Vaginose bactérienne : pourquoi revient-elle malgré le traitement antibiotique ?

Table des matières

• Points clés
• Qu'est-ce que la vaginose bactérienne (VB) ?
• Pourquoi cette recherche est importante
• Au cœur de l'étude : comment la recherche a été menée
• Résultats clés : ce que l'étude a révélé
• Pourquoi les taux de guérison ont-ils diminué au fil du temps ?
• Résistance, réinfection ou les deux ?
• Ce que cela signifie pour les patientes
• Limites de l'étude
• Recommandations pour les patientes et les chercheurs
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Les taux de guérison de la vaginose bactérienne ont diminué d'environ 90 % à 50–80 % depuis l'introduction du métronidazole.
• Une cure de métronidazole de 14 jours a guéri 62 % des patientes à une semaine contre 43 % pour 7 jours, mais cet avantage a disparu au jour 21.
• Même après une cure antibiotique complète de 14 jours, 38 % des femmes ont échoué au traitement à une semaine et 57 % à trois semaines.
• Les femmes qui ont utilisé des préservatifs ou se sont abstenues d'avoir des rapports sexuels ont eu un taux de guérison 50 % plus élevé ; éviter le lavage vaginal a augmenté les taux de guérison de 80 %.
• L'ajout d'azithromycine au métronidazole a apporté peu de bénéfices supplémentaires, il est donc probable que la solution nécessite une meilleure compréhension des causes de la vaginose bactérienne.

Qu'est-ce que la vaginose bactérienne (VB) ?

La vaginose bactérienne (VB) est une affection dans laquelle l'équilibre normal des bactéries dans le vagin est perturbé. Au lieu d'être dominée par des bactéries saines Lactobacillus, le vagin devient envahi par un mélange d'autres organismes, y compris Gardnerella vaginalis et diverses bactéries anaérobies (bactéries qui prospèrent dans des environnements sans oxygène).

La VB est remarquablement fréquente. Au moins 15 % des femmes sexuellement actives présentent une VB à un moment donné. Pour mettre ce chiffre en perspective, cela rend la VB 3 à 4 fois plus courante que les infections urinaires, et elle est beaucoup plus fréquente que l'infection à Trichomonas vaginalis (un parasite sexuellement transmissible) — même parmi les patientes fréquentant les cliniques de maladies sexuellement transmissibles. La VB est également beaucoup plus courante que la candidose vulvovaginale (une infection à levures).

L'un des principaux défis dans la compréhension de la VB est que les scientifiques n'ont pas été en mesure d'identifier une seule bactérie qui en est la cause. Les technologies de l'ADN ont révélé la présence d'un grand nombre de bactéries qui ne peuvent pas être cultivées (développées en laboratoire) ou sont très difficiles à cultiver. Aucun organisme unique n'a été prouvé comme étant la cause définitive. Une théorie dominante suggère que la déstabilisation des espèces saines de Lactobacillus est l'événement crucial, et que G. vaginalis et les bactéries anaérobies sont simplement des envahisseurs secondaires qui s'installent après la disparition des bactéries protectrices.

Pourquoi cette recherche est importante

La VB n'est pas seulement une gêne ou un écoulement désagréable. Elle est liée à une large gamme d'infections graves du tractus génital supérieur, ce qui rend le traitement réussi si important. Les complications associées à la VB incluent :

• Infection du liquide amniotique (infection du liquide entourant le bébé pendant la grossesse)
• Chorioamniotite (infection des membranes fœtales)
• Accouchement prématuré (donner naissance avant 37 semaines)
• Endométrite post-partum (infection de la paroi utérine après l'accouchement)
• Infections des plaies après césarienne
• Infections post-hystérectomie (infections après l'ablation de l'utérus)
• Endométrite post-avortement (infection utérine suivant un avortement)
• Infection génitale haute (infection des organes reproducteurs féminins), bien que cela soit lié à un degré moindre

Ces conséquences graves font de la recherche sur le traitement de la VB une priorité de santé publique convaincante — surtout parce que l'infection reste souvent non traitée chez les femmes qui ne présentent aucun symptôme.

Pourtant, comme le souligne le Dr Eschenbach, cet article a été publié en 2006 — 51 ans après que le Dr Gardner ait signalé pour la première fois l'affection que nous appelons désormais VB. Malgré un demi-siècle de recherches, seules des preuves limitées et non concluantes existent sur trois questions fondamentales : savoir si la VB est véritablement une infection, quelle(s) cause(s) microbienne(s) sont responsables, et quel est le traitement le plus efficace.

Dans l'étude : comment la recherche a été menée

L'étude que cet éditorial examine, réalisée par Schwebke et Desmond, était un essai clinique randomisé en double aveugle — ce qui signifie ni les patientes ni les médecins ne savaient qui recevait quel traitement. Cette conception est considérée comme la « référence » en recherche médicale car elle élimine les biais.

Les chercheurs ont inclus un grand groupe de 420 femmes atteintes de VB symptomatique qui sont revenues pour leur premier examen de suivi. L'étude a examiné trois questions clés sur le traitement de la VB :

1. Durée du traitement : Le fait de prendre l’antibiotique pendant une période plus longue (14 jours) est-il plus efficace que la cure courte standard (7 jours) ?
2. Définition de la vaginose bactérienne : Y a-t-il une différence selon que la « guérison » est définie par les symptômes cliniques ou par les critères de coloration de Gram en laboratoire (une méthode de coloration et d’examen des bactéries au microscope) ?
3. Réinfection ou résolution sous-optimale : La vaginose bactérienne revient-elle après le traitement parce que les femmes sont réinfectées par un partenaire sexuel, ou parce que l’infection initiale n’a jamais été complètement éliminée ?

Les femmes ont été assignées au hasard pour recevoir soit un schéma posologique de métronidazole de 7 jours, soit de 14 jours (l’antibiotique le plus couramment utilisé pour la vaginose bactérienne). Certaines femmes ont également reçu de l’azithromycine, un deuxième antibiotique, afin de tester si son ajout améliorerait les résultats. Les taux de guérison ont été mesurés à 7 jours et à 21 jours après la dernière prise du médicament.

Principaux résultats : ce que l’étude a révélé

Les résultats ont été frappants sous plusieurs aspects. Examinons les chiffres clés :

Un traitement plus long a produit de meilleurs résultats à court terme. Une semaine après la dernière prise du médicament, le taux de guérison global était significativement plus élevé chez les femmes ayant reçu le schéma posologique de métronidazole de 14 jours que chez celles ayant reçu le schéma de 7 jours :

• Schéma de 14 jours : taux de guérison de 62 % à 1 semaine après le traitement
• Schéma de 7 jours : taux de guérison de 43 % à 1 semaine après le traitement

Cette différence était hautement significative sur le plan statistique (P<0,001), ce qui signifie qu’il y a moins d’une chance sur 1 000 que ce résultat soit dû au hasard. Pour les patientes, cela signifie que la cure antibiotique plus longue a réellement produit de meilleurs résultats à court terme.

L’avantage n’a pas duré. Cependant, lorsque les taux de guérison ont été mesurés 21 jours après la dernière prise du médicament, la situation a changé radicalement. Les deux groupes présentaient désormais des taux de guérison similaires :

• Schéma de 14 jours : taux de guérison de 43 % à 21 jours après le traitement
• Schéma de 7 jours : taux de guérison de 51 % à 21 jours après le traitement

En d’autres termes, le traitement plus long de 14 jours a produit un bénéfice certain mais temporaire. Les femmes ayant suivi la cure la plus longue étaient plus susceptibles d’être guéries initialement, mais trois semaines après la fin des antibiotiques, leur avantage s’était évaporé. Cela soulève une question importante : cette amélioration temporaire était-elle due à un sous-traitement, à une résistance aux antibiotiques ou à une réinfection — ou à une combinaison de ces trois facteurs ?

Un nombre important de femmes n’ont pas répondu au traitement. Le schéma posologique de métronidazole de 14 jours n’a pas guéri 38 % des femmes lors du suivi à 7 jours. Deux semaines plus tard, le taux d’échec avait augmenté à 57 %. Cela signifie que même avec une cure complète de deux semaines de l’antibiotique standard, plus de la moitié des femmes ont fini par voir leur vaginose bactérienne revenir.

L’azithromycine n’a pas aidé. L’étude a démontré de manière concluante que l’ajout d’azithromycine au traitement au métronidazole apportait peu à l’effet global. La combinaison n’était pas significativement meilleure que le métronidazole seul, donc ajouter cet deuxième antibiotique n’est pas une solution efficace.

Coloration de Gram vs critères cliniques. L’étude a également comparé deux façons différentes de définir la « guérison ». Que les chercheurs utilisent des critères cliniques (symptômes et examen physique) ou des critères de coloration de Gram (examen microscopique des bactéries vaginales), le schéma de 14 jours était systématiquement supérieur au schéma de 7 jours au point de suivi précoce. La définition de la guérison n’a pas modifié la conclusion globale concernant la durée du traitement.

Pourquoi les taux de guérison ont-ils diminué au fil du temps ?

L’une des observations les plus déroutantes mises en évidence dans cet éditorial est que le taux de guérison rapporté pour la vaginose bactérienne a en fait diminué au cours des trois dernières décennies. Lorsque le métronidazole a été introduit pour la première fois, les antibiotiques « guérissaient » environ 90 % des cas. Aujourd’hui, les taux de guérison varient de 50 % à 80 %. La question est : comment les taux de guérison peuvent-ils diminuer régulièrement sur 30 ans ?

Le Dr Eschenbach propose plusieurs explications possibles :

1. Évolution des définitions : Les critères utilisés pour définir la vaginose bactérienne ont changé au fil des ans, passant de critères cliniques à des critères basés sur la coloration de Gram. La définition de la « guérison » a également varié d'une étude à l'autre. Toutefois, l'auteur note qu'il s'agit probablement d'une explication « théorique » plutôt que réelle de ce déclin.
2. Augmentation de la résistance aux antibiotiques : Les bactéries responsables de la vaginose bactérienne — ou les bactéries anaérobies à l'origine de cette surcroissance — peuvent être devenues relativement plus résistantes au métronidazole (le traitement le plus courant) ou à la clindamycine (l'autre traitement courant). Cela expliquerait pourquoi les mêmes médicaments qui guérissaient auparavant 90 % des cas en guérissent désormais beaucoup moins.
3. Réinfection : L'infection peut être réintroduite dans le vagin après le traitement en raison d'une réinfection sexuelle par un partenaire.

Il est important de noter que l'échec de la guérison chez 38 % des femmes, même après une cure de métronidazole de 14 jours, suggère fortement que la résistance au traitement joue un rôle. D'autres éléments confirment cette hypothèse : les femmes présentant la vaginose bactérienne la plus sévère (mesurée selon les critères de la coloration de Gram) ont répondu le moins bien au traitement. Cependant, le test direct de la résistance aux antibiotiques s'est révélé difficile, car les scientifiques n'ont pas encore identifié de manière définitive le microbe (ou la combinaison de microbes) responsable de la vaginose bactérienne.

Résistance, réinfection ou les deux ?

Cette éditorial pèse le pour et le contre des preuves en faveur de la résistance par rapport à la réinfection, et l'étude a fourni des indices importants pointant vers ces deux possibilités.

Éléments en faveur de la réinfection : L'étude a montré que les femmes qui ont abstinues sexuellement ou utilisé systématiquement des préservatifs avaient un taux de guérison 50 % plus élevé que celles qui ne l'ont pas fait. Il s'agit d'un signal fort indiquant que l'activité sexuelle — et possiblement la réinfection par un partenaire — joue un rôle dans l'échec du traitement. Fait intéressant, des recherches antérieures ont également montré que la vaginose bactérienne survient de manière concordante chez les couples lesbiens, c'est-à-dire que si une partenaire a une vaginose bactérienne, l'autre est susceptible d'en avoir aussi, ce qui renforce l'idée qu'elle peut être transmise sexuellement.

Éléments liés au lavage vaginal : Un résultat curieux a été que les femmes qui ne pratiquaient pas le lavage vaginal avaient un taux de guérison 80 % plus élevé par rapport à celles qui le pratiquaient. Cela peut s'expliquer de deux manières. Premièrement, le lavage vaginal peut perturber la flore vaginale normale (la communauté de bactéries saines), facilitant ainsi la prolifération des bactéries associées à la vaginose bactérienne. Deuxièmement, le lavage vaginal pourrait réintroduire des bactéries dans le vagin si le même matériel est utilisé de manière répétée, entraînant essentiellement une auto-réinfection.

Le Dr Eschenbach note que pour déterminer quelle explication est correcte, les futures études sur les traitements doivent être conçues de manière à éviter toute exposition — ni à un partenaire sexuel, ni au lavage vaginal — afin d'éliminer, du moins à court terme, la possibilité de réinfection.

Ce que cela signifie pour les patientes

Alors, que signifie tout cela pour les femmes confrontées à une vaginose bactérienne ? Il y a plusieurs enseignements importants.

Premièrement, le traitement standard peut ne pas suffire. La conclusion de cet essai clinique randomisé en double aveugle de grande ampleur est que le métronidazole — même administré pendant 14 jours — a un effet limité sur la vaginose bactérienne. Un effet aussi limité ne serait pas attendu si la vaginose bactérienne était causée par une seule bactérie sensible au métronidazole. L'infection semble plus complexe, impliquant probablement plusieurs types de bactéries avec des degrés variés de sensibilité aux antibiotiques.

Deuxièmement, un traitement antibiotique plus long peut aider à court terme, mais il ne s'agit pas d'une solution universelle. Le schéma thérapeutique de 14 jours a effectivement produit des taux de guérison significativement meilleurs à une semaine (62 % contre 43 %), ce qui pourrait être utile pour les femmes ayant besoin d'une résolution rapide, comme celles qui doivent subir une intervention chirurgicale. Cependant, trois semaines après le traitement, cet avantage a disparu, ce qui signifie que les patientes ne doivent pas s'attendre à ce que le simple fait de prendre des antibiotiques plus longtemps résolve définitivement le problème.

Troisièmement, les facteurs liés au mode de vie peuvent être plus importants qu'on ne le pensait. Le constat selon lequel l'utilisation du préservatif ou l'abstinence sexuelle était associée à un taux de guérison 50 % plus élevé suggère que la réinfection par un partenaire est un phénomène réel. Pour les femmes qui souffrent de vaginoses bactériennes récurrentes, cela soulève la question de savoir si les partenaires masculins devraient également être évalués ou traités. Le résultat concernant le lavage vaginal — un taux de guérison 80 % plus élevé chez les femmes qui ne pratiquaient pas ce geste — suggère que les femmes atteintes d'une vaginose bactérienne devraient sérieusement envisager d'arrêter le lavage vaginal pour donner à leur traitement la meilleure chance de réussir.

Quatrièmement, l'ajout d'autres antibiotiques n'est probablement pas la solution. L'étude a montré que l'azithromycine ajoutait peu à l'effet du métronidazole. Cela signifie que la solution à l'échec du traitement de la vaginose bactérienne ne viendra probablement pas du simple fait d'ajouter davantage d'antibiotiques au schéma thérapeutique standard. Au lieu de cela, une compréhension plus fondamentale de la cause de la vaginose bactérienne est nécessaire.

Limites de l'étude

Les auteurs de l'étude ont correctement souligné une limitation majeure : le nombre élevé de sujets qui ont abandonné l'étude. Cependant, le Dr Eschenbach note que ce taux d'abandon était peu susceptible de modifier les conclusions globales.

Il existe également des limites plus larges qui s'appliquent à la recherche sur la vaginose bactérienne en général. Parce que la cause microbienne de la vaginose bactérienne n'a pas été établie de manière définitive, le test direct de la résistance aux antibiotiques a été impossible. Les chercheurs ne peuvent pas encore cultiver toutes les bactéries impliquées ni tester chacune d'elles pour leur sensibilité aux antibiotiques. L'étude n'a pas non plus pu séparer complètement les effets de la résistance de ceux de la réinfection ; il reste incertain, à partir des données, si l'effet temporaire du schéma thérapeutique de 14 jours était lié à un sous-traitement, à une résistance, à une réinfection ou à une combinaison de ces facteurs.

De plus, il s'agissait d'une étude portant sur des femmes présentant une vaginose bactérienne symptomatique. Les résultats peuvent ne pas s'appliquer pleinement au grand nombre de femmes qui ont une vaginose bactérienne sans symptômes, et la question de savoir s'il faut traiter les femmes asymptomatiques n'a pas été directement abordée par cet essai.

Recommandations pour les patientes et les chercheurs

Sur la base des résultats discutés dans cette éditorial, voici des recommandations pratiques pour les patientes et la communauté scientifique :

Pour les patientes atteintes de vaginose bactérienne :

• Terminez le traitement antibiotique complet exactement comme prescrit, même si vos symptômes s'améliorent. L'étude montre qu'un traitement plus long (14 jours) peut donner de meilleurs résultats à court terme qu'un traitement de 7 jours.
• Pensez à utiliser des préservatifs ou à l'abstinence sexuelle pendant le traitement. Les femmes qui se sont abstenues de rapports sexuels ou qui ont utilisé des préservatifs de manière constante ont eu un taux de guérison 50 % plus élevé. Cela peut aider à prévenir les réinfections.
• Évitez les douches vaginales. Les femmes qui n'ont pas pratiqué de douches vaginales ont eu un taux de guérison 80 % plus élevé. Les douches vaginales peuvent perturber la flore vaginale saine ou réintroduire des bactéries nocives. En fait, le Collège américain des obstétriciens et gynécologues recommande déjà contre les douches vaginales systématiques pour toutes les femmes.
• Parlez-en à votre médecin en cas de symptômes persistants. Si la vaginose bactérienne revient après le traitement, vous n'êtes pas seule — il s'agit d'un problème très courant. Demandez à votre professionnel de santé si un traitement antibiotique plus long pourrait être adapté à votre situation, et sachez que même cette approche a ses limites.
• Ne vous attendez pas à ce que des antibiotiques supplémentaires comme l'azithromycine résolvent le problème. L'étude a montré que cette association apportait peu d'avantages supplémentaires.

Pour les chercheurs :

• Un travail supplémentaire et difficile est nécessaire pour définir les bactéries responsables de la vaginose bactérienne et déterminer leur sensibilité aux antibiotiques autres que le métronidazole et l'azithromycine. L'identification des microbes spécifiques responsables est essentielle pour faire progresser les traitements.
• Les futures études sur les traitements devraient être conçues pour éliminer l'exposition aux deux partenaires sexuels et aux douches vaginales, au moins à court terme, afin de séparer les effets des réinfections de ceux de l'échec du traitement.
• Des recherches fondamentales sont nécessaires sur le rôle de la transmission sexuelle et sur le lien entre la vaginose bactérienne et la perturbation des bactéries saines Lactobacillus. Presque tout le monde conclurait qu'une recherche fondamentale supplémentaire est nécessaire sur la vaginose bactérienne avant d'espérer un effet significatif sur les taux de guérison plutôt décevants pour cette infection courante et importante.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que la vaginose bactérienne et à quelle fréquence est-elle présente ?

La vaginose bactérienne est une perturbation de l'équilibre normal des bactéries dans le vagin, avec une surcroissance d'organismes comme Gardnerella vaginalis. Elle est très courante : au moins 15 % des femmes sexuellement actives la présentent à un moment donné. Elle est plus fréquente que les infections urinaires, la trichomonase et les mycoses vaginales.

Pourquoi l'étude a-t-elle comparé un traitement antibiotique de 7 jours et de 14 jours ?

L'étude a testé si un traitement plus long de 14 jours au métronidazole était plus efficace que le traitement standard de 7 jours. Les chercheurs voulaient voir si un traitement plus long pouvait améliorer les taux de guérison, qui ont diminué au fil du temps. Ils ont également testé l'ajout d'azithromycine pour voir si un deuxième antibiotique aidait, et ce n'a pas été le cas.

Quels étaient les taux de guérison pour le régime au métronidazole de 7 jours par rapport à celui de 14 jours ?

Une semaine après le traitement, le régime de 14 jours a guéri 62 % des femmes, tandis que le régime de 7 jours en a guéri 43 %. Cependant, à 21 jours après le traitement, les taux de guérison étaient similaires : 43 % pour le groupe de 14 jours et 51 % pour le groupe de 7 jours. Ainsi, le traitement plus long n'a apporté qu'un avantage temporaire.

Pourquoi la vaginose bactérienne revient-elle souvent après les antibiotiques ?

L'éditorial suggère plusieurs raisons : la résistance des bactéries aux antibiotiques, une réinfection par un partenaire sexuel ou un sous-traitement. L'infection implique probablement un mélange complexe de bactéries que les antibiotiques ne peuvent pas éliminer entièrement. Même après un traitement au métronidazole de 14 jours, plus de la moitié des femmes ont connu un retour de la vaginose bactérienne au bout de trois semaines.

Le lavage vaginal affecte-t-il la probabilité de guérir la vaginose bactérienne ?

Oui. Les femmes qui ne pratiquaient pas le lavage vaginal ont présenté un taux de guérison 80 % plus élevé que celles qui le pratiquaient. Le lavage vaginal peut perturber les bactéries vaginales saines ou réintroduire des bactéries nocives. L'article recommande d'éviter le lavage vaginal pendant le traitement de la VB, et le Collège américain des obstétriciens et gynécologues déconseille déjà le lavage vaginal systématique pour toutes les femmes.

L'ajout d'un autre antibiotique comme l'azithromycine est-il utile pour la VB ?

Non. L'étude a montré que l'ajout d'azithromycine au métronidazole apportait peu à l'effet global. La combinaison n'était pas significativement meilleure que le métronidazole seul. L'article conclut qu'empiler simplement plus d'antibiotiques n'est pas une solution efficace, et qu'une compréhension plus fondamentale de la cause de la VB est nécessaire.

Devrais-je chercher un deuxième avis si ma vaginose bactérienne revient constamment après un traitement antibiotique ?

Les taux de guérison de la vaginose bactérienne ne sont que de 50 à 80 %, même avec un traitement antibiotique standard. Une cure de métronidazole de 14 jours a amélioré le taux de guérison à court terme à 62 % contre 43 % pour 7 jours, mais cet avantage a disparu au bout de 21 jours. L'ajout d'azithromycine n'a pas aidé. L'utilisation du préservatif ou l'abstinence sexuelle et l'évitement du lavage vaginal améliorent significativement les taux de guérison. Si la VB persiste ou récidive malgré une cure antibiotique complète, un deuxième avis peut aider à évaluer si le diagnostic est complet, si des facteurs de mode de vie tels que la réinfection ou le lavage vaginal doivent être pris en compte, et si un régime plus long ou d'autres stratégies sont appropriés. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: E D I T O R I A L C O M M E N TA R Y

Author: David A. Eschenbach, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Washington, Seattle

Publication: Clinical Infectious Diseases 2007; 44:220–221, published by the Infectious Diseases Society of America. Received 8 September 2006; accepted 11 September 2006; electronically published 13 December 2006.

Accompanying study reviewed: Schwebke JR, Desmond RA. "A randomized trial of length of therapy with metronidazole plus or minus azithromycin for treatment of symptomatic bacterial vaginosis." Clinical Infectious Diseases 2006; 43:213–9.

L'éditorial fait également référence aux recherches antérieures suivantes : Criswell et al. (1969) sur l'inoculation de Haemophilus vaginalis ; Marrazzo et al. (2002) sur la flore vaginale chez les femmes ayant des relations sexuelles avec des femmes ; Fredericks et al. (2005) sur l'identification moléculaire des bactéries associées à la VB ; Joesoef et al. (1999) sur une revue des options de traitement de la VB ; Eschenbach et al. (1983) sur une étude dose-durée du métronidazole ; et Sanchez et al. (2004) sur le gel intravaginal de métronidazole versus les ovules de métronidazole plus nystatin.

Note : Cet article à destination des patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. Il est destiné à des fins éducatives et ne doit pas remplacer les conseils médicaux personnalisés d'un professionnel de santé qualifié. Cet article a été rédigé plus de 15 ans après la publication originale ; les recommandations de traitement pour la vaginose bactérienne ont pu évoluer depuis cette époque.