L'électroporation irréversible pour le cancer de la prostate : une option de traitement prometteuse mais non prouvée – Ce que les patients doivent savoir

Table des matières

• Points clés
• Qu'est-ce que la thérapie focale et pourquoi est-elle importante ?
• Comprendre l'électroporation irréversible (IRE)
• Méthodologie de l'étude : comment la recherche a été menée
• Principaux résultats du traitement primaire (étude de 229 patients)
• Principaux résultats du traitement de sauvetage (essai FIRE)
• Implications cliniques : que signifie cela pour les patients ?
• Limites de la recherche actuelle
• La route à suivre : futurs essais et recommandations
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• L'IRE est une thérapie focale utilisant des impulsions électriques pour détruire les tumeurs de la prostate tout en épargnant les tissus environnants.
• Chez 229 patients suivis pendant 5 ans, l'IRE a entraîné un taux de récurrence dans le champ traité de 7 %, mais 24 % des patients avaient un cancer significatif résiduel en dehors de ce champ.
• L'IRE de sauvetage après radiothérapie a montré que 76 % des patients biopsiés étaient exempts de cancer significatif, mais 16 % ont développé des métastases.
• Les effets secondaires de l'IRE incluent un faible risque de nouvelle incontinence urinaire, mais un risque de 18 % de perte de fonction érectile suffisante pour les pénétrations.
• L'IRE n'est pas un standard de soins ; des essais contrôlés randomisés et un suivi plus long sont nécessaires pour prouver son efficacité.

Qu'est-ce que la thérapie focale et pourquoi est-elle importante ?

La thérapie focale (TF) pour le cancer de la prostate, également appelée ablation partielle de la glande, est une stratégie de traitement qui vise à détruire uniquement la zone principale du cancer – la « lésion index » – tout en préservant le reste de la prostate. Cette approche est conçue pour réduire les effets secondaires des traitements de la glande entière, tels que l'incontinence urinaire et la dysfonction érectile, tout en contrôlant toujours le cancer.

La cible de la thérapie focale est le cancer de la prostate cliniquement significatif, généralement défini comme le groupe de grade (GG) 2 à 4 de la Société internationale de pathologie urologique (ISUP). Historiquement, la thérapie focale était réalisée par cryothérapie (congélation des tissus) ou par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), qui chauffent les tissus à l'aide d'ondes ultrasonores.

Malgré un intérêt croissant, la thérapie focale n'est pas encore une norme de soins établie pour les hommes atteints d'un cancer de la prostate intermédiaire. Sa popularité a augmenté ces dernières années, principalement grâce aux progrès de l'imagerie : l'IRMmp (imagerie par résonance magnétique multiparamétrique) et, plus récemment, la TEP/TDM au PSMA (antigène membranaire spécifique de la prostate) peuvent désormais mieux identifier et stadier le cancer.

Comprendre l'électroporation irréversible (IRE)

L'électroporation irréversible (IRE) est un nouveau type de thérapie focale. Elle utilise des impulsions électriques à haute tension délivrées par plusieurs électrodes en forme d'aiguille placées directement dans la prostate. Ces impulsions créent des trous permanents dans les membranes extérieures des cellules cancéreuses, les rendant perméables, perdant leur équilibre interne et finissant par mourir.

De petits essais cliniques précoces de phase I et II ont suggéré que l'IRE est sûre, avec peu d'effets secondaires graves. À court terme (biopsies réalisées dans l'année suivant le traitement), les taux de récidive dans la zone traitée – c'est-à-dire le retour du cancer dans la zone traitée – étaient inférieurs à 15 %. Cependant, ces résultats précoces provenaient d'études avec un suivi relativement court.

Méthodologie de l'étude : comment la recherche a été menée

Cet éditorial discute de trois articles publiés par des équipes de recherche australiennes dans le même numéro de la revue BJU International. Ensemble, ils fournissent les données de suivi les plus importantes et les plus longues sur l'IRE pour le cancer de la prostate, à la fois en tant que traitement de première intention (primaire) et en tant que traitement de rattrapage (salvage) après l'échec de la radiothérapie.

La première étude, dirigée par Scheltema et ses collègues, a suivi 229 patients atteints d'un cancer de la prostate localisé traités par IRE focale. Le suivi médian était de 60 mois (5 ans). Une grande majorité des patients avaient une maladie à risque intermédiaire (86 %) et 7 % avaient une maladie à risque élevé. Les patients ont subi des IRMmp périodiques dans le cadre du protocole de l'étude, et une biopsie par cartographie template transpérinéale a été réalisée 12 mois après le traitement. La principale mesure de la progression était le début d'un traitement radical – c'est-à-dire un traitement de la glande entière comme la chirurgie ou la radiothérapie –, mais les critères exacts pour décider quand commencer un tel traitement n'ont pas été spécifiés.

Les deuxième et troisième articles, de Geboers et ses collègues et Blazevski et ses collègues, se concentrent sur l'utilisation de l'IRE chez les patients atteints d'un cancer de la prostate récidivant après une radiothérapie (maladie radio-récidivante). L'essai clinique prospectif FIRE (Australian New Zealand Clinical Trials Registry numéro ACTRN12617000806369) a inclus 37 hommes atteints d'un cancer de la prostate radio-récidivant traités par IRE focale. Ces 37 hommes avaient tous une maladie de grade GG ≥ 2 basée sur l'IRMmp et la biopsie, et 64 % avaient une maladie de grade GG ≥ 3.

Principaux résultats du traitement primaire (étude à 229 patients)

Les résultats à 5 ans de l'étude à 229 patients sont encourageants sous certains aspects, mais soulèvent des préoccupations sous d'autres.

• Taux faible de traitement radical : Seuls 17 % des patients ont ensuite nécessité un traitement radical (chirurgie ou radiothérapie), qui était la définition de la progression dans l'étude. Cependant, les critères pour commencer un tel traitement n'ont jamais été clairement définis.
• Bonne observance des biopsies : Au total, 82 % des patients ont subi la biopsie post-traitement planifiée à 12 mois.
• Faible taux de récidive dans la zone traitée : La récidive à l'intérieur de la zone traitée n'était que de 7 %, similaire aux études précédentes sur l'IRE.
• Cancer résiduel en dehors de la zone traitée : Parmi les patients qui ont subi une biopsie, 24 % présentaient un cancer de la prostate cliniquement significatif résiduel, et la plupart de ces cancers se trouvaient en dehors du champ traité (hors champ). Cela signifie que bien que l'IRE ait été efficace pour tuer le cancer dans la zone traitée, elle n'a pas détecté tous les cancers significatifs ailleurs dans la glande.
• Le contrôle urinaire a été préservé : Il n'y a pratiquement eu aucune nouvelle incontinence urinaire pendant la période de l'étude, ce qui est cohérent avec d'autres études sur la thérapie focale.
• La fonction sexuelle a été affectée : Cependant, 18 % des hommes qui ont commencé l'étude avec des érections suffisantes pour les pénétrations ont perdu cette capacité pendant l'étude.

Les auteurs notent que bien qu'un suivi de 5 ans soit plus long que dans les études précédentes sur l'IRE, il peut encore être trop court. Les données des études de surveillance active montrent que le délai avant une défaillance locale ou à distance sur l'imagerie est souvent supérieur à 5 ans, même pour les maladies à faible et intermédiaire risque. De plus, une seule biopsie à 12 mois peut manquer de nombreuses défaillances tardives. Une étude récente sur l'HIFU a montré qu'un nombre important d'échecs définis par biopsie n'ont été détectés que lors de la deuxième biopsie imposée par le protocole à 24 mois après le traitement.

Résultats clés du traitement de rattrapage (Essai FIRE)

Traiter un cancer de la prostate qui récidive après une radiothérapie est difficile. Les patients ont des options efficaces limitées, et les effets secondaires des traitements de rattrapage de la glande entière peuvent être sévères.

Pour contextualiser, l'éditorial cite des données sur la prostatectomie radicale de rattrapage (chirurgie consistant à retirer la prostate après l'échec de la radiothérapie). Chez les hommes ayant subi cette intervention, les taux rapportés de récidive biochimique à 10 ans (RBC) – une augmentation de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) indiquant la persistance du cancer – et de survie sans métastase sont de 37 % et 77 %, respectivement. Cela signifie qu'après 10 ans, seulement environ 37 % des hommes étaient exempts de RBC, et environ 77 % étaient exempts de métastase. Mais le coût est élevé : des taux importants d'incontinence urinaire, de dysfonction érectile et de sténoses urétrales, que la chirurgie soit réalisée par voie ouverte ou mini-invasive.

D'autres options de rattrapage incluent la radiothérapie de rattrapage, la thérapie de privation d'androgènes (TAP), ou simplement l'observation jusqu'à ce que des métastases se développent, puis le début de la TAP.

L'essai FIRE a examiné 37 hommes atteints d'un cancer de la prostate récidivant après radiothérapie traités par IRE focale. Résultats clés :

• Suivi médian : 29 mois.
• La conformité aux biopsies était faible : Seuls 46 % des patients ont subi une biopsie à 12 mois après le traitement, ce qui soulève des questions sur la fiabilité des résultats.
• Exemption de cancer significatif : Parmi les hommes ayant effectivement subi une biopsie, 76 % étaient exempts de cancer de la prostate cliniquement significatif (défini comme Groupe de Grade ≥ 2) à ce moment-là.
• Résultats d'imagerie : 29 patients ont subi soit une TEP/CT au PSMA et/ou une IRMmp ; parmi ceux-ci, 22 patients (76 %) ont été interprétés comme ne présentant aucune preuve de maladie.
• Récidive biochimique : 7 patients ont présenté une RBC pendant l'étude, définie selon les critères de Phoenix (une augmentation du PSA au-dessus d'un certain seuil).
• Maladie métastatique : 6 patients (16 %) ont développé une maladie métastatique.

Les auteurs décrivent ces données comme encourageantes, mais loin d'être définitives. Ils soulignent que les critères de Phoenix sous-estiment probablement le taux réel de RBC car les niveaux de PSA après IRE sont déjà faibles, et le PSA de départ avant le traitement de rattrapage est souvent bas également. Sans biopsies systématiques post-traitement, il est difficile de savoir si les ablations ont réellement modifié l'histoire naturelle de la maladie – ou si certains patients auraient progressé de manière similaire s'ils avaient simplement été observés ou traités par une thérapie de la glande entière.

Implications cliniques : Qu'est-ce que cela signifie pour les patients ?

Pour les hommes envisageant l'IRE comme traitement primaire, les données suggèrent que la procédure est raisonnablement sûre et peut détruire la tumeur ciblée dans la plupart des cas. Le faible taux de nouvelle incontinence urinaire est un avantage majeur. Mais le risque de laisser un cancer significatif en dehors de la zone traitée (observé chez 24 % des patients biopsiés) est un rappel important que le succès d'une thérapie focale dépend d'une imagerie précise et d'un cartographiage par biopsie – et que même avec des outils modernes, certains cancers sont manqués.

Pour les hommes atteints d'un cancer de la prostate récidivant après radiothérapie, l'IRE offre une option de rattrapage potentielle qui pourrait être mieux tolérée que la chirurgie ou la radiothérapie de rattrapage. L'essai FIRE a montré que 76 % des patients biopsiés étaient exempts de cancer significatif à 12 mois, avec des taux relativement faibles de complications sévères. Cependant, le faible taux de biopsies (46 %) et l'apparition de métastases chez 16 % des patients montrent clairement que l'IRE n'est pas une garantie de guérison.

Les auteurs de l'éditorial – dirigés par le Dr Jonathan Fainberg du Memorial Sloan Kettering Cancer Center – soulignent que ces résultats sont encourageants mais non concluants. « Les données présentées ici représentent l'étude IRE avec la plus grande cohorte de patients et le suivi le plus long à ce jour », écrivent-ils. Mais ils mettent également en garde : 5 ans est trop court pour qualifier l'IRE d'oncologiquement efficace, compte tenu de la longue histoire naturelle du cancer de la prostate.

Limitations de la recherche actuelle

L'éditorial identifie plusieurs limitations spécifiques dans les études examinées :

1. Données de biopsie incomplètes : Dans toutes les études, une partie des hommes n'a pas subi la biopsie à 12 mois post-traitement. Cela limite la généralisabilité des résultats car ces biopsies manquantes auraient pu contenir des informations importantes sur la récidive.
2. Durée de suivi inadéquate : Un suivi médian de 5 ans dans le contexte primaire est plus long que les études IRE antérieures, mais reste bien en dessous du temps nécessaire pour une échec local ou distant observé dans les études de surveillance active pour les maladies à faible et intermédiaire risque.
3. Calendrier de la biopsie unique : Une seule biopsie à 12 mois peut ne pas détecter tous les échecs. Une étude récente sur l'HIFU a montré que de nombreux échecs définis par biopsie n'ont été détectés qu'à une deuxième biopsie à 24 mois.
4. Critères de progression imprécis : Dans l'étude principale, les critères de début d'un traitement radical n'ont jamais été spécifiés, ce qui rend difficile l'interprétation du taux de progression de 17 %.
5. Limites des essais de sauvegarde : Les critères de Phoenix pour la récurrence biochimique peuvent sous-estimer les vrais taux de récurrence après une IRE de sauvegarde, car les nadirs du PSA sont bas. L'absence de biopsie systématique post-traitement dans l'essai de sauvegarde est particulièrement préoccupante.
6. Absence d'essais contrôlés randomisés : Aucun essai randomisé n'a encore montré que la thérapie focale peut retarder en toute sécurité le besoin d'un traitement radical par rapport à la surveillance active.

La route à suivre : futurs essais et recommandations

L'éditorial met en évidence un pipeline de recherche en pleine expansion. Aux États-Unis, l'essai clinique PRESERVE (identifiant clinicaltrials.gov NCT04972097) recrute actuellement des patients atteints d'un cancer de la prostate primitif pour être traités par IRE. Cet essai exigera également une biopsie systématique post-traitement. Les auteurs indiquent qu'ils « attendent la fermeture du recrutement et la maturation des données ».

Pour les maladies récurrentes après radiothérapie, les données australiennes sont suffisamment encourageantes pour justifier le lancement d'un essai clinique sur une IRE focale de sauvegarde aux États-Unis, où la thérapie focale de sauvegarde reste peu étudiée.

Cependant, les auteurs sont clairs : la charge de la preuve repose sur le traitement du cancer de la prostate primitif. « Il n'y a eu aucun essai contrôlé randomisé (ECR) qui ait montré que la TF peut retarder en toute sécurité les indications d'un traitement radical par rapport à la SA », écrivent-ils. Ils notent également que la Food and Drug Administration américaine a souligné que des données matures issues d'essais contrôlés randomisés seront essentielles pour déterminer les avantages et les risques de la thérapie focale, et décideront in fine si la thérapie focale a sa place en tant qu'option de standard de soins pour le cancer de la prostate localisé.

Pour les patients envisageant une IRE aujourd'hui :

• Discutez avec votre urologue de votre éligibilité à la thérapie focale, et renseignez-vous sur votre groupe de grade ISUP et vos résultats d'imagerie.
• Comprenez que l'IRE n'est pas encore un standard de soins, et que les données à long terme sur le contrôle du cancer sont encore en cours de maturation.
• Si vous avez subi une radiothérapie et envisagez une IRE de sauvegarde, renseignez-vous sur la probabilité de nécessiter un traitement supplémentaire et sur l'importance des biopsies post-traitement.
• Envisagez de vous inscrire à des essais cliniques tels que PRESERVE, ou demandez à votre médecin s'il existe d'autres recherches en cours.
• Pesez les compromis : l'IRE peut mieux préserver la continence urinaire qu'un traitement de la glande entière, mais elle comporte toujours un risque de dysfonction érectile (18 % dans la plus grande étude sur le cancer primitif), et il existe un risque réel que du cancer significatif persiste en dehors de la zone traitée.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que l'électroporation irréversible (IRE) pour le cancer de la prostate ?

L'IRE est une thérapie focale mini-invasive qui utilise des impulsions électriques à haute tension délivrées via des électrodes en forme d'aiguille placées directement dans la prostate. Les impulsions créent des trous permanents dans les membranes des cellules cancéreuses, provoquant leur mort. Contrairement aux traitements de la glande entière, l'IRE cible uniquement la tumeur principale, visant à préserver les tissus sains environnants et à réduire les effets secondaires tels que l'incontinence urinaire et la dysfonction érectile.

Dans quelle mesure l'IRE contrôle-t-elle le cancer chez les patients nouvellement diagnostiqués ?

Dans la plus grande étude à ce jour, 229 patients atteints d'un cancer de la prostate localisé ont été traités par IRE et suivis pendant une médiane de 5 ans. La récurrence dans la zone traitée était faible, à 7 %. Cependant, 24 % des patients ayant subi une biopsie présentaient un cancer cliniquement significatif résiduel en dehors de la zone traitée, et 17 % ont par la suite nécessité un traitement radical.

Quels sont les effets secondaires de l'IRE pour le cancer de la prostate ?

Dans une étude portant sur 229 patients, pratiquement aucune nouvelle incontinence urinaire n'a été signalée au cours du suivi. Cependant, 18 % des hommes qui avaient initialement des érections suffisantes pour les pénétrations ont perdu cette capacité pendant l'étude. L'IRE est généralement considérée comme sûre avec peu d'effets secondaires graves, mais la dysfonction érectile reste un risque possible.

L'IRE peut-elle être utilisée si la radiothérapie a échoué ?

Oui, une étude appelée essai FIRE a examiné 37 hommes atteints d'un cancer de la prostate récidivant après une radiothérapie. Ils ont été traités par IRE focale. Parmi ceux qui ont subi une biopsie, 76 % étaient exempts de cancer de la prostate cliniquement significatif à 12 mois. Cependant, 16 % de tous les patients ont développé des métastases, et l'observance aux biopsies était faible à 46 %.

L'IRE est-elle un traitement standard éprouvé pour le cancer de la prostate ?

Non, l'IRE n'est pas encore une norme de prise en charge. Les experts notent que le suivi est encore trop court et qu'aucun essai contrôlé randomisé n'a montré que la thérapie focale peut retarder en toute sécurité le besoin d'un traitement radical par rapport à la surveillance active. Les données de contrôle du cancer à long terme sont encore en cours de maturation, et davantage de recherches sont nécessaires.

Que signifie pour moi un cancer résiduel de 24 % en dehors de la zone traitée ?

Dans une étude portant sur 229 patients traités par IRE, 24 % de ceux qui ont subi une biopsie présentaient un cancer de la prostate cliniquement significatif en dehors de la zone traitée. Cela signifie que l'IRE détruit efficacement la tumeur cible, mais qu'une imagerie précise et un cartographiage par biopsie sont cruciaux car certains cancers peuvent être manqués ailleurs dans la prostate.

Quel suivi est nécessaire après une IRE ?

Après une IRE, des IRM multiparamétriques périodiques et une biopsie par cartographiage transpérinéal à 12 mois font généralement partie du protocole de recherche. Cependant, une seule biopsie à 12 mois peut manquer des échecs tardifs ; certaines études sur les ultrasons focalisés de haute intensité ont trouvé des échecs détectés uniquement lors d'une deuxième biopsie à 24 mois. Discutez de votre plan de suivi avec votre urologue.

Devrais-je obtenir un second avis avant de choisir l'électroporation irréversible (IRE) pour le cancer de la prostate ?

Oui, un second avis est conseillé avant de choisir l'IRE, car elle n'est pas encore un traitement standard. Dans la plus grande étude, 24 % des patients avaient un cancer significatif résiduel en dehors de la zone traitée, et 18 % ont perdu leur fonction érectile. Pour le cancer récidivant après radiothérapie, 16 % ont développé des métastases. Parce que les résultats à long terme ne sont pas prouvés et qu'il manque des essais randomisés, un expert indépendant peut vous aider à peser l'IRE par rapport à la surveillance active ou au traitement de la glande entière, et à clarifier le besoin de biopsies post-traitement. Diagnostic Detectives Network fournit des seconds avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Cet article destiné aux patients est basé sur l'éditorial peer-reviewed suivant :

Title: “Focal therapy using irreversible electroporation: reported successes, with clear limitations, in both primary and salvage settings”

Author: Jonathan Fainberg, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA

Journal: BJU International, 2023;131(Supplement 4):34–35. doi:10.1111/bju.16006

L'éditorial discute de trois études publiées dans le même numéro :

• Scheltema MJ, Geboers B, Blazevski A et al. Median 5-year outcomes of primary focal irreversible electroporation for localised prostate cancer. BJU Int 2023. doi:10.1111/bju.15946
• Geboers B, Scheltema MJ, Blazevski A et al. Median 4-year outcomes of salvage irreversible electroporation for localized radio-recurrent prostate cancer. BJU Int 2023. doi:10.1111/bju.15948
• Blazevski A, Geboers B, Scheltema MJ et al. Salvage irreversible electroporation for radio-recurrent prostate cancer – the prospective FIRE trial. BJU Int 2023. doi:10.1111/bju.15947

Note : Cet article est une traduction d'un commentaire éditorial, et non d'un article de recherche primaire. Il est fourni à des fins éducatives uniquement et ne constitue pas un avis médical. Consultez toujours un professionnel de la santé qualifié concernant votre diagnostic individuel et vos options de traitement.