Ablation thermique pour les nodules thyroïdiens malins : Guide du patient sur les options de traitement modernes non chirurgicales

Table des matières

• Points clés
• Introduction : Comprendre les nodules thyroïdiens et le cancer
• Qu'est-ce que l'ablation thermique ?
• Directives actuelles : Qui peut bénéficier de l'ablation thermique ?
• Traitement du cancer thyroïdien récurrent par ablation thermique
• Traitement du cancer thyroïdien primaire : Microcarcinome papillaire thyroïdien unifocal
• Élargissement de l'utilisation : Tumeurs plus volumineuses (PTC supérieur à 10 mm)
• Cancer papillaire thyroïdien multifocal
• Néoplasies folliculaires thyroïdiennes : Un domaine difficile
• Implications cliniques : Ce que cela signifie pour les patients
• Limites de la recherche actuelle
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• L'ablation thermique utilise la chaleur pour détruire les cellules cancéreuses, avec des techniques par radiofréquence, laser et micro-ondes.
• Les directives soutiennent l'ablation thermique pour le cancer thyroïdien récurrent et le microcarcinome papillaire thyroïdien à faible risque.
• Pour les microcarcinomes unifocaux, les taux de disparition complète de la tumeur atteignent 88 à 100 % à 39-60 mois.
• L'ablation thermique préserve généralement la fonction thyroïdienne ; la chirurgie nécessite souvent un traitement hormonal substitutif à vie.
• La plupart des effets secondaires sont des douleurs temporaires, des modifications de la voix ou de légers saignements ; les complications graves sont rares.

Introduction : Comprendre les nodules thyroïdiens et le cancer

Les nodules thyroïdiens sont extrêmement fréquents. L'imagerie par échographie les détecte chez 50 à 65 % de la population générale, mais seulement environ 5 % de ces nodules sont effectivement malins (cancéreux). Parmi les nodules thyroïdiens malins, le cancer papillaire de la thyroïde (CPT) est de loin le type le plus courant, suivi du cancer folliculaire de la thyroïde (CFT), du cancer médullaire de la thyroïde, du cancer anaplasique de la thyroïde et d'autres formes plus rares.

Depuis des décennies, la chirurgie est le traitement standard du cancer de la thyroïde qui ne s'est pas propagé aux organes distants. Cependant, la chirurgie entraîne une conséquence importante : comme la thyroidectomie (ablation complète de la glande thyroïde) ou l'hémithyroïdectomie (ablation d'un lobe) retire le tissu thyroïdien, de nombreux patients développent une hypothyroïdie (thyroïde hypoactive) après l'opération. Cela signifie qu'ils peuvent devoir prendre des médicaments de substitution hormonale thyroïdienne, potentiellement pour le reste de leur vie.

L'impact de la chirurgie sur la qualité de vie a poussé les chercheurs et les cliniciens à explorer des options moins invasives. Comme l'a noté une étude, l'intervention chirurgicale pour les nodules thyroïdiens malins « peut affecter significativement la qualité de vie ». C'est ici qu'intervient l'ablation thermique.

Qu'est-ce que l'ablation thermique ?

L'ablation thermique (AT) est une procédure mini-invasive qui utilise la chaleur pour détruire le tissu cancéreux. Sous guidage échographique (imagerie en temps réel), une fine aiguille ou électrode est insérée directement dans le nodule thyroïdien. L'extrémité de l'aiguille est ensuite chauffée à des températures suffisamment élevées pour tuer les cellules cancéreuses, tout en épargnant largement les tissus sains environnants.

Il existe trois techniques principales d'ablation thermique utilisées pour les nodules thyroïdiens :

• Ablation par radiofréquence (ARF) — utilise des courants électriques pour générer de la chaleur ; la technique la plus étudiée et rapportée
• Ablation laser (AL) — utilise l'énergie laser pour chauffer et détruire le tissu ; particulièrement précise pour les petits nodules
• Ablation par micro-ondes (AM) — utilise l'énergie des micro-ondes pour générer de la chaleur ; crée des zones d'ablation plus grandes et plus uniformes en une seule séance

La procédure est généralement réalisée en ambulatoire, nécessite seulement une petite ponction à l'aiguille (sans incision chirurgicale), implique un saignement minimal et permet aux patients de rentrer chez eux le jour même. Les temps de récupération sont considérablement plus courts qu'après la chirurgie.

Directives actuelles : qui peut bénéficier de l'ablation thermique ?

Plusieurs grandes organisations médicales ont publié des directives sur l'utilisation de l'ablation thermique pour les nodules thyroïdiens malins. Il s'agit notamment de la Société coréenne de radiologie thyroïdienne (KSThR), du Groupe d'experts en ablation des tumeurs thyroïdiennes de l'Association chinoise des médecins (CMDA), de l'Association européenne de thyroïdologie (ETA) et de la Société européenne de radiologie cardiovasculaire et interventionnelle (CIRSE), entre autres.

Le tableau ci-dessous résume le consensus actuel sur l'éligibilité à l'ablation thermique :

Société coréenne de radiologie thyroïdienne (KSThR), 2018 :

• Cancers thyroïdiens récidivants au niveau du lit de thyroidectomie et des ganglions lymphatiques cervicaux, pour les patients à haut risque chirurgical ou qui refusent la chirurgie
• Recommandation contre l'AT pour les cancers thyroïdiens avancés et pour les patients atteints d'un cancer thyroïdien primaire qui refusent ou ne peuvent pas subir de chirurgie

Association chinoise des médecins (CMDA), 2020 :

• Adénopathies cervicales métastatiques après dissection chirurgicale, selon des critères spécifiques (récidive après traitement radical, métastase confirmée par imagerie, incapacité ou refus de subir une intervention chirurgicale, échec du traitement à l'iode 131, et distance de sécurité par rapport aux nerfs vitaux et aux vaisseaux sanguins)
• Microcarcinome thyroïdien papillaire (PTMC) répondant à des critères stricts : sous-type non agressif ; diamètre de la tumeur ≤ 5 mm (ou ≤ 1 cm si elle ne se trouve pas près de la capsule thyroïdienne, avec une distance par rapport à la partie postéro-médiale de la capsule > 2 mm) ; aucune invasion de la capsule thyroïdienne ; non situé dans l'isthme ; absence de cancer multifocal ; antécédents familiaux négatifs pour le cancer de la thyroïde ; aucune exposition aux rayonnements cervicaux durant l'enfance ; absence de métastases ganglionnaires ou à distance ; et consentement éclairé complet pour refuser la chirurgie

Association européenne de thyroïdologie (ETA) & CIRSE (ETA&CIRSE), 2021 :

• Récidives ganglionnaires cervicales du carcinome thyroïdien différencié
• PTMC sans sous-types agressifs, sans extension extrathyroïdienne, sans foyers multiples, sans métastases ganglionnaires ou à distance, ni marqueurs moléculaires préoccupants (tels que les mutations du promoteur TERT ou TP53)
• Lésions thyroïdiennes folliculaires chez des patients présentant un risque chirurgical, avec des caractéristiques échographiques favorables et des tests moléculaires négatifs
• Cancer thyroïdien inopérable, récidives cervicales progressives résistantes à l'iode radioactif et métastases à distance

Équipe conjointe internationale (AHNS, APTS, AME, BAETS, ETA, UEC, KSThR, LATS, TNT), 2022 :

• L'ablation guidée par échographie peut être envisagée chez les patients atteints de carcinome thyroïdien papillaire récurrent qui ne sont pas candidats à la chirurgie, refusent l'intervention ou refusent la surveillance active
• Les lésions doivent être limitées (≤ 3 par patient), confinées au cou, avec un diamètre tumoral maximal inférieur à 1,5–2 cm
• PTMC : unifocal, confiné à la glande thyroïde, sans extension extrathyroïdienne ni contact capsulaire, cancer papillaire de la thyroïde non agressif confirmé par cytologie, absence d'adénopathie métastatique, et patient inéligible pour ou refusant la chirurgie

Association européenne de thyroïdologie (ETA), 2023 :

• Des traitements minimalement invasifs peuvent être envisagés pour les nodules Bethesda V et VI (suspects ou malins à la biopsie) mesurant 5–10 mm, en l'absence de ganglions suspects ou de risque d'extension extrathyroïdienne

En résumé, les directives soutiennent systématiquement l'ablation thermique (TA) pour le cancer thyroïdien récurrent et le microcarcinome papillaire thyroïdien à faible risque, certaines étendant cette considération à des cas plus volumineux ou complexes soigneusement sélectionnés.

Traitement du cancer thyroïdien récurrent par ablation thermique

Lorsque le cancer de la thyroïde récidive après la chirurgie initiale, la recommandation standard est une nouvelle intervention. Cependant, les opérations répétées sont difficiles. Les tissus cicatriciels, la fibrose et l'anatomie déformée par la première chirurgie peuvent rendre une seconde opération risquée et techniquement difficile. Pour les patients qui ne sont pas candidats à une autre chirurgie ou qui ne souhaitent pas en subir une — ou qui préfèrent ne pas simplement « surveiller et attendre » — l'ablation thermique offre une alternative précieuse.

Preuves précoces pour la RFA : Plusieurs études rétrospectives et prospectives précoces menées auprès de patients atteints de cancer thyroïdien récurrent traité par ablation radiofréquence ont démontré un soulagement des symptômes sur des périodes de suivi à court terme allant de 6 à 40 mois. Ces études ont confirmé que la RFA est une option viable lorsque les risques chirurgicaux sont prohibitifs.

Preuves croissantes pour diverses techniques : Des études ultérieures ont examiné la RFA, l'ablation par micro-ondes et l'ablation au laser sur de petits groupes de patients atteints de cancer thyroïdien récurrent. Avec des périodes de suivi moyennes inférieures à 26 mois, les résultats ont montré :

• Taux de réduction du volume (TRV) — le pourcentage de réduction de la taille de la tumeur — compris entre 91 % et 98 %
• Taux de disparition complète au dernier suivi, allant de 30 % à 82 %
• Aucune repousse des nodules traités, aucune métastase à distance et aucune complication grave ou permanente

Résultats à long terme : Une étude à long terme suivant 29 patients sur des périodes allant jusqu'à 80 mois a rapporté un taux de réduction du volume moyen de 99,5 % et un taux de disparition complète de 91,3 %. Il est important de noter qu'aucune complication retardée liée à l'AFT n'a été observée pendant la période de suivi.

Élargissement des limites de taille : Les chercheurs ont également testé si les nodules récurrents plus grands pouvaient être traités. Une étude a étendu la limite de taille à 1,5 cm et a obtenu des résultats comparables à ceux de la thérapie par iode radioactif. Une autre étude a élargi cette limite à 2 cm, montrant que les taux de survie sans récidive à 1 an et à 3 ans, ainsi que les taux de complications dans le groupe d'ablation thermique, étaient similaires à ceux du groupe chirurgical.

Sites anatomiques difficiles : Même des nodules récurrents envahissant la trachée (voie aérienne supérieure) ont été traités par AT. Une étude se concentrant sur ce scénario difficile a mis en évidence une corrélation négative entre l'angle du nodule par rapport à la trachée et l'efficacité du traitement, ce qui signifie que la position anatomique affecte les résultats. Une étude complète portant sur 119 patients avec 172 nodules récurrents a trouvé un taux de réduction du volume moyen de 81 % et un taux de disparition complète de 72 % sur environ 48 mois. Les chercheurs ont conclu que l'AT est réalisable même pour les tumeurs récurrentes envahissant la voie aérienne.

Taux de complications : Les rapports sur les complications varient considérablement. Une étude impliquant 129 cas de cancer thyroïdien récurrent a rapporté un taux de complications de 5 %, notablement plus élevé que le taux de 0,9 % observé pour les nodules bénins. D'autres recherches ont documenté des taux de complications allant jusqu'à 21 %. Cependant, une importante étude internationale englobant 321 patients avec 498 ganglions lymphatiques récurrents a trouvé un faible taux de complications de seulement 4 %.

Traitement du cancer thyroïdien primitif : Microcarcinome papillaire thyroïdien unifocal

Le microcarcinome papillaire thyroïdien (MCPT) est défini comme un cancer papillaire de la thyroïde mesurant 10 mm (1 cm) ou moins de diamètre. Étant donné que ces tumeurs sont petites et souvent à croissance lente, certains patients peuvent être candidats à une « surveillance active » (surveillance sans traitement immédiat) plutôt qu'à la chirurgie. L'ablation thermique s'est imposée comme une option intermédiaire : elle traite le cancer directement tout en évitant les conséquences à vie de la chirurgie.

Ablation par radiofréquence (ARF)

L'ARF est la technique la plus largement rapportée pour le MCPT unifocal et a été étudiée dans de nombreux grands groupes de patients. Elle génère une zone d'ablation unique plus large, ce qui la rend bien adaptée aux tumeurs entourées d'une quantité suffisante de tissu sain.

• Une étude portant sur 95 patients atteints de MCPT unifocal a trouvé que le volume tumoral n'a commencé à diminuer qu'au troisième mois après l'ARF ; au sixième mois, la réduction était en cours, et le taux de réduction du volume a atteint 99 % au 18e mois.
• Une autre étude portant sur 198 cas a rapporté un taux de réduction du volume de 91 % après 6 mois d'ARF.
• De plus grandes études avec 39 à 60 mois de suivi ont rapporté des taux de disparition complète des tumeurs compris entre 88 % et 100 %.

Récidive et propagation aux ganglions lymphatiques : Deux indicateurs clés du pronostic à long terme sont la récidive du MCPT et les métastases ganglionnaires (MG). Une étude portant sur 414 cas a rapporté un taux de récidive locale de 2,42 % et un taux de métastase ganglionnaire de 0,97 %, tous deux très faibles. Cependant, une autre étude portant sur 142 cas a rapporté un taux de métastase ganglionnaire considérablement plus élevé de 13,4 %, et chez certains patients, les tumeurs n'ont pas été complètement inactivées après l'ARF, avec des métastases observées dans les ganglions lymphatiques du compartiment central. Cette variation souligne l'importance d'une sélection rigoureuse des patients.

Effets secondaires : La majorité des événements indésirables après l'ARF sont des inconforts à court terme tels que la douleur, des changements temporaires de la voix, de mineurs saignements et des altérations de la fonction thyroïdienne, survenant chez moins de 3 % des patients. La plupart des symptômes disparaissent spontanément en quelques heures à un mois, sans nécessiter de traitement supplémentaire. Le risque de lésions thermiques des structures voisines — vaisseaux sanguins, nerfs et voies aériennes — peut être réduit davantage en utilisant des techniques de séparation par eau (injection de fluide pour créer une barrière protectrice autour de la tumeur).

Ablation laser (AL)

L'ablation laser délivre l'énergie avec une grande précision, ce qui la rend particulièrement efficace pour les tumeurs de petit diamètre tout en minimisant les dommages aux tissus environnants.

• Une étude portant sur 90 patients suivis jusqu'à 112 mois a trouvé que toutes les lésions ont disparu ou se sont transformées en cicatrices dans les 10 mois, avec une disparition complète au 12e mois.
• Une autre étude avec une moyenne de 65 mois de suivi a rapporté un taux de disparition complète de 82 %, un taux de réduction du volume de 96 % à 36 mois, et de 100 % à 4 ans.
• Les deux études ont indiqué que 18 à 67 % des cas présentaient des changements semblables à des cicatrices dans la zone ablatée.

Taux de récurrence et de métastases après LA sont relativement faibles : 5,5 % pour la récurrence et 2,7 % pour les métastases ganglionnaires. Certains chercheurs suggèrent que certains cas de métastases ganglionnaires cervicales post-LA auraient en réalité été des métastases occultes (cachées) présentes avant le traitement — ce qui signifie qu'elles ont été découvertes après l'ablation plutôt que d'en être la cause.

La douleur est l'effet secondaire le plus courant après une LA, touchant 81,9 % à 100 % des patients, bien que la majorité des cas soient transitoires. Chez environ 25 % des patients, la douleur et l'inconfort cervical ont persisté après la procédure, mais tous les cas se sont résolus spontanément dans un délai de 1 à 2 semaines. Des anomalies temporaires de la fonction thyroïdienne peuvent survenir en raison d'une ablation excessive ou d'une grande zone d'ablation, mais elles se résolvent généralement sans traitement médicamenteux dans les 6 mois suivant la LA.

Ablation par micro-ondes (MWA)

L'ablation par micro-ondes génère plus d'énergie lors d'une seule séance de traitement que la RFA et la LA, ce qui se traduit par une zone d'ablation plus grande et plus homogène.

• Une étude portant sur 63 patients atteints de PTMC unifocale avec une période de suivi de 24 mois a identifié un taux de réduction du volume allant jusqu'à 100 % au dernier suivi, sans récurrence ni métastase.
• Une grande étude rétrospective monocentrique portant sur 404 cas a montré que bien que le taux de réduction du volume n'ait pas diminué au cours des 3 premiers mois, il a atteint 99 % au dernier suivi.
• Une étude à long terme avec 60 mois de suivi a montré que tous les nodules ont été complètement ablatés, le taux de réduction du volume était de 99 %, et aucune complication permanente n'a été observée sur 5 ans. Une très faible proportion de patients a présenté une enrouement temporaire, qui s'est résolu au bout de quelques mois.
• Aucune récurrence, métastase ganglionnaire cervicale ou métastase à distance n'a été observée, ce qui est cohérent avec les résultats de l'étude à court terme.

Effets secondaires : Le principal inconfort lié à la MWA est une douleur légère à modérée due aux températures élevées utilisées pendant la procédure. Environ 1,9 à 5,4 % des patients peuvent subir une lésion temporaire du nerf laryngé récurrent (qui affecte la voix) due à la compression par des tissus enflés ou au transfert de chaleur. Cependant, tous les cas se sont résolus spontanément dans un délai de 2 à 3 mois après la MWA.

Un avantage majeur par rapport à la chirurgie : Contrairement aux patients subissant une lobectomie thyroïdienne pour PTMC, les patients traités par MWA ne courent pas le risque de dysfonctionnement thyroïdien postopératoire. Dans un groupe chirurgical, 29,9 % des patients ont nécessité un traitement substitutif hormonal thyroïdien à vie après la chirurgie. Une étude rétrospective ayant inclus 92 patients atteints de PTMC dans une proportion de 1:1 (moitié MWA, moitié chirurgie) avec un suivi de 42 mois a montré que le groupe MWA avait une durée moyenne d'hospitalisation plus courte, des coûts inférieurs, moins de pertes sanguines, des incisions chirurgicales plus petites, une durée opératoire plus courte et moins de complications par rapport au groupe chirurgical.

Comparaison des trois techniques

En conclusion, la RFA, la LA et la MWA ont toutes été largement étudiées et confirmées comme des méthodes sûres et efficaces pour traiter la PTMC unifocale. Les trois techniques présentent des taux relativement faibles d'événements indésirables, qui sont généralement cohérents et comprennent principalement des degrés variables de douleur, de saignement et d'enrouement transitoire. Il existe peu de rapports d'enrouement irréversible. Pour les cas avec de grandes zones d'ablation, une certaine altération de la fonction thyroïdienne est possible, bien que cela soit rare étant donné la petite taille des lésions.

Peut-être le point le plus important pour les patients : la TA a un impact moindre sur la fonction thyroïdienne, tandis que la chirurgie peut nécessiter un traitement à vie. Compte tenu de l'efficacité et de la sécurité comparables de la TA par rapport à la chirurgie, l'ablation thermique pourrait présenter des avantages distincts en termes de temps de traitement, de coût médical et de qualité de vie des patients.

Élargissement de l'utilisation : Tumeurs plus grosses (PTC supérieur à 10 mm)

Compte tenu des résultats favorables dans les microcarcinomes unifocaux, les chercheurs ont étudié si l'ablation thermique pouvait également fonctionner pour les cancers papillaires de la thyroïde plus grands — ceux dont le diamètre est supérieur à 10 mm.

Preuves pour les tumeurs T1b (1–2 cm) :

• Une étude multicentrique portant sur 172 patients atteints de PTC T1bN0M0 (tumeurs de 1 à 2 cm, sans métastase ganglionnaire ou à distance) ayant subi une MWA ou une RFA a montré qu'après un suivi moyen de 25 mois, 61,6 % des tumeurs avaient complètement disparu. Un seul cas a présenté une métastase ganglionnaire et deux nouvelles tumeurs sont apparues. Le taux global de complications était de 5,2 %, toutes les complications s'étant résolues dans les 4 mois suivant l'ablation.
• Une étude monocentrique portant sur 66 patients atteints de PTC T1bN0M0 ayant subi une RFA et suivis pendant 21 mois a trouvé un taux de réduction du volume final de 99 % et un taux de disparition complète de 57,6 %. Dans deux cas (3,0 %), des cellules malignes sont apparues dans la zone d'ablation, et un cas (1,5 %) a présenté une métastase ganglionnaire.

Comparaison des tumeurs T1a et T1b : Une étude utilisant l'appariement par score de propension (une méthode statistique pour rendre deux groupes comparables) a suivi 262 patients (131 atteints de cancer T1bN0M0) pendant 25 mois après une RFA et n'a trouvé aucune différence significative dans les taux de progression tumorale locale ou les résultats entre les deux groupes.

Une autre étude ayant inclus 358 patients atteints de PTC T1N0M0 (dont 55 avec PTC T1bN0M0) ayant reçu une RFA et suivis pendant 76 mois n'a trouvé aucune différence significative dans la progression de la maladie, les métastases ganglionnaires, les tumeurs récurrentes ou les taux de survie sans récurrence à 5 ans entre les groupes T1aN0M0 et T1bN0M0. Cela confirme que l'efficacité à long terme ne différait pas significativement entre les tumeurs plus petites et les tumeurs plus grosses jusqu'à 2 cm.

Tumeurs encore plus grosses (T2, 2–4 cm) : Les chercheurs ont élargi les indications aux tumeurs de plus de 2 cm. Une étude portant sur 12 patients atteints de cancer papillaire de la thyroïde (PTC) de stade T2N0M0 traités par ablation par radiofréquence (RFA) et suivis pendant 24 mois a montré un taux de réduction du volume de 94 %, sans récidive locale ou à distance, ni complications graves ou tardives. Ce résultat préliminaire étend la limite de taille des PTC traitables par RFA à 2 cm, bien que les auteurs soulignent qu'il est nécessaire de mener d'autres études avec des effectifs plus importants et des durées de suivi plus longues pour confirmer cette conclusion.

Comparaison des coûts : Une comparaison des coûts entre la RFA et la chirurgie pour le cancer papillaire de la thyroïde (PTC) de stade T1bN0M0 a été réalisée auprès de 283 cas de PTC unifocaux de stade T1bN0M0 (91 dans le groupe RFA), avec un suivi moyen de 50 mois. Les résultats ont montré :

• Aucune différence significative entre les groupes RFA et chirurgie concernant la progression tumorale locale, les métastases ganglionnaires, les tumeurs récurrentes, les tumeurs persistantes ou les taux de survie sans récidive
• Aucune métastase à distance dans aucun des deux groupes
• Un taux de complications plus faible dans le groupe RFA
• Des séjours hospitaliers plus courts, des durées d'intervention plus courtes, une perte sanguine moindre et des coûts réduits dans le groupe RFA

Cancer papillaire de la thyroïde multifocal

La multifocalité — la présence de plusieurs foyers cancéreux distincts au sein de la thyroïde — a traditionnellement été considérée comme un facteur de risque pouvant affecter le pronostic. Pour cette raison, les premières études sur l'ablation thermique du cancer papillaire de la thyroïde (PTC) se sont principalement concentrées sur les tumeurs unifocales. Mais les chercheurs explorent désormais si l'ablation thermique peut également être efficace dans les cas multifocaux.

Une étude de suivi à long terme portant sur 47 cas de microcancer papillaire de la thyroïde (PTMC) bilatéral traités par RFA a rapporté des résultats encourageants. Après un suivi de 48 mois :

• Le taux moyen de réduction du volume était proche de 100 %
• Le taux de disparition complète était de 92 %
• Un patient (2,13 %) a présenté des métastases ganglionnaires
• Deux patients (4,26 %) ont eu une récidive de PTMC
• Toutes les lésions récurrentes ont complètement disparu après un traitement complémentaire par RFA

Ces résultats fournissent des preuves préliminaires que la RFA peut être efficace pour traiter le PTMC multifocal, bien que davantage de recherches soient nécessaires pour établir des directives claires pour cette utilisation élargie.

Néoplasies folliculaires de la thyroïde : un domaine difficile

Les néoplasies folliculaires de la thyroïde présentent un défi particulier. Actuellement, un diagnostic définitif ne peut être posé que par l'examen anatomopathologique après la chirurgie. Même avec la cytologie par ponction à l'aiguille fine (CPAF), il est souvent difficile de distinguer les adénomes folliculaires thyroïdiens (AFT, bénins) des carcinomes folliculaires thyroïdiens (CFT, malins). Les deux sont généralement classés comme Bethesda IV dans les comptes rendus de biopsie — une catégorie signifiant « suspect de néoplasie folliculaire ».

En raison de cette incertitude diagnostique, la quasi-totalité des directives actuelles sur l'ablation thermique ne recommandent pas l'utilisation de l'ablation thermique pour les néoplasies folliculaires de la thyroïde. Le risque est qu'un nodule apparemment bénin soit en réalité cancéreux, et que l'ablation ne fournisse pas l'échantillon tissulaire nécessaire à un diagnostic définitif.

Cependant, des recherches précoces explorent ce domaine. Une étude portant sur 31 patients diagnostiqués Bethesda IV ayant subi une RFA ou une microvague (MWA) a rapporté des résultats prometteurs. Un patient a ressenti de la douleur après l'intervention. Bien que ces résultats préliminaires soient encourageants, les auteurs soulignent que l'incapacité à obtenir un diagnostic tissulaire définitif avant l'ablation reste une limitation majeure, et qu'une sélection rigoureuse des patients est essentielle. Des études plus vastes sont nécessaires avant que l'ablation thermique ne puisse être recommandée pour cette catégorie de nodules thyroïdiens.

Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients

Les preuves accumulées examinées dans cet article conduisent à plusieurs conclusions importantes pour les patients confrontés au diagnostic de nodules thyroïdiens malins :

1. Une option non chirurgicale existe. Pour les patients atteints d'un cancer thyroïdien récurrent ou d'un microcarcinome papillaire thyroïdien à faible risque, l'ablation thermique offre un traitement peu invasif qui peut éliminer la tumeur sans retirer la glande thyroïde.
2. La fonction thyroïdienne est souvent préservée. Contrairement à la chirurgie, qui entraîne une hypothyroïdie chez un pourcentage significatif de patients (près de 30 % dans un groupe chirurgical étudié), l'ablation thermique a généralement un impact minimal sur la fonction thyroïdienne. Cela signifie que la plupart des patients n'auront pas besoin d'un traitement substitutif hormonal thyroïdien à vie.
3. La récupération est plus rapide et les coûts sont moins élevés. Les procédures d'ablation thermique (TA) sont plus courtes, réalisées en ambulatoire dans la plupart des régions, entraînent moins de saignements et ne laissent aucune incision significative. Les études montrent systématiquement des durées d'hospitalisation plus courtes, une perte sanguine moindre, des temps opératoires plus courts et des dépenses médicales inférieures par rapport à la chirurgie.
4. L'efficacité à long terme est comparable à celle de la chirurgie. Pour les patients correctement sélectionnés, le risque de tumeurs récurrentes et de métastases ganglionnaires après TA n'était pas significativement différent de celui observé après la chirurgie dans les études qui les ont comparées. Des taux de disparition complète de 88 à 100 % sont obtenus pour les microcarcinomes papillaires thyroïdiens unifocaux à 39–60 mois de suivi.
5. Les complications sont généralement mineures et temporaires. Les effets secondaires les plus courants sont la douleur, des modifications temporaires de la voix, de légers saignements et des altérations à court terme de la fonction thyroïdienne. Ceux-ci se résolvent généralement en quelques heures à quelques mois, et les complications irréversibles sont extrêmement rares.
6. Tous les patients ne sont pas éligibles. Les directives sont claires : l'ablation thermique est actuellement recommandée pour les cas à faible risque. Les tumeurs présentant des caractéristiques agressives, des preuves de métastases ganglionnaires ou des localisations défavorables (telles que l'isthme ou la proximité de la capsule thyroïdienne) ne sont généralement pas adaptées à l'ablation thermique.

Limites de la recherche actuelle

Bien que les preuves soutenant l'ablation thermique pour les nodules thyroïdiens malins soient substantielles, les auteurs de cette revue reconnaissent plusieurs limites importantes :

• La variabilité des taux de complications : Différentes études rapportent des taux de complications très variables, allant de 4 % à 21 %, reflétant probablement des différences dans l'expérience de l'opérateur, la sélection des patients et les définitions de ce qui constitue une complication.
• La diversité des conceptions d'étude : Les études utilisent différentes techniques (ablation par radiofréquence [RFA], ablation par laser [LA], ablation par micro-ondes [MWA]), différentes durées de suivi et différentes mesures de résultat, ce qui rend les comparaisons directes difficiles.
• Des données limitées sur les tumeurs plus volumineuses : Les preuves concernant le traitement des tumeurs de plus de 1 cm — en particulier les tumeurs T2 (2–4 cm) — proviennent d'études de petite taille avec un suivi relativement court. Des études plus larges et à plus long terme sont nécessaires.
• L'incertitude concernant la maladie multifocale : Une seule étude à long terme sur le microcarcinome papillaire thyroïdien bilatéral (multifocal) traité par ablation par radiofréquence a été identifiée, impliquant seulement 47 patients.
• Les néoplasies folliculaires restent non résolues : L'incapacité de confirmer la malignité avant l'ablation sans chirurgie constitue un obstacle fondamental à l'expansion de l'ablation thermique à cette catégorie.
• Une étude a rapporté un taux plus élevé de métastases ganglionnaires (13,4 %) que la plupart des autres (<1 % à 2,7 %), soulevant des questions sur les patients véritablement à faible risque et soulignant l'importance d'une évaluation rigoureuse avant le traitement.
• La plupart des études proviennent de centres spécialisés avec des opérateurs réalisant un grand volume de procédures. La possibilité de reproduire ces résultats dans les contextes de médecine générale n'est pas encore entièrement établie.

Recommandations pour les patients

Si vous ou un proche avez reçu le diagnostic d'un nodule thyroïdien malin et envisagez une ablation thermique, voici des recommandations fondées sur les preuves issues de cette revue :

1. Comprenez votre diagnostic. Demandez à votre médecin si votre cancer est un microcarcinome papillaire thyroïdien (≤1 cm), un cancer papillaire thyroïdien plus volumineux ou un autre type. Les preuves en faveur de l'ablation thermique sont les plus solides pour le microcarcinome papillaire thyroïdien à faible risque.
2. Obtenez une évaluation complète avant le traitement. Avant d'envisager l'ablation thermique, votre médecin doit exclure les caractéristiques à haut risque : sous-types agressifs, métastases ganglionnaires ou à distance, maladie multifocale (dans la plupart des directives), tumeurs situées dans l'isthme ou tumeurs proches de la capsule thyroïdienne.
3. Discutez de votre risque chirurgical. L’ablation thermique est particulièrement indiquée si vous présentez un risque élevé pour la chirurgie, si vous avez déjà subi une chirurgie thyroïdienne (récidive de la maladie) ou si vous souffrez de pathologies médicales qui rendent l’anesthésie ou la chirurgie dangereuses.
4. Demandez des informations sur les trois techniques. La RFA, la LA et la MWA disposent toutes d’une solide preuve scientifique. Le choix dépend de la taille de la tumeur, de sa localisation et de l’expertise de votre médecin. La RFA est la plus étudiée ; la LA est très précise ; la MWA crée des zones d’ablation plus étendues.
5. Demandez des informations sur les résultats attendus. Sur la base des données actuelles, vous pouvez espérer un taux de réduction du volume de 90 à 100 % et une forte probabilité de disparition complète de la tumeur au bout de 1 à 5 ans, avec un taux très faible de récidive ou de dissémination aux ganglions lymphatiques.
6. Connaissez les effets secondaires potentiels. Attendez-vous à d’éventuelles douleurs à court terme, de légers changements de la voix ou de mineurs saignements. Ceux-ci se résolvent presque toujours sans traitement. Les complications graves ou permanentes sont rares.
7. Prévoyez un suivi. Même après une ablation réussie, vous aurez besoin d’un suivi échographique régulier pour surveiller la disparition complète de la lésion et vérifier l’absence de métastases ganglionnaires, tout comme après une chirurgie.
8. Demandez des informations sur les coûts. Dans les études, l’ablation thermique a été systématiquement moins coûteuse que la chirurgie en raison de séjours hospitaliers plus courts, d’un temps opératoire réduit et de l’absence de besoin d’anesthésie générale.
9. Privilégiez un centre spécialisé. Compte tenu de la variabilité des taux de complications entre les études, choisissez un centre disposant d’une expérience substantielle en ablation thermique thyroïdienne.

Questions fréquemment posées

Qu’est-ce que l’ablation thermique pour le cancer de la thyroïde ?

L’ablation thermique est une procédure mini-invasive qui utilise la chaleur pour détruire les cellules cancéreuses. Sous guidage échographique, une fine aiguille est insérée dans le nodule et chauffée pour tuer le tissu cancéreux tout en épargnant les tissus sains environnants. Elle est réalisée en ambulatoire sans incision chirurgicale, permettant aux patients de rentrer chez eux le jour même.

Qui peut bénéficier de l’ablation thermique pour les nodules thyroïdiens malins ?

L’ablation thermique est actuellement recommandée pour le cancer thyroïdien récurrent et le microcarcinome papillaire thyroïdien à faible risque (PTMC). L’éligibilité nécessite l’absence de caractéristiques agressives, l’absence de métastases ganglionnaires ou à distance, et souvent une maladie unifocale. Certaines lignes directrices autorisent des tumeurs plus volumineuses ou un cancer multifocal dans des cas soigneusement sélectionnés. Une évaluation complète par votre médecin est essentielle pour confirmer que vous remplissez ces critères.

Comment l’ablation thermique se compare-t-elle à la chirurgie pour le cancer de la thyroïde ?

Pour les patients correctement sélectionnés, l’ablation thermique montre une efficacité à long terme similaire à celle de la chirurgie, avec des taux comparables de récidive et de dissémination ganglionnaire. Les études rapportent des séjours hospitaliers plus courts, moins de saignements, des coûts inférieurs et moins de complications par rapport à la chirurgie. De plus, l’ablation thermique préserve généralement la fonction thyroïdienne, tandis que la chirurgie nécessite souvent un traitement substitutif hormonal à vie.

Quels sont les risques ou effets secondaires possibles de l’ablation thermique ?

Les effets secondaires les plus courants sont des douleurs temporaires, de légers changements de la voix, de mineurs saignements et des altérations temporaires de la fonction thyroïdienne. Ceux-ci se résolvent généralement en quelques heures à quelques mois sans traitement. Les complications graves ou permanentes sont rares. Les taux de complications varient entre les études, de 4 % à 21 %, selon la sélection des patients et l’expérience de l’opérateur.

Combien de temps dure la récupération après une ablation thermique ?

La récupération est généralement beaucoup plus rapide qu’après une chirurgie. La procédure est réalisée en ambulatoire, implique un saignement minimal et ne laisse aucune incision significative. La plupart des patients peuvent rentrer chez eux le jour même et reprendre rapidement leurs activités normales. Les études montrent systématiquement des séjours hospitaliers et des temps opératoires plus courts par rapport à la chirurgie.

L’ablation thermique préserve-t-elle la fonction thyroïdienne ?

Oui, l’ablation thermique a généralement un impact minimal sur la fonction thyroïdienne. Contrairement à la chirurgie, qui conduit souvent à une hypothyroïdie — près de 30 % dans un groupe chirurgical ayant nécessité un traitement hormonal substitutif à vie — l’ablation thermique ne nécessite généralement pas de thérapie hormonale thyroïdienne. Cependant, des zones d’ablation plus étendues pourraient affecter la fonction thyroïdienne, bien que cela soit peu fréquent pour les petites lésions.

Quel suivi est nécessaire après une ablation thermique ?

Même après une ablation réussie, un suivi échographique régulier est nécessaire pour surveiller la disparition complète de la lésion et vérifier l'absence de métastases ganglionnaires. Cela ressemble à la surveillance après une chirurgie. Les calendriers de suivi varient selon les centres, mais impliquent généralement des imageries périodiques pour s'assurer qu'il n'y a pas de récidive.

Devrais-je obtenir un deuxième avis avant de choisir une ablation thermique pour mon cancer papillaire thyroïdien microcarcinome ?

Un deuxième avis peut aider à confirmer que vous êtes un candidat approprié pour l'ablation thermique, car les recommandations le conseillent principalement pour les cancers papillaires thyroïdiens microcarcinomes à faible risque sans caractéristiques agressives, sans extension ganglionnaire ou sans localisation défavorable. Cela peut également clarifier si la chirurgie ou la surveillance active pourrait être une meilleure option pour votre cas spécifique. Étant donné que les taux de complications varient selon les études, un examen indépendant par un expert de votre échographie, de votre biopsie et de vos antécédents cliniques peut aider à s'assurer que votre plan de traitement est bien choisi. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis indépendants d'experts.

Informations sur la source

Original article title: Thermal ablation for the treatment of malignant thyroid nodules present and future

Authors: Yan Hu, Wei Zhou, Shangyan Xu, Wanru Jia, Guiping Zhang, Yuan Cao, Qianru Zhang, Lu Zhang & Weiwei Zhan

Journal: International Journal of Hyperthermia, 2024, Vol. 41, No. 1, Article 2379983

DOI: 10.1080/02656736.2024.2379983

Publication date: Published online July 16, 2024

Affiliations: Department of Ultrasound, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China; Department of Ultrasound, Ruijin Hospital/Lu Wan Branch, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research published under a Creative Commons Attribution License. The original open-access article can be accessed at the DOI link above. This summary is intended for informational purposes only and does not constitute medical advice. Always consult with a qualified healthcare provider about your individual condition and treatment options.