Comprendere la sovracrescita batterica nell'intestino tenue (SIBO): una guida completa per il paziente

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Introduzione: che cos'è la SIBO?
• Definire la SIBO: sintomi e criteri diagnostici
• Come viene diagnosticata la SIBO?
• Test del respiro: l'approccio non invasivo
• Aspirazione e coltura del piccolo intestino
• Tecniche diagnostiche più recenti
• Raccomandazioni cliniche per condizioni specifiche
• Opzioni di trattamento per la SIBO
• Prevenzione e recidiva
• Limiti della ricerca attuale
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• La SIBO è un'eccessiva presenza di batteri nell'intestino tenue che causa gonfiore, gas e dolore addominale.
• La diagnosi utilizza test del respiro per idrogeno/metano o coltura dell'aspirato del piccolo intestino (≥10³ UFC/mL).
• La sovracrescita di metano è definita IMO, non SIBO, perché i metanogeni sono archaea.
• Gli antibiotici trattano la sovracrescita batterica nell'intestino tenue, ma trattare la causa sottostante è fondamentale per la prevenzione.
• I test del respiro hanno un'accuratezza variabile; la concordanza con la coltura dell'aspirato è solo di circa il 65%.

Introduzione: Che cos'è la sovracrescita batterica nell'intestino tenue?

La sovracrescita batterica nell'intestino tenue, comunemente nota come SIBO, è riconosciuta come condizione medica da molti decenni. Il concetto fondamentale è che il normale intestino tenue ha livelli più bassi di colonizzazione microbica rispetto al colon (intestino crasso), e questo equilibrio normale diventa significativamente alterato nella SIBO.

In termini semplici, la SIBO è definita come la presenza di un numero eccessivo di batteri nell'intestino tenue che causano sintomi gastrointestinali (GI). Questi batteri sono solitamente coliformi, che si trovano tipicamente nel colon e includono prevalentemente specie aerobie e anaerobie gram-negative che fermentano i carboidrati e producono gas.

Dalla fine degli anni '90, c'è stata una rinascita nella ricerca sulla SIBO, ulteriormente potenziata dalla crescente conoscenza del microbioma intestinale e dei suoi ruoli nella salute e nella malattia umana. Una serie di articoli ha collegato la SIBO a molte condizioni, tra cui:

• Sindrome dell'intestino irritabile (IBS)
• Malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD)
• Sclerosi sistemica
• Disturbi della motilità
• Cirrosi
• Fegato grasso
• Sindrome post-gastrectomia (una condizione che può verificarsi dopo un intervento di rimozione dello stomaco)
• Una varietà di altre condizioni

Sebbene questi risultati siano importanti, un recente documento di consenso ha identificato una serie di punti di forza e di debolezza nel lavoro pubblicato in quest'area. Pertanto, è in corso uno sforzo per rivalutare i criteri per la diagnosi di SIBO e definire i metodi ottimali per i test diagnostici per identificare questa condizione.

Inoltre, il trattamento per la SIBO è stato in gran parte empirico, il che significa che si è basato sull'esperienza clinica piuttosto che su rigorosi studi scientifici, e non è stato sottoposto all'esame di studi clinici sponsorizzati. Questa linea guida fornisce una valutazione basata sull'evidenza della letteratura e valuta le attuali esigenze insoddisfatte nella ricerca sulla SIBO.

Definizione di SIBO: Sintomi e criteri diagnostici

La SIBO può essere definita in modo più inclusivo come una sindrome clinica di sintomi gastrointestinali causata dalla presenza di un numero eccessivo di batteri nell'intestino tenue. Questa definizione implica che ci deve essere un carico batterico misurabile ed eccessivo all'interno dell'intestino tenue, e che questa sovracrescita microbica abbia portato a specifici segni e/o sintomi gastrointestinali.

Ad esempio, la fermentazione patologica di nutrienti che normalmente verrebbero completamente assorbiti nell'intestino tenue potrebbe portare alla produzione di gas in eccesso e gonfiore. La misurazione obiettiva dei batteri nell'intestino tenue è stata inizialmente ottenuta attraverso la coltura quantitativa di aspirati prelevati dall'intestino tenue prossimale, simile a come una coltura delle urine viene utilizzata per diagnosticare un'infezione del tratto urinario.

Tuttavia, il valore soglia per la definizione di una coltura positiva è stato controverso, sia nella letteratura pubblicata che tra gli esperti del settore. Il più recente North American Consensus ha rilevato che la letteratura indica più accuratamente una conta di colonie batteriche di ≥10³ unità formanti colonia per millilitro (CFU/mL) in un aspirato duodenale/digiunale come diagnostica di SIBO. Questo si basa su una raccolta della letteratura tra soggetti normali negli studi.

Le evidenze suggeriscono che i sintomi più comuni descritti nei pazienti con SIBO includono:

• Dolore addominale
• Gonfiore
• Gas
• Distensione
• Flatulenza
• Diarrea

Questi sintomi sono prevalenti in più di due terzi dei pazienti. Nei casi gravi, possono verificarsi carenze nutrizionali, tra cui carenze di vitamina B12, vitamina D e ferro, ma nella maggior parte dei casi queste sono lievi o non rilevabili. Alcuni pazienti possono anche manifestare affaticamento e scarsa concentrazione.

Tuttavia, nessun singolo sintomo può essere attribuito specificamente alla SIBO. I sintomi spesso si mascherano da altre diagnosi come la sindrome dell'intestino irritabile, la diarrea funzionale, la dispepsia funzionale o il gonfiore. Ciò è dovuto in parte alla presentazione variabile dei pazienti con SIBO e al numero di fattori di rischio sottostanti che possono portare allo sviluppo della SIBO.

Ad esempio, in un paziente con pancreatite cronica, è difficile determinare se la diarrea derivi da insufficienza esocrina (mancanza di enzimi digestivi) o da SIBO coesistente, e in che misura i sintomi siano correlati all'insufficienza pancreatica rispetto alla SIBO. Allo stesso modo, nei pazienti con morbo di Crohn, in particolare in quelli che sono stati sottoposti a resezione della valvola ileocecale, i sintomi di dolore addominale, gonfiore e diarrea potrebbero derivare da SIBO rispetto a infiammazione attiva, malassorbimento degli acidi biliari o stenosi postoperatorie.

Uno studio di Jacobs et al. ha ottenuto colture duodenali aerobiche e anaerobiche da soggetti sottoposti a manometria antroduodenale (un test che misura la pressione nello stomaco e nel duodeno) e ha confrontato 38 soggetti con SIBO positiva alla coltura con 74 soggetti con SIBO negativa alla coltura. Lo studio ha riportato nessuna differenza nell'intensità, nella frequenza e nella durata del dolore addominale o nel gonfiore, nella pienezza, nell'eruttazione, nell'indigestione, nella nausea, nel vomito, nella diarrea e nel gas tra i due gruppi.

Pertanto, si dovrebbe prestare molta attenzione non solo al profilo dei sintomi del paziente, ma anche ai fattori di rischio per la SIBO e a qualsiasi storia di precedenti tentativi di trattare altre condizioni sottostanti quando si valuta la SIBO come possibile diagnosi.

Come viene diagnosticata la SIBO?

Esistono due approcci principali per diagnosticare la SIBO: il test del respiro e l'aspirazione e coltura del piccolo intestino. Ogni metodo ha i propri vantaggi, limiti e criteri specifici per l'interpretazione.

I segni e/o i sintomi della SIBO possono derivare dal malassorbimento dei nutrienti, dall'alterazione della permeabilità intestinale, dall'infiammazione e/o dall'attivazione immunitaria che deriva dalla fermentazione batterica patologica all'interno dell'intestino tenue. Tali sintomi possono includere, ma non limitarsi a, nausea, gonfiore, flatulenza, distensione addominale, crampi addominali, dolore addominale, diarrea e/o stitichezza.

Nei casi estremi, i segni possono includere steatorrea (feci grasse), perdita di peso, anemia, carenze di vitamine liposolubili e/o infiammazione della mucosa dell'intestino tenue. Questi sono solitamente associati a cause straordinarie di SIBO come iatrogeno (ansa cieca postchirurgica) o sclerodermia.

Test del respiro: l'approccio non invasivo

La misurazione quantitativa dell'idrogeno e/o del metano nel respiro è un test relativamente economico, non invasivo, facile e ampiamente disponibile. Poiché la definizione clinica di SIBO non è chiara in assenza di esiti validati riportati dai pazienti, l'uso del test del respiro per la SIBO è riconosciuto come un concetto chiave ma non come una raccomandazione formale graduata.

Sono ora disponibili nuovi kit da spedire per posta per i test a domicilio per i pazienti che non sono in grado di viaggiare o che vivono in località remote. Spesso questi kit sono indirizzati a laboratori con certificazione Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) e come tali hanno una supervisione di validazione e calibrazione più rigorosa rispetto agli studi dei medici. Tuttavia, le precauzioni dietetiche prima del test, l'ingestione del substrato e la raccolta del test del respiro avvengono in un ambiente domestico che potrebbe non essere strettamente controllato.

La premessa dei test del respiro è che le cellule umane sono incapaci di produrre gas idrogeno e metano. Di conseguenza, se questi gas possono essere rilevati nei campioni di respiro, deve significare un'altra fonte, come la fermentazione dei carboidrati da parte dei microbi nell'intestino, il loro successivo assorbimento nel flusso sanguigno e la loro espirazione attraverso i polmoni.

Questo principio ha portato allo sviluppo di diversi test del respiro basati su substrati di carboidrati. In questo caso, dopo l'ingestione di un carico di carboidrati e la sua esposizione ai batteri, lo zucchero viene rapidamente fermentato per produrre gas idrogeno insieme ad acidi grassi a catena corta. Gli archaea metanogeni (microrganismi unicellulari distinti dai batteri) utilizzano a loro volta l'idrogeno come substrato per la produzione di metano.

Un aumento delle concentrazioni di idrogeno nei campioni di respiro facilita la diagnosi di SIBO, mentre il North American Consensus ha raccomandato che la presenza di livelli di metano ≥10 ppm (parti per milione) sia diagnostica di sovracrescita di metanogeni. Tuttavia, alcuni esperti raccomandano un aumento di 10 ppm nei livelli di metano.

Prima del test del respiro, si raccomanda ai pazienti di:

1. Evitare l'uso di antibiotici per 4 settimane
2. Evitare agenti procinetici e lassativi per almeno 1 settimana
3. Evitare cibi fermentabili (ad es. carboidrati complessi) il giorno prima del test del respiro
4. Digiunare per 8–12 ore prima del test
5. Evitare di fumare durante il test del respiro
6. Ridurre al minimo lo sforzo fisico durante il test

Il North American Consensus raccomanda di somministrare 75 g di glucosio o 10 g di lattulosio, assunti con o seguiti da 1 tazza d'acqua (circa 250 mL). I campioni di respiro devono essere misurati sia per l'idrogeno che per il metano.

Un aumento delle concentrazioni di idrogeno di ≥20 ppm rispetto al basale entro 90–120 minuti è raccomandato come diagnostico di SIBO. Sebbene il metano sia sempre più importante e riconosciuto, crea un problema di nomenclatura nel quadro della SIBO.

Per il metano, una concentrazione di ≥10 ppm in qualsiasi momento durante il test è indicativa di colonizzazione da metanogeni. Tuttavia, i metanogeni non sono "batteri" (che rappresentano la "B" in SIBO) ma appartengono al dominio Archaea e possono anche sovracrescere nel colon, non solo nell'intestino tenue. Pertanto, gli autori delle linee guida hanno proposto un nuovo termine, sovracrescita di metanogeni intestinali (IMO), per i metanogeni piuttosto che SIBO.

Indipendentemente dalla nomenclatura, una variazione o un livello misurato di idrogeno o metano che rimane al di sotto dei livelli soglia sopra indicati deve essere considerato un test negativo. Quando si utilizza il lattulosio come substrato, è stato descritto un picco iniziale dovuto alla sovracrescita batterica nell'intestino tenue seguito da un secondo picco dovuto alla fermentazione batterica del colon. Tuttavia, secondo la nuova dichiarazione di consenso, un secondo picco non è richiesto, ma il primo picco deve verificarsi entro 90 minuti dalla somministrazione del substrato affinché il test sia considerato positivo.

Secondo una revisione sistematica di Khoshini et al., la sensibilità del test del respiro al lattulosio è variata dal 31% al 68% e la specificità dal 44% al 100%, mentre la sensibilità del test del respiro al glucosio è variata dal 20% al 93% e la specificità dal 30% all'86% rispetto alle colture di aspirati dal piccolo intestino.

Recentemente, è stato valutato l'uso del fruttosio come substrato monosaccaridico per persone con diabete e sospetta SIBO perché un carico di 75 g di glucosio può causare iperglicemia acuta e dismotilità intestinale e possibilmente influenzare i risultati del test del respiro. In questo studio, rispetto agli aspirati duodenali, l'uso di una soluzione di fruttosio come substrato in persone con diabete ha prodotto sensibilità, specificità e accuratezza diagnostica simili (48%, 71% e 58%, rispettivamente) per la diagnosi di SIBO rispetto alla soluzione di glucosio in persone senza diabete. Sebbene non studiato, il lattulosio può essere preferito per i soggetti diabetici come carboidrato non assorbito.

Oltre all'idrogeno e al metano, il solfuro di idrogeno (H₂S) è un altro gas prodotto dai batteri intestinali, ma un sistema di test commerciale non è ancora disponibile. Uno studio recente ha valutato il ruolo dell'H₂S nei pazienti sottoposti a un iter diagnostico per SIBO. Tuttavia, un valore di cut-off per la diagnosi di SIBO utilizzando il gas H₂S deve essere validato e la sua utilità determinata.

Aspirazione e coltura del piccolo intestino

L'aspirazione e la coltura del piccolo intestino sono spesso considerate il gold standard per la diagnosi di SIBO. Manca una standardizzazione delle tecniche per la raccolta asettica dei campioni di aspirato dal piccolo intestino, poiché i metodi differiscono per quanto riguarda il posizionamento del dispositivo per l'aspirazione del campione, la quantità di fluido raccolto e la gestione del campione e la successiva coltura.

In generale, durante un'endoscopia alta, si può ottenere un'intubazione duodenale profonda riducendo al minimo l'aspirazione durante l'inserimento dell'endoscopio attraverso bocca e stomaco e prevenendo la contaminazione incrociata di secrezioni provenienti dall'esterno del duodeno. In una tecnica, un catetere Liguory da 2 mm (COOK Medical, Bloomington, IN) con fori laterali multipli viene fatto passare attraverso il canale bioptico di un endoscopio superiore nella terza e quarta porzione del duodeno.

Utilizzando un'aspirazione delicata, vengono aspirati circa 3–5 mL di fluido duodenale e il campione viene inviato a un laboratorio di microbiologia per la coltura aerobica e anaerobica. L'uso di guanti sterili sia da parte dell'endoscopista che dell'assistente durante l'assemblaggio del catetere e la raccolta dei campioni, e il posizionamento di un tappo sterile sulla siringa, sono tutti componenti chiave per una corretta raccolta e gestione del campione.

Una volta ottenuto, il campione deve essere prontamente trasferito a un laboratorio di microbiologia con elaborazione rapida per colture aerobiche e anaerobiche. È importante comunicare con il personale di laboratorio riguardo all'uso di terreni appropriati e non riportare i risultati come positivi o negativi, ma descrivere la crescita degli organismi come una conta precisa delle colonie in CFU/mL.

Storicamente, un livello di ≥10⁵ CFU/mL è stato utilizzato per identificare l'infezione batterica patologica nell'uomo, inclusa una diagnosi di sovracrescita batterica nell'intestino tenue. Tuttavia, nel caso della sovracrescita batterica nell'intestino tenue, questo valore soglia appare troppo restrittivo e manca di validazione. I controlli sani hanno <10³ CFU/mL nell'intestino tenue, e concentrazioni superiori a 10⁵ CFU sono quasi esclusivamente osservate in pazienti con gastrectomia (intervento chirurgico di rimozione dello stomaco). Questi livelli provenivano spesso da pazienti con procedure Billroth I o II (tipi di intervento chirurgico allo stomaco) e anse cieche o segmenti di stasi intestinale fuori continuità con il flusso digestivo.

Pertanto, una concentrazione di ≥10³ CFU/mL è ora generalmente considerata diagnostica per la sovracrescita batterica nell'intestino tenue ed è stata raccomandata dal North American Consensus.

La diagnosi di sovracrescita batterica nell'intestino tenue mediante aspirazione e coltura del piccolo intestino è dispendiosa in termini di tempo, costosa ed è una procedura invasiva che richiede sedazione e comporta i rischi usuali dell'endoscopia, ma è tecnicamente semplice e può essere ampiamente eseguita al di fuori di centri di riferimento specializzati o ambienti di ricerca. In uno studio, la concordanza diagnostica degli aspirati del piccolo intestino con il test del respiro era di circa il 65%, indicando che l'uso di un solo metodo di test potrebbe non diagnosticare definitivamente la sovracrescita batterica nell'intestino tenue e che potrebbero essere necessari test aggiuntivi, in particolare nei pazienti con sintomi persistenti e un'alta probabilità di sovracrescita batterica nell'intestino tenue.

Tecniche Diagnostiche più Recenti

Sebbene i dati pubblicati siano limitati, esiste un elenco crescente di studi che valutano la sovracrescita batterica nell'intestino tenue mediante sequenziamento del gene dell'RNA ribosomiale 16S (rRNA) in una coorte di soggetti con sindrome dell'intestino irritabile. In uno studio, il sequenziamento di una piccola coorte di soggetti ha rivelato una minore diversità microbica nel duodeno nei soggetti con sindrome dell'intestino irritabile rispetto ai soggetti senza sindrome dell'intestino irritabile.

I risultati più significativi sono stati:

• Aumenti di Escherichia/Shigella (P = 0,005) e Aeromonas (P = 0,051)
• Diminuzioni di Acinetobacter (P = 0,024), Citrobacter (P = 0,031) e Microvirgula (P = 0,036)

In un altro studio, Kerckhoffs et al. hanno riscontrato livelli più elevati di Pseudomonas nell'intestino tenue di soggetti con sindrome dell'intestino irritabile rispetto ai controlli sani. Questi risultati sono stati rispecchiati nei campioni di feci della stessa coorte.

Nello studio più ampio fino ad oggi, il sequenziamento è stato in grado di validare la sovracrescita batterica nell'intestino tenue come >10³ CFU/mL mediante coltura su agar MacConkey in base alla correlazione con sintomi, sequenziamento e risultati del test del respiro. Nello stesso studio, l'uso di un valore soglia di >10³ CFU/mL correlava anche con un test del respiro all'idrogeno positivo (cioè, un aumento dell'idrogeno ≥20 ppm rispetto al basale) a 90 minuti e correlava anche con i sintomi clinici di gonfiore e urgenza.

Un altro studio ha sequenziato i microbi in campioni duodenali e biopsie rettali di soggetti con sindrome dell'intestino irritabile e controlli e ha anche riscontrato un numero maggiore di batteri nell'intestino tenue nei soggetti con sindrome dell'intestino irritabile. Tuttavia, uno studio su aspirati digiunali utilizzando coltura e PCR dei geni dell'RNA ribosomiale 16S non ha trovato alcuna correlazione significativa tra i risultati del test del respiro al glucosio e i livelli batterici. Sono attualmente in corso studi su larga scala per valutare ulteriormente questo aspetto.

È riconosciuto che gli attuali test del respiro hanno bassa sensibilità e specificità e che sono necessari ulteriori studi di validazione per la standardizzazione. Il test del respiro al lattulosio è stato criticato per gli alti valori di falsi positivi (a causa del transito accelerato e della fermentazione colica in alcuni individui), e il test del respiro al glucosio è stato criticato perché viene assorbito nel duodeno prossimale e quindi ha una bassa sensibilità per rilevare la sovracrescita batterica nell'intestino tenue distale, in altre parole, non rileva la sovracrescita nell'intestino tenue distale.

È inoltre in fase di sviluppo una tecnologia unica di capsula ingeribile per via orale in grado di misurare in vivo l'idrogeno e l'anidride carbonica dopo l'ingestione di un pasto a base di carboidrati e che potrebbe fornire un'alternativa migliore alle attuali tecniche di misurazione dell'idrogeno nel respiro. Stanno emergendo anche ulteriori tecnologie di capsule in grado di campionare i batteri dell'intestino tenue (sistema di rilevamento a capsula dell'intestino tenue), e queste tecnologie potrebbero fornire una valutazione più diretta e accurata della sovracrescita batterica nell'intestino tenue.

Raccomandazioni Cliniche per Condizioni Specifiche

La linea guida fornisce raccomandazioni specifiche su quando testare la sovracrescita batterica nell'intestino tenue in varie popolazioni di pazienti. Queste raccomandazioni sono classificate in base alla qualità delle prove e alla forza della raccomandazione.

Raccomandazione 1: Test nei Pazienti con Sindrome dell'Intestino Irritabile

Suggeriamo l'uso del test del respiro (glucosio idrogeno o lattulosio idrogeno) per la diagnosi di sovracrescita batterica nell'intestino tenue nei pazienti con sindrome dell'intestino irritabile (raccomandazione condizionata, livello di prova molto basso).

La sindrome dell'intestino irritabile è una delle condizioni più comunemente valutate con legami con la sovracrescita batterica nell'intestino tenue, il che ha permesso di classificare questa associazione in questa linea guida. Sebbene il tasso di sovracrescita batterica nell'intestino tenue nella sindrome dell'intestino irritabile sia dibattuto, le metanalisi suggeriscono che fino al 78% dei soggetti con sindrome dell'intestino irritabile soffre di sovracrescita batterica nell'intestino tenue. Sebbene rimanga una questione di causa o effetto nella sindrome dell'intestino irritabile, c'è poca controversia sul fatto che un sottogruppo di soggetti con sindrome dell'intestino irritabile abbia la sovracrescita batterica nell'intestino tenue.

Raccomandazione 2: Test nei Disturbi della Motilità

Suggeriamo di utilizzare i test del respiro al glucosio-idrogeno o al lattulosio-idrogeno per la diagnosi di SIBO in pazienti sintomatici con sospetti disturbi della motilità (raccomandazione condizionata, livello di evidenza molto basso).

I disturbi della motilità influenzano il normale movimento del cibo attraverso il tratto digestivo. Quando la motilità è compromessa, i batteri possono accumularsi nell'intestino tenue, portando alla SIBO.

Raccomandazione 3: Test dopo chirurgia addominale

Suggeriamo di eseguire il test per la SIBO utilizzando i test del respiro al glucosio-idrogeno o al lattulosio-idrogeno in pazienti sintomatici (dolore addominale, gas, gonfiore e/o diarrea) con pregressa chirurgia addominale luminale (raccomandazione condizionata, livello di evidenza molto basso).

La chirurgia sul tratto gastrointestinale può alterare la normale anatomia e motilità, creando condizioni che favoriscono la sovracrescita batterica.

Raccomandazione 4: Test in pazienti in trattamento con inibitori di pompa protonica (IPP)

Suggeriamo contro l'uso del test del respiro per la diagnosi di SIBO in pazienti asintomatici in trattamento con IPP (raccomandazione condizionata, livello di evidenza molto basso).

Gli inibitori di pompa protonica sono farmaci che riducono la produzione di acido nello stomaco. Sebbene siano comunemente usati per trattare il reflusso acido e altre condizioni, vi è stata la preoccupazione che la riduzione dell'acidità gastrica potesse portare a sovracrescita batterica. Tuttavia, la linea guida raccomanda di non testare i pazienti asintomatici in trattamento con IPP, poiché il significato clinico della sovracrescita batterica in assenza di sintomi non è chiaro.

Raccomandazione 5: Test per il metano in pazienti stitici

Suggeriamo di testare il metano utilizzando i test del respiro al glucosio o al lattulosio per diagnosticare la sovracrescita di organismi produttori di metano (IMO) in pazienti sintomatici con stitichezza (raccomandazione condizionata, livello di evidenza molto basso).

La stitichezza è associata a livelli elevati di metano nel respiro e di Methanobrevibacter smithii nelle feci. Methanobrevibacter smithii sembra essere il metanogeno chiave responsabile della produzione di metano nel respiro. Mirare ai metanogeni può ridurre la produzione di metano e migliorare la stitichezza.

Opzioni di trattamento per la SIBO

Raccomandazione 6: Terapia antibiotica

Suggeriamo l'uso di antibiotici in pazienti sintomatici con SIBO per eradicare la sovracrescita e risolvere i sintomi (raccomandazione condizionata, livello di evidenza basso).

Gli antibiotici sono il trattamento primario per la SIBO. L'obiettivo è ridurre l'eccessiva popolazione batterica nell'intestino tenue e alleviare i sintomi. Tuttavia, la linea guida osserva che il trattamento è stato in gran parte empirico e richiede un'attenta valutazione.

Concetti chiave nella gestione della SIBO

La linea guida delinea anche diversi concetti chiave che sono importanti per comprendere e gestire la SIBO:

1. Il sintomo più comune della SIBO è il gonfiore.
2. Le carenze vitaminiche nella SIBO non sono comuni e si osservano solitamente in pazienti con un'anomalia iatrogena o strutturale dell'intestino come la sindrome dell'ansa cieca. Nota: il folato può essere elevato nella SIBO poiché i batteri producono folato.
3. Le cause della SIBO nei pazienti sono varie e potrebbe essere necessario determinarle per prevenire al meglio una recidiva della SIBO.
4. Il test del respiro è utile per identificare la sovracrescita batterica nell'intestino tenue in modo non invasivo prima del trattamento antibiotico.
5. Durante il test del respiro, è importante utilizzare la dose corretta di glucosio (75 g) e lattulosio (10 g) a fini di standardizzazione.
6. Sulla base di un approccio basato sull'evidenza della letteratura, una conta di colonie ≥10³ UFC/mL è la più indicativa di sovracrescita batterica nell'intestino tenue quando si utilizza la coltura duodenale.
7. La presenza di metano eccessivo al test del respiro non indica sovracrescita batterica nell'intestino tenue, poiché i metanogeni non sono batteri (sono archaea). Un termine migliore sarebbe sovracrescita di metanogeni intestinali.
8. Methanobrevibacter smithii sembra essere il metanogeno chiave responsabile della produzione di metano nel respiro.
9. La stitichezza è associata a livelli elevati di metano nel respiro e di M. smithii nelle feci.
10. Agire sui metanogeni può ridurre la produzione di metano e migliorare la stitichezza.
11. Una parte dei soggetti con sindrome dell'intestino irritabile presenta sovracrescita batterica nell'intestino tenue, sia in base al test del respiro sia in base alla coltura.
12. Mancano dati coerenti a sostegno della raccomandazione di probiotici specifici nel trattamento della sovracrescita batterica nell'intestino tenue.
13. Attualmente non esiste alcuna base per l'uso del trapianto di microbiota fecale nel trattamento della sovracrescita batterica nell'intestino tenue.
14. È importante concentrarsi sulla prevenzione della sovracrescita batterica nell'intestino tenue per evitare la necessità di cicli ripetuti di antibiotici. Il trattamento della causa sottostante rappresenta la modalità primaria di prevenzione.
15. Nei soggetti con un test del respiro anomalo, ripetere il test dopo il trattamento può correlare con il miglioramento dei sintomi e può essere confermato dalla normalizzazione dei livelli di idrogeno o metano.

Prevenzione e recidiva

La prevenzione della sovracrescita batterica nell'intestino tenue è di importanza critica per evitare la necessità di cicli ripetuti di antibiotici. La linea guida sottolinea che il trattamento della causa sottostante rappresenta la modalità primaria di prevenzione.

I meccanismi per il mantenimento dell'omeostasi ecologica dell'intestino tenue includono diversi fattori protettivi:

• Acido gastrico: La maggior parte dei batteri ingeriti con il cibo non può sopravvivere all'ambiente acido dello stomaco.
• Enzimi pancreatici: Gli enzimi digestivi nell'intestino tenue prossimale possono anche digerire i prodotti batterici. Una digestione efficiente dei nutrienti lascia meno substrato per i batteri.
• Acidi biliari: Come detergenti, gli acidi biliari possono avere un effetto sulle membrane batteriche.
• Motilità dell'intestino tenue: I complessi motori migranti e altri eventi puliscono l'intestino tenue dai detriti durante i periodi di digiuno.

Quando questi meccanismi protettivi vengono alterati, può svilupparsi la sovracrescita batterica nell'intestino tenue. Identificare e affrontare la causa sottostante è essenziale per prevenire le recidive.

Limiti della ricerca attuale

È importante comprendere i limiti delle evidenze attuali sulla SIBO. Gli autori delle linee guida segnalano diversi limiti chiave:

• La qualità delle evidenze per la maggior parte delle raccomandazioni è valutata come "molto bassa" o "bassa", il che significa che ulteriori ricerche avrebbero probabilmente un impatto importante sulla fiducia nelle stime dell'effetto e probabilmente modificherebbero le stime.
• Il test del respiro ha sensibilità e specificità variabili, che vanno dal 20% al 93% per la sensibilità e dal 30% al 100% per la specificità a seconda del substrato utilizzato.
• La concordanza diagnostica tra aspirati del piccolo intestino e test del respiro è solo di circa il 65%, indicando che un metodo di test potrebbe non diagnosticare in modo definitivo la SIBO.
• Mancano dati coerenti a sostegno della raccomandazione di probiotici specifici nel trattamento della SIBO.
• Attualmente non esiste alcuna base per l'uso del trapianto di microbiota fecale nel trattamento della SIBO.
• Il trattamento per la SIBO è stato in gran parte empirico e non è stato sottoposto all'esame di studi clinici sponsorizzati.

Questi limiti evidenziano la necessità di continuare la ricerca per migliorare l'accuratezza diagnostica e gli esiti del trattamento per i pazienti con SIBO.

Cosa significa per i pazienti

Se Lei avverte gonfiore persistente, gas, dolore addominale o cambiamenti nelle abitudini intestinali, la SIBO potrebbe essere un fattore contribuente, soprattutto se soffre di sindrome dell'intestino irritabile, di un disturbo della motilità o se ha subito un intervento chirurgico addominale. Le linee guida raccomandano di discutere con il Suo medico la possibilità di eseguire un test del respiro per determinare se la SIBO è presente.

Per i pazienti con stitichezza e livelli elevati di metano, il termine IMO (sovracrescita di metanogeni intestinali) descrive più accuratamente la condizione, e il trattamento potrebbe dover essere mirato specificamente ai metanogeni.

Gli antibiotici rimangono il trattamento primario per la SIBO, ma è altrettanto importante identificare e affrontare la causa sottostante per prevenire le recidive. Collabori con il Suo medico per sviluppare un piano di trattamento completo che affronti sia il sollievo dai sintomi sia la gestione della causa principale.

Domande frequenti

Che cos'è la SIBO e quali sono i suoi sintomi più comuni?

La SIBO è una condizione in cui batteri in eccesso crescono nell'intestino tenue, causando sintomi gastrointestinali. I sintomi più comuni includono dolore addominale, gonfiore, gas, distensione, flatulenza e diarrea, che si verificano in più di due terzi dei pazienti. I sintomi possono anche simulare altre condizioni come la sindrome dell'intestino irritabile.

Come viene diagnosticata la SIBO?

La SIBO viene diagnosticata utilizzando il test del respiro per idrogeno e metano oppure l'aspirazione e coltura del piccolo intestino. Il test del respiro è non invasivo e misura i gas prodotti dai batteri. L'aspirazione del piccolo intestino, eseguita durante l'endoscopia, è considerata il gold standard. Una conta batterica di ≥10³ UFC/mL nell'aspirato è diagnostica.

Qual è la differenza tra SIBO e IMO?

La SIBO si riferisce alla sovracrescita di batteri nell'intestino tenue. L'IMO, o sovracrescita di metanogeni intestinali, è un termine più recente per la sovracrescita di organismi produttori di metano chiamati archaea, che non sono batteri. Livelli di metano ≥10 ppm al test del respiro indicano IMO, ed è spesso associata a stitichezza.

Chi dovrebbe essere sottoposto al test per la SIBO?

La linea guida suggerisce il test del respiro per la SIBO nei pazienti con sindrome dell'intestino irritabile (IBS), sospetti disturbi della motilità o dopo interventi di chirurgia addominale se presentano sintomi come dolore, gas, gonfiore o diarrea. Raccomanda di non sottoporre a test i pazienti asintomatici in trattamento con inibitori di pompa protonica.

Qual è il trattamento per la SIBO?

Gli antibiotici sono il trattamento primario per la SIBO per eradicare la sovracrescita batterica e risolvere i sintomi. Tuttavia, è anche importante identificare e trattare la causa sottostante per prevenire le recidive. La linea guida osserva che il trattamento è stato in gran parte empirico e manca di dati rigorosi provenienti da studi clinici.

È possibile prevenire la SIBO?

La prevenzione si concentra sul trattamento della causa sottostante, poiché questa è la modalità primaria di prevenzione. I fattori protettivi includono l'acidità gastrica, gli enzimi pancreatici, gli acidi biliari e la motilità dell'intestino tenue. Quando questi vengono alterati, la SIBO può svilupparsi, quindi affrontare la causa principale è fondamentale per evitare recidive.

Quali sono i limiti dei test per la SIBO?

Il test del respiro ha sensibilità e specificità variabili, con una sensibilità che va dal 20% al 93% e una specificità dal 30% al 100%. La concordanza diagnostica tra l'aspirato del piccolo intestino e il test del respiro è solo di circa il 65%, il che significa che un singolo test potrebbe non diagnosticare in modo definitivo la SIBO e potrebbero essere necessari ulteriori accertamenti.

Dovrei richiedere un secondo parere per la SIBO se il mio test del respiro è positivo ma non sono sicuro della diagnosi?

Un secondo parere può essere prezioso perché la diagnosi di SIBO non è sempre semplice. I test del respiro hanno un'accuratezza variabile, con una sensibilità che va dal 20% al 93% e una specificità dal 30% al 100%, e la concordanza con la coltura dell'aspirato del piccolo intestino è solo di circa il 65%. Ciò significa che un singolo test potrebbe non confermare in modo definitivo la SIBO. Un secondo parere può aiutare a riesaminare i sintomi, i fattori di rischio e i risultati dei test per confermare la diagnosi e garantire un trattamento appropriato. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da parte di esperti.

Fonte delle informazioni

Original Article Title: ACG Clinical Guideline- Small Intestinal Bacterial Overgrowth

Authors: Mark Pimentel, MD, FRCP(C), FACG; Richard J. Saad, MD, FACG; Millie D. Long, MD, MPH, FACG (GRADE Methodologist); and Satish S.C. Rao, MD, PhD, FRCP, FACG

Publication: The American Journal of Gastroenterology (2020); Volume 115, pages 165–178

DOI: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000501

Published Online: January 8, 2020

Publisher: © 2020 by The American College of Gastroenterology

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria. È destinato a scopi educativi e non deve sostituire il parere medico professionale. Consultare sempre il proprio medico curante per quanto riguarda la diagnosi e le opzioni di trattamento.