Cancer du sein et grossesse : pourquoi des considérations particulières avant le traitement sont essentielles

Table des matières

• Points clés
• Pourquoi cette recherche est importante : le cancer du sein pendant la grossesse
• Comprendre la biologie du cancer du sein lié à la grossesse
• Comment le cancer du sein est diagnostiqué et stadié pendant la grossesse
• Surveillance de la santé de la mère et du bébé
• Comprendre les risques liés à l'anesthésie
• Options de traitement pendant la grossesse : un aperçu
• Chirurgie pendant la grossesse
• Traitements systémiques : chimiothérapie, thérapie ciblée et plus encore
• Ce que cela signifie pour les patientes
• Ce que cette revue n'a pas pu répondre
• Recommandations pour les patientes et leurs familles
• Foire aux questions
• Informations sur la source

Points clés

• Le cancer du sein affecte environ 1 grossesse sur 1 000 ; toute masse mammaire persistant plus de 2 semaines doit être évaluée.
• La chirurgie pour le cancer du sein est sûre au cours des trois trimestres ; la reconstruction doit attendre l'accouchement.
• La chimiothérapie est évitée au premier trimestre, mais peut être administrée plus tard ; la dernière dose doit être prise au moins 3 semaines avant l'accouchement.
• Le tamoxifène, le trastuzumab, le pertuzumab et l'immunothérapie ne sont pas sûrs pendant la grossesse en raison des risques fœtaux.
• Une équipe multidisciplinaire devrait élaborer un plan individualisé ; l'interruption de la grossesse n'est pas automatiquement requise.

Pourquoi cette recherche est importante : Le cancer du sein pendant la grossesse

Le cancer du sein (CS) est le cancer le plus fréquent chez les femmes dans le monde, et environ 7 % des cas sont diagnostiqués avant l'âge de 40 ans. Bien que le cancer diagnostiqué pendant la grossesse soit rare — survenant dans environ 1 cas pour 1 000 accouchements — le cancer du sein est en réalité le cancer le plus fréquent affectant la grossesse.

L'incidence du cancer du sein pendant la grossesse a augmenté ces dernières années. Parmi les femmes enceintes de moins de 45 ans, le taux de cancer du sein varie de 2,6 % à 6,9 %. Pour les femmes de moins de 35 ans, le cancer du sein représente 15,6 % de tous les cas de cancer du sein dans cette tranche d'âge.

Le cancer du sein diagnostiqué pendant la grossesse présente un défi complexe pour la patiente et ses cliniciens. L'objectif est que les patientes enceintes soient traitées aussi efficacement que les patientes non enceintes, mais les thérapies standard doivent être modifiées pour équilibrer le bénéfice pour la mère par rapport au risque pour le fœtus. Les auteurs de cette revue soulignent qu'une approche par équipe multidisciplinaire (MDT) dans des centres spécialisés est cruciale. Cette équipe comprend généralement des chirurgiens du sein, des obstétriciens, des radiologues, des pathologistes et des anesthésistes qui collaborent pour poser un diagnostic précoce et évaluer de manière complète les patientes à différents stades de la grossesse et à différentes étapes du cancer du sein.

L'objectif de cet article est de mettre en évidence les considérations spéciales qui doivent être abordées avant de traiter les femmes enceintes atteintes d'un cancer du sein, et de passer en revue les preuves existantes pour la prise en charge sûre et efficace de ces patientes.

Comprendre la biologie du cancer du sein lié à la grossesse

Bien que les caractéristiques cliniques du cancer du sein chez les femmes enceintes soient similaires à celles des femmes non enceintes, le diagnostic peut être retardé. Cela se produit parce que les changements normaux liés à la grossesse — tels que l'agrandissement des seins, la sécrétion de colostrum et d'autres altérations physiologiques — peuvent masquer ou imiter les signes du cancer. Il est important de comprendre que la grossesse ne cause pas le cancer du sein ; plutôt, le cancer peut se développer par coïncidence pendant la grossesse.

Cependant, la grossesse peut avoir un effet profond sur la biologie du cancer du sein. La plupart des cancers du sein qui se développent pendant la grossesse sont des carcinomes canalaires invasifs (cancer qui commence dans les canaux lactifères et s'étend aux tissus mammaires environnants). Le carcinome lobulaire invasif (cancer qui commence dans les glandes productrices de lait) se développe beaucoup moins fréquemment pendant la grossesse.

Des études ont rapporté que le cancer du sein triple négatif (CS-TN) — un sous-type plus agressif qui manque de récepteurs aux œstrogènes, de récepteurs à la progestérone et de protéine HER2 — est plus prévalent pendant la grossesse. Par rapport au cancer du sein sporadique (cancer qui survient en dehors de la grossesse), le cancer du sein associé à la grossesse a tendance à avoir :

• Un grade histologique plus élevé (cellules d'apparence plus anormale)
• Un profil plus agressif
• Un stade plus avancé au moment du diagnostic
• Une taille tumorale plus importante
• Une fréquence plus élevée d'atteinte des ganglions lymphatiques
• Une expression moins fréquente des récepteurs aux œstrogènes (RE) et des récepteurs à la progestérone (RP)
• Une probabilité plus grande d'être un cancer du sein inflammatoire

Le pronostic ultime du cancer du sein pendant la grossesse fait l'objet de débats. Certaines études ont trouvé aucune différence significative de pronostic entre les femmes enceintes et non enceintes atteintes d'un cancer du sein. Cependant, une méta-analyse récente (une analyse statistique combinant les résultats de multiples études) a noté un pronostic plus défavorable pour le cancer du sein chez les femmes enceintes.

La grossesse peut également modifier les profils d'expression des gènes dans les cellules du cancer du sein. Les chercheurs ont observé une expression anormale de plusieurs gènes impliqués dans le développement du cancer, notamment :

• Onogènes (gènes favorisant le cancer) : MYC, SRC et FOS
• Gènes suppresseurs de tumeurs (gènes qui empêchent normalement le cancer) : TP53, PTEN et CAV1
• Régulateurs de l'apoptose (gènes contrôlant la mort cellulaire programmée) : PDCD4, BCL2 et BIRC5
• Régulateurs de la transcription (gènes contrôlant l'activation ou l'inactivation d'autres gènes) : JUN, KLF1 et SP110
• Gènes de réparation de l'ADN : Sig20, BRCA1, BRCA2 et FEN1
• Gènes de prolifération cellulaire : AURKA et MKI67
• Gènes de la réponse immunitaire : PD1 et PDL1

Ces différences génétiques aident à expliquer pourquoi le cancer du sein associé à la grossesse peut se comporter différemment et peut nécessiter une approche thérapeutique adaptée.

Comment le cancer du sein est diagnostiqué et stadié pendant la grossesse

L'un des problèmes les plus critiques est le retard de diagnostic. Pendant la grossesse, le diagnostic du cancer du sein est souvent retardé de 1 à 13 mois en raison de l'augmentation du volume des seins, de la sécrétion de colostrum et d'autres changements liés à la grossesse qui peuvent masquer une masse suspecte. Bien que 80 % des masses mammaires palpables (masses que l'on peut sentir) détectées pendant la grossesse soient bénignes, toute masse qui persiste pendant plus de 2 semaines doit être prise au sérieux et évaluée.

L'évaluation d'une masse mammaire suspecte se déroule de manière similaire que la femme soit enceinte ou non, mais le bilan de stadification standard doit prioriser la sécurité du fœtus. Voici ce que recommande l'examen à chaque étape :

Imagerie : Qu'est-ce qui est sûr et qu'est-ce qu'il faut éviter ?

L'échographie mammaire (échographie) doit être le premier examen d'imagerie utilisé pour évaluer une masse mammaire pendant la grossesse, car elle est sûre et très sensible. Cependant, l'échographie peut être moins sensible pendant la grossesse car le tissu mammaire devient plus dense.

La mammographie avec protection abdominale appropriée peut être utile pour évaluer l'étendue de la maladie. Le bouclier abdominal protège le fœtus de l'exposition aux rayonnements.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) sans produit de contraste au gadolinium peut être utilisée pour une évaluation complémentaire. Le gadolinium (le produit de contraste utilisé en IRM) peut traverser la barrière placentaire et est considéré comme potentiellement tératogène (capable de provoquer des malformations congénitales), il doit donc être évité pendant la grossesse.

Les examens à éviter pendant la grossesse incluent :

• Les scintigraphies osseuses et la tomographie par émission de positons (TEP) — Les directives de l'ESMO (Société européenne d'oncologie médicale) indiquent qu'elles doivent être évitées pendant la grossesse
• Les scanners en tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste — doivent être évités
• La TEP/IRM — Bien que quelques études suggèrent que la TEP au 18F-FDG et la TEP/IRM impliquent une faible exposition aux rayonnements pour le fœtus, il n'y a pas suffisamment de preuves pour soutenir leur utilisation pour la stadification du cancer du sein pendant la grossesse

Un radiologue doit être un membre clé de l'équipe médicale pour calculer la dose totale de rayonnement, examiner les indications de chaque examen et évaluer le rapport risque-bénéfice.

Biopsie : Comment les échantillons de tissu sont prélevés

Une biopsie à l'aiguille épaisse réalisée sous anesthésie locale est la méthode privilégiée pour prélever un échantillon de toute masse mammaire cliniquement suspecte pendant la grossesse. Cela implique l'utilisation d'une aiguille creuse pour retirer un petit cylindre de tissu afin d'être examiné au microscope.

Les ganglions lymphatiques métastatiques suspects (ganglions lymphatiques qui pourraient avoir des cellules cancéreuses) doivent être évalués par échographie et cytologie par ponction à l'aiguille fine pour confirmation.

Un détail important : les pathologistes doivent être informés que la patiente est enceinte. En effet, la présence de cellules hyperplasiques (cellules qui se multiplient de manière excessive) pendant la grossesse peut simuler une atypie (cellules anormales), entraînant une augmentation des résultats faux positifs — c'est-à-dire qu'une biopsie peut sembler anormale alors qu'elle est en réalité bénigne.

Des études de stadification systémique (examens pour déterminer si le cancer s'est propagé) sont recommandées pour les cancers avancés, mais uniquement si les résultats pourraient modifier les options de traitement. Si nécessaire, les tests de stadification doivent inclure une radiographie thoracique avec protection abdominale, une échographie hépatique et/ou une IRM squelettique sans produit de contraste.

Surveillance de la santé de la mère et du bébé

Les femmes enceintes atteintes d'un cancer du sein doivent toujours être considérées comme un groupe à haut risque. Cela signifie qu'elles nécessitent une surveillance plus rigoureuse et continue tout au long de leur grossesse, y compris :

• Morphométrie par échographie — mesures échographiques détaillées de la croissance et du développement du fœtus
• Évaluation Doppler de l'artère ombilicale — un examen qui mesure le débit sanguin à travers le cordon ombilical pour vérifier dans quelle mesure le placenta délivre l'oxygène et les nutriments au bébé

Le calcul de l'âge gestationnel (le stade d'avancement de la grossesse) et de la date prévue d'accouchement est d'une importance cruciale, car ces facteurs influencent directement la planification du traitement du cancer du sein. Il est fortement recommandé de permettre à la grossesse d'atteindre le terme complet (37 semaines) chaque fois que cela est possible.

Le gynécologue-obstétricien doit faire partie de l'équipe multidisciplinaire et déterminera le mode d'accouchement (accouchement par voie basse ou césarienne) en fonction des indications obstétricales — c'est-à-dire que les décisions concernant la manière dont le bébé est délivré sont prises pour des raisons liées à la grossesse, et non pour des raisons liées au cancer.

De possibles micrométastases dans le placenta (minuscules amas de cellules cancéreuses qui se seraient déplacées vers le placenta) doivent être examinées après l'accouchement.

Afin d'éviter une toxicité hématologique (compte sanguin dangereusement bas) chez la mère et le fœtus, la dernière cure de chimiothérapie doit être administrée 3 semaines avant la date prévue d'accouchement.

Il y a des nouvelles encourageantes pour les patientes. De plus en plus de preuves montrent que le traitement du cancer du sein pendant la grossesse n'a aucun effet néfaste clair sur la croissance, les fonctions cognitives ou la fonction cardiaque dans la petite enfance. Cela suggère qu'un diagnostic de cancer pendant la grossesse ne devrait pas être une indication automatique d'interruption de la grossesse. Le seul facteur associé à un résultat cognitif moins bon chez les enfants était la prématurité — et cela était indépendant du fait que la mère ait reçu ou non un traitement contre le cancer.

Comprendre les risques de l'anesthésie

Si une intervention chirurgicale est nécessaire pendant la grossesse, la sécurité de l'anesthésie pour la mère et le fœtus est un facteur majeur. La grossesse entraîne des changements importants dans l'anatomie et la physiologie d'une femme qui augmentent les dangers potentiels de l'anesthésie. Ces changements maternels incluent :

• Augmentation du débit cardiaque (la quantité de sang que le cœur pompe)
• Réduction de la capacité résiduelle fonctionnelle (la quantité d'air restant dans les poumons après une expiration normale)
• Dilatation du système pyélocaliciel (élargissement du système de drainage des reins)
• Anémie dilutionnelle (une diminution de la concentration en globules rouges due à une augmentation du volume sanguin)
• Reflux gastro-œsophagien (remontée de l'acide gastrique vers l'œsophage)
• Modifications du métabolisme du glucose et des glandes surrénales

Les principaux risques liés à l'anesthésie pendant la grossesse concernent l'œdème des voies aériennes (gonflement des tissus des voies respiratoires), la physiologie pulmonaire restrictive (réduction de la capacité des poumons à se dilater complètement) et l'inhalation de contenus gastriques (pénétration du contenu de l'estomac dans les poumons).

Une étude précédente a suggéré que les résultats fœtaux défavorables après une intervention chirurgicale pendant la grossesse pourraient être liés à la condition médicale sous-jacente de la mère plutôt qu'aux effets de l'anesthésie elle-même — un résultat rassurant.

Pour la sécurité du patient, la revue note que la patiente doit être positionnée avec une inclinaison latérale gauche de 15 à 30° pendant l'intervention. Cette position réduit la compression aortocave (pression sur les gros vaisseaux sanguins) et diminue l'incidence du syndrome hypotensif en décubitus dorsal (une chute dangereuse de la tension artérielle lorsque l'on est allongé à plat sur le dos).

Options de traitement pendant la grossesse : vue d'ensemble

Les directives indiquent que le cancer du sein pendant la grossesse doit être traité conformément à la prise en charge des tumeurs mammaires chez les femmes non enceintes, y compris le contrôle local de la maladie et la prévention des métastases systémiques (dans tout le corps). Cependant, plusieurs facteurs importants doivent être pris en compte avant le début du traitement :

• Caractéristiques clinicopathologiques (les caractéristiques spécifiques de la tumeur)
• Âge gestationnel au moment du diagnostic du cancer du sein
• Date prévue de l'accouchement
• Les souhaits de la patiente elle-même

Les objectifs de l'équipe multidisciplinaire sont triple : guérir la patiente enceinte du cancer du sein, soutenir la grossesse et ne pas nuire au fœtus.

Chirurgie pendant la grossesse

La chirurgie peut être considérée comme sûre à tous les stades de la grossesse. L'âge gestationnel au moment du diagnostic est un facteur important dans l'élaboration du plan chirurgical. Deux options chirurgicales principales sont disponibles :

• Mastectomie modifiée radicale (MMR) — ablation de l'intégralité du sein ainsi que d'une partie des ganglions lymphatiques de l'aisselle
• Chirurgie conservatrice du sein (également appelée tumorectomie) — ablation uniquement de la tumeur et d'une petite marge de tissu sain environnant

Les deux sont des options raisonnables pour une femme enceinte atteinte d'un cancer du sein, avec quelques réserves importantes :

Au premier trimestre : Si la chirurgie conservatrice du sein est choisie, la radiothérapie qui l'accompagne normalement devra peut-être être reportée pour des raisons de sécurité fœtale. Par conséquent, une mastectomie devrait être recommandée aux patientes souhaitant poursuivre la grossesse — l'ablation du sein entier élimine le besoin d'une radiothérapie de suivi.

Au deuxième et troisième trimestres : La chirurgie conservatrice du sein pourrait être une option pour les cancers du sein à un stade précoce.

Chirurgie reconstructrice (chirurgie visant à restaurer la forme du sein) doit être reportée jusqu'après l'accouchement. En effet, les modifications mammaires normales liées à la grossesse pourraient influencer de manière inattendue les résultats esthétiques.

Concernant la biopsie du ganglion sentinelle (une procédure consistant à retirer et examiner le premier ganglion lymphatique vers lequel le cancer est susceptible de se propager) : le cancer du sein pendant la grossesse présente une forte incidence de métastases des ganglions lymphatiques axillaires (propagation du cancer aux ganglions lymphatiques de l'aisselle). Cependant, il n'existe aucune preuve de niveau 1 (le grade le plus élevé de preuve issu d'essais contrôlés randomisés) pour soutenir l'utilisation systématique de la biopsie du ganglion sentinelle chez les patientes atteintes d'un cancer du sein pendant la grossesse. Les lignes directrices de l'American Society of Clinical Oncology (ASCO) ne soutiennent pas cette procédure pendant la grossesse, tandis que les lignes directrices du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en reconnaissent la sécurité selon les souhaits de la patiente. D'autres recommandations conseillent la biopsie du ganglion sentinelle lorsque l'échographie axillaire et la biopsie d'un ganglion suspect sont négatives.

Lorsque la biopsie du ganglion sentinelle est réalisée, elle doit être effectuée à l'aide de nanocollïdes d'albumine 99mTc (un traceur radioactif considéré comme sûr). Les colorants suivants doivent être évités :

• Colorant bleu et bleu isosulfane — à éviter en raison du risque de réaction allergique ou anaphylactique (réaction allergique grave) chez la mère
• Bleu de méthylène — contre-indiqué pendant le premier trimestre car il est tératogène (peut provoquer des malformations congénitales)

Traitements systémiques : chimiothérapie, thérapie ciblée et plus encore

Les traitements systémiques — y compris la chimiothérapie, l'hormonothérapie, les thérapies ciblées et l'immunothérapie — sont généralement évités au premier trimestre en raison du risque élevé de tératogénicité (malformations congénitales) et d'avortement. Les données disponibles sur les risques de ces médicaments pendant la grossesse se limitent à des observations cliniques, des études animales et des études avec de petits échantillons.

Avant tout traitement oncologique (cancéreux), une échographie fœtale doit être réalisée pour écarter toute anomalie préexistante. Les principaux facteurs à évaluer avant le début d'un traitement systémique incluent :

• Les changements physiologiques pendant la grossesse
• L'âge gestationnel
• Le passage placentaire (la facilité avec laquelle le médicament traverse le placenta pour atteindre le fœtus)
• Les caractéristiques pharmacocinétiques du médicament (la façon dont l'organisme l'absorbe, le distribue, le métabolise et l'élimine)

Chimiothérapie : les options les plus sûres

Les anthracyclines sont considérées comme le traitement de choix pendant la grossesse en raison de leur très faible transfert placentaire. Une étude a rapporté que la doxorubicine et l'épirubicine ne sont pas tératogènes (ne provoquent pas de malformations congénitales), tandis qu'une autre étude a trouvé qu'elles peuvent augmenter le risque de prématurité et de faible poids de naissance.

De multiples schémas de chimiothérapie ont été étudiés pendant la grossesse, notamment :

• FAC — 5-fluorouracile, doxorubicine (Adriamycin) et cyclophosphamide, administrés par cycles de 3 semaines
• FEC — 5-fluorouracile, épirubicine et cyclophosphamide
• AC — doxorubicine (Adriamycin) et cyclophosphamide
• EC — épirubicine et cyclophosphamide
• L'épirubicine hebdomadaire en monothérapie

Les schémas AC et EC sont ceux les plus souvent utilisés pour traiter le cancer du sein pendant la grossesse. Une étude de cohorte rétrospective (une étude qui examine des données patients existantes) a indiqué que la chimiothérapie à dose dense — administrée plus fréquemment que les schémas standards — était sûre chez 10 femmes enceintes atteintes d'un cancer du sein. Cependant, l'examen note qu'un schéma à dose dense n'est généralement pas recommandé pendant la grossesse.

Bien que la chimiothérapie soit considérée comme sûre et bien tolérée au cours des deuxième et troisième trimestres, l'équipe multidisciplinaire doit surveiller de près la sécurité fœtale et la tension artérielle maternelle tout au long du traitement. Il est important de noter que la chimiothérapie ne doit pas être administrée après 35 semaines d'aménorrhée pour prévenir les complications hématologiques (complications liées au sang) lors de l'accouchement.

Thérapies ciblées : ce qui est contre-indiqué

Trastuzumab (Herceptin) est strictement contre-indiqué tout au long de la grossesse en raison du risque élevé d'oligoamnios (faible volume de liquide amniotique) et/ou d' (absence de liquide amniotique). Le gène erbB2/neu, que ce médicament cible, est lié à l'organogenèse fœtale (le développement des organes du fœtus). Une revue systématique et une méta-analyse ont conclu que davantage d'événements indésirables se produisent lorsque le trastuzumab est utilisé au cours du deuxième/troisième trimestre par rapport au premier trimestre.

Pertuzumab et T-DM1 (ado-trastuzumab emtansine) sont également contre-indiqués car aucune donnée n'est disponible sur leur utilisation chez les femmes enceintes.

Lapatinib (un inhibiteur de la tyrosine kinase de petite molécule) est présumé traverser le placenta pendant toutes les phases de la grossesse. Les données limitées disponibles ne soutiennent pas son utilisation chez les patientes enceintes.

Les inhibiteurs de CDK4 et CDK6 (une classe de médicaments ciblés utilisés dans le cancer du sein) n'ont aucune donnée disponible concernant leur utilisation pendant la grossesse.

Thérapie hormonale (endocrinienne) : non sûre pendant la grossesse

La thérapie endocrinienne — y compris le tamoxifène et les analogues de l'hormone libérant les gonadotrophines (LHRH) — est contre-indiquée pour traiter le cancer du sein pendant la grossesse en raison du risque élevé de malformations congénitales, pouvant atteindre 17,6 %.

Le tamoxifène est tératogène et augmente le risque de cancer du sein chez la descendance, comme vérifié dans des expériences animales. Une revue systématique a identifié des malformations majeures associées à l'exposition au tamoxifène pendant la grossesse, notamment :

• Génitalia ambigüe (organes génitaux qui ne sont pas clairement masculins ou féminins)
• Séquence de Pierre Robin (une condition caractérisée par une mâchoire sous-développée, une fente palatine et une langue qui tombe vers l'arrière)
• Dysplasie oculo-auriculo-vertébrale (également appelée syndrome de Goldenhar, affectant le visage, les oreilles et la colonne vertébrale)

Les malformations mineures incluent des appendices cutanés préauriculaires (petites excroissances cutanées devant l'oreille) et une hypermétropie sévère (hypermétropie sévère).

Les inhibiteurs de l'aromatase — une autre classe de thérapie hormonale — n'ont aucune donnée disponible sur l'exposition humaine pendant la grossesse, bien que des données provenant de modèles animaux existent.

Radiothérapie : le timing est essentiel

Le rayonnement a des effets dépendants de la dose et du nombre de semaines d'aménorrhée sur le fœtus. En raison de ses effets tératogènes, la radiothérapie n'est généralement pas considérée comme une option de traitement sûre pendant la grossesse. Cependant, la radiothérapie pourrait être réalisée au premier trimestre et au début du deuxième trimestre avec un ajustement prudent de la dose — une exposition de 0,01 mGy (milligray, une unité d'absorption des rayonnements) est inférieure à la dose seuil — et avec un blindage abdominal approprié. L'équipe multidisciplinaire doit équilibrer soigneusement les risques et les avantages de la radiothérapie pour la mère et le fœtus.

Immunothérapie : non recommandée

La voie PD-1/PD-L1 — la cible de nombreux médicaments d'immunothérapie modernes — est impliquée dans la tolérance immunitaire pendant la grossesse (le processus qui empêche le système immunitaire de la mère de rejeter le fœtus). Dans des études impliquant des animaux enceints, le traitement anti-PD-1/PD-L1 a augmenté le risque de fausses couches, d'accouchements prématurés et de mortalité à la naissance. Par conséquent, l'immunothérapie pendant la grossesse est contre-indiquée.

Ce que cela signifie pour les patientes

Pour une femme diagnostiquée avec un cancer du sein pendant la grossesse, cette revue offre plusieurs points importants à retenir :

• Un diagnostic de cancer ne signifie pas automatiquement l'interruption de la grossesse. Les preuves montrent que le traitement peut être sans danger pour le bébé, en particulier lorsque la chimiothérapie est administrée au cours du deuxième et du troisième trimestre.
• Il faut un village entier. L'approche multidisciplinaire n'est pas une option — elle est essentielle. Les patients doivent s'attendre à consulter plusieurs spécialistes qui collaborent pour planifier leurs soins.
• Le timing est important. L'âge gestationnel au moment du diagnostic oriente de nombreuses décisions thérapeutiques. Connaître la date prévue de l'accouchement est aussi important que de connaître le stade du cancer.
• Tous les traitements ne se valent pas pendant la grossesse. Certains médicaments de chimiothérapie (comme les anthracyclines) disposent de décennies de données de sécurité pendant la grossesse, tandis que d'autres traitements (comme le trastuzumab, le tamoxifène et l'immunothérapie) sont strictement contre-indiqués.
• Un diagnostic précoce sauve des vies et réduit les complications. La grossesse pouvant masquer les symptômes mammaires, les patients ne doivent pas ignorer une masse persistante au sein. Une masse qui dure plus de 2 semaines doit être évaluée par échographie.

Ce que cette revue n'a pas pu répondre

Les auteurs reconnaissent des lacunes importantes dans les preuves. Les essais cliniques sur les traitements du cancer du sein excluent systématiquement les femmes enceintes, ce qui signifie qu'une grande partie des données disponibles provient d'observations cliniques, d'études animales et de petites revues rétrospectives plutôt que d'essais contrôlés randomisés de grande envergure.

Les questions spécifiques sans réponse incluent :

• La sécurité de la chimiothérapie à densité de dose élevée pendant la grossesse (une seule petite étude portant sur 10 femmes existe)
• La sécurité des nouvelles thérapies ciblées telles que le pertuzumab, le T-DM1, le lapatinib et les inhibiteurs de CDK4/6
• Les effets des inhibiteurs de l'aromatase pendant la grossesse (aucune donnée humaine disponible)
• Si le pronostic plus défavorable observé dans le cancer du sein associé à la grossesse est dû à la biologie du cancer lui-même ou aux retards inévitables dans le diagnostic

Les résultats à long terme pour les enfants exposés à un traitement anticancéreux dans l'utérus — en particulier la fonction cardiaque, la fertilité et le risque de cancer plus tard dans la vie — nécessitent davantage de recherches, bien que les preuves actuelles sur la croissance, la cognition et la santé cardiaque dans la petite enfance soient rassurantes.

Recommandations pour les patients et leurs familles

Sur la base de cette revue, voici ce que les patients doivent savoir et considérer :

1. Consultez dans un centre spécialisé. La prise en charge du cancer du sein pendant la grossesse doit être assurée par une équipe multidisciplinaire expérimentée dans cette situation complexe. Demandez si votre hôpital dispose d'une équipe comprenant des chirurgiens mammaires, des obstétriciens, des radiologues, des anatomopathologistes et des anesthésistes qui collaborent régulièrement.
2. Signalez immédiatement toute masse persistante au sein. Ne supposez pas qu'un nodule est simplement un changement normal de la grossesse. Bien que 80 % des masses mammaires pendant la grossesse soient bénignes, une masse qui dure plus de 2 semaines mérite une évaluation appropriée.
3. Discutez de toutes les options de traitement avec votre équipe avant de décider. Renseignez-vous sur les schémas de chimiothérapie spécifiques recommandés, les fenêtres gestationnelles pour un traitement sans danger, et pourquoi certains médicaments (comme la thérapie hormonale ou les médicaments ciblant HER2) ne sont pas recommandés pendant la grossesse.
4. Planifiez soigneusement le calendrier de l'accouchement. Votre équipe devrait vous aider à coordonner le moment de la chimiothérapie afin que la dernière dose soit administrée au moins 3 semaines avant la date prévue de l'accouchement, et la chimiothérapie ne doit pas être administrée après 35 semaines d'aménorrhée.
5. Si possible, laissez la grossesse atteindre le terme. Le terme (37 semaines) est fortement recommandé. Le seul facteur associé à de moins bons résultats cognitifs chez les enfants était la prématurité, et non le traitement du cancer lui-même.
6. Renseignez-vous sur la surveillance fœtale. Votre grossesse doit être suivie comme une grossesse à haut risque, avec des échographies régulières et des évaluations Doppler de l'artère ombilicale.
7. Sachez que l'avortement n'est pas la seule option. Les preuves ne soutiennent pas une interruption automatique de la grossesse. De nombreuses femmes peuvent mener à bien leur traitement du cancer tout en poursuivant leur grossesse, et donner naissance à des bébés en bonne santé.
8. Prévoyez une reconstruction mammaire après l'accouchement. La chirurgie reconstructive doit attendre la fin de la grossesse pour obtenir les meilleurs résultats esthétiques.

Questions fréquemment posées

Pourquoi le diagnostic du cancer du sein est-il souvent retardé pendant la grossesse ?

Les changements normaux de la grossesse, comme l'augmentation du volume des seins, la sécrétion de colostrum et la densité tissulaire accrue, peuvent masquer une masse suspecte. Cela peut retarder le diagnostic de 1 à 13 mois. Bien que 80 % des masses mammaires pendant la grossesse soient bénignes, toute masse persistant plus de 2 semaines doit être évaluée par échographie.

La chirurgie est-elle sans danger pendant la grossesse pour le cancer du sein ?

Oui, la chirurgie pour le cancer du sein est considérée comme sûre au cours des trois trimestres de la grossesse. Une mastectomie ou une chirurgie conservatrice du sein peut être envisagée selon votre stade et l'âge gestationnel. La chirurgie reconstructive doit être reportée jusqu'après la naissance, afin de laisser les modifications mammaires liées à la grossesse se stabiliser.

Quels traitements du cancer du sein ne sont pas sans danger pendant la grossesse ?

La thérapie endocrinienne comme le tamoxifène est contre-indiquée en raison du risque de malformations congénitales. Les médicaments ciblant HER2, tels que trastuzumab, pertuzumab et T-DM1, sont également dangereux. L'immunothérapie n'est pas recommandée. La radiothérapie est généralement évitée. Votre équipe médicale vous aidera à choisir des options sûres adaptées à votre situation.

Quand la chimiothérapie peut-elle être administrée pendant le traitement du cancer du sein en cas de grossesse ?

La chimiothérapie est généralement évitée au premier trimestre en raison du risque de malformations congénitales. Elle peut être administrée aux deuxième et troisième trimestres. Les schémas à base d'anthracyclines, tels que AC ou EC, sont souvent utilisés. La dernière dose doit être administrée au moins 3 semaines avant l'accouchement, et non après 35 semaines de gestation.

Dois-je interrompre ma grossesse si je suis atteinte d'un cancer du sein ?

Non. Les preuves montrent que le traitement peut être sans danger pour le bébé, en particulier lorsque la chimiothérapie est administrée aux deuxième et troisième trimestres. La revue indique qu'un cancer pendant la grossesse ne doit pas constituer une raison automatique d'interruption de grossesse. De nombreuses femmes poursuivent leur grossesse et donnent naissance à des bébés en bonne santé.

Comment le bébé est-il surveillé pendant le traitement du cancer du sein ?

Votre grossesse est considérée comme à haut risque. La surveillance comprend des mesures échographiques détaillées de la croissance fœtale, une évaluation Doppler de l'artère ombilicale pour vérifier le flux sanguin, et un suivi attentif de l'âge gestationnel. L'équipe vise un accouchement au terme, à 37 semaines, chaque fois que possible. La dernière chimiothérapie est calibrée pour protéger le bébé.

Dois-je obtenir un deuxième avis avant de commencer le traitement du cancer du sein pendant la grossesse ?

Oui, un deuxième avis est fortement conseillé avant de débuter un traitement pour le cancer du sein pendant la grossesse. Cette situation nécessite une équipe multidisciplinaire pour équilibrer un traitement anticancéreux efficace et la sécurité fœtale. Un deuxième avis peut confirmer le diagnostic et s'assurer que le plan de traitement proposé — tel que le moment de la chimiothérapie ou le choix entre mastectomie et chirurgie conservatrice du sein — est approprié pour votre âge gestationnel. Il peut également vérifier que les médicaments recommandés sont sans danger pendant la grossesse, car certains traitements sont contre-indiqués. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: Breast cancer and pregnancy- Why special considerations prior to treatment are needed in multidisciplinary care

Authors: Mingdi Zhang, Jing Zhou, Ling Wang

Affiliations: Department of Breast Surgery, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai, China; Laboratory for Reproductive Immunology, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai, China; The Academy of Integrative Medicine of Fudan University, Shanghai, China; Shanghai Key Laboratory of Female Reproductive Endocrine-related Diseases, Shanghai, China

Journal: BioScience Trends, 2021; 15(5):276-282. DOI: 10.5582/bst.2021.01187

Article type: Review

Funding: The original research was supported by grants from the Shanghai Municipal Commission of Health, the Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, the Shanghai Municipal Commission for Science and Technology, the Shanghai Natural Science Fund, and the Chinese Association of Integration of Traditional and Western Medicine.

Conflicts of interest: The authors declared no conflicts of interest.

Remarque : Cet article à destination des patients est basé sur des recherches publiées dans BioScience Trends et ayant fait l'objet d'une évaluation par les pairs. Il est destiné à un usage éducatif et ne doit pas remplacer les conseils médicaux personnalisés de votre équipe soignante. Discutez toujours de votre situation spécifique avec vos médecins.