Vaginose bactérienne : pourquoi les traitements actuels échouent et ce que l'avenir réserve

Table des matières

• Points clés
• Comprendre la vaginose bactérienne
• Le fardeau mondial de la VB
• Traitements actuels et leurs limites
• Pourquoi la VB revient-elle constamment ?
• Preuves d'une transmission sexuelle de la VB
• Essais de traitement des partenaires masculins : une histoire complexe
• Biofilm : une barrière cachée à la guérison
• Stratégies innovantes de disruption du biofilm
• Résistance antimicrobienne : une préoccupation croissante
• Implications cliniques pour les patientes
• Limites de l'étude et questions ouvertes
• Recommandations pour les patientes et les chercheurs
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• La VB récidive chez plus de la moitié des patientes traitées dans les 6 à 12 mois, malgré une thérapie initiale réussie.
• La récurrence est liée à la persistance d'un biofilm bactérien, à une possible réinfection par les partenaires et à une résistance antimicrobible subtile.
• Les traitements standards incluent 7 jours de métronidazole oral, 7 jours de crème au clindamycin ou 5 jours de gel au métronidazole ; les cures courtes sont moins efficaces.
• Les preuves suggèrent que la transmission sexuelle joue un rôle, mais les essais de traitement des partenaires masculins sont restés inconclusifs en raison de défauts de conception.
• Les stratégies futures pourraient combiner des antibiotiques avec des agents disrupteurs de biofilm et le traitement des partenaires, bien que ceux-ci ne soient pas encore prêts pour une utilisation clinique.

Comprendre la vaginose bactérienne

La vaginose bactérienne (VB) n'est pas simplement une infection au sens traditionnel — elle représente un changement profond du microbiome vaginal (la communauté de micro-organismes qui vivent naturellement dans le vagin). Dans un vagin sain, des bactéries protectrices clés appelées espèces Lactobacillus — en particulier Lactobacillus crispatus — dominent l'environnement. Ces bactéries bénéfiques produisent de l'acide lactique, des bactériocines et d'autres molécules antimicrobiennes qui aident à se défendre contre les pathogènes nocifs.

Chez les femmes atteintes de VB, cette communauté protectrice est considérablement appauvrie. À sa place, une population bactérienne hautement diversifiée prend le dessus, incluant Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae et d'autres bactéries fastidieuses (difficiles à cultiver) telles que les espèces Megasphaera, Sneathia et Clostridiales. Ce changement s'accompagne d'une production accrue d'amines volatiles (des produits chimiques qui causent l'odeur caractéristique de poisson) et d'une augmentation du pH vaginal au-dessus de 4,5.

Des études récentes ont identifié un acteur clé dans la persistance de la VB : un biofilm polymicrobien — une fine couche protectrice et collante de bactéries adhérant aux cellules épithéliales vaginales — dominé par G. vaginalis et A. vaginae. Ce biofilm est présent chez les femmes atteintes de VB et semble absent chez les témoins sains. L'événement déclencheur qui provoque ce changement défavorable reste inconnu, et ce manque de compréhension a été un obstacle majeur au développement de meilleurs traitements.

L'impact mondial de la VB

La VB représente un fardeau élevé à l'échelle mondiale chez les femmes en âge de procréer. Les estimations de prévalence varient considérablement selon les régions :

• 12 % chez les femmes australiennes
• 29 % chez les femmes nord-américaines li>
• Plus de 50 % chez les femmes d'Afrique de l'Est et australe

Plus de 50 % des femmes atteintes de VB ressentent une mauvaise odeur vaginale et des pertes désagréables. Des études qualitatives ont montré que la VB est associée à un impact négatif significatif sur l'estime de soi, les relations sexuelles et la qualité de vie globale.

Les conséquences vont bien au-delà de l'inconfort. La VB est associée à un risque augmenté d'un facteur 2 d'acquisition d'une large gamme d'infections sexuellement transmissibles (IST), y compris la chlamydia, la gonorrhée, le type 2 du virus de l'herpès simplex et le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Les femmes séropositives au VIH qui ont une VB font également face à un risque accru de transmettre le VIH à leurs partenaires masculins.

La VB est également liée à des complications obstétricales et reproductives graves. Les femmes atteintes de VB ont un risque élevé de maladie inflammatoire pelvienne, de fausse couche spontanée, d'accouchement prématuré, de faible poids de naissance et d'endométrite post-partum (inflammation de la paroi utérine après l'accouchement). Ces conséquences potentielles font d'un traitement efficace et durable une priorité critique de santé publique.

Traitements actuels et leurs limites

Les approches cliniques actuelles pour gérer la VB sont quelque peu empiriques, reposant sur deux classes d'antimicrobiens à large spectre couvrant les anaérobies : les nitroimidazoles et le clindamycin. Les schémas thérapeutiques de première intention recommandés sont :

• Métronidazole oral 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours
• Crème intravaginale au clindamycin à 2 % une fois par jour pendant 7 jours
• Gel intravaginal de métronidazole une fois par jour pendant 5 jours

Il est important de noter que les doses uniques et les cures courtes de métronidazole, de tinidazole et la clindamycine intravaginale sont moins efficaces et ne sont pas recommandées comme traitement de première intention.

Les taux de guérison à court terme après ces traitements de première intention sont équivalents entre eux et approchent les 80 %. Cependant, des études avec un suivi prolongé révèlent une réalité préoccupante : les taux de récurrence dépassent 50 % dans les 6 à 12 mois. Cela signifie que même lorsque le traitement est initialement efficace, plus de la moitié des femmes connaîtront un retour du BV dans l'année.

Ces taux élevés de récurrence ont conduit les chercheurs à évaluer une gamme d'approches thérapeutiques alternatives, notamment des cures antimicrobiennes prolongées et suppressives, des traitements de première intention combinés et des thérapies probiotiques intravaginales et orales associées. Bien que certaines de ces approaches semblent prometteuses et fassent l'objet d'évaluations supplémentaires, les progrès globaux pour obtenir une guérison durable à long terme après l'arrêt du traitement restent limités.

Pourquoi le BV revient-il constamment ?

Le manque de succès thérapeutique reflète une compréhension insuffisante de la pathogenèse (mécanisme de la maladie) du BV récurrent et du BV nouvellement acquis. Les chercheurs étudient trois principaux facteurs contribuant à la récurrence :

1. Persistance des bactéries associées au BV : Une étude a montré que des charges initiales plus élevées de certaines bactéries associées au BV étaient liées à un risque accru de récurrence.
2. Réaccumulation du biofilm : Deux études ont montré que le biofilm associé au BV se réaccumule après une antibiothérapie, indiquant que la persistance de certaines bactéries et de leur biofilm protecteur pourrait être un déterminant clé de la récurrence.
3. Résistance aux antimicrobiens : Il existe des preuves que l'utilisation de clindamycine peut entraîner l'émergence de bâtonnets anaérobies à Gram négatif résistants à la clindamycine. Cependant, dans un panel de 865 espèces anaérobies obtenues auprès de femmes atteintes de BV, la résistance au métronidazole était rare — seulement 0,3 %.

Une découverte intrigante provient d'études récentes de séquençage du métagénome entier, qui ont identifié au moins 4 clades (sous-groupes) distincts de G. vaginalis. Des études préliminaires suggèrent que 2 de ces clades pourraient être intrinsèquement résistants au métronidazole, fournissant un mécanisme possible pour la persistance du BV après le traitement.

Il existe également des données séduisantes suggérant que la réintroduction de bactéries associées au BV par les rapports sexuels pourrait contribuer à la récurrence du BV, soulevant la question de savoir si la transmission sexuelle ou l'échange de bactéries entre partenaires joue un rôle intégral dans la pathogenèse et la récurrence du BV.

Preuves de la transmission sexuelle du BV

L'hypothèse selon laquelle le BV pourrait être transmis sexuellement apparaît dans la littérature publiée depuis plusieurs décennies. Cependant, la confusion concernant la cause du BV, la difficulté à identifier un agent causal unique et l'absence de contrepartie claire de la maladie chez les hommes ont toutes compliqué les efforts pour déterminer si le BV est véritablement transmis sexuellement.

Les preuves historiques remontent aux années 1950, lorsqu'une étude hautement non éthique a démontré que des femmes inoculées avec des sécrétions de femmes atteintes de BV — mais pas avec une culture pure de G. vaginalis seule — ont développé un BV. Cela a conduit à la croyance que le BV était probablement transmis sexuellement.

Un corpus croissant de données épidémiologiques et microbiologiques suggère désormais que la transmission sexuelle est effectivement intégrale à la pathogenèse du BV. Les preuves clés à l'appui incluent :

• Une méta-analyse a trouvé que la détection du BV est associée à une utilisation incohérente des préservatifs et à l'exposition à un nombre accru de partenaires sexuels récents et à vie.
• Les femmes atteintes de BV ont un âge médian plus précoce de début d'activité sexuelle que les femmes sans BV.
• Bien que 2 études aient identifié du BV chez des « vierges », elles ont toutes deux restreint la définition de « vierge » à l'absence d'antécédents de rapports vaginaux pénis-vagin.
• En revanche, une étude portant sur de jeunes étudiantes qui a recueilli des données détaillées sur les comportements sexuels a trouvé que le BV n'a pas été détecté chez les femmes sans antécédent d'activité sexuelle avec d'autres. Le BV était rare chez les femmes qui ont signalé uniquement des activités sexuelles non coïtales, et était significativement associé à la pratique de rapports vaginaux pénis-vagin.

Des données épidémiologiques cohérentes montrent également des taux élevés de concordance du BV au sein des partenariats féminins. Le BV a été associé à des pratiques qui impliquent une transmission sexuelle entre femmes, y compris un nombre accru de partenaires féminines, le fait d'avoir une partenaire féminine atteinte de BV et la réception de sexe oral.

Des preuves supplémentaires proviennent d'une étude de Marrazzo et ses collègues, qui ont montré que les femmes ayant des rapports sexuels avec des femmes dans des relations monogames partagent des souches de Lactobacillus. Une étude de cohorte de 2 ans réalisée par Vodstrcil et ses collègues a révélé que la survenue d'une vaginose bactérienne (VB) était associée à l'exposition à un nouveau partenaire sexuel féminin et à une partenaire féminine présentant des symptômes de VB. Ces données suggèrent qu'un échange dynamique d'espèces bactériennes vaginales protectrices et délétères se produit entre les femmes en relation sexuelle.

Les données publiées soutiennent également l'idée que la réintroduction de bactéries associées à la VB par les rapports sexuels contribue probablement à la récurrence de la VB après le traitement. Dans deux études, les femmes traitées ayant une exposition continue à un partenaire masculin non traité avaient deux fois plus de risque de récurrence, même après ajustement pour la fréquence des rapports sexuels, l'utilisation du préservatif et la contraception. Plusieurs études ont montré que l'utilisation irrégulière du préservatif lors des rapports pénis-vagin augmentait le risque de récurrence après le traitement.

Des preuves encore plus directes proviennent d'études de séquençage profond montrant que l'espace sous-préputial (la zone sous le prépuce) et l'urètre distal des hommes peuvent héberger une large gamme de bactéries associées à la VB. Ces bactéries sont plus prévalentes chez les partenaires masculins des femmes atteintes de VB que chez ceux des femmes sans VB. La composition de cette microbiota du sillon semble être fortement influencée par la circoncision et l'activité sexuelle.

La circoncision masculine a été associée de manière prospective à une réduction significative des genres associés à la VB et à une réduction de 40 % à 60 % du développement de la VB chez les partenaires féminines. Un biofilm associé à la VB a récemment été détecté dans les urines et le sperme masculins et est plus fréquemment trouvé chez les partenaires masculins des femmes atteintes de VB que chez les témoins sains.

Essais de traitement du partenaire masculin : Une histoire complexe

Suite à la découverte dans les années 1950, six essais randomisés contrôlés sur le traitement du partenaire masculin ont été menés du milieu des années 1980 aux années 1990. Les résultats étaient mitigés et confuse:

• 3 essais ont trouvé que le traitement du partenaire masculin était associé à une réduction de la récurrence de la VB ou des symptômes de VB chez les femmes, bien que cela ait été statistiquement significatif dans un seul essai (Mengel et ses collègues). L'essai Mengel a rapporté une augmentation significative de la résolution des symptômes et de la guérison de la VB par coloration de Gram chez les femmes dont les partenaires avaient reçu soit un traitement de 7 jours, soit une dose unique de 2 g de métronidazole.
• Vutyanavic et ses collègues ont rapporté une augmentation de 13 % de la guérison clinique de la VB chez les femmes à 4 semaines dont les partenaires masculins avaient été traités avec 2 g de tinidazole.
• Vejtorp et ses collègues ont trouvé une réduction de 15 % de la VB et une réduction de 36 % de la culture de G. vaginalis à 5 semaines chez les femmes dont les partenaires masculins avaient été traités avec deux doses de 2 g de métronidazole ; aucune de ces observations n'était statistiquement significative.
• 2 essais n'ont trouvé aucun effet sur la récurrence de la VB en traitant les partenaires masculins avec une dose unique ou un traitement de 7 jours de métronidazole, ou avec de la clindamycine orale pendant 1 semaine.
• 1 essai a paradoxalement trouvé que la récurrence de la VB était plus élevée chez les femmes dont les partenaires avaient été traités avec deux doses de 2 g de métronidazole, par rapport à ceux qui n'ont pas été traités.

La contradiction apparente entre les fortes preuves de transmission sexuelle et l'échec de ces essais semble désormais probablement due à des problèmes de conception des essais, comme détaillé dans une revue systématique rigoureuse par Mehta. Mehta a trouvé que:

• Aucun des essais n'avait une puissance statistique suffisante pour détecter des tailles d'effet raisonnables
• Les méthodes de randomisation étaient déficientes ou insuffisamment rapportées
• L'adhésion au traitement n'a pas été rapportée chez les femmes et ne l'a été que chez les hommes dans 2 essais
• 5 essais ont utilisé des schémas thérapeutiques chez les femmes qui sont désormais considérés comme moins efficaces (tels que les schémas à dose unique)
• 5 essais ont utilisé des schémas chez les hommes qui sont désormais connus comme sous-optimaux chez les femmes

Mehta a conclu que les résultats des essais étaient non concluants selon les normes actuelles des essais cliniques et a recommandé la réalisation d'essais suffisamment puissants utilisant les thérapies recommandées pour déterminer si le traitement antibiotique chez les hommes peut réduire la récurrence de la VB chez leurs partenaires féminines.

Il existe actuellement 1 essai enregistré de traitement du partenaire masculin inscrivant des couples en Amérique du Nord, dans lequel les hommes sont randomisés pour recevoir un traitement de 7 jours de métronidazole oral versus placebo oral (identifiant ClinicalTrials.gov NCT02209519). Les résultats sont attendus avec impatience. Des essais impliquant des antimicrobiens topiques en plus des agents oraux sont également prévus, car ils peuvent être nécessaires pour éradiquer le portage cutané (à la surface de la peau) de bactéries associées à la VB sur la peau pénienne. Des essais de traitement de la partenaire féminine sont également clairement nécessaires, bien que leur conception nécessite une réflexion innovante en raison de défis logistiques.

Biofilm : Une barrière cachée à la guérison

Des preuves convaincantes existent quant à la présence de biofilms contenant des pathogènes dans le vagin des femmes atteintes de BV et sur l'urètre ainsi que la surface sous-préputiale du gland chez les hommes. Ce biofilm offre une explication rationnelle à la persistance microbienne après le traitement. Il a été démontré que le biofilm persiste après un traitement antimicrobien réputé efficace chez les femmes.

Le biofilm peut réduire la pénétration des agents antimicrobiens, permettant aux microbes sensibles aux antibiotiques de survivre dans un état de « portage » protégé. Cette fonction de sanctuaire du biofilm explique probablement l'échec d'un traitement antimicrobien qui semble hautement efficace en laboratoire. Comprendre la production de biofilms permet également de mieux saisir l'expression des facteurs de virulence bactérienne (les mécanismes par lesquels les bactéries provoquent la maladie). Il peut être nécessaire de dégrader le biofilm pour obtenir une efficacité optimale des thérapies antimicrobiennes, et de nouvelles stratégies visant à éliminer le biofilm ont émercé, ciblant les femmes atteintes de BV récurrente.

Stratégies innovantes de disruption du biofilm

La première preuve d'un bénéfice thérapeutique potentiel issu de la disruption du biofilm est apparue dans une étude multicentrique à long terme sur la thérapie suppressive de maintenance pour les BV récurrentes. Dans cette étude réalisée par Reichman et ses collègues, les femmes ont reçu de l'acide borique 600 mg par jour après un traitement systémique aux nitroimidazoles d'une semaine. Après un mois de traitement quotidien à l'acide borique, les femmes asymptomatiques ont également reçu du métronidazole en suppression deux fois par semaine pendant 4 mois. Le régime combiné global a considérablement réduit la récurrence de la BV pendant le traitement, bien que la récurrence après l'arrêt du traitement soit fréquente.

Il est important de noter que des études précédentes non publiées par Sobel et ses collègues avaient démontré que l'acide borique seul était insuffisant pour obtenir même une réponse clinique satisfaisante dans la BV, reflétant sa faible puissance antimicrobienne. Malheureusement, la conception de l'étude n'a pas permis d'évaluer objectivement la contribution unique de l'acide borique. Des recherches en cours évaluent également l'acide borique associé à un excipient d'acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA), qui renforce l'activité antimicrobienne et conserve son activité contre le biofilm vaginal.

Ces études cliniques, ainsi que les recherches sur le biofilm menées par Swidsinski et ses collègues, ont accru l'intérêt pour l'identification d'agents plus puissants de disruption du biofilm. Les candidats à l'étude incluent :

• Octénidine : Un antiseptique à large spectre d'activité antimicrobienne, efficace contre les biofilms impliqués dans les infections buccales, des plaies et des implants orthopédiques. Swidsinski a rapporté son utilisation chez 24 femmes atteintes de BV récurrente. Avec une application quotidienne pendant 7 jours, et chez les femmes présentant des récidives ultérieures, quotidiennement pendant 28 jours et hebdomadairement pendant 60 jours, les taux de guérison initiaux semblaient prometteurs. Cependant, l'efficacité d'un traitement prolongé et répété était faible, et la récurrence de la BV a été observée chez une proportion significative de femmes.
• DNases : Les biofilms de G. vaginalis contiennent de l'ADN extracellulaire (eDNA), qui est essentiel à leur intégrité structurelle. La disruption enzymatique de cet eDNA par la DNase a été démontrée comme inhibant la formation du biofilm de G. vaginalis et perturbant les biofilms établis en laboratoire. Hymes et ses collègues ont rapporté que des concentrations faibles de DNase et de métronidazole ensemble étaient plus efficaces contre le biofilm de G. vaginalis que chaque agent seul, probablement en raison d'une sensibilité accrue de G. vaginalis à l'antibiotique lorsqu'il est libéré du biofilm.
• Rétrocycline (RC-101) : Un peptide antimicrobien synthétique possédant une activité antivirale qui a été démontré inhiber la formation de biofilms de G. vaginalis in vitro. RC-101 est un puissant inhibiteur de la vaginolysine, une toxine produite par G. vaginalis. L'inhibition de la vaginolysine a été proposée comme stratégie potentielle pour le traitement de la BV.
• Inhibiteurs du quorum sensing : Le quorum sensing est une stratégie utilisée par certaines espèces bactériennes pour coordonner l'expression des gènes impliqués dans la virulence, la formation de biofilms et la pathogénicité. Bien que les inhibiteurs du quorum sensing n'aient pas encore été évalués dans des études humaines, ils se sont révélés actifs in vitro contre les biofilms produits par Pseudomonas aeruginosa et les espèces de Staphylococcus.
• Antimicrobiens d'origine naturelle : Incluant la subtilosine, le poly-L-lysine et l'estér éthylé de la lauramide arginine.

Parmi tous ces agents, seul l'octénidine et l'acide borique ont été évalués dans des études humaines. La recherche sur la BV accuse un retard par rapport à d'autres domaines — tels que la recherche sur les infections des cathéters intravasculaires et des dispositifs prothétiques — où la prévention et l'élimination des biofilms ont été largement étudiées. Un obstacle majeur a été le manque de modèle animal adapté, car les modèles primate vaginal et d'autres modèles animaux sont moins qu'optimaux en raison de différences significatives dans leur microbiote et leur pH par rapport aux humains. Il existe un besoin urgent de progrès dans le développement et l'évaluation d'agents topicaux vaginaux sûrs et efficaces capables de perturber et d'éliminer les biofilms du tractus génito-urinaire.

Résistance aux antimicrobiens : une préoccupation croissante

Les connaissances restent limitées concernant le rôle de la résistance aux antimicrobiens dans la contribution aux échecs cliniques et bactériologiques initiaux ainsi qu'aux récidives. L'expérience clinique indique que l'échec initial du traitement est rare, tandis que la rechute après une amélioration initiale est beaucoup plus fréquente.

Beigi et ses collègues ont réalisé l'une des rares études examinant la résistance in vitro aux bactéries cultivables associées à la BV, concluant qu'en contraste avec la clindamycine, la résistance des bactéries anaérobies à Gram négatif au métronidazole était rare (0,3 % dans un panel de 865 espèces anaérobies). Des études in vitro similaires se concentrant spécifiquement sur les femmes atteintes de BV réfractaire ou récurrente n'ont pas été réalisées.

Une limitation majeure de ces études est que la majorité des bactéries associées à la BV ne peuvent pas être cultivées en laboratoire et ne peuvent donc pas être testées pour leur sensibilité aux antimicrobiens. Il convient également de souligner que la BV représente une dysbiose fonctionnelle — une perturbation communautaire impliquant plusieurs pathogènes contributeurs — reflétant un modèle difficile, voire impossible, à évaluer in vitro en utilisant des méthodes traditionnelles de test de sensibilité aux antimicrobiens.

Tant G. vaginalis que A. vaginae démontrent une résistance intrinsèque bien décrite aux agents nitroimidazole. Néanmoins, dans les tissus vivants (in vivo), ces organismes sont considérablement réduits en nombre de populations suite à un traitement conventionnel aux nitroimidazoles. Cela indique un effet in situ efficace, reflétant peut-être l'action d'intermédiaires antimicrobiens plus puissants ou de produits de dégradation.

Il a toujours été supposé que les schémas thérapeutiques recommandés actuellement d'administration orale et topique de nitroimidazoles atteignent des concentrations dans les sécrétions vaginales bien supérieures aux niveaux nécessaires pour éradiquer les pathogènes de la BV. Cependant, certains chercheurs estiment que des concentrations plus élevées pourraient être plus efficaces et essentielles — surtout compte tenu de la possibilité de persistance du pathogène microbien dans le biofilm. L'utilisation des formulations topiques disponibles de métronidazole entraîne des concentrations médicamenteuses dans le fluide vaginal qui sont 10 à 30 fois supérieures à celles réalisables avec le médicament oral. Plusieurs études pilotes non contrôlées et non comparatives utilisant du métronidazole topique à dose plus élevée ont rapporté des taux de guérison et de contrôle améliorés. Les auteurs notent qu'il existe un besoin d'études comparant le métronidazole topique à haute dose avec le métronidazole commercial disponible à dose conventionnelle — surtout compte tenu de la disponibilité et de l'innocuité documentée des préparations à haute concentration.

Implications cliniques pour les patientes

Pour les femmes vivant avec une BV récurrente, cette recherche porte plusieurs messages importants. Premièrement, le motif frustrant d'un traitement suivi d'une récidive n'est pas un échec personnel — il reflète des processus biologiques fondamentaux, y compris la persistance du biofilm et une possible réinfection par les partenaires, qui ne sont que maintenant compris.

Deuxièmement, les lignes directrices thérapeutiques actuelles doivent toujours être suivies. Les auteurs recommandent de respecter les protocoles établis — métronidazole oral 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours, crème intravaginale à la clindamycine à 2 % une fois par jour pendant 7 jours, ou gel intravaginal de métronidazole une fois par jour pendant 5 jours — plutôt que de compter sur des protocoles alternatifs non prouvés. Les traitements à courte durée et les doses uniques sont moins efficaces et doivent être évités.

Troisièmement, les patients doivent savoir que les probiotiques, bien qu'attirants en tant qu'agents complémentaires, n'ont pas systématiquement démontré d'avantages dans les études cliniques.

Quatrièmement, les données concernant la transmission sexuelle suggèrent des mesures préventives pratiques. L'utilisation régulière du condom lors des rapports vaginaux semble réduire le risque de récidive. Les données suggèrent également un bénéfice inattendu de la circoncision masculine dans la réduction de la vaginose bactérienne chez les partenaires féminines — une réduction de 40 % à 60 % dans certaines études. Chez les femmes ayant des rapports avec des femmes, la concordance de la vaginose bactérienne au sein des couples et l'association avec de nouvelles partenaires féminines présentant des symptômes de vaginose bactérienne suggèrent que le traitement du partenaire peut être pertinent dans ces relations également, bien que davantage de recherches soient nécessaires.

Limites de l'étude et questions ouvertes

Les auteurs reconnaissent plusieurs limites importantes dans les données actuelles. Une question majeure non résolue est la compréhension incomplète de la physiopathologie de la vaginose bactérienne, ce qui a constitué un obstacle majeur au développement d'approches optimales de traitement et de prévention.

De nouveaux médicaments n'ont pas été développés et ne sont probablement pas disponibles dans un avenir proche. Les essais historiques sur le traitement du partenaire étaient sous-dimensionnés et présentaient des défauts de conception significatifs selon les normes modernes, ce qui signifie que l'on ne peut tirer de conclusions sur l'efficacité du traitement du partenaire à partir de ces études. La recherche sur les biofilms dans la vaginose bactérienne accuse un retard par rapport à d'autres domaines en raison de l'absence de modèles animaux appropriés, et la plupart des agents présentant une activité potentielle de disruption des biofilms n'ont été testés qu'en laboratoire, pas chez l'humain.

Les recherches futures devraient également se concentrer sur la possibilité que la vaginose bactérienne soit une condition hétérogène impliquant des microbiomes vaginaux légèrement différents. Ces sous-types supposés de vaginose bactérienne pourraient répondre différemment aux protocoles de traitement, et l'identification de ces sous-types pourrait permettre des approches de traitement plus personnalisées.

Recommandations pour les patients et les chercheurs

Sur la base de cette revue, les auteurs formulent les recommandations suivantes :

1. Respectez les lignes directrices actuelles : Les patients doivent suivre le traitement complet recommandé en première intention — 7 jours de métronidazole oral, 7 jours de crème intravaginale à la clindamycine ou 5 jours de gel intravaginal de métronidazole — plutôt que des protocoles alternatifs non prouvés.
2. Envisagez l'utilisation du condom : L'utilisation régulière du condom semble réduire le risque de récidive de la vaginose bactérienne après le traitement, probablement en empêchant la réintroduction des bactéries associées à la vaginose bactérienne.
3. Soutenez les recherches futures : Des essais rigoureux et suffisamment dimensionnés sur le traitement du partenaire utilisant les thérapies recommandées sont essentiels pour déterminer si le traitement antibiotique des partenaires masculins peut réduire la récidive de la vaginose bactérienne chez les femmes. Les résultats de l'essai nord-américain en cours (NCT02209519) sont attendus avec impatience.
4. Surveillez les approches combinées : L'avenir du traitement de la vaginose bactérienne pourrait reposer sur des stratégies combinées — antibiotiques administrés conjointement avec des agents disrupteurs de biofilms et utilisés en association avec le traitement du partenaire. Bien que ces approches ne soient pas encore prêtes pour une utilisation clinique, elles représentent la voie la plus prometteuse vers une guérison durable.
5. Participez à la recherche clinique : Les femmes souffrant de vaginose bactérienne récurrente pourraient souhaiter envisager de s'inscrire à des essais cliniques, car les options de traitement actuelles restent extrêmement limitées et les progrès de la recherche dépendent de la participation des patients.

Les auteurs concluent qu'en dépit des limites reconnues de la thérapie actuelle, il existe un véritable espoir pour l'avenir. La reconnaissance croissante du rôle potentiel des biofilms riches en pathogènes dans la persistance de la maladie — ainsi que l'introduction future d'agents antibiofilms efficaces — génère un réel espoir d'amélioration du succès thérapeutique. Il est également important de reconnaître que la réinfection par les partenaires peut contribuer aux rechutes et masquer les bénéfices des nouvelles approches thérapeutiques.

En définitive, les stratégies optimales futures de traitement de la vaginose bactérienne pourraient nécessiter des approches combinées : antibiotiques associés à des agents disrupteurs de biofilms, et traitement du partenaire pour ceux qui risquent une réinfection. Cette stratégie globale offre le meilleur espoir d'atteindre une guérison durable et de réduire les séquelles graves associées à la vaginose bactérienne, y compris l'accouchement prématuré et la susceptibilité accrue aux infections sexuellement transmissibles.

Questions fréquemment posées

Pourquoi la vaginose bactérienne revient-elle après un traitement réussi ?

Plus de la moitié des femmes traitées pour une vaginose bactérienne connaissent une récidive dans les 6 à 12 mois. La recherche suggère trois contributeurs clés : la persistance des bactéries associées à la vaginose bactérienne, la réaccumulation d'un biofilm protecteur et une possible réinfection par rapport sexuel. La résistance aux antimicrobiens peut également jouer un rôle dans certains cas. Ces facteurs font encore l'objet d'études.

La vaginose bactérienne est-elle transmise sexuellement ?

Les preuves suggèrent fortement que la transmission sexuelle contribue à la vaginose bactérienne, bien qu'aucune cause unique n'ait été prouvée. Des études montrent que la vaginose bactérienne est associée à une utilisation incohérente du préservatif, à l'apparition de nouveaux partenaires sexuels ou à la présence de multiples partenaires, et présente des taux plus élevés chez les partenaires féminines des femmes atteintes. Les partenaires masculins peuvent porter des bactéries associées à la vaginose bactérienne. Cependant, les essais traitant les partenaires masculins ont donné des résultats mitigés en raison de défauts de conception.

Quels sont les traitements de première intention recommandés pour la vaginose bactérienne ?

Les directives actuelles recommandent l'un des trois régimes : métronidazole oral 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours, crème de clindamycine intravaginale à 2 % une fois par jour pendant 7 jours, ou gel de métronidazole intravaginal une fois par jour pendant 5 jours. Les traitements à courte durée et à dose unique sont moins efficaces et devraient être évités selon les auteurs.

Mon partenaire masculin doit-il être traité pour la vaginose bactérienne afin de prévenir ma récidive ?

Historiquement, six essais sur le traitement des partenaires masculins ont donné des résultats mitigés, mais ils présentaient des défauts majeurs de conception et manquaient de puissance statistique. Une revue rigoureuse a conclu que la question reste non résolue. Un nouvel essai est actuellement en cours d'inscription pour tester un traitement oral de 7 jours au métronidazole chez les hommes. Pour l'instant, le traitement systématique des partenaires n'est pas établi.

Qu'est-ce qu'un biofilm et comment affecte-t-il le traitement de la vaginose bactérienne ?

Dans la vaginose bactérienne, une fine couche protectrice collante de bactéries, appelée biofilm, se fixe aux cellules vaginales. Ce biofilm, dominé par Gardnerella et Atopobium, peut persister après un traitement antibiotique et réduire la pénétration des antimicrobiens, permettant aux bactéries de survivre. Il semble être une raison clé pour laquelle la vaginose bactérienne récidive souvent, et de nouvelles stratégies visent à le perturber.

Les probiotiques peuvent-ils aider à traiter ou prévenir la vaginose bactérienne ?

Les probiotiques sont attractifs en tant qu'approche complémentaire, mais les auteurs notent qu'ils n'ont pas systématiquement démontré d'avantages dans les études cliniques. Bien que certaines recherches sur divers régimes probiotiques semblent prometteuses, les preuves globales sont limitées. Il est plus sûr de suivre les traitements antibiotiques recommandés et de discuter de toute thérapie supplémentaire avec votre médecin.

Quelles mesures pratiques peuvent réduire mon risque de récidive de vaginose bactérienne après le traitement ?

Les auteurs recommandent de compléter la durée totale du traitement de première intention recommandé, d'utiliser des préservatifs de manière cohérente lors des rapports sexuels pénétrants et d'éviter les régimes à courte durée non prouvés. La circoncision masculine a été associée à une réduction de 40 % à 60 % de la vaginose bactérienne chez les partenaires féminines dans certaines études. Les probiotiques n'ont pas systématiquement démontré d'aide. Le traitement des partenaires reste non prouvé.

J'ai une vaginose bactérienne qui revient constamment après les antibiotiques. Devrais-je obtenir un deuxième avis sur mon plan de traitement ?

La vaginose bactérienne récidivante après un traitement complet d'antibiotiques est courante : plus de la moitié des femmes présentent une récidive dans les 6 à 12 mois. Le traitement de première intention actuel consiste en 7 jours de métronidazole oral, 7 jours de crème de clindamycine intravaginale ou 5 jours de gel de métronidazole intravaginal ; les cures plus courtes sont moins efficaces. Un deuxième avis peut aider à confirmer que le plan de traitement suit ces directives et à explorer si des stratégies de perturbation du biofilm ou de traitement des partenaires, actuellement à l'étude, pourraient être pertinentes, bien qu'elles ne soient pas encore standard. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article: "Current Treatment of Bacterial Vaginosis Limitations and Need for Innovation"

Authors: Catriona S. Bradshaw, M.D., and Jack D. Sobel, M.D. (contributed equally to this work)

Affiliations: Melbourne Sexual Health Centre and Central Clinical School, Monash University, Clayton, Australia; Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan

Publication: The Journal of Infectious Diseases, 2016;214(S1):S14–20. Published by Oxford University Press for the Infectious Diseases Society of America. DOI: 10.1093/infdis/jiw159

Presented in part: Bacterial Vaginosis Technical Consultation Meeting of the Sexually Transmitted Infections Clinical Trials Group, Washington, D.C., April 8–9, 2015.

Cet article à destination des patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs.