird durch dorsale Schwellung (Rückseite des Fußes) aufgrund von Osteophytose (Knochenwucherungen) und eingeschränkter Bewegung in der Lisfranc-Gelenklinie angezeigt.

Bildgebende Verfahren: Röntgen, Ultraschall, MRT und CT

Röntgen (belastet)

Röntgenaufnahmen sind die bildgebende Erstuntersuchung und müssen immer in belasteter Position aufgenommen werden, da einige Plattfußfehlstellungen vollständig verschwinden, wenn der Patient nicht steht. Der Standard-Satz umfasst drei Ansichten:

1. Dorsoplantare Ansicht (von oben nach unten) — zur Messung der Abduktion. Ärzte messen den Winkel zwischen Talus und dem ersten oder zweiten Mittelfußknochen, das Ausmaß der Entblößung des Taluskopfes und den talokalcanären Divergenzwinkel, der den Grad der Talusrotation zeigt.
2. Laterale Ansicht (von der Seite, Patient steht) — zur Beurteilung der Abflachung. Wichtige Messungen sind der Winkel zwischen Talus und erstem Mittelfußknochen (normal = 0°), die Kalkaneusschrägung (normal = 15–20°) und der talokalcanäre Divergenzwinkel (normal = 25–35°). Es ist wesentlich, dass der erste Strahl bei dieser Ansicht belastet wird; andernfalls kann die laterale Ansicht falsch normal erscheinen. Diese Ansicht identifiziert, wo das Gewölbe bricht, dorsale Impingement bei Osteoarthritis und "plantares Gap" bei Hypermobilität — am besten erkannt durch Platzieren eines Blocks unter dem ersten Mittelfußknochen. Tibiotaraler Equinus (eine nach unten zeigende Sprunggelenkposition) kann ebenfalls gemessen werden.
3. AP-Ansicht (von vorne nach hinten) des Sprunggelenks mit Méary-Zirkumferenz — zur Beurteilung des Valgus. Diese Messung gilt als pathologisch, wenn sie größer als 8° ist. Diese Ansicht enthüllt die Morphologie des Tibiotarsalgelenks, gelegentliche Fibulafrakturen, mediale Laxizität und Osteoarthritis mit lateraler Gelenklinienverengung und Talusverschiebung (was auf Stadium IV der Erkrankung hinweist).

Stress-Röntgenaufnahmen werden zur Screening von Gelenklaxizität verwendet: erzwungene Valgus-Varus-Ansichten für das Tibiotarsalgelenk, Abduktions-Adduktions-Ansichten für die Chopart-Gelenklinien und Elevations-Senkungs-Ansichten für das Lisfranc-Gelenk.

Ultraschall

Ultraschall ist eine günstige, aber untersucherabhängige Technik. Sie bewertet den hinteren Tibialis-Sehnen und das Springband sowie alle Tibiotarsal- und medialen Mittelfußbänder.

MRT

Die MRT erkennt Läsionen in der hinteren Tibialis-Sehne, dem Springband und dem interossären Band, wobei der Artikel darauf hinweist, dass bestimmte Risse oder Rupturen übersehen werden können. Bei Fällen von Impingement mit dem lateralen Tuberculum des Talus kann die MRT spongiöse Knochenödeme (Prellungen) und Zysten in der vorderen Apophyse des Calcaneus aufdecken.

CT-Scan

CT wird eingesetzt, wenn der Plattfuß steif (fixiert) ist. Bei jüngeren Patienten dient er dem Screening auf talocalcaneale oder calcaneonavikuläre Synostosen (abnorme Knochenbrücken). Bei älteren Patienten sucht er nach Arthrose im subtalaren, tibiotarsalen, talonavikulären oder Lisfranc-Gelenk. 3D-CT-Rekonstruktionen ermöglichen eine präzisere Analyse der Knochen- und Gelenkmorphologie, einschließlich der subtalaren Gelenkfläche des Calcaneus (unter Verwendung einer Talus-Subtraktionstechnik) — klassifiziert nach der Bunning-Klassifikation — was für die Planung einer Evans-Osteotomie (ein Verfahren zur Verkürzung des Calcaneus) unerlässlich ist.

Arten und Klassifikationen des Plattfußes

Am Ende der klinischen und bildgebenden Beurteilung sollte der Plattfuß nach Schweregrad und Ursache klassifiziert werden.

Sekundärer Plattfuß

Einige spezifische Ätiologien (Ursachen) können identifiziert werden:

• Knochenursprung: posttraumatische Deformität oder Wachstumsstörung
• Gelenkiger Ursprung: rheumatoide Zerstörung, diabetischer Charcot-Fuß oder Hyperlaxizität beim Marfan-Syndrom
• Sehnen-Muskel- oder neurologischer Ursprung

Traumatische Ursachen sind die häufigsten, einschließlich vernachlässigter Verletzungen des medialen Tibiotarsalbands oder der Lisfranc-Verletzung sowie Fehlstellungen von Talus- oder Calcaneusfrakturen.

Kongenitaler Plattfuß

Ein reduzierbarer (flexibler) idiopathischer Plattfuß beim Erwachsenen ist seltener symptomatisch. Steifheit sollte jedoch immer den Verdacht auf einen kontrahierten Plattfuß, eine Synostose oder eine kongenitale oder neurologische Knochenfehlbildung wachrufen. Beim kongenitalen Plattfuß treten während des Wachstums weitere morphologische Veränderungen auf.

Degenerativer Plattfuß

Der degenerative Plattfuß betrifft typischerweise übergewichtige Frauen in den Wechseljahren. Es ist wichtig, zwischen reduzierbaren und fixierten Formen zu unterscheiden. Der Forscher Bluman unterteilt diese weiter in Valgus- und Abduktionsformen für die therapeutische Planung. Bei der Beurteilung des degenerativen Plattfußes sollten Ärzte systematisch nach medialer Tibiotarsal- (inneres Sprunggelenk) oder First-Ray-Hyperlaxizität suchen.

Die Raikin RAM-Klassifikation

Für die chirurgische Planung organisiert die Raikin-Klassifikation (RAM) den Plattfuß nach drei Ebenen — Rückfuß, Sprunggelenk und Mittelfuß — mit fortschreitender Schwere (I, II, III). Nachfolgend eine vereinfachte Zusammenfassung:

• Stadium I (Rückfuß): Tenosynovitis (Ia) oder Tendinitis (Ib) der hinteren Tibialis-Sehne, mit neutraler Ausrichtung des Sprunggelenks und Mittelfußes.
• Stadium IIa (Rückfuß): Flexibler (weicher) Valgus-Plattfuß mit einer Talusabdeckung von weniger als 40 %, einem Méary-Winkel zwischen Talus und erstem Mittelfußknochen unter 30 ° sowie einem Inkongruenzwinkel des Talocalcanealgelenks von 20–45 °. Das Sprunggelenk zeigt einen leichten Valgus (unter 5 °) oder eine Insuffizienz des Deltabandes, mit einer leichten flexiblen Supination des Vorfußes.
• Stadium IIb: Schwererer weicher Valgus-Plattfuß mit einer Talusabdeckung von über 40 %, einem Méary-Winkel über 30 ° und einem Inkongruenzwinkel des Talocalcanealgelenks über 45 °. Das Sprunggelenk kann einen Valgus mit Deltainsuffizienz und tibiotarsaler Arthrose aufweisen; der Mittelfuß zeigt Supination mit Instabilität (noch keine Arthrose).
• Stadium IIIa (Rückfuß): Steifer, arthrotischer Valgus-Plattfuß (Talusabdeckung unter 40 %, Méary-Winkel unter 30 °, Inkongruenz 20–45 °). Der Valgus des Sprunggelenks ist sekundär durch Knochenverlust im lateralen tibialen Plafond bei normalem Deltaband bedingt; der Mittelfuß zeigt arthrotische Veränderungen, die auf die mediale Säule beschränkt sind.
• Stadium IIIb: Steifer, arthrotischer Valgus-Plattfuß mit einer Talusabdeckung von über 40 % und einem Méary-Winkel über 30 °. Der Valgus des Sprunggelenks ist sowohl durch Knochenverlust im lateralen tibialen Plafond als auch durch Deltainsuffizienz bedingt; der Mittelfuß zeigt arthrotische Veränderungen in der medialen und mittleren Säule.

Beim Rückfuß analysiert Raikin die Reduzierbarkeit und Abduktion; beim Sprunggelenk Valgus, mediale Laxizität und Arthrose; und beim Mittelfuß Supination, Hypermobilität des ersten Strahls und Lisfranc-Arthrose.

Nicht-chirurgische Behandlung

Bevor eine Operation in Betracht gezogen wird, sollten konservative Behandlungen versucht werden. Der Artikel weist darauf hin, dass diese unterschiedlich wirksam sind:

• Einlagen und Schuhe mit starren Fersenmulden werden am häufigsten empfohlen. Sie können die Schmerzen akzeptabel lindern, aber die Fehlstellung selbst wird durch diesen Ansatz nicht korrigiert.
• Ein Supinationskeil oder mediales Fußlängsgewölbe-Stützsystem kann den Valgusanteil korrigieren, aber die Abduktion verschlechtern. Dies kann durch einen anterior gelegenen Pronationskeil ausgeglichen werden, wenn die Fehlstellung reduzierbar ist.
• Bei schweren, nicht operablen Formen werden maßgefertigte orthopädische Schuhe verschrieben.
• Rehabilitation (Physiotherapie) sollte nicht vergessen werden. Sie bekämpft die Retraktion des Triceps-Surae-Muskels (Wade) oder der Fibularsehnen und stärkt die Zehenbeuger, um eine Schwäche des Musculus tibialis posterior auszugleichen.
• In Fällen von akuten Schmerzen wird der Fuß für 2–6 Wochen in einem Gipsverband oder mit einer Bandage immobilisiert, wobei der Fuß in Inversion (nach innen gedreht) gehalten wird — dies kann eine erhebliche Linderung bringen.

Chirurgische Behandlung: Rückfuß-Verfahren

Wenn die konservative Behandlung versagt, ist eine Operation indiziert. Alle nachstehend beschriebenen Rückfuß-Techniken können für reduzierbaren (flexiblen) Plattfuß eingesetzt werden, aber nur Rückfuß-Spondylodesen sind bei einer fixierten Fehlstellung geeignet.

Mediale Translation Calcaneusosteotomie

Dieses von Myerson bewertete und popularisierte Verfahren korrigiert den Rückfuß-Valgus, indem die Calcaneustuberositas (der hintere Teil des Fersenbeins) zur Innenseite verschoben wird. Dies richtet den Zug der Calcaneussehne (Achillessehne) wieder aus. Der Hauptnachteil ist, dass es die laterale Rotation des Fußes erhöht, was durch eine Straffung der Tibialis-posterior-Sehne ausgeglichen werden muss oder durch einen Sehnenübertrag, wenn diese gerissen ist.

Arthroereise (Sinus-tarsi-Implantat)

Die Arthroereise wurde ursprünglich für angeborenen kindlichen Plattfuß beschrieben, und ihre Anwendung beim Erwachsenen ist umstritten. Sie wirkt, indem sie die abnorme Bewegung im subtalaren Gelenk einschränkt. Zwei Techniken werden beschrieben:

• Die "Calcaneo-Stop"-Technik: Eine Schraube wird vertikal in die vordere Apophyse des Calcaneus eingebracht, positioniert anterior zum reduzierten lateralen Processus des Talus.
• Eine Metal- oder Polyethylen-Expansionschraube, die im Sinus tarsi (eine kleine Rinne auf der Außenseite des Fußes) platziert wird.

Dieser Eingriff wirkt auf das untere Sprunggelenk ein, korrigiert den Plattfuß beim Erwachsenen jedoch nicht immer vollständig und muss häufig mit anderen Sehnen- oder Knocheneingriffen kombiniert werden. Der Hauptnachteil ist häufige Sinus-tarsi-Schmerzen, die eine Entfernung des Implantats erfordern können, während versucht wird, einen sekundären Verlust der Korrektur zu vermeiden.

Evans-Kalkaneus-Längeningsosteotomie

Dieser Eingriff verlängert die vordere Apophyse des Fersenbeins mit einem dreieckigen Knochenkeil. Er korrigiert eine Abduktion und hebt automatisch das mediale Fußlängsgewölbe an, bedingt durch die schräge Position des Talushauptes. Die Osteotomie drückt das Kahnbein gegen den Talushaupt, wodurch die Divergenz zwischen Talus und Fersenbein verringert und eine Varusfehlstellung des Rückfußes durch Talusrotation teilweise korrigiert wird. Um einen angemessenen Windlass-Effekt zu erzielen, ist es entscheidend, die Achse zwischen Talus und erstem Mittelfußknochen wiederherzustellen.

Nachteile und Überlegungen umfassen:

• Erhöhter Druck im Kalkaneokuboidgelenk, der durch eine Verlängerung des Fibularissehnenmuskels (Peroneus brevis) kompensiert werden kann, sofern die Reduktion im Talonavikulargelenk gut ist.
• Alternativ kann eine Spondylodese im Kalkaneokuboidgelenk mit einem Verlängerungstransplantat verwendet werden, die jedoch das Risiko einer Pseudarthrose (Ausbleiben der Knochenheilung) birgt.
• Die Durchführung der Osteotomie über einen blinden lateralen Zugang kann die anteromedialen oder anterolateralen Gelenkflächen des unteren Sprunggelenks betreffen, insbesondere bei Füßen vom Bunning-Typ B2 — wobei der Artikel darauf hinweist, dass die in der Literatur beschriebene sekundäre Arthrose nicht konsistent beobachtet wurde.

Eine Variation, die von Malerba und Weil beschriebene Z- oder Scarf-Kalkaneusosteotomie, ermöglicht eine Verschiebung in mehreren Ebenen gleichzeitig: Verlängerung, Varisation (innere Kippung) und Translation.

Rückfuß-Spondylodese

Der häufigste Eingriff ist die Spondylodese des unteren Sprunggelenks und des Mittelfußgelenks, die eine Varusfehlstellung des unteren Sprunggelenks, den Kollaps des medialen Fußlängsgewölbes und eine Supination der Chopart-Gelenklinien korrigiert. Die Reduktion sollte eine Talusrotation und einen anteriorwärts gerichteten Talusrutsch umfassen, wodurch die Höhe zwischen den hinteren Kanten des Fersenbeins und des Schienbeins verringert wird. Dies kann jedoch sehr schwierig oder sogar unvollständig sein.

Zusätzliche chirurgische Details aus der Studie:

• Eine Spondylodese im Kalkaneokuboidgelenk ist nicht systematisch erforderlich, aber bei einem Plattfuß beim Erwachsenen mit Arthrose und Abduktion notwendig und sollte mit einem Verlängerungstransplantat kombiniert werden.
• Ein doppelter Zugang ist klassisch, jedoch wird ein einzelner medialer Zugang empfohlen, um die Hautspannung zu begrenzen, das Risiko einer narbigen Nekrose (Absterben von Narbengewebe) zu verringern und eine Spannung des hinteren Schienbeinsehnenmuskels zu ermöglichen, falls dieser nicht gerissen ist.
• Eine isolierte Spondylodese im Talonavikulargelenk oder im unteren Sprunggelenk kann in Fällen einer beginnenden (frühen) lokalisierten Arthrose angemessen sein.

Chirurgische Behandlung: Eingriffe am Sprunggelenk

Eine Valgusfehlstellung des tibiotarsalen Gelenks (oberes Sprunggelenk) ist ein Zeichen eines schweren, degenerativen Valgus-Plattfuß beim Erwachsenen. Sie kann behandelt werden, wobei der Artikel darauf hinweist, dass die Ergebnisse am zuverlässigsten bei posttraumatischem Valgus mit Verletzung des medialen Kollateralbandes sind und bei degenerativen Fällen weniger vorhersehbar.

Reparatur des medialen Bandes

Bei traumatischen Läsionen des medialen Kollateralbands (Deltoidband) wird das Band durch eine "Hose über Weste"-Naht oder eine Kürzungsnaht wieder gespannt, nachdem ein Teil des gedehnten Bandes reseziert wurde. Die Valgusfehlstellung sollte systematisch mit einer begleitenden Kalkaneusosteotomie korrigiert werden.

Die Reparatur eines degenerativen medialen tibiotarsalen Bandes unter Beteiligung des Federbands und der hinteren Schienbeinsehne ist schwierig und wird derzeit bewertet. Da isolierte Spannungen und transossäre Reinsertionen tendenziell versagen, werden folgende Sehnentransferoptionen empfohlen:

• Pflanaris-Sehne für Hintermann
• Sehne des Fibularis peroneus longus für Deland
• Heterologer Sehnenimplantat (Spender-Implantat) für Myerson

Diese Verlagerungen werden in einem nicht-anatomischen Verlauf platziert, aufgrund der zahlreichen Bündel des medialen Kollateralbandes.

Valgus-Tibiotalar-Osteoarthritis

Der Valgus kann reduzierbar oder fixiert sein, und die Behandlung unterscheidet sich entsprechend:

• Bei mäßiger Osteoarthritis mit Fehlstellung ist eine supramalleoläre Osteotomie (ein korrigierender Schnitt im unteren Schienbein) möglich, manchmal kombiniert mit einer malleolären Repositionsosteotomie (Senkung des lateralen Knöchels und Verkürzung des medialen Knöchels).
• Bei schwerer Osteoarthritis, bei der der Fuß wieder ausgerichtet werden kann (normalerweise durch korrigierende Spondylodesen des Sprung-Gelenks und der Chopart-Gelenklinien), kann eine Gesamtgelenkersatz des Knöchels indiziert sein, wenn der Chirurg erfahren ist.
• Bei schwerer Osteoarthritis, bei der der Fuß nicht wieder ausgerichtet werden kann, lindern eine Tibiotalocalcaneal-Spondylodese oder eine kombinierte Knöchel-und-Rückfuß-Spondylodese die Schmerzen — jedoch mit unvollkommenen funktionellen Ergebnissen.

Der Artikel macht hier einen starken Punkt: Angesichts der Schwierigkeit, das tibiotalare involvement zu managen, sollte ein symptomatischer Plattfuß behandelt werden, bevor eine Osteoarthritis einsetzt.

Chirurgische Behandlung: Eingriffe am Mittelfuß

Nach der Behandlung des Rückfußes sollte der Mittelfuß systematisch neu bewertet werden. Der Artikel warnt, dass persistierende postoperative Supination eine Valgus-Fehlstellung induzieren und die Konsolidierung (Knochenheilung) gefährden wird.

Supination: Absenkungsosteotomie des ersten Strahls

Der erste Strahl kann auf mehreren Ebenen abgesenkt werden:

• Plantare Subtraktion des ersten Keilbeins (Entfernen von Knochen von der Unterseite) verursacht eine Verkürzung.
• Dorsale Addition des ersten Keilbeins — empfohlen von Cotton — oder Addition an der Basis des ersten Mittelfußknochens verursacht eine Verlängerung, mit einem stabilisierenden Effekt auf die Hypermobilität.

Der Nachteil ist ein Risiko, einen "Tarsal-Buckel" (eine Wölbung auf der Oberseite des Fußes) zu erzeugen, was das Tragen von Schuhen erschweren kann. Wenn auch ein Hallux valgus (Ballen) vorliegt, wird die Absenkung durch eine Scarf- oder Chevron-Osteotomie des ersten Mittelfußknochens erreicht.

Hypermobilität des ersten Strahls

Die dorsale Addition des ersten Keilbeins kann den ersten Strahl durch einen dorsalen Blockierungseffekt stabilisieren. Die Behandlung der Wahl ist jedoch die Keil-Mittelfuß-Gelenk-Spondylodese (das Lapidus-Verfahren) und ihre Varianten. Dies sind anspruchsvolle Techniken:

• Die Mittelfußknochen müssen präzise positioniert werden, um eine Metatarsalgie durch Transfer (Schmerzen unter den kleineren Zehen) oder übermäßigen Druck unter dem Kopf des ersten Mittelfußknochens zu vermeiden.
• Nicht-Union ist häufig, verursacht durch unzureichende Fixierung oder durch Mittelfuß-Torsion aufgrund eines kurzen ersten Mittelfußknochens oder einer abnormalen Rotation der Mittelfußknochen.
• Ein Knochenpflaster kann erforderlich sein, um die Länge des ersten Mittelfußknochens zu erhalten, kombiniert mit einer Anti-Rotations-Fixierung mittels einer axialen Kompressionsschraube plus einer dorsalen Platte.

Mittelfuß-Osteoarthritis

Eine Osteoarthritis im Mittelfuß ist entweder sekundär durch eine übermäßige Mittelfuß-Torsion aus Supination oder durch Mittelfuß-Hypermobilität verursacht, die zu einer Verengung der Gelenklinien des dorsalen Keil-Mittelfuß- oder Keil-Navikulargelenks führt. Eine axiale Hyperdruckbelastung im Mittelfuß ist ebenfalls assoziiert, verursacht durch eine Insuffizienz des ersten Strahls infolge einer Hallux valgus oder Hypermobilität. Die Behandlung erfordert Spondylodesen der ersten drei Keil-Mittelfuß-Gelenke und die Korrektur der Pronations-Supinations-Fehlstellung.

Umgang mit Sehnenungleichgewicht

Die Behandlung einer Retraktion der Peroneussehnen am Calcaneus und Fibula hängt vom Schweregrad und der angewandten Technik ab. Bei der Evans-Osteotomie und einigen Arthroereisis-Fällen wird die Sehne des Musculus peroneus brevis (und seltener des Musculus peroneus longus) durch zwei Hemitenotomien auf beiden Seiten der Sehne verlängert — eine Technik, die die straffe Sehne teilweise löst und dabei einen Teil der Funktion erhält.

Was bedeutet das für Patienten?

Die zentrale Botschaft des Artikels ist klar: Plattfuß beim Erwachsenen wird oft zu spät diagnostiziert und behandelt, und diese Verzögerung hat Konsequenzen — insbesondere für das Sprunggelenk, wo die Behandlung komplex und schlecht standardisiert ist (fehlende einheitliche Protokolle).

Für Patienten sind die wichtigsten Erkenntnisse:

• Achten Sie auf Symptome: Ein Plattfuß erfordert nur dann eine Behandlung, wenn er Schmerzen oder funktionelle Probleme verursacht. Anhaltende Schmerzen am Innenknöchel, Schmerzen an der Außenseite des Fußes oder Gehschwierigkeiten sollten eine ärztliche Untersuchung nach sich ziehen.
• Suchen Sie eine gründliche Beurteilung auf: Eine ordnungsgemäße Diagnostik umfasst eine detaillierte körperliche Untersuchung (nicht nur das Betrachten des Fußgewölbes) und belastungsabhängige Röntgenaufnahmen. Je nach Bedarf können MRT, Ultraschall oder CT erforderlich sein, um Sehnen, Bänder und die Knochenstruktur zu beurteilen.
• Probieren Sie zunächst nicht-chirurgische Optionen aus: Orthesen, stützende Schuhe, Physiotherapie und eine kurzfristige Gipsimmobilisierung (2–6 Wochen) können viele Fälle managen.
• Betrachten Sie eine Operation frühzeitig, wenn indiziert: Sobald sich eine Arthritis im Sprunggelenk entwickelt, werden die chirurgischen Optionen eingeschränkter und die Ergebnisse unvorhersehbarer. Die Behandlung eines symptomatischen Plattfußes bevor eine Osteoarthritis einsetzt, gibt den Chirurgen die beste Chance, die Funktion von Fuß und Sprunggelenk zu erhalten.
• Der chirurgische Erfolg hängt davon ab, alle Ebenen zu korrigieren: Da ein Plattfuß den Rückfuß, das Sprunggelenk und den Mittelfuß betrifft, kann ein umfassender chirurgischer Plan mehrere Eingriffe kombinieren — Knochenschnitte (Osteotomien), Sehnentransfers und/oder Spondylodesen — zugeschnitten auf die spezifischen Fehlstellungen.

Häufig gestellte Fragen

Was ist Plattfuß beim Erwachsenen und was verursacht ihn?

Plattfuß beim Erwachsenen ist ein Syndrom, bei dem das mediale Fußlängsgewölbe zusammenbricht, oft weil es beim Gehen nicht arretiert. Er kann den Rückfuß, das Sprunggelenk oder den Mittelfuß betreffen und wird häufig durch eine Überlastung des Federbandes, der Sehne des Musculus tibialis posterior, der Bänder des Sprunggelenks oder der Strukturen im Mittelfuß verursacht. Trauma, wie alte Knöchelverstauchungen, kann ebenfalls dazu beitragen.

Welche Symptome sollten Sie bei einem Plattfuß beachten?

Ein Plattfuß erfordert nur dann eine Behandlung, wenn er Symptome verursacht. Achten Sie auf Schmerzen an der Innenseite des Fußes entlang der Sehne des Musculus tibialis posterior, Schwellungen oder tiefere Schmerzen in der Sohle. Schmerzen an der Außenseite des Fußes können auf einen Impingement hinweisen. Beachten Sie auch Schwierigkeiten beim Abstoßen, Ballenknöchel oder Gehprobleme. Anhaltende Schmerzen oder funktionelle Probleme sollten eine ärztliche Untersuchung nach sich ziehen.

Wie diagnostiziert ein Arzt Plattfuß beim Erwachsenen?

Ein Arzt wird Ihren Fuß im Stehen und Liegen untersuchen, wobei das Zusammenbrechen des Gewölbes, die Position der Ferse, Zehenheben, Gelenkflexibilität und Muskelstärke getestet werden. Er sucht nach Anzeichen wie dem 'Too-Many-Toes-Zeichen' und bewertet, ob Fehlstellungen flexibel oder fixiert sind. Er überprüft auch auf Gelenksteifheit oder retrahierte Sehnen.

Welche nicht-chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Plattfuß?

Zu den nicht-chirurgischen Optionen gehören Einlagen, Schuhe mit steifen Fersenkappen und mediale Fußgewölbeunterstützungen, die Schmerzen lindern können, aber die Fehlstellung nicht korrigieren. Physiotherapie bekämpft Muskelverkürzungen und stärkt die Zehenbeuger. Bei akuten Schmerzen kann eine Ruhigstellung des Fußes in einem Gipsverband oder das Anlegen eines Verbandes für 2–6 Wochen erhebliche Linderung bringen.

Wann wird eine Operation bei Plattfuß empfohlen und was beinhaltet sie?

Eine Operation wird in Betracht gezogen, wenn die nicht-chirurgische Behandlung versagt. Bei flexiblem Plattfuß können Verfahren wie die Kalkaneusosteotomie, die Arthroereese oder die Evans-Osteotomie die Knochen wieder ausrichten. Bei einer fixierten Fehlstellung wird eine Rückfuß-Spondylodese durchgeführt. Auch Eingriffe am Sprunggelenk oder Mittelfuß können erforderlich sein. Die Operation zielt auf alle betroffenen Ebenen ab, wobei oft Knochenabschnitte, Sehnentransfers oder Spondylodesen kombiniert werden.

Wann sollte ein Patient mit Plattfuß beim Erwachsenen vor einer Operation eine zweite Meinung einholen?

Eine zweite Meinung ist sinnvoll, wenn Ihnen mitgeteilt wurde, dass Sie wegen eines Plattfußes beim Erwachsenen operiert werden müssen, insbesondere wenn das Sprunggelenk beteiligt ist. Der Artikel betont, dass Plattfuß oft zu spät behandelt wird, was zu komplexen Knöchelproblemen führt. Wenn Ihr Arzt eine Operation empfiehlt, kann eine zweite Meinung die Diagnose bestätigen und sicherstellen, dass alle betroffenen Ebenen – Rückfuß, Sprunggelenk und Mittelfuß – berücksichtigt werden. Sie kann Ihnen auch helfen, nicht-chirurgische Optionen wie Einlagen, Physiotherapie oder Gipsverbände zu verstehen, die zunächst versucht werden können. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf der folgenden fachgutachtergeprüften Forschung:

• Original title: "Adult flatfoot"
• Author: E. Toullec
• Journal: Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research
• Publication date: February 2015 (Volume 101, Issue 1, Pages S11–S17)
• Copyright: © 2014 Elsevier Masson SAS

Hinweis: Dieser Artikel wurde für Bildungszwecke erheblich in einer verständlichen Sprache neu verfasst. Er ersetzt keine professionelle medizinische Beratung. Patienten mit Fußschmerzen oder Plattfuß-Symptomen sollten einen qualifizierten Gesundheitsdienstleister konsultieren, vorzugsweise einen Fuß- und Knöchelspezialisten oder Orthopäden.