Índice
- Puntos clave
- Introducción: ¿qué es el SIBO?
- Definición del SIBO: síntomas y criterios de diagnóstico
- ¿Cómo se diagnostica el SIBO?
- Pruebas de aliento: el enfoque no invasivo
- Aspiración y cultivo del intestino delgado
- Técnicas diagnósticas más recientes
- Recomendaciones clínicas para afecciones específicas
- Opciones de tratamiento para el SIBO
- Prevención y recurrencia
- Limitaciones de la investigación actual
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- El SIBO es un exceso de bacterias en el intestino delgado que causa distensión abdominal, gases y dolor abdominal.
- El diagnóstico utiliza pruebas de aliento para hidrógeno o metano, o cultivo de aspirado del intestino delgado (≥10³ UFC/mL).
- El sobrecrecimiento de metano se denomina IMO, no SIBO, porque los metanógenos son arqueas.
- Los antibióticos tratan el SIBO, pero tratar la causa subyacente es clave para la prevención.
- Las pruebas de aliento tienen una precisión variable; la concordancia con el cultivo de aspirado es de solo alrededor del 65 %.
Introducción: ¿Qué es el SIBO?
El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, comúnmente conocido como SIBO, se ha reconocido como una afección médica durante muchas décadas. El concepto fundamental es que el intestino delgado normal tiene niveles más bajos de colonización microbiana en comparación con el colon (intestino grueso), y este equilibrio normal se altera significativamente en el SIBO.
En términos simples, el SIBO se define como la presencia de cantidades excesivas de bacterias en el intestino delgado que causan síntomas gastrointestinales (GI). Estas bacterias suelen ser coliformes, que normalmente se encuentran en el colon e incluyen predominantemente especies aerobias y anaerobias gramnegativas que fermentan carbohidratos y producen gas.
Desde finales de la década de 1990, ha habido un resurgimiento en la investigación del SIBO, que se ha visto reforzado por el creciente conocimiento del microbioma intestinal y sus funciones en la salud y la enfermedad humanas. Una serie de artículos han vinculado el SIBO con muchas afecciones, incluidas:
- Síndrome del intestino irritable (SII)
- Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
- Esclerosis sistémica
- Trastornos de la motilidad
- Cirrosis
- Hígado graso
- Síndrome posgastrectomía (una afección que puede ocurrir después de una cirugía de extirpación del estómago)
- Una variedad de otras afecciones
Aunque estos hallazgos son importantes, un documento de consenso reciente identificó una serie de fortalezas y debilidades en el trabajo publicado en esta área. Por lo tanto, se ha estado llevando a cabo un esfuerzo para reevaluar los criterios para el diagnóstico del SIBO y definir los métodos óptimos para las pruebas diagnósticas que permitan identificar esta afección.
Además, el tratamiento para el SIBO ha sido en gran medida empírico, lo que significa que se ha basado en la experiencia clínica más que en ensayos científicos rigurosos, y no ha sido sometido al escrutinio de ensayos clínicos patrocinados. Esta guía proporciona una evaluación basada en la evidencia de la literatura y evalúa las necesidades actuales no satisfechas en la investigación del SIBO.
Definición del SIBO: síntomas y criterios de diagnóstico
El SIBO puede definirse de manera más inclusiva como un síndrome clínico de síntomas gastrointestinales causado por la presencia de cantidades excesivas de bacterias dentro del intestino delgado. Esta definición implica que debe haber una carga bacteriana medible y excesiva dentro del intestino delgado, y que este sobrecrecimiento microbiano ha dado lugar a signos y/o síntomas gastrointestinales específicos.
Por ejemplo, la fermentación patológica de nutrientes que normalmente se absorberían por completo en el intestino delgado podría conducir a la producción de exceso de gas e hinchazón. La medición objetiva de bacterias en el intestino delgado se logró inicialmente mediante el cultivo cuantitativo de aspirados obtenidos del intestino delgado proximal, de manera similar a como se utiliza un urocultivo para diagnosticar una infección del tracto urinario.
Sin embargo, el umbral de corte para la definición de un cultivo positivo ha sido controvertido, tanto en la literatura publicada como entre los expertos en el campo. El Consenso Norteamericano más reciente encontró que la literatura apunta con mayor precisión a un recuento de colonias bacterianas de ≥10³ unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/mL) en un aspirado duodenal/yeyunal como diagnóstico de SIBO. Esto se basa en una recopilación de la literatura entre sujetos normales en ensayos.
La evidencia sugiere que los síntomas más comunes descritos en pacientes con SIBO incluyen:
- Dolor abdominal
- Distensión abdominal
- Gases
- Distensión
- Flatulencia
- Diarrea
Estos síntomas están presentes en más de dos tercios de los pacientes. En casos graves, pueden presentarse deficiencias nutricionales, incluidas deficiencias de vitamina B12, vitamina D y hierro, pero en la mayoría de los casos son sutiles o indetectables. Algunos pacientes también pueden manifestar fatiga y falta de concentración.
Sin embargo, ningún síntoma único puede atribuirse específicamente al SIBO. Los síntomas a menudo se disfrazan de otros diagnósticos como el síndrome del intestino irritable, la diarrea funcional, la dispepsia funcional o la distensión abdominal. Esto se debe en parte a la presentación variada de los pacientes con SIBO y a la cantidad de factores de riesgo subyacentes que pueden conducir al desarrollo de SIBO.
Por ejemplo, en un paciente con pancreatitis crónica, es difícil determinar si la diarrea es el resultado de una insuficiencia exocrina (falta de enzimas digestivas) o de un SIBO coexistente, y en qué medida los síntomas están relacionados con la insuficiencia pancreática versus el SIBO. De manera similar, en pacientes con enfermedad de Crohn, particularmente aquellos que se han sometido a una resección de la válvula ileocecal, los síntomas de dolor abdominal, distensión abdominal y diarrea podrían ser el resultado de SIBO versus inflamación activa, malabsorción de ácidos biliares o estenosis posoperatorias.
Un estudio de Jacobs et al. obtuvo cultivos duodenales aeróbicos y anaeróbicos de sujetos sometidos a manometría antroduodenal (una prueba que mide la presión en el estómago y el duodeno) y comparó 38 sujetos con SIBO con cultivo positivo con 74 sujetos con SIBO con cultivo negativo. El estudio informó que no hubo diferencias en la intensidad, frecuencia y duración del dolor abdominal ni en la distensión abdominal, la saciedad, los eructos, la indigestión, las náuseas, los vómitos, la diarrea y los gases entre los dos grupos.
Por lo tanto, se debe prestar mucha atención no solo al perfil de síntomas del paciente, sino también a los factores de riesgo de SIBO y a cualquier historial de intentos previos de tratar otras afecciones subyacentes al evaluar el SIBO como un posible diagnóstico.
¿Cómo se diagnostica el SIBO?
Existen dos enfoques principales para diagnosticar el SIBO: las pruebas de aliento y la aspiración y cultivo del intestino delgado. Cada método tiene sus propias ventajas, limitaciones y criterios específicos de interpretación.
Los signos y/o síntomas de SIBO pueden surgir de la malabsorción de nutrientes, la alteración de la permeabilidad intestinal, la inflamación y/o la activación inmunitaria que se deriva de la fermentación bacteriana patológica dentro del intestino delgado. Dichos síntomas pueden incluir, entre otros, náuseas, hinchazón, flatulencia, distensión abdominal, calambres abdominales, dolor abdominal, diarrea y/o estreñimiento.
En casos extremos, los signos pueden incluir esteatorrea (heces grasas), pérdida de peso, anemia, deficiencias de vitaminas liposolubles y/o inflamación de la mucosa del intestino delgado. Estos generalmente se asocian con causas extraordinarias de SIBO como iatrogénico (asa ciega posquirúrgica) o esclerodermia.
Pruebas de aliento: el enfoque no invasivo
La medición cuantitativa de hidrógeno y/o metano en el aliento es una prueba relativamente económica, no invasiva, fácil y ampliamente disponible. Dado que la definición clínica de SIBO no está clara en ausencia de resultados validados informados por el paciente, el uso de pruebas de aliento para SIBO se reconoce como un concepto clave, pero no como una recomendación formal graduada.
Ahora hay disponibles kits más nuevos que se envían por correo para pruebas en el hogar para pacientes que no pueden viajar o que viven en lugares remotos. A menudo, estos kits se dirigen a laboratorios con certificación de las Enmiendas de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) y, como tales, tienen una supervisión de validación y calibración más estricta en comparación con los consultorios de los médicos. Sin embargo, las precauciones dietéticas antes de la prueba, la ingestión del sustrato y la recolección de la prueba de aliento ocurren en un entorno doméstico que puede no estar estrictamente controlado.
La premisa de las pruebas de aliento es que las células humanas son incapaces de producir gases de hidrógeno y metano. En consecuencia, si estos gases pueden detectarse en muestras de aliento, debe significar otra fuente, como la fermentación de carbohidratos por microbios en el intestino, su posterior absorción en el torrente sanguíneo y su expiración a través de los pulmones.
Este principio ha llevado al desarrollo de varias pruebas de aliento basadas en sustratos de carbohidratos. Aquí, después de la ingestión de una carga de carbohidratos y su exposición a las bacterias, el azúcar se fermenta rápidamente para producir gas hidrógeno junto con ácidos grasos de cadena corta. Las arqueas metanogénicas (microorganismos unicelulares que son distintos de las bacterias) a su vez utilizan el hidrógeno como sustrato para la producción de metano.
Un aumento en las concentraciones de hidrógeno en las muestras de aliento facilita el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, mientras que el Consenso Norteamericano recomendó que la presencia de niveles de metano ≥10 ppm (partes por millón) es diagnóstica de sobrecrecimiento de metanógenos. Sin embargo, algunos expertos recomiendan un aumento de 10 ppm en los niveles de metano.
Antes de las pruebas de aliento, se recomienda que los pacientes:
- Eviten el uso de antibióticos durante 4 semanas
- Eviten los agentes procinéticos y los laxantes durante al menos 1 semana
- Eviten los alimentos fermentables (p. ej., carbohidratos complejos) el día anterior a la prueba de aliento
- Ayunen durante 8 a 12 horas antes de la prueba
- Eviten fumar durante la prueba de aliento
- Minimicen el esfuerzo físico durante la prueba
El Consenso Norteamericano recomienda administrar 75 g de glucosa o 10 g de lactulosa, ya sea con o seguidos de 1 taza de agua (aproximadamente 250 mL). Las muestras de aliento deben medirse tanto para hidrógeno como para metano.
Se recomienda que un aumento en las concentraciones de hidrógeno de ≥20 ppm desde el valor basal dentro de los 90 a 120 minutos sea diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Aunque el metano es cada vez más importante y reconocido, crea un problema de nomenclatura en el marco del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
Para el metano, una concentración de ≥10 ppm en cualquier momento durante la prueba es indicativa de colonización por metanógenos. Sin embargo, los metanógenos no son "bacterias" (que representan la "B" en sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado), sino que pertenecen al dominio Archaea y también pueden sobrecrecer en el colon, no solo en el intestino delgado. Como tal, los autores de la guía han propuesto un nuevo término, sobrecrecimiento de metanógenos intestinales (IMO, por sus siglas en inglés), para los metanógenos en lugar de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
Independientemente de la nomenclatura, un cambio en el nivel de hidrógeno o metano, o un nivel medido que permanezca por debajo de los umbrales indicados anteriormente, debe considerarse una prueba negativa. Al usar lactulosa como sustrato, se ha descrito un pico inicial por sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado seguido de un segundo pico por fermentación bacteriana colónica. Sin embargo, según la nueva declaración de consenso, no se requiere un segundo pico, pero el primer pico debe ocurrir dentro de los 90 minutos posteriores a la administración del sustrato para que la prueba se considere positiva.
Según una revisión sistemática de Khoshini et al., la sensibilidad de la prueba de aliento con lactulosa ha oscilado entre 31% y 68% y la especificidad ha oscilado entre 44% y 100%, mientras que la sensibilidad de la prueba de aliento con glucosa ha variado de 20% a 93% y la especificidad de 30% a 86% en comparación con los cultivos de aspirados del intestino delgado.
Recientemente, se ha evaluado el uso de fructosa como sustrato monosacárido para personas con diabetes con sospecha de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado porque una carga de 75 g de glucosa puede causar hiperglucemia aguda y dismotilidad intestinal y posiblemente afectar los resultados de la prueba de aliento. En este estudio, en comparación con los aspirados duodenales, el uso de una solución de fructosa como sustrato en personas con diabetes produjo una sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica similares (48%, 71% y 58%, respectivamente) para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado en comparación con la solución de glucosa en personas sin diabetes. Aunque no se ha estudiado, la lactulosa puede ser preferible para los sujetos diabéticos como carbohidrato no absorbido.
Además del hidrógeno y el metano, el sulfuro de hidrógeno (H₂S) es otro gas producido por las bacterias intestinales, pero aún no se dispone de un sistema de prueba comercial. Un estudio reciente evaluó el papel del H₂S en pacientes sometidos a una evaluación para sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Sin embargo, es necesario validar un valor de corte para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado utilizando gas H₂S y determinar su utilidad.
Aspiración y cultivo del intestino delgado
La aspiración y cultivo del intestino delgado a menudo se considera el estándar de oro para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Faltan técnicas estandarizadas para la recolección aséptica de muestras de aspirado del intestino delgado, ya que los métodos difieren con respecto a la colocación del dispositivo para la aspiración de la muestra, la cantidad de líquido recolectado y el manejo de la muestra y el cultivo posterior.
En general, durante una endoscopia alta, se puede lograr una intubación duodenal profunda minimizando la succión durante la inserción del endoscopio a través de la boca y el estómago y previniendo la contaminación cruzada de secreciones fuera del duodeno. En una técnica, un catéter de Liguory de 2 mm (COOK Medical, Bloomington, IN) con múltiples orificios laterales se pasa a través del canal de biopsia de un endoscopio alto hacia la tercera y cuarta porciones del duodeno.
Usando succión suave, se aspiran aproximadamente 3 a 5 mL de líquido duodenal y la muestra se envía a un laboratorio de microbiología para cultivo aeróbico y anaeróbico. El uso de guantes estériles tanto por el endoscopista como por el asistente al ensamblar el catéter y recolectar las muestras, y la colocación de una tapa estéril en la jeringa, son componentes clave para la recolección y el manejo adecuados de la muestra.
Una vez obtenida, la muestra debe transferirse de inmediato a un laboratorio de microbiología con procesamiento rápido para cultivos aeróbicos y anaeróbicos. Es importante comunicarse con el personal del laboratorio sobre el uso de medios apropiados y no informar los resultados como positivos o negativos, sino describir el crecimiento de los organismos como un recuento preciso de colonias en UFC/mL.
Históricamente, se había utilizado un nivel de ≥10⁵ UFC/mL para identificar la infección bacteriana patológica en humanos, incluido el diagnóstico de SIBO. Sin embargo, en el caso del SIBO, este punto de corte parece demasiado estricto y carece de validación. Los controles sanos tienen <10³ UFC/mL en el intestino delgado, y las concentraciones superiores a 10⁵ UFC se observan casi exclusivamente en pacientes con gastrectomía (cirugía de extirpación del estómago). Estos niveles provenían a menudo de pacientes con procedimientos Billroth I o II (tipos de cirugía de estómago) y asas ciegas o segmentos de estasis intestinal fuera de continuidad con el flujo digestivo.
Por lo tanto, una concentración de ≥10³ UFC/mL se considera ahora generalmente diagnóstica de SIBO y ha sido recomendada por el Consenso Norteamericano.
El diagnóstico de SIBO mediante aspiración y cultivo del intestino delgado es lento, costoso y es un procedimiento invasivo que requiere sedación y conlleva los riesgos habituales de la endoscopia, pero es técnicamente simple y puede realizarse ampliamente fuera de centros de referencia especializados o entornos de investigación. En un estudio, la concordancia diagnóstica de los aspirados del intestino delgado con las pruebas de aliento fue de aproximadamente 65%, lo que indica que el uso de un solo método de prueba puede no diagnosticar definitivamente el SIBO y que pueden ser necesarias pruebas adicionales, particularmente en pacientes con síntomas persistentes y una alta probabilidad de SIBO.
Técnicas de diagnóstico más nuevas
Aunque los datos publicados son limitados, existe una lista creciente de estudios que evalúan el SIBO mediante la secuenciación del gen del ARN ribosómico (ARNr) 16S en una cohorte de sujetos con SII. En un estudio, la secuenciación de una pequeña cohorte de sujetos reveló una menor diversidad microbiana en el duodeno en sujetos con SII en comparación con sujetos sin SII.
Los hallazgos más significativos fueron:
- Aumentos en Escherichia/Shigella (P = 0.005) y Aeromonas (P = 0.051)
- Disminuciones en Acinetobacter (P = 0.024), Citrobacter (P = 0.031) y Microvirgula (P = 0.036)
En otro estudio, Kerckhoffs et al. encontraron niveles más altos de Pseudomonas en el intestino delgado de sujetos con SII en comparación con controles sanos. Estos resultados se reflejaron en muestras de heces de la misma cohorte.
En el estudio más grande hasta la fecha, la secuenciación pudo validar el SIBO como >10³ UFC/mL mediante cultivo en agar MacConkey según la correlación con los síntomas, la secuenciación y los resultados de las pruebas de aliento. En el mismo estudio, el uso de un punto de corte de >10³ UFC/mL también se correlacionó con una prueba de aliento de hidrógeno positiva (es decir, un aumento de hidrógeno ≥20 ppm por encima del valor basal) a los 90 minutos y también se correlacionó con los síntomas clínicos de distensión abdominal y urgencia.
Otro estudio secuenció microbios en muestras duodenales y biopsias rectales de sujetos con SII y controles y también encontró un mayor número de bacterias en el intestino delgado en sujetos con SII. Sin embargo, un estudio de aspirados yeyunales mediante cultivo y PCR de genes de ARNr 16S no encontró una correlación significativa entre los resultados de la prueba de aliento con glucosa y los niveles bacterianos. Actualmente se están llevando a cabo estudios a gran escala para evaluar esto más a fondo.
Se reconoce que las pruebas de aliento actuales tienen baja sensibilidad y especificidad y que se necesitan estudios de validación adicionales para la estandarización. La prueba de aliento con lactulosa ha sido criticada por sus altos valores de falsos positivos (debido al tránsito acelerado y la fermentación colónica en algunos individuos), y la prueba de aliento con glucosa ha sido criticada por absorberse en el duodeno proximal y, por lo tanto, tener baja sensibilidad para detectar el SIBO distal; en otras palabras, por no detectar el sobrecrecimiento en el intestino delgado distal.
También se está desarrollando una tecnología única de cápsula ingerida por vía oral que puede medir el hidrógeno y el dióxido de carbono in vivo después de la ingestión de una comida con carbohidratos y puede proporcionar una mejor alternativa a las técnicas actuales de medición de hidrógeno en el aliento. También están surgiendo tecnologías de cápsulas adicionales que pueden tomar muestras de bacterias del intestino delgado (sistema de detección por cápsula del intestino delgado), y estas tecnologías podrían proporcionar una evaluación más directa y precisa del SIBO.
Recomendaciones clínicas para afecciones específicas
La guía proporciona recomendaciones específicas sobre cuándo realizar pruebas de SIBO en diversas poblaciones de pacientes. Estas recomendaciones se clasifican según la calidad de la evidencia y la solidez de la recomendación.
Recomendación 1: Pruebas en pacientes con SII
Sugerimos el uso de pruebas de aliento (hidrógeno con glucosa o hidrógeno con lactulosa) para el diagnóstico de SIBO en pacientes con SII (recomendación condicional, nivel de evidencia muy bajo).
El SII es una de las afecciones evaluadas con mayor frecuencia con vínculos con el SIBO, lo que ha permitido clasificar esta asociación en esta guía. Aunque la tasa de SIBO en el SII es objeto de debate, los metaanálisis sugieren que hasta el 78% de los sujetos con SII padecen SIBO. Aunque sigue existiendo la cuestión de causa o efecto en el SII, hay poca controversia en que un subconjunto de sujetos con SII tiene SIBO.
Recomendación 2: Pruebas en trastornos de la motilidad
Sugerimos utilizar pruebas de aliento con hidrógeno y glucosa o con hidrógeno y lactulosa para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado en pacientes sintomáticos con sospecha de trastornos de la motilidad (recomendación condicional, nivel de evidencia muy bajo).
Los trastornos de la motilidad afectan el movimiento normal de los alimentos a través del tracto digestivo. Cuando la motilidad está alterada, las bacterias pueden acumularse en el intestino delgado, lo que conduce al sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
Recomendación 3: Pruebas después de una cirugía abdominal
Sugerimos realizar pruebas para detectar sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado utilizando pruebas de aliento con hidrógeno y glucosa o con hidrógeno y lactulosa en pacientes sintomáticos (dolor abdominal, gases, distensión abdominal y/o diarrea) con cirugía abdominal luminal previa (recomendación condicional, nivel de evidencia muy bajo).
La cirugía en el tracto gastrointestinal puede alterar la anatomía y la motilidad normales, creando condiciones que favorecen el sobrecrecimiento bacteriano.
Recomendación 4: Pruebas en pacientes que toman inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Sugerimos no utilizar pruebas de aliento para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado en pacientes asintomáticos que toman IBP (recomendación condicional, nivel de evidencia muy bajo).
Los inhibidores de la bomba de protones son medicamentos que reducen la producción de ácido estomacal. Si bien se utilizan comúnmente para tratar el reflujo ácido y otras afecciones, ha existido preocupación de que la reducción del ácido estomacal pueda provocar sobrecrecimiento bacteriano. Sin embargo, la guía recomienda no realizar pruebas en pacientes asintomáticos que toman IBP, ya que la importancia clínica del sobrecrecimiento bacteriano en ausencia de síntomas no está clara.
Recomendación 5: Pruebas de metano en pacientes con estreñimiento
Sugerimos realizar pruebas de metano utilizando pruebas de aliento con glucosa o lactulosa para diagnosticar el sobrecrecimiento de organismos productores de metano (IMO) en pacientes sintomáticos con estreñimiento (recomendación condicional, nivel de evidencia muy bajo).
El estreñimiento se asocia con niveles elevados de metano en el aliento y de Methanobrevibacter smithii en las heces. Methanobrevibacter smithii parece ser el metanógeno clave responsable de la producción de metano en el aliento. Atacar a los metanógenos puede reducir la producción de metano y mejorar el estreñimiento.
Opciones de tratamiento para el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
Recomendación 6: Terapia con antibióticos
Sugerimos el uso de antibióticos en pacientes sintomáticos con sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado para erradicar el sobrecrecimiento y resolver los síntomas (recomendación condicional, nivel de evidencia bajo).
Los antibióticos son el tratamiento principal para el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. El objetivo es reducir la población bacteriana excesiva en el intestino delgado y aliviar los síntomas. Sin embargo, la guía señala que el tratamiento ha sido en gran medida empírico y requiere una evaluación cuidadosa.
Conceptos clave en el manejo del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
La guía también describe varios conceptos clave que son importantes para comprender y manejar el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado:
- El síntoma más común del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado es la distensión abdominal.
- Las deficiencias de vitaminas en el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado no son comunes y generalmente se observan en pacientes con una anomalía iatrogénica o estructural de los intestinos, como el síndrome del asa ciega. Nota: El folato puede estar elevado en el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, ya que las bacterias producen folato.
- Las causas del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado en los pacientes son variadas, y puede ser necesario determinarlas para prevenir mejor una recurrencia del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
- Las pruebas de aliento son útiles para identificar el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado de forma no invasiva antes del tratamiento con antibióticos.
- Durante las pruebas de aliento, es importante utilizar la dosis correcta de glucosa (75 g) y lactulosa (10 g) con fines de estandarización.
- Con base en un enfoque basado en la evidencia de la literatura, un recuento de colonias de ≥10³ UFC/mL es lo más sugestivo de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado cuando se utiliza cultivo duodenal.
- La presencia de metano excesivo en las pruebas de aliento no indica sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, ya que los metanógenos no son bacterias (son arqueas). Un mejor término sería sobrecrecimiento de metanógenos intestinales.
- Methanobrevibacter smithii parece ser el metanógeno clave responsable de la producción de metano en el aliento.
- El estreñimiento se asocia con niveles elevados de metano en el aliento y de M. smithii en las heces.
- Dirigirse a los metanógenos puede reducir la producción de metano y mejorar el estreñimiento.
- Se encuentra que una proporción de sujetos con síndrome del intestino irritable tiene sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, según las pruebas de aliento y el cultivo.
- Faltan datos consistentes para respaldar la recomendación de probióticos específicos en el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
- Actualmente no hay base para el uso del trasplante de microbiota fecal en el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
- Centrarse en la prevención del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado es importante para evitar la necesidad de ciclos repetidos de antibióticos. El tratamiento de la causa subyacente representa el modo principal de prevención.
- En sujetos con una prueba de aliento anormal, repetir la prueba después del tratamiento puede correlacionarse con la mejoría de los síntomas y puede confirmarse mediante la normalización de los niveles de hidrógeno o metano.
Prevención y recurrencia
La prevención del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado es de importancia crítica para evitar la necesidad de ciclos repetidos de antibióticos. La guía enfatiza que el tratamiento de la causa subyacente representa el modo principal de prevención.
Los mecanismos para mantener la homeostasis ecológica del intestino delgado incluyen varios factores protectores:
- Ácido gástrico: La mayoría de las bacterias ingeridas en los alimentos no pueden sobrevivir al ambiente ácido del estómago.
- Enzimas pancreáticas: Las enzimas digestivas en el intestino delgado proximal también pueden digerir productos bacterianos. La digestión eficiente de los nutrientes deja menos sustrato para las bacterias.
- Ácidos biliares: Como detergentes, los ácidos biliares pueden tener un efecto sobre las membranas bacterianas.
- Motilidad del intestino delgado: Los complejos motores migratorios y otros eventos limpian el intestino delgado de residuos durante los períodos de ayuno.
Cuando estos mecanismos protectores se alteran, puede desarrollarse sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Identificar y abordar la causa subyacente es esencial para prevenir la recurrencia.
Limitaciones de la investigación actual
Es importante comprender las limitaciones de la evidencia actual sobre el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Los autores de la guía señalan varias limitaciones clave:
- La calidad de la evidencia para la mayoría de las recomendaciones se califica como "muy baja" o "baja", lo que significa que es probable que investigaciones adicionales tengan un impacto importante en la confianza en las estimaciones del efecto y probablemente cambiarían las estimaciones.
- Las pruebas de aliento tienen sensibilidad y especificidad variables, que van del 20 % al 93 % para la sensibilidad y del 30 % al 100 % para la especificidad según el sustrato utilizado.
- La concordancia diagnóstica entre los aspirados del intestino delgado y las pruebas de aliento es solo de aproximadamente el 65 %, lo que indica que un método de prueba puede no diagnosticar definitivamente el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
- Faltan datos consistentes que respalden la recomendación de probióticos específicos en el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
- Actualmente no existe una base para el uso del trasplante de microbiota fecal en el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
- El tratamiento para el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado ha sido en gran medida empírico y no ha sido sometido al escrutinio de ensayos clínicos patrocinados.
Estas limitaciones resaltan la necesidad de continuar la investigación para mejorar la precisión diagnóstica y los resultados del tratamiento para los pacientes con sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
Qué significa esto para los pacientes
Si usted experimenta hinchazón persistente, gases, dolor abdominal o cambios en los hábitos intestinales, el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado puede ser un factor contribuyente, especialmente si tiene síndrome del intestino irritable, un trastorno de la motilidad o ha tenido cirugía abdominal. La guía recomienda hablar con su proveedor de atención médica sobre las pruebas de aliento para determinar si el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado está presente.
Para los pacientes con estreñimiento y niveles elevados de metano, el término sobrecrecimiento de metanógenos intestinales describe con mayor precisión la afección, y el tratamiento puede necesitar dirigirse específicamente a los metanógenos.
Los antibióticos siguen siendo el tratamiento principal para el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, pero es igualmente importante identificar y abordar la causa subyacente para prevenir la recurrencia. Trabaje con su proveedor de atención médica para desarrollar un plan de tratamiento integral que aborde tanto el alivio de los síntomas como el manejo de la causa raíz.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado y cuáles son sus síntomas más comunes?
El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado es una afección en la que crecen bacterias en exceso en el intestino delgado, causando síntomas gastrointestinales. Los síntomas más comunes incluyen dolor abdominal, hinchazón, gases, distensión, flatulencia y diarrea, que ocurren en más de dos tercios de los pacientes. Los síntomas también pueden imitar otras afecciones como el síndrome del intestino irritable.
¿Cómo se diagnostica el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado?
El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado se diagnostica mediante pruebas de aliento para hidrógeno y metano o aspiración y cultivo del intestino delgado. Las pruebas de aliento son no invasivas y miden los gases producidos por las bacterias. La aspiración del intestino delgado, realizada durante una endoscopia, se considera el estándar de oro. Un recuento bacteriano de ≥10³ UFC/mL en el aspirado es diagnóstico.
¿Cuál es la diferencia entre el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado y el sobrecrecimiento de metanógenos intestinales?
El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado se refiere al crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado. El sobrecrecimiento de metanógenos intestinales es un término más nuevo para el crecimiento excesivo de organismos productores de metano llamados arqueas, que no son bacterias. Los niveles de metano ≥10 ppm en las pruebas de aliento indican sobrecrecimiento de metanógenos intestinales, y a menudo se asocia con estreñimiento.
¿Quién debe hacerse la prueba de SIBO?
La guía sugiere realizar pruebas de aliento para SIBO en pacientes con síndrome del intestino irritable (SII), sospecha de trastornos de la motilidad o después de una cirugía abdominal si presentan síntomas como dolor, gases, distensión abdominal o diarrea. Recomienda no realizar la prueba a pacientes asintomáticos que toman inhibidores de la bomba de protones.
¿Cuál es el tratamiento para el SIBO?
Los antibióticos son el tratamiento principal para el SIBO, con el fin de erradicar el sobrecrecimiento bacteriano y resolver los síntomas. Sin embargo, también es importante identificar y tratar la causa subyacente para prevenir la recurrencia. La guía señala que el tratamiento ha sido en gran medida empírico y carece de datos rigurosos de ensayos clínicos.
¿Se puede prevenir el SIBO?
La prevención se centra en tratar la causa subyacente, ya que este es el modo principal de prevención. Los factores protectores incluyen el ácido gástrico, las enzimas pancreáticas, los ácidos biliares y la motilidad del intestino delgado. Cuando estos se alteran, puede desarrollarse SIBO, por lo que abordar la causa raíz es clave para evitar la recurrencia.
¿Cuáles son las limitaciones de las pruebas para SIBO?
Las pruebas de aliento tienen sensibilidad y especificidad variables, que van del 20 % al 93 % para la sensibilidad y del 30 % al 100 % para la especificidad. La concordancia diagnóstica entre los aspirados del intestino delgado y las pruebas de aliento es solo de aproximadamente el 65 %, lo que significa que una sola prueba puede no diagnosticar definitivamente el SIBO y podrían necesitarse pruebas adicionales.
¿Debo buscar una segunda opinión para el SIBO si mi prueba de aliento es positiva pero no estoy seguro del diagnóstico?
Una segunda opinión puede ser valiosa porque el diagnóstico de SIBO no siempre es sencillo. Las pruebas de aliento tienen una precisión variable, con una sensibilidad que va del 20 % al 93 % y una especificidad del 30 % al 100 %, y la concordancia con el cultivo de aspirado del intestino delgado es solo de aproximadamente el 65 %. Esto significa que una sola prueba puede no confirmar definitivamente el SIBO. Una segunda opinión puede ayudar a revisar sus síntomas, factores de riesgo y resultados de pruebas para confirmar el diagnóstico y asegurar un tratamiento adecuado. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones independientes de expertos.
Información de la fuente
Original Article Title: ACG Clinical Guideline- Small Intestinal Bacterial Overgrowth
Authors: Mark Pimentel, MD, FRCP(C), FACG; Richard J. Saad, MD, FACG; Millie D. Long, MD, MPH, FACG (GRADE Methodologist); and Satish S.C. Rao, MD, PhD, FRCP, FACG
Publication: The American Journal of Gastroenterology (2020); Volume 115, pages 165–178
DOI: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000501
Published Online: January 8, 2020
Publisher: © 2020 by The American College of Gastroenterology
Este artículo para pacientes se basa en investigaciones revisadas por pares. Tiene fines educativos y no debe reemplazar el consejo médico profesional. Consulte siempre con su proveedor de atención médica sobre las opciones de diagnóstico y tratamiento.
