Ablación térmica para nódulos tiroideos malignos: una guía para el paciente sobre opciones de tratamiento modernas y no quirúrgicas

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Introducción: comprensión de los nódulos tiroideos y el cáncer
• ¿Qué es la ablación térmica?
• Guías actuales: ¿quién puede recibir ablación térmica?
• Tratamiento del cáncer de tiroides recurrente con ablación térmica
• Tratamiento del cáncer de tiroides primario: microcarcinoma papilar de tiroides unifocal
• Ampliación del uso: tumores más grandes (CPT mayor de 10 mm)
• Cáncer papilar de tiroides multifocal
• Neoplasias foliculares de tiroides: un área desafiante
• Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones de la investigación actual
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La ablación térmica utiliza calor para destruir las células cancerosas, con técnicas de radiofrecuencia, láser y microondas.
• Las guías respaldan la ablación térmica para el cáncer de tiroides recurrente y el microcarcinoma papilar de tiroides de bajo riesgo.
• Para el microcarcinoma unifocal, las tasas de desaparición completa del tumor alcanzan el 88–100% a los 39–60 meses.
• La ablación térmica generalmente preserva la función tiroidea; la cirugía a menudo requiere reemplazo hormonal de por vida.
• La mayoría de los efectos secundarios son dolor temporal, cambios en la voz o sangrado menor; las complicaciones graves son poco frecuentes.

Introducción: comprensión de los nódulos tiroideos y el cáncer

Los nódulos tiroideos son extremadamente comunes. La ecografía los detecta en 50–65% de la población general, pero solo alrededor del 5% de estos nódulos son realmente malignos (cancerosos). Entre los nódulos tiroideos malignos, el cáncer papilar de tiroides (CPT) es, con mucho, el tipo más común, seguido del carcinoma folicular de tiroides (CFT), el carcinoma medular de tiroides, el carcinoma anaplásico de tiroides y otras formas más raras.

Durante décadas, la cirugía ha sido el tratamiento estándar para el cáncer de tiroides que no se ha diseminado a órganos distantes. Sin embargo, la cirugía conlleva una consecuencia significativa: debido a que la tiroidectomía (extirpación completa de la glándula tiroides) o la hemitiroidectomía (extirpación de un lóbulo) elimina tejido tiroideo, muchos pacientes desarrollan hipotiroidismo (tiroides hipoactiva) después de la operación. Esto significa que pueden necesitar tomar medicamentos de reemplazo de hormona tiroidea, potencialmente por el resto de sus vidas.

El impacto de la cirugía en la calidad de vida ha impulsado a investigadores y médicos a explorar opciones menos invasivas. Como señaló un estudio, la intervención quirúrgica para los nódulos tiroideos malignos "puede afectar significativamente la calidad de vida". Aquí es donde entra en escena la ablación térmica.

¿Qué es la ablación térmica?

La ablación térmica (AT) es un procedimiento mínimamente invasivo que utiliza calor para destruir el tejido canceroso. Bajo guía ecográfica (imágenes en tiempo real), se inserta una aguja fina o un electrodo directamente en el nódulo tiroideo. Luego, la punta de la aguja se calienta a temperaturas lo suficientemente altas como para destruir las células cancerosas, dejando en gran medida ileso el tejido sano circundante.

Existen tres técnicas principales de ablación térmica utilizadas para los nódulos tiroideos:

• Ablación por radiofrecuencia (ARF) — utiliza corrientes eléctricas para generar calor; es la técnica más investigada y reportada
• Ablación con láser (AL) — utiliza energía láser para calentar y destruir tejido; es particularmente precisa para nódulos pequeños
• Ablación por microondas (AMO) — utiliza energía de microondas para generar calor; crea zonas de ablación más grandes y uniformes en una sola sesión

El procedimiento generalmente se realiza de forma ambulatoria, requiere solo una pequeña punción con aguja (sin incisión quirúrgica), implica un sangrado mínimo y permite a los pacientes regresar a casa el mismo día. Los tiempos de recuperación son drásticamente más cortos que después de la cirugía.

Guías actuales: ¿quién puede recibir ablación térmica?

Varias organizaciones médicas importantes han emitido guías sobre el uso de la ablación térmica para nódulos tiroideos malignos. Entre ellas se incluyen la Sociedad Coreana de Radiología Tiroidea (KSThR), el Grupo de Expertos en Ablación de Tumores Tiroideos de la Asociación de Médicos Chinos (CMDA), la Asociación Europea de Tiroides (ETA) y la Sociedad Europea de Radiología Cardiovascular e Intervencionista (CIRSE), entre otras.

La siguiente tabla resume el consenso actual sobre quién es elegible para la ablación térmica:

Sociedad Coreana de Radiología Tiroidea (KSThR), 2018:

• Cánceres de tiroides recurrentes en el lecho de la tiroidectomía y en los ganglios linfáticos cervicales, para pacientes con alto riesgo quirúrgico o que rechazan la cirugía
• Recomendación en contra de la AT para cánceres de tiroides avanzados y para pacientes con cáncer de tiroides primario que rechazan o no pueden someterse a cirugía

Asociación de Médicos Chinos (CMDA), 2020:

• Ganglios linfáticos cervicales metastásicos después de la disección quirúrgica, con criterios específicos (recurrencia después del tratamiento radical, metástasis confirmada por imágenes, imposibilidad o rechazo de someterse a cirugía, tratamiento con yodo-131 ineficaz y distancia segura de nervios y vasos sanguíneos vitales)
• Microcarcinoma papilar de tiroides (PTMC) que cumple criterios estrictos: subtipo no agresivo; diámetro del tumor ≤5 mm (o ≤1 cm si no está cerca de la cápsula tiroidea, con una distancia de la cápsula posteromedial >2 mm); sin invasión de la cápsula tiroidea; no localizado en el istmo; sin cáncer multifocal; sin antecedentes familiares de cáncer de tiroides; sin exposición cervical a radiación en la infancia; sin metástasis ganglionar ni a distancia; y consentimiento informado completo para rechazar la cirugía

Asociación Europea de Tiroides y CIRSE (ETA&CIRSE), 2021:

• Recurrencias ganglionares cervicales de carcinoma diferenciado de tiroides
• PTMC sin subtipos agresivos, crecimiento extratiroideo, focos múltiples, metástasis ganglionar o a distancia, ni marcadores moleculares preocupantes (como mutaciones del promotor de TERT o de TP53)
• Lesiones foliculares tiroideas en pacientes con riesgo quirúrgico con características ecográficas favorables y pruebas moleculares negativas
• Cáncer de tiroides irresecable, recurrencias cervicales progresivas refractarias al yodo radiactivo y metástasis a distancia

Equipo Conjunto Internacional (AHNS, APTS, AME, BAETS, ETA, UEC, KSThR, LATS, TNT), 2022:

• La ablación guiada por ecografía puede considerarse en pacientes con carcinoma papilar de tiroides recurrente que no son aptos para cirugía, rechazan la cirugía o rechazan la vigilancia activa
• Las lesiones deben ser limitadas (≤3 por paciente), confinadas al cuello, con un diámetro tumoral máximo inferior a 1,5–2 cm
• PTMC: unifocal, confinado a la glándula tiroides, sin extensión extratiroidea ni contacto capsular, cáncer papilar de tiroides no agresivo confirmado citológicamente, sin linfadenopatía metastásica y paciente no apto para cirugía o que la rechaza

Asociación Europea de Tiroides (ETA), 2023:

• Los tratamientos mínimamente invasivos pueden considerarse para nódulos Bethesda V y VI (sospechosos o malignos en la biopsia) que midan 5–10 mm, en ausencia de ganglios linfáticos sospechosos o riesgo de extensión extratiroidea

En resumen, las guías respaldan de manera consistente la ablación térmica para el cáncer de tiroides recurrente y el microcarcinoma papilar de tiroides de bajo riesgo, y algunas extienden la consideración a casos más grandes o más complejos cuidadosamente seleccionados.

Tratamiento del cáncer de tiroides recurrente con ablación térmica

Cuando el cáncer de tiroides reaparece después de la cirugía inicial, la recomendación estándar es otra cirugía. Pero las operaciones repetidas son desafiantes. El tejido cicatricial, la fibrosis y la anatomía distorsionada de la primera cirugía pueden hacer que una segunda operación sea riesgosa y técnicamente difícil. Para los pacientes que no son aptos para otra cirugía o que no la desean—o que prefieren no simplemente "observar y esperar"—la ablación térmica ofrece una alternativa valiosa.

Evidencia temprana para la ARF: Varios estudios retrospectivos y prospectivos tempranos de pacientes con cáncer de tiroides recurrente tratados con ablación por radiofrecuencia demostraron alivio de los síntomas durante períodos de seguimiento a corto plazo que oscilaron entre 6 y 40 meses. Estos estudios confirmaron que la ARF es una opción viable cuando los riesgos quirúrgicos son prohibitivos.

Evidencia creciente en todas las técnicas: Estudios adicionales investigaron la ARF, la ablación por microondas y la ablación con láser en grupos pequeños de pacientes con cáncer de tiroides recurrente. Con períodos de seguimiento de un promedio inferior a 26 meses, los resultados mostraron:

• Tasas de reducción de volumen (TRV) — el porcentaje en que el tumor se redujo — entre 91% y 98%
• Tasas de desaparición completa en el seguimiento final que oscilan entre 30% y 82%
• Sin recrecimiento de los nódulos tratados, sin metástasis a distancia y sin complicaciones graves o permanentes

Resultados a largo plazo: Un estudio a largo plazo que siguió a 29 pacientes durante períodos de hasta 80 meses informó una tasa promedio de reducción de volumen del 99,5% y una tasa de desaparición completa del 91,3%. Es importante destacar que no hubo complicaciones tardías relacionadas con la RFA durante el período de seguimiento.

Ampliación de los límites de tamaño: Los investigadores también han probado si se pueden tratar nódulos recurrentes más grandes. Un estudio extendió el límite de tamaño a 1,5 cm y encontró resultados comparables a la terapia con yodo radiactivo. Otro estudio amplió el límite a 2 cm, mostrando que las tasas de supervivencia libre de recurrencia a 1 y 3 años y las tasas de complicaciones en el grupo de ablación térmica fueron similares a las del grupo de cirugía.

Ubicaciones desafiantes: Incluso los nódulos recurrentes que invaden la tráquea han sido tratados con TA. Un estudio centrado en este escenario difícil descubrió una correlación negativa entre el ángulo del nódulo en relación con la tráquea y la eficacia del tratamiento, lo que significa que la posición anatómica afecta los resultados. Un estudio exhaustivo de 119 pacientes con 172 nódulos recurrentes encontró una tasa promedio de reducción de volumen del 81% y una tasa de desaparición completa del 72% durante aproximadamente 48 meses. Los investigadores concluyeron que la TA es factible incluso para tumores recurrentes que invaden la vía aérea.

Tasas de complicaciones: Los informes sobre complicaciones varían considerablemente. Un estudio que involucró 129 casos de cáncer de tiroides recurrente informó una tasa de complicaciones del 5%, notablemente más alta que la tasa del 0,9% observada para nódulos benignos. Otras investigaciones documentaron tasas de complicaciones de hasta el 21%. Sin embargo, un estudio internacional sustancial que abarcó 321 pacientes con 498 ganglios linfáticos recurrentes encontró una baja tasa de complicaciones de solo el 4%.

Tratamiento del cáncer primario de tiroides: microcarcinoma papilar de tiroides unifocal

El microcarcinoma papilar de tiroides (PTMC) se define como cáncer papilar de tiroides que mide 10 mm (1 cm) o menos de diámetro. Debido a que estos tumores son pequeños y a menudo de crecimiento lento, algunos pacientes pueden ser candidatos para "vigilancia activa" (monitoreo sin tratamiento inmediato) en lugar de cirugía. La ablación térmica ha surgido como una opción intermedia: trata el cáncer directamente mientras evita las consecuencias de por vida de la cirugía.

Ablación por radiofrecuencia (RFA)

La RFA es la técnica más ampliamente reportada para el PTMC unifocal y ha sido estudiada en muchos grupos grandes de pacientes. Genera un área de ablación única más amplia, lo que la hace muy adecuada para tumores rodeados de suficiente tejido sano.

• Un estudio de 95 pacientes con PTMC unifocal encontró que el volumen del tumor no comenzó a reducirse hasta el tercer mes después de la RFA; para el sexto mes, la reducción estaba en marcha, y la tasa de reducción de volumen alcanzó el 99% para el mes 18.
• Otro estudio de 198 casos informó una tasa de reducción de volumen del 91% después de 6 meses de RFA.
• Estudios más grandes con 39 a 60 meses de seguimiento informaron tasas de desaparición completa de los tumores dentro del rango de 88% a 100%.

Recurrencia y diseminación a ganglios linfáticos: Dos indicadores clave para el pronóstico a largo plazo son el PTMC recurrente y la metástasis en ganglios linfáticos (LNM). Un estudio de 414 casos informó una tasa de recurrencia local del 2,42% y una tasa de metástasis en ganglios linfáticos del 0,97%, ambas muy bajas. Sin embargo, otro estudio de 142 casos informó una tasa considerablemente más alta de metástasis en ganglios linfáticos del 13,4%, y en algunos pacientes, los tumores no se inactivaron por completo después de la RFA, observándose metástasis en los ganglios linfáticos del compartimento central. Esta variación resalta la importancia de una cuidadosa selección de pacientes.

Efectos secundarios: La mayoría de los eventos adversos después de la RFA son molestias a corto plazo como dolor, cambios temporales en la voz, sangrado menor y alteraciones de la función tiroidea, que ocurren en menos del 3% de los pacientes. La mayoría de los síntomas se resuelven espontáneamente en horas a un mes, sin requerir tratamiento adicional. El riesgo de daño térmico a las estructuras cercanas (vasos sanguíneos, nervios y vías respiratorias) puede reducirse aún más mediante técnicas de separación con agua (inyectar líquido para crear una barrera protectora alrededor del tumor).

Ablación con láser (LA)

La ablación con láser entrega energía de manera muy precisa, lo que la hace especialmente eficaz para tumores de diámetro pequeño mientras minimiza el daño al tejido circundante.

• Un estudio de 90 pacientes seguidos durante hasta 112 meses encontró que todas las lesiones desaparecieron o se transformaron en cicatrices dentro de los 10 meses, con desaparición completa para el mes 12.
• Otro estudio con un promedio de 65 meses de seguimiento informó una tasa de desaparición completa del 82%, una tasa de reducción de volumen del 96% a los 36 meses y del 100% a los 4 años.
• Ambos estudios indicaron que el 18% al 67% de los casos mostraron cambios similares a cicatrices en el área tratada.

Las tasas de recurrencia y metástasis después de la ablación con láser son relativamente bajas: dentro del 5,5% para la recurrencia y del 2,7% para la metástasis en ganglios linfáticos. Algunos investigadores sugieren que algunos casos de metástasis en ganglios linfáticos cervicales posteriores a la ablación con láser podrían haber sido en realidad metástasis ocultas presentes antes del tratamiento, lo que significa que se descubrieron después de la ablación en lugar de ser causadas por ella.

El dolor es el efecto secundario más común después de la ablación con láser, experimentado por el 81,9%–100% de los pacientes, aunque la mayoría de los casos fueron transitorios. En aproximadamente el 25% de los pacientes, el dolor y la molestia en el cuello persistieron después del procedimiento, pero todos los casos se resolvieron espontáneamente en un plazo de 1 a 2 semanas. Podrían ocurrir anomalías temporales de la función tiroidea debido a una ablación excesiva o a un área de ablación grande, pero estas generalmente se resolvieron sin medicación dentro de los 6 meses posteriores a la ablación con láser.

Ablación por microondas (MWA)

La ablación por microondas genera más energía en una sola sesión de tratamiento en comparación con la ablación por radiofrecuencia y la ablación con láser, lo que resulta en una zona de ablación más grande y homogénea.

• Un estudio de 63 pacientes con microcarcinoma papilar de tiroides unifocal con un período de seguimiento de 24 meses identificó una tasa de reducción de volumen de hasta el 100% en el seguimiento final, sin recurrencias ni metástasis.
• Un gran estudio retrospectivo de un solo centro de 404 casos encontró que, si bien la tasa de reducción de volumen no disminuyó en los primeros 3 meses, alcanzó el 99% en el seguimiento final.
• Un estudio a largo plazo con 60 meses de seguimiento encontró que todos los nódulos fueron completamente ablacionados, la tasa de reducción de volumen fue del 99% y no se observaron complicaciones permanentes durante 5 años. Solo una proporción muy pequeña de pacientes experimentó ronquera temporal, que se resolvió en unos pocos meses.
• No se observaron recurrencias, ganglios linfáticos cervicales metastásicos ni metástasis a distancia, lo que coincide con los resultados del estudio a corto plazo.

Efectos secundarios: La principal molestia con la ablación por microondas es el dolor de leve a moderado debido a las altas temperaturas utilizadas durante el procedimiento. Aproximadamente el 1,9–5,4% de los pacientes puede experimentar una lesión temporal del nervio laríngeo recurrente (que afecta la voz) debido a la compresión de los tejidos inflamados o a la transferencia de calor. Sin embargo, todos los casos se resolvieron espontáneamente dentro de los 2 a 3 meses posteriores a la ablación por microondas.

Una ventaja importante sobre la cirugía: A diferencia de los pacientes sometidos a lobectomía tiroidea por microcarcinoma papilar de tiroides, los pacientes tratados con ablación por microondas no enfrentan el riesgo de disfunción tiroidea posoperatoria. En un grupo quirúrgico, el 29,9% de los pacientes requirió terapia de reemplazo de hormona tiroidea de por vida después de la cirugía. Un estudio retrospectivo que incluyó a 92 pacientes con microcarcinoma papilar de tiroides en una proporción de 1:1 (la mitad con ablación por microondas, la mitad con cirugía) con un seguimiento de 42 meses encontró que el grupo de ablación por microondas tuvo una estancia hospitalaria promedio más corta, menor costo, menos pérdida de sangre, incisiones quirúrgicas más pequeñas, menor tiempo en el quirófano y menos complicaciones en comparación con el grupo de cirugía.

Comparación de las tres técnicas

En conclusión, la ablación por radiofrecuencia, la ablación con láser y la ablación por microondas han sido ampliamente investigadas y confirmadas como métodos seguros y eficaces para tratar el microcarcinoma papilar de tiroides unifocal. Las tres técnicas demuestran tasas relativamente bajas de eventos adversos, que generalmente son consistentes e incluyen principalmente diversos grados de dolor, sangrado y ronquera transitoria. Ha habido escasos informes de ronquera irreversible. En casos con áreas de ablación más grandes, es posible cierto grado de deterioro de la función tiroidea, aunque esto es poco común dado el pequeño tamaño de las lesiones.

Quizás lo más importante para los pacientes: la ablación térmica tiene un menor impacto en la función tiroidea, mientras que la cirugía puede requerir medicación de por vida. Considerando que la eficacia y la seguridad de la ablación térmica son comparables a las de la cirugía, la ablación térmica puede tener ventajas distintivas en términos de tiempo de tratamiento, costo médico y calidad de vida del paciente.

Ampliación del uso: tumores más grandes (carcinoma papilar de tiroides mayor de 10 mm)

Dados los resultados favorables en microcarcinomas unifocales, los investigadores han investigado si la ablación térmica también puede funcionar para cánceres papilares de tiroides más grandes, aquellos con un diámetro mayor de 10 mm.

Evidencia para tumores T1b (1–2 cm):

• Un estudio multicéntrico de 172 pacientes con carcinoma papilar de tiroides T1bN0M0 (tumores de 1 a 2 cm, sin metástasis en ganglios linfáticos ni a distancia) que se sometieron a ablación por microondas o ablación por radiofrecuencia encontró que después de un seguimiento promedio de 25 meses, el 61,6% de los tumores había desaparecido por completo. Solo un caso mostró metástasis en ganglios linfáticos y surgieron dos tumores nuevos. La tasa general de complicaciones fue del 5,2%, y todas las complicaciones se resolvieron dentro de los 4 meses posteriores a la ablación.
• Un estudio de un solo centro de 66 pacientes con carcinoma papilar de tiroides T1bN0M0 que se sometieron a ablación por radiofrecuencia y fueron seguidos durante 21 meses encontró una tasa de reducción de volumen final del 99% y una tasa de desaparición completa del 57,6%. En dos casos (3,0%), aparecieron células malignas dentro de la zona de ablación, y un caso (1,5%) presentó metástasis en ganglios linfáticos.

Comparación de tumores T1a y T1b: Un estudio que utilizó emparejamiento por puntuación de propensión (un método estadístico para hacer comparables dos grupos) siguió a 262 pacientes (131 con cáncer T1bN0M0) durante 25 meses después de la ablación por radiofrecuencia y no encontró diferencias significativas en las tasas de progresión tumoral local ni en los resultados entre los dos grupos.

Otro estudio que incluyó a 358 pacientes con carcinoma papilar de tiroides T1N0M0 (incluidos 55 con carcinoma papilar de tiroides T1bN0M0) que recibieron ablación por radiofrecuencia y fueron seguidos durante 76 meses no encontró diferencias significativas en la progresión de la enfermedad, la metástasis en ganglios linfáticos, los tumores recurrentes ni las tasas de supervivencia libre de recurrencia a 5 años entre los grupos T1aN0M0 y T1bN0M0. Esto confirma que la eficacia a largo plazo no difirió significativamente entre tumores más pequeños y más grandes de hasta 2 cm.

Tumores aún más grandes (T2, 2–4 cm): Los investigadores han ampliado las pruebas a tumores mayores de 2 cm. Un estudio que examinó a 12 pacientes con CPT T2N0M0 tratados con ARF y seguidos durante 24 meses encontró una tasa de reducción de volumen del 94%, sin recurrencia tumoral local ni a distancia y sin complicaciones potencialmente mortales ni tardías. Este resultado preliminar extiende el límite de tamaño del CPT tratable mediante ARF a 2 cm, aunque los autores señalan que se necesitan más estudios con tamaños de muestra más grandes y períodos de seguimiento más prolongados para confirmar esta conclusión.

Comparación de costos: Se realizó una comparación de costos entre la ARF y la cirugía para el CPT T1bN0M0 entre 283 casos de CPT T1bN0M0 unifocal (91 en el grupo de ARF) con un seguimiento promedio de 50 meses. Los resultados encontraron:

• Sin diferencias significativas en la progresión tumoral local, metástasis en ganglios linfáticos, tumores recurrentes, tumores persistentes o tasas de supervivencia libre de recurrencia entre los grupos de ARF y cirugía
• Sin metástasis a distancia en ninguno de los grupos
• Una tasa de complicaciones más baja en el grupo de ARF
• Estancias hospitalarias más cortas, tiempos quirúrgicos más cortos, menor pérdida de sangre y costos más bajos en el grupo de ARF

Cáncer papilar de tiroides multifocal

La multifocalidad (la presencia de múltiples focos cancerosos separados dentro de la tiroides) se ha considerado tradicionalmente un factor de riesgo que puede afectar el pronóstico. Por esta razón, los primeros estudios de ablación térmica para el CPT se centraron principalmente en tumores unifocales. Pero los investigadores ahora están explorando si la AT puede funcionar también para la enfermedad multifocal.

Un estudio de seguimiento a largo plazo que incluyó 47 casos de CPTM bilateral tratados con ARF informó resultados alentadores. Después de un seguimiento de 48 meses:

• La tasa promedio de reducción de volumen fue de casi el 100%
• La tasa de desaparición completa fue del 92%
• Un paciente (2,13%) experimentó metástasis en ganglios linfáticos
• Dos pacientes (4,26%) tuvieron CPTM recurrente
• Todas las lesiones recurrentes desaparecieron por completo después de un tratamiento adicional con ARF

Estos hallazgos proporcionan evidencia preliminar de que la ARF puede ser eficaz para tratar el CPTM multifocal, aunque se necesita más investigación para establecer pautas claras para este uso ampliado.

Neoplasias foliculares de tiroides: un área desafiante

Las neoplasias foliculares de tiroides presentan un desafío único. Actualmente, solo se puede realizar un diagnóstico definitivo mediante examen patológico después de la cirugía. Incluso con la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), a menudo es difícil distinguir entre los adenomas foliculares de tiroides (AFT, que son benignos) y los carcinomas foliculares de tiroides (CFT, que son malignos). Ambos se categorizan típicamente como Bethesda IV en los informes de biopsia, una categoría que significa "sospechoso de neoplasia folicular".

Debido a esta incertidumbre diagnóstica, casi todas las pautas actuales de AT no recomiendan el uso de la ablación térmica para las neoplasias foliculares de tiroides. El riesgo es que un nódulo de apariencia benigna en realidad podría ser canceroso, y la ablación no proporcionaría la muestra de tejido necesaria para un diagnóstico definitivo.

Sin embargo, las primeras investigaciones están explorando esta área. Un estudio con 31 pacientes diagnosticados como Bethesda IV que se sometieron a RFA o MWA informó resultados prometedores. Un paciente experimentó dolor después del procedimiento. Si bien estos hallazgos preliminares son alentadores, los autores enfatizan que la imposibilidad de obtener un diagnóstico tisular definitivo antes de la ablación sigue siendo una limitación importante, y la selección cuidadosa de los pacientes es esencial. Se necesitan estudios más amplios antes de que la TA pueda recomendarse para esta categoría de nódulos tiroideos.

Implicaciones clínicas: lo que esto significa para los pacientes

La evidencia acumulada revisada en este artículo conduce a varias conclusiones importantes para los pacientes que enfrentan un diagnóstico de nódulos tiroideos malignos:

1. Existe una opción no quirúrgica. Para pacientes con cáncer de tiroides recurrente o microcarcinoma papilar de tiroides de bajo riesgo, la ablación térmica ofrece un tratamiento mínimamente invasivo que puede eliminar el tumor sin extirpar la glándula tiroides.
2. La función tiroidea a menudo se preserva. A diferencia de la cirugía, que conduce a hipotiroidismo en un porcentaje significativo de pacientes (casi el 30% en un grupo quirúrgico estudiado), la ablación térmica generalmente tiene un impacto mínimo en la función tiroidea. Esto significa que la mayoría de los pacientes no necesitarán terapia de reemplazo de hormona tiroidea de por vida.
3. La recuperación es más rápida y los costos son menores. Los procedimientos de TA son más cortos, se realizan de forma ambulatoria en la mayoría de las regiones, implican menos sangrado y no dejan incisiones significativas. Los estudios muestran consistentemente estancias hospitalarias más cortas, menor pérdida de sangre, tiempos quirúrgicos más cortos y menores gastos médicos en comparación con la cirugía.
4. La efectividad a largo plazo es comparable a la cirugía. Para pacientes seleccionados apropiadamente, el riesgo de tumores recurrentes y metástasis en ganglios linfáticos después de la TA no fue significativamente diferente del riesgo después de la cirugía en los estudios que los compararon. Se logran tasas de desaparición completa del 88–100% para el PTMC unifocal a los 39–60 meses de seguimiento.
5. Las complicaciones son generalmente menores y temporales. Los efectos secundarios más comunes son dolor, cambios temporales en la voz, sangrado menor y alteraciones a corto plazo de la función tiroidea. Estos generalmente se resuelven en horas o unos pocos meses, y las complicaciones irreversibles son extremadamente raras.
6. No todos los pacientes son candidatos. Las guías son claras: la TA se recomienda actualmente para casos de bajo riesgo. Los tumores con características agresivas, evidencia de metástasis en ganglios linfáticos o ubicaciones desfavorables (como el istmo o cerca de la cápsula tiroidea) generalmente no son adecuados para la TA.

Limitaciones de la investigación actual

Si bien la evidencia que respalda la ablación térmica para nódulos tiroideos malignos es sustancial, los autores de esta revisión reconocen varias limitaciones importantes:

• Variabilidad en las tasas de complicaciones: Diferentes estudios reportan tasas de complicaciones ampliamente variables—del 4% al 21%—lo que probablemente refleja diferencias en la experiencia del operador, la selección de pacientes y las definiciones de lo que cuenta como una complicación.
• Diseños de estudio heterogéneos: Los estudios utilizan diferentes técnicas (RFA, LA, MWA), diferentes duraciones de seguimiento y diferentes medidas de resultado, lo que dificulta las comparaciones directas.
• Datos limitados sobre tumores más grandes: La evidencia para tratar tumores mayores de 1 cm—particularmente tumores T2 (2–4 cm)—proviene de estudios pequeños con seguimiento relativamente corto. Se necesitan estudios más grandes y a más largo plazo.
• Incertidumbre en la enfermedad multifocal: Solo se identificó un estudio a largo plazo de PTMC bilateral (multifocal) tratado con RFA, que involucró solo a 47 pacientes.
• Las neoplasias foliculares siguen sin resolverse: La incapacidad de confirmar la malignidad antes de la ablación sin cirugía es una barrera fundamental para expandir la TA a esta categoría.
• Un estudio reportó una tasa más alta de metástasis en ganglios linfáticos (13.4%) que la mayoría de los demás (<1% a 2.7%), lo que plantea preguntas sobre qué pacientes tienen realmente bajo riesgo y subraya la importancia de una evaluación rigurosa previa al tratamiento.
• La mayoría de los estudios provienen de centros especializados con operadores de alto volumen. Aún no se ha establecido completamente si los resultados pueden replicarse en entornos de práctica general.

Recomendaciones para pacientes

Si usted o un ser querido ha sido diagnosticado con un nódulo tiroideo maligno y está considerando la ablación térmica, aquí hay recomendaciones basadas en evidencia según esta revisión:

1. Comprenda su diagnóstico. Pregunte a su médico si su cáncer es un microcarcinoma papilar de tiroides (≤1 cm), un cáncer papilar de tiroides más grande u otro tipo. La evidencia para la TA es más sólida para el PTMC de bajo riesgo.
2. Obtenga una evaluación completa previa al tratamiento. Antes de considerar la TA, su médico debe descartar características de alto riesgo: subtipos agresivos, metástasis en ganglios linfáticos o a distancia, enfermedad multifocal (en la mayoría de las guías), tumores en el istmo o tumores cerca de la cápsula tiroidea.
3. Hable sobre su riesgo quirúrgico. La ablación térmica es especialmente apropiada si usted tiene un riesgo alto para la cirugía, ha tenido cirugía de tiroides previa (enfermedad recurrente) o tiene afecciones médicas que hacen que la anestesia o la cirugía sean peligrosas.
4. Pregunte sobre las tres técnicas. La ablación por radiofrecuencia, la ablación con láser y la ablación por microondas tienen evidencia sólida. La elección depende del tamaño del tumor, la ubicación y la experiencia de su médico. La ablación por radiofrecuencia es la más estudiada; la ablación con láser es muy precisa; la ablación por microondas crea zonas de ablación más grandes.
5. Pregunte sobre los resultados esperados. Según los datos actuales, puede esperar una tasa de reducción de volumen del 90–100% y una alta probabilidad de desaparición completa del tumor en un plazo de 1 a 5 años, con una tasa muy baja de recurrencia o diseminación a los ganglios linfáticos.
6. Conozca los posibles efectos secundarios. Es posible que se presenten dolor a corto plazo, cambios leves en la voz o sangrado menor. Estos casi siempre se resuelven sin tratamiento. Las complicaciones graves o permanentes son poco frecuentes.
7. Planifique el seguimiento. Incluso después de una ablación exitosa, necesitará un seguimiento ecográfico regular para vigilar la desaparición completa de la lesión y detectar metástasis en los ganglios linfáticos, tal como lo haría después de una cirugía.
8. Pregunte sobre los costos. En los estudios, la ablación térmica fue consistentemente menos costosa que la cirugía debido a estancias hospitalarias más cortas, menor tiempo quirúrgico y la ausencia de requisitos de anestesia general.
9. Busque un centro especializado. Dada la variabilidad en las tasas de complicaciones entre los estudios, elija un centro con experiencia sustancial en ablación térmica de tiroides.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la ablación térmica para el cáncer de tiroides?

La ablación térmica es un procedimiento mínimamente invasivo que utiliza calor para destruir las células cancerosas. Bajo guía ecográfica, se inserta una aguja delgada en el nódulo y se calienta para eliminar el tejido canceroso, preservando el tejido sano circundante. Se realiza como procedimiento ambulatorio, sin incisión quirúrgica, lo que permite a los pacientes irse a casa el mismo día.

¿Quién puede recibir ablación térmica para nódulos tiroideos malignos?

La ablación térmica se recomienda actualmente para el cáncer de tiroides recurrente y el microcarcinoma papilar de tiroides de bajo riesgo. La elegibilidad requiere ausencia de características agresivas, ausencia de metástasis en ganglios linfáticos o a distancia y, a menudo, enfermedad unifocal. Algunas guías permiten tumores más grandes o cáncer multifocal en casos cuidadosamente seleccionados. Una evaluación completa por parte de su médico es esencial para confirmar que cumple con estos criterios.

¿Cómo se compara la ablación térmica con la cirugía para el cáncer de tiroides?

Para pacientes adecuadamente seleccionados, la ablación térmica muestra una efectividad a largo plazo similar a la cirugía, con tasas comparables de recurrencia y diseminación a los ganglios linfáticos. Los estudios informan estancias hospitalarias más cortas, menos sangrado, menores costos y menos complicaciones en comparación con la cirugía. Además, la ablación térmica generalmente preserva la función tiroidea, mientras que la cirugía a menudo requiere reemplazo hormonal tiroideo de por vida.

¿Cuáles son los posibles riesgos o efectos secundarios de la ablación térmica?

Los efectos secundarios más comunes son dolor temporal, cambios leves en la voz, sangrado menor y alteraciones a corto plazo de la función tiroidea. Estos generalmente se resuelven en cuestión de horas a unos pocos meses sin tratamiento. Las complicaciones graves o permanentes son poco frecuentes. Las tasas de complicaciones varían entre los estudios, del 4% al 21%, según la selección de pacientes y la experiencia del operador.

¿Cuánto dura la recuperación después de la ablación térmica?

La recuperación suele ser mucho más rápida que después de la cirugía. El procedimiento se realiza de forma ambulatoria, implica un sangrado mínimo y no deja una incisión significativa. La mayoría de los pacientes pueden regresar a casa el mismo día y reanudar sus actividades normales rápidamente. Los estudios muestran consistentemente estancias hospitalarias y tiempos quirúrgicos más cortos en comparación con la cirugía.

¿La ablación térmica preserva la función tiroidea?

Sí, la ablación térmica generalmente tiene un impacto mínimo en la función tiroidea. A diferencia de la cirugía, que a menudo conduce a hipotiroidismo (casi el 30% en un grupo quirúrgico requirió reemplazo hormonal de por vida), la ablación térmica típicamente no requiere terapia con hormona tiroidea. Sin embargo, áreas de ablación más grandes podrían afectar la función tiroidea, aunque esto es poco común en lesiones pequeñas.

¿Qué seguimiento se necesita después de la ablación térmica?

Incluso después de una ablación exitosa, se requiere un seguimiento ecográfico regular para monitorear la desaparición completa de la lesión y para verificar la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos. Esto es similar a la vigilancia después de la cirugía. Los calendarios de seguimiento varían según el centro, pero típicamente implican imágenes periódicas para asegurar que no haya recurrencia.

¿Debo obtener una segunda opinión antes de elegir la ablación térmica para mi microcarcinoma papilar de tiroides?

Una segunda opinión puede ayudar a confirmar que usted es un candidato adecuado para la ablación térmica, ya que las guías la recomiendan principalmente para el microcarcinoma papilar de tiroides de bajo riesgo sin características agresivas, diseminación a ganglios linfáticos o ubicación desfavorable. También puede aclarar si la cirugía o la vigilancia activa podrían ser una mejor opción para su caso específico. Debido a que las tasas de complicaciones varían entre los estudios, una revisión experta independiente de su ecografía, biopsia e historial clínico puede ayudar a asegurar que su plan de tratamiento esté bien elegido. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original article title: Thermal ablation for the treatment of malignant thyroid nodules present and future

Authors: Yan Hu, Wei Zhou, Shangyan Xu, Wanru Jia, Guiping Zhang, Yuan Cao, Qianru Zhang, Lu Zhang & Weiwei Zhan

Journal: International Journal of Hyperthermia, 2024, Vol. 41, No. 1, Article 2379983

DOI: 10.1080/02656736.2024.2379983

Publication date: Published online July 16, 2024

Affiliations: Department of Ultrasound, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China; Department of Ultrasound, Ruijin Hospital/Lu Wan Branch, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China

Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares publicadas bajo una Licencia Creative Commons de Atribución. El artículo original de acceso abierto puede consultarse en el enlace DOI indicado arriba. Este resumen tiene fines únicamente informativos y no constituye asesoramiento médico. Consulte siempre con un profesional de la salud cualificado sobre su situación particular y sus opciones de tratamiento.