Compreendendo o Supercrescimento Bacteriano no Intestino Delgado (SIBO): Um Guia Completo para o Paciente

Índice

• Pontos-Chave
• Introdução: O Que É SIBO?
• Definindo SIBO: Sintomas e Critérios de Diagnóstico
• Como o SIBO É Diagnosticado?
• Testes Respiratórios: A Abordagem Não Invasiva
• Aspiração e Cultura do Intestino Delgado
• Técnicas de Diagnóstico Mais Recentes
• Recomendações Clínicas para Condições Específicas
• Opções de Tratamento para SIBO
• Prevenção e Recorrência
• Limitações da Pesquisa Atual
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• SIBO é o excesso de bactérias no intestino delgado causando inchaço, gases e dor abdominal.
• O diagnóstico utiliza testes respiratórios para hidrogênio/metano ou cultura de aspirado do intestino delgado (≥10³ UFC/mL).
• O supercrescimento de metano é denominado IMO, não SIBO, porque os metanogênicos são arqueias.
• Os antibióticos tratam o supercrescimento bacteriano no intestino delgado, mas tratar a causa subjacente é fundamental para a prevenção.
• Os testes respiratórios têm precisão variável; a concordância com a cultura do aspirado é de apenas cerca de 65%.

Introdução: O Que É Supercrescimento Bacteriano no Intestino Delgado?

O supercrescimento bacteriano no intestino delgado, comumente conhecido como SIBO, tem sido reconhecido como uma condição médica há muitas décadas. O conceito fundamental é que o intestino delgado normal tem níveis mais baixos de colonização microbiana em comparação com o cólon (intestino grosso), e esse equilíbrio normal se torna significativamente alterado no SIBO.

Em termos simples, o SIBO é definido como a presença de números excessivos de bactérias no intestino delgado que causam sintomas gastrointestinais (GI). Essas bactérias são geralmente coliformes, que são tipicamente encontradas no cólon e incluem predominantemente espécies aeróbicas e anaeróbicas gram-negativas que fermentam carboidratos e produzem gás.

Desde o final da década de 1990, houve um ressurgimento na pesquisa sobre SIBO, que foi ainda mais aprimorado pelo crescente conhecimento do microbioma intestinal e seus papéis na saúde e na doença humanas. Uma série de artigos associou o SIBO a muitas condições, incluindo:

• Síndrome do intestino irritável (SII)
• Doença inflamatória intestinal (DII)
• Esclerose sistêmica
• Distúrbios de motilidade
• Cirrose
• Fígado gorduroso
• Síndrome pós-gastrectomia (uma condição que pode ocorrer após cirurgia de remoção do estômago)
• Uma variedade de outras condições

Embora esses achados sejam importantes, um documento de consenso recente identificou uma série de pontos fortes e fracos no trabalho publicado nessa área. Como tal, um esforço tem estado em andamento para reavaliar os critérios para o diagnóstico de SIBO e definir os métodos ideais para testes diagnósticos para identificar essa condição.

Além disso, o tratamento para SIBO tem sido amplamente empírico, o que significa que tem sido baseado na experiência clínica em vez de ensaios científicos rigorosos, e não passou pelo escrutínio de ensaios clínicos patrocinados. Esta diretriz fornece uma avaliação baseada em evidências da literatura e avalia as necessidades atuais não atendidas na pesquisa sobre SIBO.

Definindo SIBO: Sintomas e Critérios de Diagnóstico

O SIBO pode ser definido de forma mais abrangente como uma síndrome clínica de sintomas gastrointestinais causados pela presença de números excessivos de bactérias dentro do intestino delgado. Essa definição implica que deve haver uma carga bacteriana mensurável e excessiva dentro do intestino delgado, e que esse supercrescimento microbiano resultou em sinais e/ou sintomas gastrointestinais específicos.

Por exemplo, a fermentação patológica de nutrientes que normalmente seriam completamente absorvidos no intestino delgado poderia levar à produção de excesso de gás e distensão abdominal. A medição objetiva de bactérias no intestino delgado foi inicialmente alcançada por meio de cultura quantitativa de aspirados adquiridos do intestino delgado proximal, semelhante a como uma cultura de urina é usada para diagnosticar uma infecção do trato urinário.

No entanto, o limite de corte para a definição de uma cultura positiva tem sido controverso, tanto na literatura publicada quanto entre especialistas na área. O Consenso Norte-Americano mais recente descobriu que a literatura aponta com mais precisão para uma contagem de colônias bacterianas de ≥10³ unidades formadoras de colônias por mililitro (UFC/mL) em um aspirado duodenal/jejunal como diagnóstico de SIBO. Isso é baseado em uma compilação da literatura entre indivíduos normais em ensaios.

As evidências sugerem que os sintomas mais comuns descritos em pacientes com supercrescimento bacteriano no intestino delgado incluem:

• Dor abdominal
• Inchaço
• Gases
• Distensão
• Flatulência
• Diarreia

Esses sintomas são prevalentes em mais de dois terços dos pacientes. Em casos graves, podem ocorrer deficiências nutricionais, incluindo deficiências de vitamina B12, vitamina D e ferro, mas, na maioria dos casos, elas são sutis ou indetectáveis. Alguns pacientes também podem manifestar fadiga e falta de concentração.

No entanto, nenhum sintoma isolado pode ser atribuído especificamente ao supercrescimento bacteriano no intestino delgado. Os sintomas frequentemente se disfarçam de outros diagnósticos, como síndrome do intestino irritável, diarreia funcional, dispepsia funcional ou inchaço. Isso se deve, em parte, à apresentação variada de pacientes com supercrescimento bacteriano no intestino delgado e ao número de fatores de risco subjacentes que podem levar ao desenvolvimento do supercrescimento bacteriano no intestino delgado.

Por exemplo, em um paciente com pancreatite crônica, é difícil determinar se a diarreia resulta de insuficiência exócrina (falta de enzimas digestivas) ou de supercrescimento bacteriano no intestino delgado coexistente, e em que medida os sintomas estão relacionados à insuficiência pancreática versus supercrescimento bacteriano no intestino delgado. Da mesma forma, em pacientes com doença de Crohn, particularmente aqueles que foram submetidos à ressecção da válvula ileocecal, os sintomas de dor abdominal, inchaço e diarreia podem resultar de supercrescimento bacteriano no intestino delgado versus inflamação ativa, má absorção de ácidos biliares ou estenoses pós-operatórias.

Um estudo de Jacobs et al. obteve culturas duodenais aeróbicas e anaeróbicas de indivíduos submetidos à manometria antroduodenal (um teste que mede a pressão no estômago e no duodeno) e comparou 38 indivíduos com supercrescimento bacteriano no intestino delgado com cultura positiva a 74 indivíduos com supercrescimento bacteriano no intestino delgado com cultura negativa. O estudo relatou nenhuma diferença na intensidade, frequência e duração da dor abdominal ou em inchaço, plenitude, arrotos, indigestão, náusea, vômito, diarreia e gases entre os dois grupos.

Portanto, deve-se prestar muita atenção não apenas ao perfil de sintomas do paciente, mas também aos fatores de risco para supercrescimento bacteriano no intestino delgado e a qualquer histórico de tentativas anteriores de tratar outras condições subjacentes ao avaliar o supercrescimento bacteriano no intestino delgado como um possível diagnóstico.

Como o supercrescimento bacteriano no intestino delgado é diagnosticado?

Existem duas abordagens principais para diagnosticar o supercrescimento bacteriano no intestino delgado: testes respiratórios e aspiração do intestino delgado com cultura. Cada método tem suas próprias vantagens, limitações e critérios específicos para interpretação.

Os sinais e/ou sintomas do supercrescimento bacteriano no intestino delgado podem surgir da má absorção de nutrientes, alteração na permeabilidade intestinal, inflamação e/ou ativação imunológica que surge da fermentação bacteriana patológica dentro do intestino delgado. Tais sintomas podem incluir, mas podem não se limitar a, náusea, inchaço, flatulência, distensão abdominal, cólicas abdominais, dor abdominal, diarreia e/ou constipação.

Em casos extremos, os sinais podem incluir esteatorreia (fezes gordurosas), perda de peso, anemia, deficiências em vitaminas lipossolúveis e/ou inflamação da mucosa do intestino delgado. Estes geralmente estão associados a causas extraordinárias de supercrescimento bacteriano no intestino delgado, como iatrogênico (alça cega pós-cirúrgica) ou esclerodermia.

Testes respiratórios: a abordagem não invasiva

A medição quantitativa de hidrogênio e/ou metano no ar expirado é um teste relativamente barato, não invasivo, fácil e amplamente disponível. Como a definição clínica de supercrescimento bacteriano no intestino delgado não é clara na ausência de desfechos validados relatados pelo paciente, o uso de testes respiratórios para supercrescimento bacteriano no intestino delgado é reconhecido como um conceito-chave, mas não uma recomendação formal graduada.

Kits mais novos enviados pelo correio agora estão disponíveis para testes domiciliares para pacientes que não podem viajar ou que vivem em locais remotos. Frequentemente, esses kits são direcionados a laboratórios com certificação Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) e, como tal, têm supervisão de validação e calibração mais rigorosa em comparação com os consultórios médicos. No entanto, as precauções dietéticas antes do teste, a ingestão do substrato e a coleta do teste respiratório ocorrem em um ambiente doméstico que pode não ser estritamente controlado.

A premissa dos testes respiratórios é que as células humanas são incapazes de produzir gases hidrogênio e metano. Consequentemente, se esses gases puderem ser detectados em amostras de ar expirado, isso deve significar outra fonte, como a fermentação de carboidratos por micróbios no intestino, sua subsequente absorção na corrente sanguínea e sua expiração pelos pulmões.

Este princípio levou ao desenvolvimento de vários testes respiratórios baseados em substratos de carboidratos. Aqui, após a ingestão de uma carga de carboidratos e sua exposição a bactérias, o açúcar é rapidamente fermentado para produzir gás hidrogênio juntamente com ácidos graxos de cadeia curta. Arqueias metanogênicas (microrganismos unicelulares distintos das bactérias), por sua vez, usam o hidrogênio como substrato para a produção de metano.

Um aumento nas concentrações de hidrogênio nas amostras de ar expirado facilita o diagnóstico de supercrescimento bacteriano no intestino delgado, enquanto o Consenso Norte-Americano recomendou que a presença de níveis de metano ≥10 ppm (partes por milhão) é diagnóstica de supercrescimento de metanogênicos. No entanto, alguns especialistas recomendam um aumento de 10 ppm nos níveis de metano.

Antes dos testes respiratórios, recomenda-se que os pacientes:

1. Evitem o uso de antibióticos por 4 semanas
2. Evitem agentes procinéticos e laxantes por pelo menos 1 semana
3. Evitem alimentos fermentáveis (por exemplo, carboidratos complexos) no dia anterior ao teste respiratório
4. Jejum por 8–12 horas antes do teste
5. Evitem fumar durante o teste respiratório
6. Minimizem o esforço físico durante o teste

O Consenso Norte-Americano recomenda administrar 75 g de glicose ou 10 g de lactulose, tomados com ou seguidos de 1 copo de água (aproximadamente 250 mL). As amostras de ar expirado devem ser medidas tanto para hidrogênio quanto para metano.

Recomenda-se que um aumento nas concentrações de hidrogênio de ≥20 ppm em relação ao valor basal dentro de 90–120 minutos seja diagnóstico de supercrescimento bacteriano no intestino delgado. Embora o metano seja cada vez mais importante e reconhecido, ele cria um problema de nomenclatura na estrutura do supercrescimento bacteriano no intestino delgado.

Para o metano, uma concentração de ≥10 ppm em qualquer momento durante o teste é indicativa de colonização por metanogênicos. No entanto, os metanogênicos não são "bactérias" (representando o "B" em supercrescimento bacteriano no intestino delgado), mas pertencem ao domínio Archaea e também podem se proliferar no cólon, não apenas no intestino delgado. Como tal, os autores da diretriz propuseram um novo termo, supercrescimento de metanogênicos intestinais (IMO), para metanogênicos em vez de supercrescimento bacteriano no intestino delgado.

Independentemente da nomenclatura, uma alteração ou nível medido de hidrogênio ou metano que permaneça abaixo dos níveis limiares observados acima deve ser considerado um teste negativo. Ao usar lactulose como substrato, foi descrito um pico inicial de supercrescimento bacteriano no intestino delgado seguido por um segundo pico de fermentação bacteriana colônica. No entanto, de acordo com a nova declaração de consenso, um segundo pico não é necessário, mas o primeiro pico deve ocorrer dentro de 90 minutos após a administração do substrato para que o teste seja considerado positivo.

De acordo com uma revisão sistemática de Khoshini et al., a sensibilidade do teste respiratório com lactulose variou de 31% a 68% e a especificidade variou de 44% a 100%, enquanto a sensibilidade do teste respiratório com glicose variou de 20% a 93% e a especificidade de 30% a 86% quando comparados com culturas de aspirados do intestino delgado.

Recentemente, o uso de frutose como substrato monossacarídeo para pessoas com diabetes com suspeita de supercrescimento bacteriano no intestino delgado foi avaliado porque uma carga de 75 g de glicose pode causar hiperglicemia aguda e dismotilidade intestinal e possivelmente impactar os resultados do teste respiratório. Neste estudo, quando comparado com aspirados duodenais, o uso de uma solução de frutose como substrato em pessoas com diabetes produziu sensibilidade, especificidade e acurácia diagnóstica semelhantes (48%, 71% e 58%, respectivamente) para o diagnóstico de supercrescimento bacteriano no intestino delgado quando comparado com solução de glicose em pessoas sem diabetes. Embora não estudada, a lactulose pode ser preferida para indivíduos diabéticos como um carboidrato não absorvido.

Além do hidrogênio e do metano, o sulfeto de hidrogênio (H₂S) é outro gás produzido por bactérias intestinais, mas um sistema de teste comercial ainda não está disponível. Um estudo recente avaliou o papel do H₂S em pacientes submetidos a uma investigação para supercrescimento bacteriano no intestino delgado. No entanto, um valor de corte para o diagnóstico de supercrescimento bacteriano no intestino delgado usando gás H₂S precisa ser validado e sua utilidade determinada.

Aspiração e Cultura do Intestino Delgado

A aspiração e cultura do intestino delgado é frequentemente considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de supercrescimento bacteriano no intestino delgado. Faltam técnicas padronizadas para coleta asséptica de amostras de aspirado do intestino delgado, pois os métodos diferem quanto ao posicionamento do dispositivo para aspiração da amostra, à quantidade de fluido coletado e ao manuseio da amostra e cultura subsequente.

Em geral, durante uma endoscopia digestiva alta, uma intubação duodenal profunda pode ser alcançada minimizando a sucção durante a inserção do endoscópio através da boca e do estômago e prevenindo a contaminação cruzada de secreções de fora do duodeno. Em uma técnica, um cateter de Liguory de 2 mm (COOK Medical, Bloomington, IN) com múltiplos orifícios laterais é passado através do canal de biópsia de um endoscópio superior até a terceira e quarta porções do duodeno.

Usando sucção suave, aproximadamente 3–5 mL de fluido duodenal é aspirado, e a amostra é enviada a um laboratório de microbiologia para cultura aeróbica e anaeróbica. O uso de luvas estéreis tanto pelo endoscopista quanto pelo assistente ao montar o cateter e coletar as amostras, e a colocação de uma tampa estéril na seringa, são todos componentes-chave para a coleta e manuseio adequados da amostra.

Uma vez obtida, a amostra deve ser prontamente transferida para um laboratório de microbiologia com processamento rápido para culturas aeróbicas e anaeróbicas. É importante comunicar à equipe do laboratório sobre o uso de meios apropriados e não relatar os resultados como positivos ou negativos, mas descrever o crescimento de organismos como uma contagem precisa de colônias em UFC/mL.

Historicamente, um nível de ≥10⁵ UFC/mL foi usado para identificar infecção bacteriana patológica em humanos, incluindo o diagnóstico de SIBO. No entanto, no caso de SIBO, esse ponto de corte parece muito rigoroso e carece de validação. Controles saudáveis têm <10³ UFC/mL no intestino delgado, e concentrações acima de 10⁵ UFC são quase exclusivamente observadas em pacientes com gastrectomia (cirurgia de remoção do estômago). Esses níveis eram frequentemente de pacientes submetidos a procedimentos Billroth I ou II (tipos de cirurgia do estômago) e alças cegas ou segmentos de estase intestinal fora de continuidade com o fluxo digestivo.

Portanto, uma concentração de ≥10³ UFC/mL é agora geralmente considerada diagnóstica de SIBO e foi recomendada pelo Consenso Norte-Americano.

O diagnóstico de SIBO usando aspiração e cultura do intestino delgado é demorado, caro e é um procedimento invasivo que requer sedação e acarreta os riscos usuais da endoscopia, mas é tecnicamente simples e pode ser amplamente realizado fora de centros de referência especializados ou ambientes de pesquisa. Em um estudo, a concordância diagnóstica dos aspirados do intestino delgado com os testes respiratórios foi de aproximadamente 65%, indicando que o uso de um único método de teste pode não diagnosticar definitivamente o SIBO e que testes adicionais podem ser necessários, particularmente em pacientes com sintomas persistentes e alta probabilidade de SIBO.

Técnicas Diagnósticas Mais Recentes

Embora os dados publicados sejam limitados, há uma lista crescente de estudos avaliando o SIBO por sequenciamento do gene 16S do RNA ribossômico (rRNA) em uma coorte de indivíduos com SII. Em um estudo, o sequenciamento de uma pequena coorte de indivíduos revelou menor diversidade microbiana no duodeno em indivíduos com SII em comparação com indivíduos sem SII.

Os achados mais significativos foram:

• Aumentos em Escherichia/Shigella (P = 0,005) e Aeromonas (P = 0,051)
• Diminuições em Acinetobacter (P = 0,024), Citrobacter (P = 0,031) e Microvirgula (P = 0,036)

Em outro estudo, Kerckhoffs et al. encontraram níveis mais altos de Pseudomonas no intestino delgado de indivíduos com SII em comparação com controles saudáveis. Esses resultados foram refletidos em amostras de fezes da mesma coorte.

No maior estudo até o momento, o sequenciamento foi capaz de validar o SIBO como >10³ UFC/mL por cultura em ágar MacConkey com base na correlação com sintomas, sequenciamento e resultados de testes respiratórios. No mesmo estudo, o uso de um ponto de corte de >10³ UFC/mL também se correlacionou com um teste respiratório de hidrogênio positivo (ou seja, um aumento no hidrogênio ≥20 ppm acima do valor basal) aos 90 minutos e também se correlacionou com os sintomas clínicos de distensão abdominal e urgência.

Outro estudo sequenciou micróbios em amostras duodenais e biópsias retais de indivíduos com SII e controles e também encontrou números mais altos de bactérias no intestino delgado em indivíduos com SII. No entanto, um estudo de aspirados jejunais usando cultura e PCR de genes 16S rRNA não encontrou correlação significativa entre os resultados do teste respiratório de glicose e os níveis bacterianos. Estudos em larga escala estão atualmente em andamento para avaliar isso mais a fundo.

Reconhece-se que os testes respiratórios atuais têm baixa sensibilidade e especificidade e que estudos de validação adicionais são necessários para padronização. O teste respiratório de lactulose tem sido criticado por altos valores de falsos positivos (devido ao trânsito acelerado e à fermentação colônica em alguns indivíduos), e o teste respiratório de glicose tem sido criticado por ser absorvido no duodeno proximal e, portanto, ter baixa sensibilidade para detectar SIBO distal—em outras palavras, não detectando o supercrescimento no intestino delgado distal.

Uma tecnologia única de cápsula ingerida por via oral também está em desenvolvimento, que pode medir hidrogênio e dióxido de carbono in vivo após a ingestão de uma refeição de carboidratos e pode fornecer uma alternativa melhor às técnicas atuais de medição de hidrogênio no ar expirado. Tecnologias adicionais de cápsulas que podem coletar amostras de bactérias do intestino delgado (sistema de detecção por cápsula do intestino delgado) também estão surgindo, e essas tecnologias podem fornecer uma avaliação mais direta e precisa do SIBO.

Recomendações Clínicas para Condições Específicas

A diretriz fornece recomendações específicas sobre quando testar para SIBO em várias populações de pacientes. Essas recomendações são classificadas com base na qualidade da evidência e na força da recomendação.

Recomendação 1: Teste em Pacientes com SII

Sugerimos o uso de testes respiratórios (hidrogênio com glicose ou hidrogênio com lactulose) para o diagnóstico de SIBO em pacientes com SII (recomendação condicional, nível de evidência muito baixo).

A SII é uma das condições mais comumente avaliadas com vínculos com o SIBO, o que permitiu que essa associação fosse classificada nesta diretriz. Embora a taxa de SIBO na SII seja debatida, metanálises sugerem que até 78% dos indivíduos com SII sofrem de SIBO. Embora permaneça uma questão de causa ou efeito na SII, há pouca controvérsia de que um subconjunto de indivíduos com SII tem SIBO.

Recomendação 2: Teste em Distúrbios de Motilidade

Sugerimos o uso de testes respiratórios de hidrogênio com glicose ou lactulose para o diagnóstico de SIBO em pacientes sintomáticos com suspeita de distúrbios de motilidade (recomendação condicional, nível de evidência muito baixo).

Os distúrbios de motilidade afetam o movimento normal dos alimentos através do trato digestivo. Quando a motilidade está comprometida, as bactérias podem se acumular no intestino delgado, levando ao SIBO.

Recomendação 3: Testes Após Cirurgia Abdominal

Sugerimos testar para SIBO usando testes respiratórios de hidrogênio com glicose ou lactulose em pacientes sintomáticos (dor abdominal, gases, distensão abdominal e/ou diarreia) com cirurgia abdominal luminal prévia (recomendação condicional, nível de evidência muito baixo).

A cirurgia no trato gastrointestinal pode alterar a anatomia e a motilidade normais, criando condições que favorecem o supercrescimento bacteriano.

Recomendação 4: Testes em Pacientes em Uso de Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs)

Sugerimos contra o uso de testes respiratórios para o diagnóstico de SIBO em pacientes assintomáticos em uso de IBPs (recomendação condicional, nível de evidência muito baixo).

Os inibidores da bomba de prótons são medicamentos que reduzem a produção de ácido estomacal. Embora sejam comumente usados para tratar refluxo ácido e outras condições, tem havido preocupação de que a redução do ácido estomacal possa levar ao supercrescimento bacteriano. No entanto, a diretriz recomenda contra testar pacientes assintomáticos em uso de IBPs, pois a significância clínica do supercrescimento bacteriano na ausência de sintomas não é clara.

Recomendação 5: Testes para Metano em Pacientes com Constipação

Sugerimos testar para metano usando testes respiratórios com glicose ou lactulose para diagnosticar o supercrescimento de organismos produtores de metano (IMO) em pacientes sintomáticos com constipação (recomendação condicional, nível de evidência muito baixo).

A constipação está associada a níveis elevados de metano no ar expirado e Methanobrevibacter smithii nas fezes. Methanobrevibacter smithii parece ser o metanogênico chave responsável pela produção de metano no ar expirado. O direcionamento aos metanogênicos pode reduzir a produção de metano e melhorar a constipação.

Opções de Tratamento para SIBO

Recomendação 6: Terapia com Antibióticos

Sugerimos o uso de antibióticos em pacientes sintomáticos com SIBO para erradicar o supercrescimento e resolver os sintomas (recomendação condicional, nível de evidência baixo).

Os antibióticos são o tratamento primário para SIBO. O objetivo é reduzir a população bacteriana excessiva no intestino delgado e aliviar os sintomas. No entanto, a diretriz observa que o tratamento tem sido amplamente empírico e requer avaliação cuidadosa.

Conceitos-Chave no Manejo do SIBO

A diretriz também descreve vários conceitos-chave que são importantes para entender e manejar o SIBO:

1. O sintoma mais comum do SIBO é a distensão abdominal.
2. As deficiências vitamínicas no SIBO não são comuns e geralmente são observadas em pacientes com uma anormalidade iatrogênica ou estrutural dos intestinos, como a síndrome da alça cega. Nota: O folato pode estar elevado no SIBO, pois as bactérias produzem folato.
3. A(s) causa(s) do SIBO nos pacientes são variadas, e isso pode precisar ser determinado para melhor prevenir a recorrência do SIBO.
4. Os testes respiratórios são úteis para identificar o supercrescimento bacteriano no intestino delgado de forma não invasiva antes do tratamento com antibióticos.
5. Durante os testes respiratórios, é importante usar a dose correta de glicose (75 g) e lactulose (10 g) para fins de padronização.
6. Com base em uma abordagem baseada em evidências da literatura, uma contagem de colônias de ≥10³ UFC/mL é a mais sugestiva de supercrescimento bacteriano no intestino delgado ao usar cultura duodenal.
7. A presença de metano excessivo nos testes respiratórios não indica supercrescimento bacteriano no intestino delgado, uma vez que os metanogênicos não são bactérias (são arqueias). Um termo melhor seria supercrescimento de metanogênicos intestinais.
8. Methanobrevibacter smithii parece ser o metanogênico chave responsável pela produção de metano no ar expirado.
9. A constipação está associada a níveis elevados de metano no ar expirado e de M. smithii nas fezes.
10. O direcionamento contra metanogênicos pode reduzir a produção de metano e melhorar a constipação.
11. Uma proporção de indivíduos com síndrome do intestino irritável apresenta supercrescimento bacteriano no intestino delgado, com base tanto em testes respiratórios quanto em cultura.
12. Há falta de dados consistentes para apoiar a recomendação de probióticos específicos no tratamento do supercrescimento bacteriano no intestino delgado.
13. Atualmente, não há base para o uso de transplante de microbiota fecal no tratamento do supercrescimento bacteriano no intestino delgado.
14. O foco na prevenção do supercrescimento bacteriano no intestino delgado é importante para evitar a necessidade de ciclos repetidos de antibióticos. O tratamento da causa subjacente representa o principal modo de prevenção.
15. Em indivíduos com um teste respiratório anormal, repetir o teste após o tratamento pode se correlacionar com a melhora dos sintomas e pode ser confirmado pela normalização dos níveis de hidrogênio ou metano.

Prevenção e Recorrência

A prevenção do supercrescimento bacteriano no intestino delgado é extremamente importante para evitar a necessidade de ciclos repetidos de antibióticos. A diretriz enfatiza que o tratamento da causa subjacente representa o principal modo de prevenção.

Os mecanismos para manter a homeostase ecológica do intestino delgado incluem vários fatores de proteção:

• Ácido gástrico: A maioria das bactérias ingeridas nos alimentos não consegue sobreviver ao ambiente ácido do estômago.
• Enzimas pancreáticas: As enzimas digestivas no intestino delgado proximal também podem digerir produtos bacterianos. A digestão eficiente dos nutrientes deixa menos substrato para as bactérias.
• Ácidos biliares: Como detergentes, os ácidos biliares podem ter um efeito sobre as membranas bacterianas.
• Motilidade do intestino delgado: Os complexos motores migratórios e outros eventos limpam o intestino delgado de detritos durante os períodos de jejum.

Quando esses mecanismos de proteção são interrompidos, o supercrescimento bacteriano no intestino delgado pode se desenvolver. Identificar e abordar a causa subjacente é essencial para prevenir a recorrência.

Limitações da Pesquisa Atual

É importante compreender as limitações das evidências atuais sobre o supercrescimento bacteriano no intestino delgado. Os autores da diretriz observam várias limitações importantes:

• A qualidade das evidências para a maioria das recomendações é classificada como "muito baixa" ou "baixa", o que significa que pesquisas adicionais provavelmente teriam um impacto importante na confiança nas estimativas de efeito e provavelmente alterariam as estimativas.
• Os testes respiratórios têm sensibilidade e especificidade variáveis, variando de 20% a 93% para sensibilidade e 30% a 100% para especificidade, dependendo do substrato utilizado.
• A concordância diagnóstica entre aspirados do intestino delgado e testes respiratórios é de apenas aproximadamente 65%, indicando que um método de teste pode não diagnosticar definitivamente o supercrescimento bacteriano no intestino delgado.
• Há falta de dados consistentes para apoiar a recomendação de probióticos específicos no tratamento do supercrescimento bacteriano no intestino delgado.
• Atualmente, não há base para o uso de transplante de microbiota fecal no tratamento do supercrescimento bacteriano no intestino delgado.
• O tratamento para o supercrescimento bacteriano no intestino delgado tem sido amplamente empírico e não passou pelo escrutínio de ensaios clínicos patrocinados.

Essas limitações destacam a necessidade de pesquisa contínua para melhorar a precisão diagnóstica e os resultados do tratamento para pacientes com supercrescimento bacteriano no intestino delgado.

O Que Isso Significa para os Pacientes

Se você estiver apresentando inchaço persistente, gases, dor abdominal ou alterações nos hábitos intestinais, o supercrescimento bacteriano no intestino delgado pode ser um fator contribuinte, especialmente se você tiver síndrome do intestino irritável, um distúrbio de motilidade ou tiver sido submetido a cirurgia abdominal. A diretriz recomenda discutir os testes respiratórios com seu médico para determinar se o supercrescimento bacteriano no intestino delgado está presente.

Para pacientes com constipação e níveis elevados de metano, o termo supercrescimento de metanogênicos intestinais descreve a condição com mais precisão, e o tratamento pode precisar ter como alvo os metanogênicos especificamente.

Os antibióticos continuam sendo o tratamento primário para o supercrescimento bacteriano no intestino delgado, mas é igualmente importante identificar e tratar a causa subjacente para prevenir a recorrência. Trabalhe com seu médico para desenvolver um plano de tratamento abrangente que aborde tanto o alívio dos sintomas quanto o gerenciamento da causa raiz.

Perguntas Frequentes

O que é supercrescimento bacteriano no intestino delgado e quais são seus sintomas mais comuns?

O supercrescimento bacteriano no intestino delgado é uma condição em que bactérias em excesso crescem no intestino delgado, causando sintomas gastrointestinais. Os sintomas mais comuns incluem dor abdominal, inchaço, gases, distensão, flatulência e diarreia, que ocorrem em mais de dois terços dos pacientes. Os sintomas também podem mimetizar outras condições, como a síndrome do intestino irritável.

Como o supercrescimento bacteriano no intestino delgado é diagnosticado?

O supercrescimento bacteriano no intestino delgado é diagnosticado usando testes respiratórios para hidrogênio e metano ou aspiração e cultura do intestino delgado. Os testes respiratórios são não invasivos e medem os gases produzidos pelas bactérias. A aspiração do intestino delgado, realizada durante a endoscopia, é considerada o padrão-ouro. Uma contagem bacteriana de ≥10³ UFC/mL no aspirado é diagnóstica.

Qual é a diferença entre supercrescimento bacteriano no intestino delgado e supercrescimento de metanogênicos intestinais?

O supercrescimento bacteriano no intestino delgado refere-se ao crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado. O supercrescimento de metanogênicos intestinais é um termo mais recente para o crescimento excessivo de organismos produtores de metano chamados arqueias, que não são bactérias. Níveis de metano ≥10 ppm nos testes respiratórios indicam supercrescimento de metanogênicos intestinais e estão frequentemente associados à constipação.

Quem deve ser testado para SIBO?

A diretriz sugere testes respiratórios para SIBO em pacientes com síndrome do intestino irritável (SII), suspeita de distúrbios de motilidade ou após cirurgia abdominal, se apresentarem sintomas como dor, gases, distensão abdominal ou diarreia. Ela recomenda contra a realização de testes em pacientes assintomáticos em uso de inibidores da bomba de prótons.

Qual é o tratamento para SIBO?

Os antibióticos são o tratamento primário para SIBO, com o objetivo de erradicar o supercrescimento bacteriano e resolver os sintomas. No entanto, também é importante identificar e tratar a causa subjacente para prevenir a recorrência. A diretriz observa que o tratamento tem sido amplamente empírico e carece de dados rigorosos de ensaios clínicos.

O SIBO pode ser prevenido?

A prevenção concentra-se no tratamento da causa subjacente, pois este é o principal modo de prevenção. Os fatores de proteção incluem ácido gástrico, enzimas pancreáticas, ácidos biliares e motilidade do intestino delgado. Quando estes são interrompidos, o SIBO pode se desenvolver, portanto, abordar a causa raiz é fundamental para evitar a recorrência.

Quais são as limitações dos testes para SIBO?

Os testes respiratórios têm sensibilidade e especificidade variáveis, variando de 20% a 93% para sensibilidade e de 30% a 100% para especificidade. A concordância diagnóstica entre aspirados do intestino delgado e testes respiratórios é de apenas cerca de 65%, o que significa que um único teste pode não diagnosticar definitivamente o SIBO, e testes adicionais podem ser necessários.

Devo buscar uma segunda opinião para SIBO se meu teste respiratório for positivo, mas não tiver certeza sobre o diagnóstico?

Uma segunda opinião pode ser valiosa porque o diagnóstico de SIBO nem sempre é simples. Os testes respiratórios têm precisão variável, com sensibilidade variando de 20% a 93% e especificidade de 30% a 100%, e a concordância com a cultura de aspirado do intestino delgado é de apenas cerca de 65%. Isso significa que um único teste pode não confirmar definitivamente o SIBO. Uma segunda opinião pode ajudar a revisar seus sintomas, fatores de risco e resultados de testes para confirmar o diagnóstico e garantir o tratamento adequado. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original Article Title: ACG Clinical Guideline- Small Intestinal Bacterial Overgrowth

Authors: Mark Pimentel, MD, FRCP(C), FACG; Richard J. Saad, MD, FACG; Millie D. Long, MD, MPH, FACG (GRADE Methodologist); and Satish S.C. Rao, MD, PhD, FRCP, FACG

Publication: The American Journal of Gastroenterology (2020); Volume 115, pages 165–178

DOI: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000501

Published Online: January 8, 2020

Publisher: © 2020 by The American College of Gastroenterology

Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares. Destina-se a fins educacionais e não deve substituir o aconselhamento médico profissional. Consulte sempre seu profissional de saúde sobre opções de diagnóstico e tratamento.