Tabla de contenidos
- Puntos clave
- Por qué es importante esta investigación: cáncer de mama durante el embarazo
- Comprender la biología del cáncer de mama relacionado con el embarazo
- Cómo se diagnostica y estadifica el cáncer de mama durante el embarazo
- Monitoreo de la salud de la madre y del bebé
- Comprender los riesgos de la anestesia
- Opciones de tratamiento durante el embarazo: descripción general
- Cirugía durante el embarazo
- Tratamientos sistémicos: quimioterapia, terapia dirigida y más
- Qué significa esto para las pacientes
- Lo que esta revisión no pudo responder
- Recomendaciones para pacientes y familias
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- El cáncer de mama afecta aproximadamente a 1 de cada 1,000 embarazos; cualquier masa mamaria que dure más de 2 semanas debe ser evaluada.
- La cirugía para el cáncer de mama es segura en todos los trimestres; la reconstrucción debe esperar hasta después del nacimiento.
- La quimioterapia se evita en el primer trimestre, pero puede administrarse más adelante; la última dosis debe darse al menos 3 semanas antes del parto.
- El tamoxifeno, el trastuzumab, el pertuzumab y la inmunoterapia no son seguros durante el embarazo debido a los riesgos para el feto.
- Un equipo multidisciplinario debe crear un plan individualizado; la interrupción del embarazo no se requiere automáticamente.
Por qué es importante esta investigación: cáncer de mama durante el embarazo
El cáncer de mama (BC) es el cáncer más común en las mujeres a nivel mundial, y aproximadamente el 7% de los casos se diagnostican antes de los 40 años. Si bien el cáncer diagnosticado durante el embarazo es poco frecuente — ocurre en aproximadamente 1 caso por cada 1,000 partos — el cáncer de mama es en realidad el cáncer más común que afecta el embarazo.
La incidencia del cáncer de mama durante el embarazo ha ido en aumento en los últimos años. Entre las mujeres embarazadas menores de 45 años, la tasa de cáncer de mama varía de 2.6% a 6.9%. Para las mujeres menores de 35 años, el cáncer de mama representa el 15.6% de todos los casos de cáncer de mama en ese grupo de edad.
El cáncer de mama diagnosticado durante el embarazo presenta un desafío complejo tanto para la paciente como para sus médicos. La expectativa es que las pacientes embarazadas sean tratadas con la misma eficacia que las pacientes no embarazadas, pero las terapias estándar deben modificarse para equilibrar el beneficio para la madre frente al riesgo para el feto. Los autores de esta revisión enfatizan que un enfoque de equipo multidisciplinario (MDT) en centros especializados es crucial. Este equipo generalmente incluye cirujanos de mama, obstetras, radiólogos, patólogos y anestesiólogos que trabajan juntos para hacer un diagnóstico temprano y evaluar integralmente a las pacientes en diferentes etapas del embarazo y en diferentes etapas del cáncer de mama.
El propósito de este artículo es resaltar las consideraciones especiales que deben abordarse antes de tratar a mujeres embarazadas con cáncer de mama, y revisar la evidencia existente para manejar a estas pacientes de manera segura y eficaz.
Comprender la biología del cáncer de mama relacionado con el embarazo
Aunque las características clínicas del cáncer de mama en mujeres embarazadas son similares a las de las mujeres no embarazadas, el diagnóstico puede retrasarse. Esto sucede porque los cambios normales relacionados con el embarazo — como el aumento del tamaño de las mamas, la secreción de calostro y otras alteraciones fisiológicas — pueden enmascarar o imitar los signos del cáncer. Es importante entender que el embarazo no causa cáncer de mama; más bien, el cáncer puede desarrollarse de manera coincidente durante el embarazo.
Sin embargo, el embarazo puede tener un efecto profundo en la biología del cáncer de mama. La mayoría de los cánceres de mama que se desarrollan durante el embarazo son carcinoma ductal invasivo (cáncer que comienza en los conductos galactóforos y se disemina al tejido mamario circundante). El carcinoma lobulillar invasivo (cáncer que comienza en las glándulas productoras de leche) se desarrolla con mucha menos frecuencia durante el embarazo.
Los estudios han informado que el cáncer de mama triple negativo (TNBC) — un subtipo más agresivo que carece de receptores de estrógeno, receptores de progesterona y proteína HER2 — es más prevalente durante el embarazo. En comparación con el cáncer de mama esporádico (cáncer que ocurre fuera del embarazo), el cáncer de mama asociado al embarazo tiende a tener:
- Un grado histológico más alto (células de apariencia más anormal)
- Un perfil más agresivo
- Una etapa más avanzada en el momento del diagnóstico
- Un tamaño tumoral más grande
- Una mayor frecuencia de afectación de los ganglios linfáticos
- Una expresión menos frecuente de receptores de estrógeno (ERs) y receptores de progesterona (PRs)
- Una mayor probabilidad de ser cáncer de mama inflamatorio
El pronóstico final del cáncer de mama durante el embarazo es un tema de debate. Algunos estudios no han encontrado diferencias significativas en el pronóstico entre mujeres embarazadas y no embarazadas con cáncer de mama. Sin embargo, un metaanálisis reciente (un análisis estadístico que combina los resultados de múltiples estudios) señaló un peor pronóstico para el cáncer de mama en mujeres embarazadas.
El embarazo también puede alterar los patrones de expresión génica en las células del cáncer de mama. Los investigadores han observado una expresión anormal de varios genes implicados en el desarrollo del cáncer, entre ellos:
- Oncogenes (genes que promueven el cáncer): MYC, SRC y FOS
- Genes supresores de tumores (genes que normalmente previenen el cáncer): TP53, PTEN y CAV1
- Reguladores de la apoptosis (genes que controlan la muerte celular programada): PDCD4, BCL2 y BIRC5
- Reguladores de la transcripción (genes que controlan cómo se activan o desactivan otros genes): JUN, KLF1 y SP110
- Genes de reparación del ADN: Sig20, BRCA1, BRCA2 y FEN1
- Genes de proliferación celular: AURKA y MKI67
- Genes de respuesta inmunitaria: PD1 y PDL1
Estas diferencias genéticas ayudan a explicar por qué el cáncer de mama asociado al embarazo puede comportarse de manera diferente y puede requerir un enfoque de tratamiento personalizado.
Cómo se diagnostica y estadifica el cáncer de mama durante el embarazo
Uno de los problemas más críticos es el diagnóstico tardío. Durante el embarazo, el diagnóstico del cáncer de mama a menudo se retrasa entre 1 y 13 meses debido al aumento del tamaño de las mamas, la secreción de calostro y otros cambios relacionados con el embarazo que pueden ocultar una masa sospechosa. Si bien el 80% de las masas mamarias palpables (masas que se pueden sentir) detectadas durante el embarazo son benignas, cualquier masa que persista por más de 2 semanas debe tomarse en serio y evaluarse.
La evaluación de una masa mamaria sospechosa se realiza de manera similar tanto si la mujer está embarazada como si no, pero el estudio de estadificación estándar debe priorizar la seguridad fetal. Esto es lo que recomienda la revisión en cada paso:
Imágenes: ¿Qué es seguro y qué se debe evitar?
La ecografía mamaria (ultrasonido) debe ser la primera prueba de imagen utilizada para evaluar una masa mamaria durante el embarazo porque es segura y muy sensible. Sin embargo, la ecografía puede ser menos sensible durante el embarazo porque el tejido mamario se vuelve más denso.
La mamografía con protección abdominal adecuada puede ser útil para evaluar la extensión de la enfermedad. El protector abdominal protege al feto de la exposición a la radiación.
La resonancia magnética (RM) sin contraste de gadolinio se puede utilizar para una evaluación adicional. El gadolinio (el medio de contraste utilizado en la RM) puede atravesar la barrera placentaria y se considera potencialmente teratogénico (capaz de causar defectos de nacimiento), por lo que debe evitarse durante el embarazo.
Las pruebas que se deben evitar durante el embarazo incluyen:
- Gammagrafías óseas y tomografía por emisión de positrones (PET) — Las guías de la ESMO (Sociedad Europea de Oncología Médica) indican que estas deben evitarse durante el embarazo
- Tomografías computarizadas con contraste — deben evitarse
- PET/RM — Aunque algunos estudios sugieren que la PET con 18F-FDG y la PET/RM implican una baja exposición fetal a la radiación, no hay evidencia suficiente para respaldar su uso en la estadificación del cáncer de mama durante el embarazo
Un radiólogo debe ser un miembro clave del equipo médico para calcular la dosis total de radiación, revisar las indicaciones de cada prueba y evaluar la relación riesgo-beneficio.
Biopsia: cómo se toman las muestras de tejido
La biopsia con aguja gruesa realizada bajo anestesia local es el método preferido para tomar muestras de cualquier masa mamaria clínicamente sospechosa durante el embarazo. Consiste en usar una aguja hueca para extraer un pequeño cilindro de tejido que se examina bajo un microscopio.
Los ganglios linfáticos con sospecha de metástasis (ganglios linfáticos a los que el cáncer podría haberse diseminado) deben evaluarse con ecografía y biopsia por aspiración con aguja fina para confirmarlo.
Un detalle importante: se debe informar a los patólogos que la paciente está embarazada. Esto se debe a que la presencia de células hiperplásicas (células que se multiplican en exceso) durante el embarazo puede simular atipia (células anormales), lo que aumenta los resultados falsos positivos, es decir, una biopsia podría parecer anormal cuando en realidad es benigna.
Los estudios de estadificación sistémica (pruebas para determinar si el cáncer se ha diseminado) se recomiendan en cánceres avanzados, pero solo si los resultados cambiarían las opciones de tratamiento. Si son necesarias, las pruebas de estadificación deben incluir radiografía de tórax con protección abdominal, ecografía hepática y/o resonancia magnética esquelética sin contraste.
Seguimiento de la salud de la madre y del bebé
Las mujeres embarazadas con cáncer de mama siempre deben considerarse un grupo de alto riesgo. Esto significa que necesitan un seguimiento más cuidadoso y continuo durante todo el embarazo, que incluye:
- Ecografía morfométrica: mediciones ecográficas detalladas del crecimiento y desarrollo del feto
- Evaluación Doppler de la arteria umbilical: una prueba que mide el flujo sanguíneo a través del cordón umbilical para comprobar qué tan bien la placenta está suministrando oxígeno y nutrientes al bebé
Calcular la edad gestacional (qué tan avanzado está el embarazo) y la fecha probable de parto es de importancia crítica, ya que estos factores afectan directamente la planificación del tratamiento del cáncer de mama. Siempre que sea posible, se recomienda encarecidamente permitir que el embarazo llegue a término (37 semanas).
El ginecólogo/obstetra debe formar parte del equipo multidisciplinario y determinará la vía de parto (parto vaginal o cesárea) según las indicaciones obstétricas, es decir, las decisiones sobre cómo nace el bebé se toman por razones relacionadas con el embarazo, no por razones relacionadas con el cáncer.
Las posibles micrometástasis en la placenta (pequeños grupos de células cancerosas que podrían haber viajado a la placenta) deben examinarse después del parto.
Para evitar la toxicidad hematológica (recuentos de células sanguíneas peligrosamente bajos) en la madre y el feto, la última ronda de quimioterapia debe administrarse 3 semanas antes de la fecha prevista de parto.
Hay noticias alentadoras para las pacientes. Cada vez hay más evidencia que muestra que el tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo no tiene efectos adversos claros sobre el crecimiento, la función cognitiva ni la función cardíaca en la primera infancia. Esto sugiere que un diagnóstico de cáncer durante el embarazo no debe ser una indicación automática para interrumpir el embarazo. El único factor asociado con un peor resultado cognitivo en los niños fue la prematuridad, y esto fue independiente de si la madre recibió tratamiento contra el cáncer.
Comprender los riesgos de la anestesia
Si se necesita cirugía durante el embarazo, la seguridad de la anestesia tanto para la madre como para el feto es una consideración importante. El embarazo provoca cambios significativos en la anatomía y fisiología de la mujer que aumentan los posibles riesgos de la anestesia. Estos cambios maternos incluyen:
- Aumento del gasto cardíaco (la cantidad de sangre que bombea el corazón)
- Reducción de la capacidad residual funcional (la cantidad de aire que queda en los pulmones después de una espiración normal)
- Dilatación del sistema pielocalicial (ensanchamiento del sistema de drenaje de los riñones)
- Anemia dilucional (una disminución en la concentración de glóbulos rojos debido al aumento del volumen sanguíneo)
- Reflujo gastroesofágico (el ácido del estómago fluye hacia atrás, hacia el esófago)
- Cambios en el metabolismo de la glucosa y suprarrenal
Los principales riesgos relacionados con la anestesia durante el embarazo incluyen el edema de las vías respiratorias (hinchazón de los tejidos de las vías respiratorias), la fisiología pulmonar restrictiva (capacidad reducida de los pulmones para expandirse por completo) y la aspiración (inhalación del contenido del estómago hacia los pulmones).
Un estudio previo sugirió que los resultados fetales adversos después de una cirugía durante el embarazo pueden estar relacionados con la afección médica subyacente de la madre y no con los efectos de la anestesia en sí, un hallazgo tranquilizador.
Para la seguridad de la paciente, la revisión señala que la paciente debe colocarse con una inclinación lateral izquierda de 15 a 30° durante la cirugía. Esta posición reduce la compresión aortocava (presión sobre los vasos sanguíneos principales) y disminuye la incidencia del síndrome de hipotensión supina (una caída peligrosa de la presión arterial al acostarse boca arriba).
Opciones de tratamiento durante el embarazo: descripción general
Las guías establecen que el cáncer de mama durante el embarazo debe tratarse de acuerdo con el manejo de los tumores de mama en mujeres no embarazadas, incluido el control local de la enfermedad y la prevención de metástasis sistémicas (en todo el cuerpo). Sin embargo, se deben considerar varios factores importantes antes de comenzar el tratamiento:
- Características clínico-patológicas (las características específicas del tumor)
- Edad gestacional en el momento del diagnóstico del cáncer de mama
- Fecha prevista del parto
- Los propios deseos de la paciente
Los objetivos del equipo multidisciplinario son tres: curar a la paciente embarazada del cáncer de mama, apoyar el embarazo y no dañar al feto.
Cirugía durante el embarazo
La cirugía puede considerarse segura en todos los trimestres del embarazo. La edad gestacional en el momento del diagnóstico es un factor importante para diseñar el plan quirúrgico. Hay dos opciones quirúrgicas principales disponibles:
- Mastectomía radical modificada (MRM): extirpación de toda la mama junto con algunos de los ganglios linfáticos de la axila
- Cirugía conservadora de mama (también llamada lumpectomía): extirpación únicamente del tumor y de un pequeño margen de tejido sano circundante
Ambas son opciones razonables para una mujer embarazada con cáncer de mama, con algunas advertencias importantes:
En el primer trimestre: si se elige la cirugía conservadora de mama, la radioterapia que normalmente le sigue puede necesitar retrasarse por la seguridad del feto. Por lo tanto, se debe recomendar la mastectomía a las pacientes que deseen continuar con el embarazo: extirpar toda la mama elimina la necesidad de radiación de seguimiento.
En el segundo y tercer trimestre: la cirugía conservadora de mama podría ser una opción para el cáncer de mama en etapa temprana.
Cirugía reconstructiva (cirugía para reconstruir la forma de la mama) debe posponerse hasta después del parto. Esto se debe a que los cambios normales de la mama relacionados con el embarazo podrían afectar los resultados estéticos de maneras inesperadas.
En cuanto a la biopsia del ganglio centinela (un procedimiento para extirpar y examinar el primer ganglio linfático al que probablemente se diseminaría el cáncer): el cáncer de mama durante el embarazo tiene una alta incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares (diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos de la axila). Sin embargo, no existe evidencia de nivel 1 (el grado más alto de evidencia proveniente de ensayos controlados aleatorizados) que respalde el uso rutinario de la biopsia del ganglio centinela en pacientes embarazadas con cáncer de mama. Las guías de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) no respaldan este procedimiento durante el embarazo, mientras que las guías de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) avalan su seguridad según los deseos de la paciente. Otras guías recomiendan la biopsia del ganglio centinela cuando la ecografía axilar y la biopsia de un ganglio linfático sospechoso son negativas.
Cuando se realiza la biopsia del ganglio centinela, debe hacerse utilizando nanocoloides de albúmina con 99mTc (un marcador radiactivo que se considera seguro). Deben evitarse los siguientes colorantes:
- Azul de isosulfán y colorante azul — se evitan debido al riesgo de una reacción alérgica o anafiláctica (alérgica grave) en la madre
- Azul de metileno — contraindicado durante el primer trimestre porque es teratogénico (puede causar defectos de nacimiento)
Tratamientos sistémicos: quimioterapia, terapia dirigida y más
Los tratamientos sistémicos — incluidos la quimioterapia, la terapia hormonal, las terapias dirigidas y la inmunoterapia — generalmente se evitan en el primer trimestre debido al alto riesgo de teratogenicidad (defectos de nacimiento) y aborto. Los datos disponibles sobre los riesgos de estos fármacos durante el embarazo se limitan a reportes de casos, estudios en animales y estudios con tamaños de muestra pequeños.
Antes de administrar cualquier tratamiento oncológico (contra el cáncer), se debe realizar una ecografía fetal para descartar anomalías preexistentes. Los principales factores que deben evaluarse antes de iniciar la terapia sistémica incluyen:
- Cambios fisiológicos durante el embarazo
- Edad gestacional
- Paso placentario (qué tan fácilmente el fármaco atraviesa la placenta para llegar al feto)
- Características farmacocinéticas del fármaco (cómo el cuerpo lo absorbe, distribuye, metaboliza y elimina)
Quimioterapia: las opciones más seguras
Las antraciclinas se consideran el tratamiento de elección durante el embarazo debido a su muy baja transferencia placentaria. Un estudio informó que doxorrubicina y epirrubicina no son teratogénicas (no causan defectos de nacimiento), mientras que otro estudio encontró que pueden aumentar el riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer.
Se han estudiado múltiples regímenes de quimioterapia durante el embarazo, incluidos:
- FAC — 5-fluorouracilo, doxorrubicina (Adriamycin) y ciclofosfamida, administrados en ciclos de 3 semanas
- FEC — 5-fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida
- AC — doxorrubicina (Adriamycin) y ciclofosfamida
- EC — epirrubicina y ciclofosfamida
- Epirrubicina semanal como fármaco único
Los regímenes AC y EC son los que se utilizan con mayor frecuencia para tratar el cáncer de mama durante el embarazo. Un estudio de cohorte retrospectivo (un estudio que analiza datos existentes de pacientes) indicó que la quimioterapia de dosis densa — administrar quimioterapia con mayor frecuencia que en los esquemas estándar — fue segura en 10 mujeres embarazadas con cáncer de mama. Sin embargo, la revisión señala que un esquema de dosis densa generalmente podría no recomendarse durante el embarazo.
Aunque la quimioterapia se considera segura y bien tolerada durante el segundo y tercer trimestre, el equipo multidisciplinario debe vigilar de cerca la seguridad fetal y la presión arterial materna durante todo el tratamiento. Es importante destacar que la quimioterapia no debe administrarse después de las 35 semanas de gestación para prevenir complicaciones hematológicas (complicaciones relacionadas con la sangre) durante el parto.
Terapias dirigidas: qué está contraindicado
Trastuzumab (Herceptin) está estrictamente contraindicado durante todo el embarazo debido al alto riesgo de oligohidramnios (poco líquido amniótico) y/o anhidramnios (ausencia de líquido amniótico). El gen erbB2/neu, al que se dirige este fármaco, está relacionado con la organogénesis fetal (el desarrollo de los órganos fetales). Una revisión sistemática y un metanálisis concluyeron que se producen más eventos adversos cuando se usa trastuzumab en el segundo/tercer trimestre que en el primer trimestre.
Pertuzumab y T-DM1 (ado-trastuzumab emtansina) también están contraindicados porque no se dispone de datos sobre su uso en mujeres embarazadas.
Se presume que lapatinib (un inhibidor de la tirosina cinasa de molécula pequeña) atraviesa la placenta durante todas las fases del embarazo. Los limitados datos disponibles no respaldan su uso en pacientes embarazadas.
Los inhibidores de CDK4 y CDK6 (una clase de fármacos dirigidos utilizados en el cáncer de mama) no tienen datos disponibles sobre su uso durante el embarazo.
Terapia hormonal (endocrina): no es segura durante el embarazo
La terapia endocrina — incluidos el tamoxifeno y los análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) — está contraindicada para tratar el cáncer de mama durante el embarazo debido al alto riesgo de defectos congénitos, que puede ser de hasta 17.6%.
El tamoxifeno es teratogénico y aumenta el riesgo de cáncer de mama en la descendencia, como se ha verificado en experimentos con animales. Una revisión sistemática identificó malformaciones mayores asociadas con la exposición al tamoxifeno durante el embarazo, entre ellas:
- Genitales ambiguos (genitales que no son claramente masculinos ni femeninos)
- Secuencia de Pierre Robin (una afección caracterizada por una mandíbula poco desarrollada, paladar hendido y una lengua que cae hacia atrás)
- Displasia oculoauriculovertebral (también llamada síndrome de Goldenhar, que afecta la cara, las orejas y la columna vertebral)
Las malformaciones menores incluyen apéndices cutáneos preauriculares (pequeños crecimientos de piel delante de la oreja) e hipermetropía grave (visión de lejos gravemente afectada).
Los inhibidores de la aromatasa — otra clase de terapia hormonal — no tienen datos disponibles sobre exposición humana durante el embarazo, aunque existen datos de modelos animales.
Radioterapia: el momento lo es todo
La radiación tiene efectos dependientes de la dosis y de la semana gestacional sobre el feto. Debido a sus efectos teratogénicos, la radioterapia generalmente no se considera una opción de tratamiento segura durante el embarazo. Sin embargo, la radioterapia podría realizarse en el primer trimestre y al comienzo del segundo trimestre con un ajuste cuidadoso de la dosis — una exposición de 0.01 mGy (milligray, una unidad de absorción de radiación) está por debajo de la dosis umbral — y con una protección abdominal adecuada. El equipo multidisciplinario debe sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios de la radioterapia tanto para la madre como para el feto.
Inmunoterapia: no recomendada
La vía PD-1/PD-L1 — el objetivo de muchos fármacos modernos de inmunoterapia — participa en la tolerancia inmunitaria durante el embarazo (el proceso que evita que el sistema inmunitario de la madre rechace al feto). En estudios con animales preñados, el tratamiento anti-PD-1/PD-L1 aumentó el riesgo de abortos espontáneos, parto prematuro y mortalidad al nacer. Por lo tanto, la inmunoterapia durante el embarazo está contraindicada.
Qué significa esto para los pacientes
Para una mujer diagnosticada con cáncer de mama durante el embarazo, la revisión ofrece varias conclusiones importantes:
- Un diagnóstico de cáncer no debe significar automáticamente la interrupción del embarazo. La evidencia muestra que el tratamiento puede ser seguro para el bebé, especialmente cuando la quimioterapia se administra en el segundo y tercer trimestre.
- Se necesita de un equipo completo. El enfoque de equipo multidisciplinario no es opcional, es esencial. Las pacientes deben esperar ver a múltiples especialistas que trabajen juntos para planificar su atención.
- El momento es importante. La edad gestacional en el momento del diagnóstico determina muchas decisiones de tratamiento. Conocer la fecha prevista de parto es tan importante como conocer el estadio del cáncer.
- No todos los tratamientos son iguales durante el embarazo. Algunos medicamentos de quimioterapia (como las antraciclinas) tienen décadas de datos de seguridad en el embarazo, mientras que otros tratamientos (como trastuzumab, tamoxifeno e inmunoterapia) están estrictamente contraindicados.
- El diagnóstico temprano salva vidas y reduce complicaciones. Debido a que el embarazo puede enmascarar los síntomas mamarios, las pacientes no deben ignorar una masa mamaria persistente. Una masa que dure más de 2 semanas debe evaluarse con ecografía.
Lo que esta revisión no pudo responder
Los autores reconocen brechas significativas en la evidencia. Los ensayos clínicos para tratamientos de cáncer de mama rutinariamente excluyen a mujeres embarazadas, lo que significa que gran parte de los datos disponibles provienen de reportes de casos, estudios en animales y pequeñas revisiones retrospectivas en lugar de grandes ensayos controlados aleatorizados.
Las preguntas específicas sin respuesta incluyen:
- La seguridad de la quimioterapia de dosis densa durante el embarazo (solo existe un pequeño estudio de 10 mujeres)
- La seguridad de terapias dirigidas más nuevas como pertuzumab, T-DM1, lapatinib e inhibidores de CDK4/6
- Los efectos de los inhibidores de la aromatasa durante el embarazo (no hay datos en humanos disponibles)
- Si el peor pronóstico observado en el cáncer de mama asociado al embarazo se debe a la biología del cáncer en sí o a los retrasos inevitables en el diagnóstico
Los resultados a largo plazo para los niños expuestos al tratamiento del cáncer en el útero, particularmente la función cardíaca, la fertilidad y el riesgo de cáncer más adelante en la vida, requieren más investigación, aunque la evidencia actual sobre el crecimiento, la cognición y la salud cardíaca en la primera infancia es tranquilizadora.
Recomendaciones para pacientes y familias
Con base en esta revisión, esto es lo que las pacientes deben saber y considerar:
- Busque atención en un centro especializado. El manejo del cáncer de mama durante el embarazo debe ser realizado por un equipo multidisciplinario con experiencia en esta situación compleja. Pregunte si su hospital cuenta con un equipo que incluya cirujanos de mama, obstetras, radiólogos, patólogos y anestesiólogos que trabajen juntos de manera regular.
- Reporte cualquier masa mamaria persistente de inmediato. No asuma que un bulto es solo un cambio normal del embarazo. Si bien el 80% de las masas mamarias durante el embarazo son benignas, una masa que dure más de 2 semanas merece una evaluación adecuada.
- Discuta todas las opciones de tratamiento con su equipo antes de decidir. Pregunte sobre los regímenes de quimioterapia específicos recomendados, las ventanas de edad gestacional para un tratamiento seguro y por qué ciertos medicamentos (como la terapia hormonal o los medicamentos dirigidos a HER2) no se recomiendan durante el embarazo.
- Planifique cuidadosamente el cronograma del parto. Su equipo debe ayudarle a coordinar el momento de la quimioterapia para que la última dosis se administre al menos 3 semanas antes de la fecha prevista de parto, y la quimioterapia no debe administrarse después de las 35 semanas de gestación.
- Permita que el embarazo llegue a término si es posible. Se recomienda encarecidamente el embarazo a término (37 semanas). El único factor relacionado con peores resultados cognitivos en los niños fue la prematuridad, no el tratamiento del cáncer en sí.
- Pregunte sobre la monitorización fetal. Su embarazo debe ser monitorizado como un embarazo de alto riesgo, con ecografías periódicas y evaluaciones Doppler de la arteria umbilical.
- Sepa que el aborto no es la única opción. La evidencia no respalda la interrupción automática del embarazo. Muchas mujeres pueden completar con éxito el tratamiento del cáncer mientras continúan su embarazo, dando a luz a bebés sanos.
- Planifique la reconstrucción mamaria después del parto. La cirugía reconstructiva debe esperar hasta después del nacimiento para obtener los mejores resultados estéticos.
Preguntas frecuentes
¿Por qué el diagnóstico de cáncer de mama a menudo se retrasa durante el embarazo?
Los cambios normales del embarazo, como el aumento del tamaño de las mamas, la secreción de calostro y el tejido más denso, pueden ocultar un bulto sospechoso. Esto puede retrasar el diagnóstico entre 1 y 13 meses. Si bien el 80% de las masas mamarias durante el embarazo son benignas, cualquier bulto que dure más de 2 semanas debe evaluarse con ecografía.
¿Es segura la cirugía durante el embarazo para el cáncer de mama?
Sí, la cirugía para el cáncer de mama se considera segura en todos los trimestres del embarazo. La mastectomía o la cirugía conservadora de mama pueden ser opciones según su estadio y edad gestacional. La cirugía reconstructiva debe posponerse hasta después del nacimiento para permitir que los cambios mamarios del embarazo se asienten.
¿Qué tratamientos para el cáncer de mama no son seguros durante el embarazo?
La terapia hormonal como el tamoxifeno está contraindicada porque conlleva riesgo de defectos congénitos. Los medicamentos dirigidos a HER2, como trastuzumab, pertuzumab y T-DM1, tampoco son seguros. No se recomienda la inmunoterapia. La radioterapia generalmente se evita. Su equipo médico le ayudará a elegir opciones seguras para su situación.
¿Cuándo se puede administrar quimioterapia durante el tratamiento del cáncer de mama en el embarazo?
La quimioterapia generalmente se evita en el primer trimestre debido al riesgo de defectos congénitos. Se puede administrar en el segundo y tercer trimestre. A menudo se utilizan regímenes basados en antraciclinas como AC o EC. La última dosis debe administrarse al menos 3 semanas antes del parto y no después de las 35 semanas de gestación.
¿Tengo que interrumpir mi embarazo si tengo cáncer de mama?
No. La evidencia muestra que el tratamiento puede ser seguro para el bebé, especialmente cuando la quimioterapia se administra en el segundo y tercer trimestre. La revisión afirma que el cáncer durante el embarazo no debe ser una razón automática para el aborto. Muchas mujeres continúan el embarazo y dan a luz a bebés sanos.
¿Cómo se monitoriza al bebé durante el tratamiento del cáncer de mama?
Su embarazo se considera de alto riesgo. La monitorización incluye mediciones ecográficas detalladas del crecimiento fetal, evaluación Doppler de la arteria umbilical para verificar el flujo sanguíneo y un seguimiento cuidadoso de la edad gestacional. El equipo tiene como objetivo el parto a término, 37 semanas, siempre que sea posible. La última quimioterapia se programa para proteger al bebé.
¿Debo obtener una segunda opinión antes de comenzar el tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo?
Sí, se recomienda encarecidamente una segunda opinión antes de comenzar el tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo. Esta afección requiere un equipo multidisciplinario para equilibrar el tratamiento eficaz del cáncer con la seguridad fetal. Una segunda opinión puede confirmar el diagnóstico y garantizar que el plan de tratamiento propuesto, como el momento de la quimioterapia o la elección entre mastectomía y cirugía conservadora de mama, sea apropiado para su edad gestacional. También puede verificar que los medicamentos recomendados sean seguros durante el embarazo, ya que algunos tratamientos están contraindicados. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.
Información de la fuente
Original article title: Breast cancer and pregnancy- Why special considerations prior to treatment are needed in multidisciplinary care
Authors: Mingdi Zhang, Jing Zhou, Ling Wang
Affiliations: Department of Breast Surgery, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai, China; Laboratory for Reproductive Immunology, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai, China; The Academy of Integrative Medicine of Fudan University, Shanghai, China; Shanghai Key Laboratory of Female Reproductive Endocrine-related Diseases, Shanghai, China
Journal: BioScience Trends, 2021; 15(5):276-282. DOI: 10.5582/bst.2021.01187
Article type: Review
Funding: The original research was supported by grants from the Shanghai Municipal Commission of Health, the Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, the Shanghai Municipal Commission for Science and Technology, the Shanghai Natural Science Fund, and the Chinese Association of Integration of Traditional and Western Medicine.
Conflicts of interest: The authors declared no conflicts of interest.
Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares publicadas en BioScience Trends. Tiene fines educativos y no debe reemplazar el consejo médico individualizado de su equipo de atención médica. Siempre comente su situación específica con sus médicos.
