Comprendere il Piede Piatto dell’Adulto: Una Guida Completa alla Diagnosi e al Trattamento

Indice dei Contenuti

• Punti Chiave
• Che Cos'è il Piede Piatto dell’Adulto?
• Perché si Sviluppa il Piede Piatto dell’Adulto?
• Riconoscere i Sintomi
• Come i Medici Esaminano il Piede
• Esami di Imaging: Radiografie, Ecografia, Risonanza Magnetica e TAC
• Tipi e Classificazioni del Piede Piatto
• Trattamento Non Chirurgico
• Trattamento Chirurgico: Procedure sul Retropiede
• Trattamento Chirurgico: Procedure sulla Caviglia
• Trattamento Chirurgico: Procedure sul Mesopiede
• Cosa Significa Questo per i Pazienti
• Domande Frequenti
• Informazioni sulla Fonte

Punti Chiave

• Il piede piatto dell’adulto coinvolge retropiede, caviglia e mesopiede, non solo l'arco plantare.
• Solo il piede piatto sintomatico richiede trattamento; molte persone hanno piedi piatti senza dolore.
• Le radiografie sotto carico sono essenziali; alcune deformità scompaiono in posizione sdraiata.
• Il trattamento non chirurgico comprende plantari, fisioterapia e fino a 6 settimane di apparecchio gessato.
• Un trattamento tardivo aumenta il rischio di artrosi della caviglia, rendendo l'intervento chirurgico più complesso.

Che cos'è il piede piatto dell'adulto?

Il piede piatto dell'adulto è definito da un appiattimento dell'arco longitudinale mediale del piede in stazione eretta (sotto carico), associato a una mancanza di andatura festinante, ovvero il piede non riesce a spingere efficacemente da terra durante la deambulazione. Non si tratta di un singolo problema, ma di una sindrome — una combinazione di deformità statiche e dinamiche multiple che agiscono insieme.

La chiave per comprendere il piede piatto è riconoscere che tutte le forme condividono un unico cedimento comune: il piede non riesce a "bloccarsi" durante il passo. Normalmente, il piede si trasforma da ammortizzatore flessibile a leva rigida durante la spinta. Quando questo meccanismo di blocco fallisce, l'arco plantare collassa e le deformità progrediscono.

L'articolo evidenzia tre livelli anatomici che possono essere coinvolti:

• L'articolazione astragaloscafoidea (dove l'astragalo incontra l'osso scafoide nel mesopiede)
• L'articolazione tibiotarsica (l'articolazione principale della caviglia)
• Le articolazioni del mesopiede (incluse le interlinee articolari di Lisfranc e di Chopart)

Anche l'articolazione sottoastragalica (l'articolazione sotto la caviglia che consente il movimento laterale del piede) viene danneggiata a causa delle deformità rotazionali che si verificano nel piede piatto. Comprendere quale di questi livelli è principalmente interessato è fondamentale perché il trattamento deve mirare alla sede corretta.

Perché si sviluppa il piede piatto dell'adulto?

Il piede piatto si sviluppa quando le strutture che sostengono l'arco plantare vengono sollecitate o cedono. La ricerca identifica tre zone anatomiche chiave in cui può verificarsi il cedimento del blocco:

1. L'articolazione astragalocalcaneoscafoidea (la "coxa pedis")

Questa articolazione si trova al vertice dell'arco longitudinale mediale. Durante la stazione eretta e la deambulazione, sopporta la pressione della testa dell'astragalo (l'osso superiore della caviglia), che aumenta man mano che la tibia (osso della gamba) avanza sopra il piede. Una struttura di supporto critica chiamata complesso tendineo-legamentoso di sostegno plantare del mesopiede — costituito dal legamento calcaneoscafoideo (o "a molla") e dal tendine tibiale posteriore — fornisce supporto elastico a quest'area. La sollecitazione progressiva di questo complesso di sostegno è la causa più comune di piede piatto, portando all'abduzione del mesopiede (la parte anteriore del piede che ruota verso l'esterno).

È interessante notare che l'articolo fa riferimento a una specifica variazione anatomica: il ricercatore Bonnel ha descritto un morfotipo di tipo III in cui l'astragalo è più lungo del calcagno (osso del tallone), causando una maggiore pressione su questi tendini e legamenti di supporto.

2. Il legamento collaterale mediale (LCM) della caviglia

Quando il tallone tocca il suolo, il legamento collaterale mediale (il legamento sul lato interno della caviglia) è sottoposto a stress perché il calcagno e la tibia non sono naturalmente allineati in linea retta. Se questo legamento si allunga (si distende), provoca il valgismo tibiotarsico — la caviglia si inclina verso l'interno — e il carico si sposta progressivamente verso il bordo interno del piede, esercitando ulteriore sollecitazione sulle articolazioni più distali del piede.

3. Il mesopiede e il meccanismo a verricello

Il sollevamento del tallone durante la deambulazione provoca automaticamente la flessione dorsale delle dita, che crea tensione nei muscoli plantari e nella fascia plantare (la spessa banda di tessuto che attraversa la pianta del piede). Questo è noto come "meccanismo a verricello" e blocca le articolazioni del mesopiede, creando una leva rigida per la spinta. Se questo blocco fallisce — per esempio, a causa dell'ipermobilità del primo raggio (eccessiva lassità del primo metatarso) — il primo metatarso si solleva durante l'accettazione del carico, portando a un difetto durante l'appoggio monopodalico e il distacco delle dita.

L'articolo osserva che anche un trauma può avere un ruolo. Lesioni di vecchia data, come distorsioni della caviglia che hanno interessato il lato mediale della caviglia o il mesopiede, dovrebbero essere indagate in qualsiasi valutazione del piede piatto, poiché possono contribuire alla deformità.

In sintesi, una corretta valutazione del piede piatto deve esaminare tutti e tre questi livelli più l'articolazione sottoastragalica, che nel piede piatto è soggetta a uno stress rotazionale anomalo.

Riconoscere i sintomi

Un punto importante emerso dalla ricerca: il piede piatto è considerato patologico (una malattia) solo quando causa sintomi. Molte persone hanno i piedi piatti senza provare dolore.

Dolore mediale (interno)

Il dolore è generalmente localizzato nella parte mediale del retropiede (il lato interno della parte posteriore del piede), lungo il decorso del tendine tibiale posteriore. Può esserci gonfiore (versamento) all'interno della guaina tendinea. Un dolore localizzato più in profondità e sulla pianta del piede può indicare una lesione del legamento a molla. Tuttavia, l'articolo avverte che un dolore simile può essere causato anche da altre condizioni, tra cui:

• Sinostosi astragalocalcaneare (una connessione ossea anomala tra astragalo e calcagno)
• Osteoartrite (artrite da usura) a carico delle articolazioni astragaloscafoidea, sottoastragalica o mediotarsica

Dolore laterale (esterno)

Il dolore sul lato esterno del piede può derivare da diversi problemi di conflitto (compressione):

• Conflitto fibulocalcaneare — compressione tra il perone (osso esterno della gamba) e il calcagno, che si verifica in caso di grave valgismo della caviglia
• Conflitto calcaneocuboideo — compressione tra il calcagno e l'osso cuboide in presenza di grave abduzione dell'avampiede
• Conflitto tra il tubercolo laterale dell'astragalo e l'angolo dorsale di Gissane (un punto di repere specifico sull'apofisi anteriore del calcagno), causato dalla rotazione e dallo scivolamento dell'astragalo

Come i medici esaminano il piede

L'esame clinico ha due obiettivi principali: determinare le caratteristiche della deformità e stabilire se le deformità sono riducibili (correggibili mediante manipolazione manuale) o fisse. I medici valutano inoltre l'ampiezza del movimento e verificano la rigidità articolare, che potrebbe indicare una sinostosi o un'osteoartrite.

Esame del retropiede

Il test della punta bipodalica (sollevarsi sulla punta di entrambi i piedi) normalmente provoca l'inversione del retropiede (rotazione verso l'interno). Se l'inversione è assente o il piede in realtà si everte (ruota verso l'esterno), ciò segnala una disfunzione delle articolazioni sottoastragalica e di Chopart (per irrigidimento o eccessiva lassità) e/o una debolezza del muscolo tibiale posteriore.

L'abduzione (rotazione verso l'esterno dell'avampiede) viene valutata con il paziente in piedi mentre l'esaminatore osserva da dietro, cercando il "segno del troppo-molte-dita" — la visibilità da dietro di un numero di dita superiore al normale, che indica una deriva verso l'esterno dell'avampiede. L'abduzione può essere osservata anche in posizione supina esaminando la pianta del piede per individuare un'interruzione del margine laterale (esterno). L'alluce valgo è spesso associato al piede piatto.

Il tendine tibiale posteriore viene testato chiedendo al paziente di invertire il piede contro resistenza partendo da una posizione di eversione (rotazione verso l'esterno). Il medico annota l'eventuale dolore e la perdita di forza muscolare. Viene eseguita una valutazione motoria completa di tutti i muscoli del piede per escludere una causa neurologica.

Il test della punta unipodalica (sollevamento sulla punta di un solo piede) è un potente strumento diagnostico che valuta sia il muscolo tibiale posteriore sia il legamento a molla. I risultati vengono interpretati come segue:

• Se durante il sollevamento del tallone su una gamba sola il piede si sposta in eversione (o il tallone non riesce a sollevarsi), anche se il paziente è in grado di eseguire normalmente la punta dei piedi bipodalica, il tendine tibiale posteriore è coinvolto.
• Una ridotta inversione attiva in questo test può suggerire una lesione del legamento a molla.
• Il dolore lungo il tendine tibiale posteriore quando si ripete il test è un segno di tendinite (infiammazione del tendine).

L'articolo avverte inoltre che in alcuni casi, la retrazione muscolo-tendinea (rigidità) può mantenere la deformità in posizione anche quando non si è in carico. Il muscolo del polpaccio (tricipite surale) può fissare la posizione in valgo, e i muscoli fibulari possono fissare l'abduzione. Per determinare se vi è una rigidità articolare sottostante, il medico esamina la caviglia in flessione plantare (puntata verso il basso), che rilassa questi tendini tesi.

Esame dell'articolazione tibiotarsica (caviglia)

I medici valutano la dorsiflessione della caviglia (la capacità di piegare il piede verso l'alto) con il valgo del retropiede corretto, prima con il ginocchio in estensione e poi con il ginocchio flesso. Questo è chiamato test di Silfverskiold, e aiuta a identificare la retrazione gastrocnemiale (rigidità del muscolo gastrocnemio del polpaccio).

Il valgo del retropiede in posizione eretta può essere dovuto a lassità mediale della caviglia (legamenti lassi sul lato interno della caviglia) o a supinazione dell'avampiede (la parte anteriore del piede che ruota verso l'esterno). La lassità mediale della caviglia non è sempre facile da rilevare. La supinazione dell'avampiede viene analizzata con il paziente sdraiato sulla schiena con il valgo del retropiede corretto. Il test di Coleman inverso utilizza un blocco di 2 cm posto sotto la testa del primo metatarso per dimostrare se il valgo del retropiede si corregge quando il primo raggio è supportato.

Esame del mesopiede

Nel mesopiede vengono esplorati tre elementi: supinazione, ipermobilità del primo raggio e rigidità osteoartrosica.

Supinazione: Il test di Hintermann determina se la supinazione è fissa. Il medico ruota esternamente la gamba mentre il piede è in carico. Se la testa del primo metatarso si solleva, la supinazione è fissa; in caso contrario, è riducibile.

Ipermobilità del primo raggio: Il medico tiene il primo raggio (metatarso dell'alluce) tra pollice e indice e lo muove su e giù stabilizzando gli altri metatarsi. I segni che suggeriscono ipermobilità includono un callo plantare sotto la testa del secondo metatarso (dovuto a un trasferimento anomalo del carico) e un'andatura che mostra elevazione del primo raggio durante l'accettazione del carico sull'avampiede. Il test di Jack (dorsiflessione passiva dell'alluce — spingere l'alluce verso l'alto) esplora se l'arco longitudinale mediale del piede si solleva. Normalmente, la dorsiflessione dell'alluce tende la fascia plantare e il tendine del flessore lungo dell'alluce, che stabilizza e abbassa l'arco longitudinale mediale del piede. Nell'ipermobilità del primo raggio, il piede non forma l'arco, e la prima articolazione metatarsofalangea mostra una dorsiflessione eccessiva con un "fine corsa morbido" (un punto finale cedevole piuttosto che fermo), indicando un difetto di bloccaggio dei muscoli plantari.

Rigidità osteoartrosica: È indicata da gonfiore dorsale (sul dorso del piede) dovuto a osteofitosi (speroni ossei) e da movimento compromesso nell'interlinea articolare di Lisfranc.

Esami di imaging: radiografie, ecografia, risonanza magnetica e TC

Radiografie (in carico)

Le radiografie sono la valutazione di imaging di prima linea e devono sempre essere eseguite in posizione di carico, perché alcune deformità del piede piatto scompaiono completamente quando il paziente non è in piedi. Il set standard include tre proiezioni:

1. Proiezione dorsoplantare (dall'alto verso il basso) — utilizzata per misurare l'abduzione. I medici misurano l'angolo tra l'astragalo e il primo o secondo metatarso, la quantità di scopertura della testa dell'astragalo e l'angolo di divergenza astragalocalcaneare, che mostra il grado di rotazione dell'astragalo.
2. Proiezione laterale (di lato, paziente in piedi) — utilizzata per valutare l'appiattimento. Le misurazioni chiave includono l'angolo tra l'astragalo e il primo metatarso (normale = 0°), l'inclinazione calcaneare (normale = 15–20°) e l'angolo di divergenza astragalocalcaneare (normale = 25–35°). È essenziale che il primo raggio sia in carico per questa proiezione; altrimenti la proiezione laterale può apparire falsamente normale. Questa proiezione identifica dove l'arco si sta rompendo, il conflitto dorsale nell'osteoartrosi e il "gap plantare" nell'ipermobilità — rilevato al meglio posizionando un blocco sotto il primo metatarso. L'equinismo tibiotarsico (una posizione della caviglia puntata verso il basso) può anche essere misurato.
3. Proiezione AP (antero-posteriore) della caviglia con cerchiaggio di Méary — utilizzata per valutare il valgo. Questa misurazione è considerata patologica se superiore a 8°. Questa proiezione rivela la morfologia dell'articolazione tibiotarsica, l'occasionale frattura fibulare, la lassità mediale e l'osteoartrosi con restringimento dell'interlinea articolare laterale e spostamento dell'astragalo (indicando una malattia di grado IV).

Le radiografie sotto stress sono utilizzate per lo screening della lassità articolare: proiezioni forzate in valgo-varo per l'articolazione tibiotarsica, proiezioni in abduzione-adduzione per l'articolazione di Chopart e proiezioni in elevazione-abbassamento per l'articolazione di Lisfranc.

Ecografia

L'ecografia è una tecnica economica ma dipendente dall'operatore. Valuta il tendine tibiale posteriore e il legamento a molla, così come tutti i legamenti tibiotarsici e del mesopiede mediale.

Risonanza Magnetica (RM)

La RM rileva lesioni del tendine tibiale posteriore, del legamento a molla e del legamento interosseo, sebbene l'articolo osservi che alcune fissurazioni o lacerazioni possono non essere rilevate. Nei casi di conflitto con il tubercolo laterale dell'astragalo, la RM può rivelare edema dell'osso spongioso (contusione) e cisti nell'apofisi anteriore del calcagno.

Tomografia Computerizzata (TC)

La TC viene utilizzata quando il piede piatto è rigido (fisso). Nei pazienti più giovani, serve per lo screening di sinostosi astragalocalcaneari o calcaneoscafoidee (ponti ossei anomali). Nei pazienti più anziani, serve per lo screening dell'osteoartrite nelle articolazioni sottoastragalica, tibiotarsica, astragaloscafoidea o di Lisfranc. La ricostruzione TC 3D fornisce un'analisi più precisa della morfologia ossea e articolare, inclusa la superficie articolare sottoastragalica del calcagno (utilizzando una tecnica di sottrazione dell'astragalo) — classificata secondo la classificazione di Bunning — che è essenziale per pianificare un'osteotomia di Evans (una procedura di allungamento del calcagno).

Tipi e Classificazioni del Piede Piatto

Al termine della valutazione clinica e per immagini, il piede piatto dovrebbe essere classificato in base alla gravità e alla causa.

Piede Piatto Secondario

Possono essere identificate alcune eziologie specifiche (cause):

• Origine ossea: deformità post-traumatica o disturbo della crescita
• Origine articolare: distruzione reumatoide, piede di Charcot diabetico o iperlassità da sindrome di Marfan
• Origine tendineo-muscolare o neurologica

Le cause traumatiche sono le più frequenti, incluse lesioni trascurate del legamento tibiotarsico mediale o di Lisfranc, o vizi di consolidazione di fratture dell'astragalo o del calcagno.

Piede Piatto Congenito

Il piede piatto idiopatico riducibile (flessibile) negli adulti è raramente sintomatico. Tuttavia, la rigidità dovrebbe sempre far sospettare un piede piatto contratto, una sinostosi o una displasia ossea congenita o neurologica. Nel piede piatto congenito, ulteriori cambiamenti morfologici continuano a verificarsi durante la crescita.

Piede Piatto Degenerativo

Il piede piatto degenerativo colpisce tipicamente donne in sovrappeso in menopausa. È importante distinguere tra forme riducibili e fisse. Il ricercatore Bluman le suddivide ulteriormente in forme in valgo e in abduzione per la pianificazione terapeutica. I medici dovrebbero ricercare sistematicamente l'iperlassità tibiotarsica mediale (caviglia interna) o del primo raggio quando valutano il piede piatto degenerativo.

La Classificazione RAM di Raikin

Per la pianificazione chirurgica, la classificazione di Raikin (RAM) organizza il piede piatto in tre livelli — retropiede, caviglia e mesopiede — con gravità progressiva (I, II, III). Di seguito è riportato un riepilogo semplificato:

• Stadio I (Retropiede): Tenosinovite (Ia) o tendinite (Ib) del tendine tibiale posteriore, con allineamento neutro di caviglia e mesopiede.
• Stadio IIa (retropiede): Piede piatto valgo flessibile (elastico) con copertura astragalica inferiore al 40%, angolo di Méary astragalo-primo metatarsale inferiore a 30° e angolo di incongruenza astragalocalcanearale di 20–45°. La caviglia mostra un lieve valgismo (inferiore a 5°) o insufficienza del legamento deltoideo, con lieve supinazione flessibile dell'avampiede.
• Stadio IIb: Piede piatto valgo elastico più grave con copertura astragalica superiore al 40%, angolo di Méary superiore a 30° e angolo di incongruenza astragalocalcanearale superiore a 45°. La caviglia può mostrare valgismo con insufficienza del legamento deltoideo e artrosi tibiotarsica; il mesopiede mostra supinazione con instabilità (ma non ancora artrite).
• Stadio IIIa (retropiede): Piede piatto valgo rigido e artrosico (copertura astragalica inferiore al 40%, Méary inferiore a 30°, incongruenza 20–45°). Il valgismo della caviglia è secondario alla perdita ossea del piatto tibiale laterale con legamento deltoideo normale; il mesopiede mostra alterazioni artrosiche limitate alla colonna mediale.
• Stadio IIIb: Piede piatto valgo rigido e artrosico con copertura astragalica superiore al 40% e angolo di Méary superiore a 30°. Il valgismo della caviglia è dovuto sia alla perdita ossea del piatto tibiale laterale sia all'insufficienza del legamento deltoideo; il mesopiede mostra alterazioni artrosiche delle colonne mediale e intermedia.

Nel retropiede, Raikin analizza la riducibilità e l'abduzione; nella caviglia, il valgismo, la lassità mediale e l'artrosi; e nel mesopiede, la supinazione, l'ipermobilità del primo raggio e l'artrosi di Lisfranc.

Trattamento non chirurgico

Prima di considerare l'intervento chirurgico, si dovrebbero provare i trattamenti medici. L'articolo osserva che sono di efficacia variabile:

• Plantari e calzature con contrafforti rigidi sono i più comunemente consigliati. Possono alleviare il dolore in modo accettabile, ma la deformità in sé non viene corretta con questo approccio.
• Un cuneo di supinazione o un supporto per l'arco longitudinale mediale del piede può correggere la componente valga ma può peggiorare l'abduzione. Questo può essere compensato con un cuneo di pronazione anteriore se la deformità è riducibile.
• Nelle forme gravi e non operabili, vengono prescritte calzature ortopediche su misura.
• La riabilitazione (fisioterapia) non deve essere dimenticata. Contrasta la retrazione del muscolo tricipite surale (polpaccio) o dei tendini peronei e rinforza i flessori delle dita per compensare la debolezza del muscolo tibiale posteriore.
• In caso di dolore acuto, il piede viene immobilizzato per 2–6 settimane in un gesso in resina o con bendaggio funzionale mantenendo il piede in inversione (ruotato verso l'interno) — questo può fornire un sollievo significativo.

Trattamento chirurgico: procedure sul retropiede

Quando il trattamento medico fallisce, è indicato l'intervento chirurgico. Tutte le tecniche sul retropiede descritte di seguito possono essere utilizzate per il piede piatto riducibile (flessibile), ma solo l'artrodesi del retropiede è appropriata per la deformità fissa.

Osteotomia di traslazione mediale del calcagno

Questa procedura, valutata e resa popolare da Myerson, corregge il valgismo del retropiede spostando la tuberosità calcaneare (la parte posteriore dell'osso del tallone) verso il lato interno. Questo riallinea la trazione del tendine calcaneare (di Achille). Lo svantaggio principale è che aumenta la rotazione laterale del piede, che deve essere compensata tendendo il tendine tibiale posteriore o riparandolo con un transfert tendineo se è lacerato.

Artrorisi (impianto nel seno del tarso)

L'artrorisi è stata originariamente descritta per il piede piatto congenito dell'infanzia e la sua applicazione negli adulti è controversa. Funziona limitando il movimento anomalo nell'articolazione sottoastragalica. Vengono descritte due tecniche:

• La tecnica "calcaneo-stop": una vite viene posizionata verticalmente nell'apofisi anteriore del calcagno, posizionata anteriormente al processo laterale ridotto dell'astragalo.
• Una vite di espansione in metallo o polietilene posizionata nel seno del tarso (un piccolo canale sul lato esterno del piede).

Questa procedura agisce sull'articolazione sottoastragalica ma non sempre corregge completamente il piede piatto e spesso deve essere combinata con altre procedure tendinee o ossee. Lo svantaggio principale è il dolore frequente al seno del tarso, che può richiedere la rimozione dell'impianto cercando di evitare una perdita secondaria della correzione.

Osteotomia di allungamento del calcagno secondo Evans

Questa procedura allunga l'apofisi anteriore del calcagno utilizzando un cuneo osseo triangolare. Corregge l'abduzione e solleva automaticamente l'arco longitudinale mediale del piede grazie alla posizione obliqua della testa dell'astragalo. L'osteotomia spinge l'osso navicolare contro la testa dell'astragalo, riducendo la divergenza astragalocalcaneare e correggendo parzialmente il valgismo del retropiede attraverso la rotazione astragalica. Per ottenere un corretto effetto verricello, è essenziale ripristinare l'asse astragalo-primo metatarsale.

Gli svantaggi e le considerazioni includono:

• Aumento della pressione calcaneocuboidea, che può essere compensata allungando il tendine del peroneo breve, a condizione che la riduzione astragaloscafoidea sia buona.
• In alternativa, si può ricorrere alla artrodesi calcaneocuboidea con un innesto di allungamento, ma comporta un rischio di pseudoartrosi (mancata consolidazione delle ossa).
• L'esecuzione dell'osteotomia attraverso un approccio laterale cieco può coinvolgere le superfici articolari sottoastragaliche anteromediali o anterolaterali, specialmente nei piedi di tipo B2 secondo Bunning — sebbene l'articolo rilevi che l'artrosi secondaria descritta in letteratura non è stata osservata in modo costante.

Una variante, l'osteotomia calcaneare a Z o Scarf descritta da Malerba e Weil, consente lo spostamento su più piani contemporaneamente: allungamento, varizzazione (inclinazione verso l'interno) e traslazione.

Artrodesi del retropiede

La procedura più comune è l'artrodesi sottoastragalica e mediotarsale, che corregge il valgismo sottoastragalico, il cedimento dell'arco plantare mediale e la supinazione dell'articolazione di Chopart. La riduzione dovrebbe includere la rotazione astragalica e lo scivolamento anteriore dell'astragalo, riducendo l'altezza tra i bordi posteriori del calcagno e della tibia. Questo può tuttavia essere molto difficile o persino incompleto.

Ulteriori dettagli chirurgici dallo studio:

• L'artrodesi calcaneocuboidea non è sistematica ma è necessaria nel piede piatto artrosico con abduzione e dovrebbe essere combinata con un innesto di allungamento.
• Un doppio approccio è classico, ma si raccomanda un approccio mediale singolo per limitare la tensione cutanea, ridurre il rischio di necrosi cicatriziale (rottura del tessuto cicatriziale) e consentire la messa in tensione del tendine tibiale posteriore se non è lacerato.
• L'artrodesi isolata astragaloscafoidea o sottoastragalica può essere appropriata nei casi di artrosi localizzata incipiente (precoce).

Trattamento chirurgico: procedure sulla caviglia

Il valgismo tibiotarsico (della caviglia) è un segno di piede piatto valgo degenerativo grave. Può essere trattato, ma l'articolo rileva che i risultati sono più affidabili nel valgismo post-traumatico con lesione del legamento collaterale mediale e meno prevedibili nei casi degenerativi.

Riparazione del legamento mediale

Per le lesioni traumatiche del legamento collaterale mediale (deltoideo), il legamento viene rimesso in tensione utilizzando una sutura "pantaloni sopra il gilet" o una sutura di accorciamento dopo aver resecato parte del legamento disteso. Il valgismo dovrebbe essere sistematicamente corretto con un'osteotomia calcaneare associata.

La riparazione di un legamento tibiotarsico mediale degenerativo con coinvolgimento del legamento a molla e del tendine tibiale posteriore è difficile e attualmente in fase di valutazione. Poiché la sola rimessa in tensione e la reinserzione transossea tendono a fallire, si raccomandano le seguenti opzioni di transferimento tendineo:

• Tendine plantare per Hintermann
• Tendine del peroneo lungo per Deland
• Innesto tendineo eterologo (innesto da donatore) per Myerson

Questi trasferimenti vengono posizionati in una traiettoria non anatomica a causa dei numerosi fasci del legamento collaterale mediale.

Osteoartrite tibiotarsica in valgo

Il valgo può essere riducibile o fisso, e il trattamento differisce di conseguenza:

• Nell'osteoartrite moderata con disallineamento, è possibile eseguire un'osteotomia sovramalleolare (un taglio correttivo nella parte inferiore della tibia), talvolta combinata con un'osteotomia di riposizionamento malleolare (abbassamento del malleolo laterale e accorciamento del malleolo mediale).
• Nell'osteoartrite grave in cui il piede può essere riallineato (di solito mediante artrodesi correttiva delle articolazioni sottoastragalica e di Chopart), la protesi totale di caviglia può essere indicata se il chirurgo è esperto.
• Nell'osteoartrite grave in cui il piede non può essere riallineato, l'artrodesi tibiotalocalcaneare o l'artrodesi combinata di caviglia e retropiede allevierà il dolore, ma con risultati funzionali imperfetti.

L'articolo sottolinea con forza questo punto: data la difficoltà di gestire il coinvolgimento tibiotarsico, il piede piatto sintomatico dovrebbe essere trattato prima che si instauri l'osteoartrite.

Trattamento chirurgico: procedure sul mesopiede

Dopo aver trattato il retropiede, il mesopiede dovrebbe essere rivalutato sistematicamente. L'articolo avverte che una supinazione postoperatoria persistente indurrà valgizzazione e metterà a rischio il consolidamento (guarigione ossea).

Supinazione: osteotomia di abbassamento del primo raggio

Il primo raggio può essere abbassato a diversi livelli:

• La sottrazione plantare del primo cuneiforme (rimozione di osso dalla parte inferiore) causa accorciamento.
• L'aggiunta dorsale del primo cuneiforme — raccomandata da Cotton — o l'aggiunta alla base del primo metatarso causa allungamento, con un effetto stabilizzante sull'ipermobilità.

Lo svantaggio è il rischio di creare una "gobba tarsale" (una protuberanza sul dorso del piede), che può rendere difficile indossare le scarpe. Quando è presente anche l'alluce valgo, l'abbassamento si ottiene mediante un'osteotomia del primo metatarso tipo Scarf o chevron.

Ipermobilità del primo raggio

L'aggiunta dorsale del primo cuneiforme può stabilizzare il primo raggio attraverso un effetto di blocco dorsale. Tuttavia, il trattamento di scelta è l'artrodesi cuneometatarsale (procedura di Lapidus) e le sue varianti. Si tratta di tecniche impegnative:

• Le ossa metatarsali devono essere posizionate con precisione per evitare la metatarsalgia da trasferimento (dolore sotto le dita minori) o una pressione eccessiva sotto la testa del primo metatarso.
• La pseudoartrosi è frequente, causata da una fissazione insufficiente o dalla torsione del mesopiede dovuta a un primo metatarso corto o a una rotazione metatarsale anomala.
• Un innesto osseo può essere necessario per mantenere la lunghezza del primo metatarso, combinato con una fissazione anti-rotazione mediante una vite a compressione assiale e una placca dorsale.

Osteoartrite del mesopiede

L'osteoartrite del mesopiede è secondaria a un'eccessiva torsione del mesopiede dovuta alla supinazione, oppure a un'ipermobilità del mesopiede che causa un restringimento delle interlinee articolari cuneometatarsali dorsali o cuneonavicolari. È inoltre associata un'iperpressione assiale del mesopiede, dovuta all'insufficienza del primo raggio causata da alluce valgo o ipermobilità. Il trattamento richiede la fusione delle prime tre articolazioni cuneometatarsali e la correzione del disallineamento prono-supinatorio.

Gestione dello squilibrio tendineo

La gestione della retrazione dei tendini calcaneare e peroneo fibulare dipende dalla gravità e dalla tecnica utilizzata. Nell'osteotomia di Evans e in alcuni casi di artrorisi, il tendine del peroneo breve (e più raramente il peroneo lungo) viene allungato mediante due emitomotomie su entrambi i lati del tendine, una tecnica che rilascia parzialmente il tendine teso preservandone in parte la funzione.

Cosa significa questo per i pazienti

Il messaggio centrale dell'articolo è chiaro: il piede piatto dell'adulto è spesso diagnosticato e trattato troppo tardi, e questo ritardo ha delle conseguenze, in particolare per l'articolazione della caviglia, dove il trattamento è complesso e scarsamente codificato (mancano protocolli standardizzati).

Per i pazienti, i punti chiave sono:

• Prestare attenzione ai sintomi: Il piede piatto richiede un trattamento solo quando causa dolore o problemi funzionali. Un dolore persistente alla caviglia interna, un dolore al piede esterno o difficoltà a camminare dovrebbero indurre a una valutazione.
• Richiedere una valutazione approfondita: Un esame adeguato include un esame fisico dettagliato (non solo l'osservazione dell'arco plantare) e radiografie sotto carico. Risonanza magnetica, ecografia o TAC possono essere necessarie per valutare tendini, legamenti e struttura ossea.
• Provare prima le opzioni non chirurgiche: Plantari, calzature di supporto, fisioterapia e immobilizzazione con gesso a breve termine (2-6 settimane) possono gestire molti casi.
• Considerare precocemente l'intervento chirurgico se indicato: Una volta che l'artrite si sviluppa nell'articolazione della caviglia, le opzioni chirurgiche diventano più limitate e i risultati meno prevedibili. Trattare il piede piatto sintomatico prima che si instauri l'osteoartrite offre ai chirurghi la migliore possibilità di preservare la funzione del piede e della caviglia.
• Il successo chirurgico dipende dalla correzione di tutti i livelli: Poiché il piede piatto interessa il retropiede, la caviglia e il mesopiede, un piano chirurgico completo può combinare più procedure — osteotomie, trasferimenti tendinei e/o artrodesi — adattate alle deformità specifiche riscontrate.

Domande frequenti

Che cos'è il piede piatto dell'adulto e quali sono le cause?

Il piede piatto dell'adulto è una sindrome in cui l'arco longitudinale mediale del piede collassa, spesso perché non riesce a bloccarsi durante la camminata. Può coinvolgere il retropiede, la caviglia o il mesopiede, ed è comunemente causato da uno stiramento del legamento a molla, del tendine tibiale posteriore, dei legamenti della caviglia o delle strutture del mesopiede. Anche i traumi, come vecchie distorsioni della caviglia, possono contribuire.

A quali sintomi devo prestare attenzione in caso di piede piatto?

Il piede piatto richiede un trattamento solo quando causa sintomi. Presti attenzione al dolore sul lato interno del piede lungo il tendine tibiale posteriore, al gonfiore o a un dolore più profondo nella pianta. Il dolore al piede esterno può segnalare un conflitto. Noti anche la difficoltà nella spinta, l'alluce valgo o problemi a camminare. Un dolore persistente o problemi funzionali dovrebbero indurre a una valutazione.

Come viene diagnosticato il piede piatto dell'adulto da un medico?

Un medico esaminerà il suo piede in posizione eretta e sdraiata, testando il collasso dell'arco plantare, la posizione del tallone, il sollevamento delle dita, la flessibilità articolare e la forza muscolare. Cercherà segni come il 'segno del troppo-molte-dita' e valuterà se le deformità sono flessibili o fisse. Controllerà anche la rigidità articolare o i tendini retratti.

Quali trattamenti non chirurgici sono disponibili per il piede piatto?

Le opzioni non chirurgiche includono plantari, scarpe con contrafforti rigidi e supporti per l'arco longitudinale mediale del piede, che possono alleviare il dolore ma non correggono la deformità. La fisioterapia contrasta la retrazione muscolare e rinforza i flessori delle dita. Per il dolore acuto, l'immobilizzazione del piede in un gesso o con bendaggio funzionale per 2–6 settimane può fornire un sollievo significativo.

Quando è raccomandato l'intervento chirurgico per il piede piatto e in cosa consiste?

L'intervento chirurgico è preso in considerazione quando il trattamento non chirurgico fallisce. Per il piede piatto flessibile, procedure come l'osteotomia del calcagno, l'artrorisi o l'osteotomia di Evans possono riallineare le ossa. Per la deformità fissa, si ricorre all'artrodesi del retropiede. Possono essere necessarie anche procedure sulla caviglia o sul mesopiede. L'intervento chirurgico mira a tutti i livelli interessati, spesso combinando osteotomie, trasferimenti tendinei o artrodesi.

Quando un paziente con piede piatto dell'adulto dovrebbe richiedere un secondo parere prima dell'intervento chirurgico?

Un secondo parere è prezioso se Le è stato detto che necessita di un intervento chirurgico per il piede piatto dell'adulto, soprattutto se è coinvolta l'articolazione della caviglia. L'articolo sottolinea che il piede piatto è spesso trattato troppo tardi, portando a problemi complessi alla caviglia. Se il Suo medico raccomanda un intervento chirurgico, un secondo parere può confermare la diagnosi e garantire che tutti i livelli interessati—retropiede, caviglia e mesopiede—siano affrontati. Può anche aiutarLa a comprendere le opzioni non chirurgiche come plantari, fisioterapia o ingessatura, che possono essere provate per prime. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri esperti indipendenti.

Fonte delle informazioni

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa sulla seguente ricerca sottoposta a revisione paritaria:

• Original title: "Adult flatfoot"
• Author: E. Toullec
• Journal: Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research
• Publication date: February 2015 (Volume 101, Issue 1, Pages S11–S17)
• Copyright: © 2014 Elsevier Masson SAS

Nota: Questo articolo è stato sostanzialmente riscritto in un linguaggio semplice a scopo educativo. Non sostituisce il parere medico professionale. I pazienti che avvertono dolore al piede o sintomi di piede piatto dovrebbero consultare un operatore sanitario qualificato, preferibilmente uno specialista del piede e della caviglia o un chirurgo ortopedico.