Mapeo del ganglio centinela en el cáncer de tiroides: una guía para el paciente sobre qué es, cómo funciona y qué muestra la investigación

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• ¿Qué es el ganglio centinela (y por qué es importante)?
• Comprender el cáncer de tiroides: conceptos básicos
• Cómo se disemina el cáncer de tiroides a los ganglios linfáticos
• Tratamiento tradicional: la disección de los ganglios del cuello y sus riesgos
• Cómo funciona el mapeo del ganglio centinela: las cuatro técnicas principales
• ¿Qué muestran los estudios? Hallazgos clave de un vistazo
• ¿Qué significa esto para los pacientes?
• Limitaciones del estudio: lo que aún no sabemos
• Recomendaciones y conclusiones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• El mapeo del GC es una forma mínimamente invasiva de estadificar el cáncer papilar de tiroides e identificar el primer ganglio linfático que drena el tumor.
• La ecografía no detecta metástasis ocultas en los ganglios linfáticos hasta en un 30% de los pacientes con cáncer de tiroides, por lo que el mapeo del GC puede mejorar la estadificación.
• Un ganglio centinela negativo predice con precisión la ausencia de cáncer en otros ganglios regionales, lo que podría evitar una disección innecesaria del cuello.
• En los estudios, la combinación de linfogammagrafía más colorante azul mostró la detección más consistente del ganglio centinela, con un 98–100%.
• El éxito de la técnica depende en gran medida de la experiencia del cirujano; los pacientes deben buscar atención en centros con experiencia en mapeo del ganglio centinela.

¿Qué es el ganglio centinela (y por qué es importante)?

La historia del ganglio centinela comienza hace más de 370 años. En 1653, el término "linfático" fue acuñado por Thomas Bartholin, y desde entonces, los anatomistas y médicos han trabajado para comprender este complejo sistema y su papel en la forma en que el cáncer se disemina por el cuerpo.

En la década de 1930, el anatomista J.H. Gray hizo una observación revolucionaria. Al inyectar dióxido de torio coloidal en heridas quirúrgicas, observó que las vías linfáticas formaban conexiones, llamadas anastomosis, a través de las cuales el líquido linfático podía transportarse a diferentes ganglios linfáticos regionales. Su conclusión fue simple pero profunda: los ganglios linfáticos que drenan un tumor primario son los primeros lugares y los más probables donde el cáncer se diseminará.

En la década de 1950, Weinberg comenzó a utilizar colorante azul durante las operaciones de cáncer gástrico (de estómago) y de pulmón. Su objetivo era resaltar los "ganglios primarios" que drenan del tumor volviéndolos azules, haciéndolos fáciles de ver. A los pocos minutos de la inyección, el colorante teñía los vasos linfáticos y los ganglios linfáticos. Esto tuvo un beneficio directo e inmediato: los cirujanos podían evitar disecciones ganglionares innecesarias.

Durante las siguientes dos décadas, los investigadores perfeccionaron la técnica. A partir de la década de 1960, la atención se centró en los cánceres testiculares y de pene, donde la linfografía (imagen del sistema linfático) ayudó a aclarar cómo el drenaje de un tumor va a un grupo específico de ganglios linfáticos. Entre 1965 y 1968, R.M. Cabañas realizó la impresionante cantidad de 250 linfogramas de varios tumores, incluidos cánceres de pene, testículo, mama, melanoma, ano y recto, para su tesis en Paraguay. En 1977, presentó sus hallazgos sobre el carcinoma de pene, introduciendo oficialmente el término "ganglio centinela" (GC). Concluyó que el estado del GC podía determinar si era necesaria una disección ganglionar completa.

El campo dio un gran salto adelante cuando Morton y sus colegas publicaron el primer informe clínico sobre cirugía del GC en 223 pacientes con melanoma en 1992. Utilizando colorante azul de isosulfán, demostraron que se podía identificar y extirpar para su análisis un número limitado de ganglios linfáticos que recibían drenaje de un tumor.

En el "1er Congreso Internacional sobre el Ganglio Centinela en el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer" en 1999, el GC se definió formalmente como el primer ganglio linfático que drena el flujo linfático de un cáncer primario. Desde entonces, el mapeo del ganglio centinela se ha convertido rápidamente en un método de diagnóstico estándar para muchos tumores sólidos, incluidos el melanoma, el carcinoma de vulva, el cáncer de pene, el cáncer colorrectal y el cáncer de mama.

Para que el concepto de GC funcione, deben cumplirse tres condiciones:

1. Debe existir una vía ordenada y esperada de drenaje linfático desde el sitio del tumor hasta los ganglios linfáticos regionales.
2. Las células tumorales deben moverse secuencialmente a través de los linfáticos hasta un grupo de ganglios linfáticos primarios.
3. El GC debe actuar como un filtro, atrapando las células tumorales del flujo linfático aferente.

El procedimiento del GC es una técnica diagnóstica mínimamente invasiva que verifica cuidadosamente la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales (diseminación del cáncer). Un GC negativo predice con precisión la ausencia de metástasis en los otros ganglios regionales, evitando así una disección ganglionar innecesaria.

Para el cáncer de tiroides específicamente, el primer estudio del GC fue reportado en 1998 por Kelemen et al. Estudiaron a 17 pacientes con cáncer de tiroides utilizando colorante Azul Patente V al 1%. La tasa de detección (TD), es decir, el porcentaje de pacientes en quienes se encontró con éxito el GC, fue del 88%, y el GC fue positivo para metástasis en el 42% de los pacientes. Este trabajo pionero sentó las bases para docenas de estudios posteriores.

Comprendiendo el cáncer de tiroides: conceptos básicos

Los nódulos tiroideos son extremadamente comunes en la población general. Su prevalencia varía desde tan solo el 4–5% cuando se detectan mediante examen físico hasta el 50–67% cuando se detectan por ecografía o en autopsias. La buena noticia: solo alrededor del 5% de estos nódulos son malignos (cancerosos). Alrededor del 80% son nódulos coloides, quistes o nódulos por tiroiditis (relacionados con inflamación), y el 10–15% son neoplasias foliculares benignas.

El carcinoma de tiroides (CT) es el cáncer endocrino más común en general. Ocupa el puesto 11 entre los cánceres más frecuentes de todos los cánceres, pero es el 5º cáncer más común en mujeres. Las mujeres tienen una tasa de incidencia global de tres a cuatro veces mayor que los hombres. Las tasas más altas de cáncer de tiroides se han observado en América del Norte, Australia, Nueva Zelanda, Asia Oriental y el sur de Europa.

La glándula tiroides contiene dos tipos principales de células: células foliculares y células C (también llamadas células parafoliculares). Comprender esta distinción es importante porque determina el tipo de cáncer:

• Los cánceres diferenciados de tiroides (CDT), incluidos el cáncer papilar de tiroides (CPT), el carcinoma folicular de tiroides (CFT) y el carcinoma anaplásico de tiroides (CAT), se originan de las células foliculares. Los cánceres de tiroides pobremente diferenciados también se originan aquí.
• El carcinoma medular de tiroides (CMT) se origina de las células C.

Más del 90% de los casos de cáncer de tiroides son CDT bien diferenciados. De estos, el CPT representa aproximadamente el 85% y el CFT entre el 10 y el 15%.

Varios factores de riesgo aumentan la probabilidad de desarrollar CDT:

• Exposición a radiación en la infancia
• Edad
• Sexo femenino
• Antecedentes familiares
• Tiroiditis de Hashimoto (una afección autoinmunitaria)

La edad en el momento de la exposición a la radiación es muy importante. En la primera década después del accidente de Chernóbil, algunas regiones de Bielorrusia registraron un aumento de 100 veces en el cáncer de tiroides entre las personas que tenían menos de 15 años en el momento de la exposición. Además, los estudios epidemiológicos muestran que los familiares de primer grado (padres, hermanos, hijos) de personas con cáncer de tiroides tienen un riesgo de cuatro a diez veces mayor de desarrollar CDT ellos mismos.

El cáncer papilar de tiroides se caracteriza clásicamente por su aspecto papilar (en forma de dedo) y sus rasgos nucleares distintivos. Se han documentado más de 10 variantes histológicas. Por lo general, se considera un tumor indolente (de crecimiento lento), con una tasa de supervivencia a 30 años superior al 90%. Sin embargo, el CPT es un cáncer "linfofílico": tiene una fuerte tendencia a diseminarse a los ganglios linfáticos. Las metástasis en los ganglios linfáticos cervicales (del cuello) son frecuentes y aumentan la probabilidad de que la enfermedad persista o reaparezca en la región del cuello. El tamaño del tumor, la invasión extracapsular (diseminación más allá de la cápsula tiroidea) y la multifocalidad (múltiples focos tumorales) son factores asociados con las metástasis ganglionares.

Las metástasis a distancia (diseminación a otros órganos) son un fuerte predictor de mal pronóstico. Entre los pacientes que mueren por cáncer de tiroides, entre el 43 y el 90% tienen enfermedad a distancia. Afortunadamente, la metástasis a distancia hematógena (transmitida por la sangre) es poco frecuente: solo entre el 1 y el 2% de los pacientes con CPT tienen metástasis fuera del cuello o del mediastino en el momento del diagnóstico, con mayor frecuencia en los pulmones y los huesos.

El carcinoma folicular de tiroides (CFT) representa entre el 10 y el 15% de los CDT. A diferencia del CPT, que normalmente se diagnostica mediante citología (examen de células), el CFT suele diagnosticarse mediante histología (examen del tejido después de la cirugía). El CFT es más agresivo que el CPT, típicamente indolente. Las metástasis a distancia, principalmente en los pulmones y los huesos, ocurren en el 3 al 30% de los casos, mientras que las metástasis en los ganglios linfáticos son poco frecuentes.

Cómo se disemina el cáncer de tiroides a los ganglios linfáticos

El sistema de drenaje linfático de la tiroides es una red compleja. En el CPT, el compartimento central del cuello es el sitio más frecuentemente afectado por la enfermedad metastásica, aunque las metástasis en los compartimentos lateral (lateral) y mediastínico (torácico) también son comunes. Los canales linfáticos de la cápsula tiroidea se comunican de forma cruzada con el istmo (el puente de tejido que conecta los dos lóbulos tiroideos) y con el lóbulo opuesto. Como resultado, la dirección del líquido linfático que drena a través de los capilares intratiroideos no siempre es predecible.

Los patrones de drenaje siguen algunas reglas generales que vale la pena comprender:

• El istmo y la porción medial superior de los lóbulos tiroideos suelen drenar a través de vasos linfáticos superiores que ascienden por delante de la laringe y llegan a los ganglios linfáticos subdigástricos de la cadena yugular interna.
• Los linfáticos mediales inferiores terminan en los ganglios linfáticos pretraqueales (delante de la tráquea).
• Los linfáticos laterales drenan hacia los ganglios linfáticos superiores de la vena yugular interna.

Los datos sobre la afectación de los ganglios linfáticos en el CPT son llamativos:

• Entre el 15% y el 50% de los CPT tienen metástasis en los ganglios linfáticos cervicales en el momento del diagnóstico, pero se encuentran metástasis microscópicas hasta en el 80% de los casos. El amplio rango refleja las diferentes extensiones de la disección de los ganglios del cuello realizadas en distintos estudios.
• Las metástasis ocurren en el compartimento central (nivel VI), incluidos los ganglios pretraqueales, paratraqueales, peritiroideos y precricoideos, en aproximadamente el 90% de los casos.
• Las metástasis en el ganglio linfático delfiano (un ganglio frente al cartílago tiroides) se asocian con metástasis laterocervicales (en el lado del cuello) en hasta un 33% de los casos.
• El compartimento lateral está afectado en entre el 51% y el 100% de los casos en diferentes series. El compartimento yugular inferior (nivel IV) es el segundo sitio más comúnmente afectado, seguido por los compartimentos yugular medio (nivel III) y yugular superior (nivel II).
• Menos comunes son las metástasis en los niveles V y VII, que ocurren en el 2–15% de los casos.
• Los ganglios linfáticos contralaterales (del lado opuesto) están afectados en hasta un 18–25% de los casos de CPT.
• Las metástasis saltatorias laterales (cuando el cáncer evita el compartimento central y va directamente a los ganglios laterales) se encuentran en hasta un 20% de los casos.

En los CPT menores de 10 milímetros, las metástasis ganglionares son raras y, cuando ocurren, generalmente se limitan al compartimento central.

La afectación de los ganglios linfáticos es un factor pronóstico desfavorable, particularmente para la supervivencia libre de enfermedad (el tiempo que un paciente vive sin recurrencia del cáncer), más que para la supervivencia global. Otros factores pronósticos adversos principales incluyen el sexo masculino, la edad de 55 años o más, un tamaño tumoral mayor de 3 centímetros y la extensión extraganglionar (diseminación del cáncer más allá de la cápsula del ganglio linfático).

Tratamiento tradicional: disección de los ganglios del cuello y sus riesgos

Debido a que la red de drenaje linfático de la tiroides es tan compleja, la dirección del drenaje linfático del tumor no siempre es predecible durante la cirugía. El tratamiento tradicional para el CPT con ganglios linfáticos positivos requiere tanto tiroidectomía total (extirpación de toda la tiroides) como disección ganglionar (extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos).

El manejo de los pacientes cuya evaluación preoperatoria no muestra afectación de ganglios linfáticos (denominado estado N0) es un tema controvertido. Dada la alta tasa (hasta el 80%) de micrometástasis ocultas y la consiguiente mayor tasa de persistencia o recurrencia locorregional en el CPT, los enfoques de tratamiento varían desde la "selección de ganglios" (extirpar solo los ganglios sospechosos) hasta la disección central del cuello (DCC) ipsilateral (de un lado) o radical.

Esto es importante porque la disección central del cuello conlleva riesgos significativos. Puede dañar los nervios laríngeos recurrentes (NLR), que controlan las cuerdas vocales, y aumenta las tasas de hipoparatiroidismo (glándulas paratiroides hipoactivas, que controlan los niveles de calcio). Esto puede conducir a un sobretratamiento en pacientes que en realidad tienen ganglios linfáticos negativos. Si bien algunos argumentan que los riesgos de la DCC no son mayores que los de la tiroidectomía total sola, especialmente cuando la realiza un cirujano experimentado, existe mucho debate al respecto.

Una revisión de 2009 de diecisiete estudios con 1,929 pacientes informó las siguientes tasas de complicaciones después de la DCC:

• Hipocalcemia transitoria (calcio bajo temporal): 3.6–60.0%
• Hipocalcemia permanente: 0.0–14.4%
• Lesión temporal del nervio laríngeo recurrente: 0.0–25.0%
• Lesión permanente del nervio laríngeo recurrente: 0.0–11.5%

Las guías actuales de la Asociación Americana de Tiroides (ATA) recomiendan la DCC terapéutica (extirpación de los ganglios afectados) solo para pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos centrales confirmadas preoperatoriamente. La DCC profiláctica (extirpación preventiva) se recomienda para pacientes sin metástasis preoperatorias en los ganglios linfáticos centrales (cN0) pero con tumores primarios avanzados (T3 o T4) o metástasis preoperatorias en los ganglios linfáticos laterales (cN1b), o cuando se necesita conocer el estado de los ganglios linfáticos para planificar pasos de tratamiento adicionales. Para pacientes con estado cN0 y tumores T1 o T2, no se recomienda la DCC profiláctica.

Es importante señalar cómo se clasifica a los pacientes como cN0: mediante examen clínico y ecografía de cuello de alta resolución (hrUS). Sin embargo, la hrUS puede producir resultados falsos negativos en hasta el 30% de los pacientes, porque simplemente no puede detectar metástasis ocultas en los ganglios linfáticos. Aquí es precisamente donde el mapeo del ganglio centinela se vuelve valioso.

Cómo funciona el mapeo del ganglio centinela: las cuatro técnicas principales

El procedimiento del ganglio centinela en el CPT es un método de estadificación intraoperatorio (durante la cirugía). Se utiliza para encontrar ganglios linfáticos metastásicos "dentro y fuera" del compartimento central en pacientes cN0, y para identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de una disección ganglionar en lugar de una DCC profiláctica. Recuerde: el ganglio centinela es el primer ganglio linfático regional (o grupo de ganglios) afectado por metástasis de un tumor primario. Un ganglio centinela negativo predice con precisión la ausencia de metástasis en los demás ganglios linfáticos.

Actualmente se utilizan cuatro técnicas de identificación del ganglio centinela:

1. El método selectivo con colorante vital (VD)
2. Linfogammagrafía planar con 99mTc-nanocoloide y uso intraoperatorio de una sonda gamma manual (LS)
3. Una combinación de LS y VD (LS + VD)
4. Linfogammagrafía planar con 99mTc-nanocoloide con SPECT–TC preoperatoria y uso intraoperatorio de una sonda gamma manual (LS-SPECT/TC)

Técnica 1: El método con colorante vital (azul)

Los colorantes azules más utilizados son el azul de isosulfán, el azul patente violeta (V), el azul sódico y el azul de metileno. Una búsqueda bibliográfica en PubMed (realizada por los autores de la revisión) encontró 33 artículos sobre el ganglio centinela en el cáncer de tiroides mediante el método del colorante azul: 6 con azul de isosulfán, 8 con azul patente V y 19 con azul de metileno.

Entre los estudios más amplios:

• Cunningham et al. (2010) examinaron a 211 pacientes con CPT utilizando azul de isosulfán al 1%, logrando una tasa de detección (TD) del 91%.
• Rubello et al. (2006) utilizaron azul patente V en 153 casos de CPT, con una TD del 69%.
• Markovic et al. (2020) utilizaron azul de metileno en 153 pacientes con CPT, con una TD del 91,8%.
• Santrac et al. utilizaron azul de metileno en 20 pacientes con carcinoma medular de tiroides (CMT), logrando una TD del 100%, con un 10% de positividad para metástasis.
• Wang et al. describieron el uso de verde de indocianina (ICG) combinado con azul de metileno para detectar ganglios centinela en 45 pacientes con micro-CPT. Este enfoque requirió un tiempo operatorio más prolongado, pero resultó en una menor tasa de hipoparatiroidismo. Los autores concluyeron que la combinación de ICG con azul de metileno es factible, segura y clínicamente significativa para proteger las glándulas paratiroides.
• Moskalenko et al. evaluaron a 187 pacientes utilizando (por primera vez) una solución acuosa de azul de toluidina al 1%, logrando una TD del 97,6%, y encontraron que no era menos precisa que otros colorantes azules.

Así es como funciona el procedimiento con colorante azul en la práctica: Durante la cirugía, el colorante vital azul se inyecta intra o peritumoralmente (dentro o alrededor del tumor), generalmente con una jeringa de tuberculina. Los autores recomiendan encarecidamente no movilizar (mover) la tiroides antes de la inyección para asegurar que el drenaje linfático permanezca intacto. Por lo general, el colorante azul puede verse moviéndose a través de los linfáticos hacia el ganglio centinela en cuestión de segundos, aunque a veces tarda de 1 a 2 minutos. Los ganglios linfáticos teñidos de azul se extirpan (se remueven) con mucha precaución para evitar la extirpación de las glándulas paratiroides, que también pueden teñirse de azul accidentalmente. Después de la disección, los ganglios centinela se envían a patología para un análisis por congelación (examen microscópico rápido durante la cirugía).

Las principales limitaciones del método con colorante vital incluyen:

1. Posible alteración de los linfáticos que drenan el tumor
2. Dificultad para identificar ganglios centinela ubicados fuera del compartimento central
3. El riesgo de extirpar glándulas paratiroides teñidas de azul
4. El procedimiento es laborioso y requiere experiencia

Técnica 2: Linfogammagrafía con sonda gamma (LS)

La búsqueda en PubMed encontró 14 artículos sobre el ganglio centinela en cáncer de tiroides mediante el método LS. Esta técnica fue descrita por primera vez por Rettenbacher et al. y se introdujo para superar algunas de las limitaciones del método con colorante vital.

Resultados clave de los estudios:

• Carcoforo et al. evaluaron a 345 pacientes con CPT y detectaron ganglios centinela en el 100% de ellos, con un 22,6% positivos para metástasis.
• Kim et al. evaluaron a 16 pacientes con CMT y detectaron ganglios centinela mediante radioisótopo en el 87,5% de los casos.

El procedimiento LS funciona de la siguiente manera: bajo guía ecográfica, se inyectan partículas de nanoalbúmina coloidal marcadas con 99mTc de forma peri o intratumoral. Este trazador radiactivo viaja a través de los vasos linfáticos, lo que permite visualizar los vasos linfáticos y el ganglio centinela en las imágenes. La proyección cutánea del ganglio centinela se valida luego mediante conteo externo con una sonda gamma colimada de mano y se marca con un marcador permanente.

Después de un intervalo de tiempo variable (2–24 horas), el paciente es llevado al quirófano. Tras la tiroidectomía (para evitar la interferencia de la radiactividad del tumor primario), se exploran los compartimentos ganglionares central y lateral con la sonda gamma de mano. Se identifican los ganglios linfáticos radiactivos y se extirpa selectivamente el ganglio centinela. Se monitoriza la radiactividad del lecho linfático para verificar que la disección del ganglio centinela sea completa y el ganglio se envía a patología. Según los autores, la detección del ganglio centinela sigue siendo factible hasta 24 horas después de la inyección.

El método LS ofrece ventajas importantes sobre el método con colorante azul:

1. La inyección preoperatoria de partículas radiactivas guiada por ecografía elimina el riesgo de dañar los vasos linfáticos durante la cirugía.
2. El ganglio centinela puede localizarse tanto dentro como fuera del compartimento central.
3. No hay captación de partículas radiactivas por parte de las glándulas paratiroides.

Técnica 3: La combinación (LS + VD)

La combinación de linfogammagrafía y colorante azul fue descrita por primera vez en 6 pacientes con CPT por Catarci et al. Dos horas antes de la cirugía, los pacientes recibieron una inyección intratumoral de albúmina coloidal marcada con 99mTc para visualizar el ganglio centinela en la linfogammagrafía. Durante la cirugía, se inyectó azul patente V (2,5%) de forma intratumoral y el ganglio centinela teñido de azul se localizó mediante una sonda gamma de mano.

El ganglio centinela se identificó en los 6 casos, y los autores concluyeron que estas dos técnicas tienen un papel complementario. Otros investigadores que han evaluado esta combinación incluyen a Lee et al., Huang et al., Assadi et al. y Gelmini et al.

Técnica 4: LS-SPECT/TC

Con esta técnica, el SLN se localiza mediante una combinación de linfogammagrafía planar con 99mTc-nanocoloide, imágenes preoperatorias de SPECT/CT (una técnica de imagen 3D) y el uso intraoperatorio de una sonda gamma manual. Este enfoque híbrido proporciona información anatómica detallada sobre la ubicación del SLN.

Técnicas más nuevas en el horizonte

La nanotecnología ha abierto nuevas posibilidades. Los nanocarbonos (CN) se han utilizado como trazadores de ganglios linfáticos. Estas partículas tienen un diámetro promedio de 150 nanómetros. Cuando se inyectan de forma peritumoral, son captadas rápidamente por los macrófagos (células inmunitarias), luego ingresan a los vasos linfáticos y se acumulan en los ganglios linfáticos, tiñéndolos de negro.

En un estudio de 2012, 100 pacientes con micro-CPT recibieron una inyección peritumoral de suspensión de CN. En pocos minutos, se identificaron el flujo linfático y el ganglio centinela teñido de negro en el compartimento central. La tasa de detección fue del 93,3%, con un 61,1% de los ganglios centinela detectados positivos para metástasis. Zhang et al. también examinaron la viabilidad de combinar la inyección de ICG y CN para localizar el ganglio centinela en 40 pacientes con micro-CPT.

De cara al futuro, un enfoque particularmente prometedor es la PET/TC con 68Ga-tilmanocept. De Vries et al. propusieron un protocolo clínico que utiliza PET-TC con 68Ga-tilmanocept combinado con nanocoloide de ICG-99mTc en diez pacientes con CDT y CMT. En este protocolo, los pacientes reciben una inyección secuencial guiada por ecografía de 68Ga-tilmanocept y nanocoloide de ICG-99mTc, seguida 15–60 minutos después por una PET/TC con 68Ga-tilmanocept. Al día siguiente, la ubicación del ganglio centinela se define preoperatoriamente mediante una sonda gamma de mano y se marca en la piel. Durante la cirugía, el ganglio centinela se extirpa utilizando las imágenes de PET/TC, las marcas cutáneas, la sonda gamma y una cámara de fluorescencia. Según los autores, esta nueva modalidad de imagen reduce el "efecto de brillo directo" observado con el método LS estándar, donde la radiactividad del sitio de inyección cercano al tumor interfiere con la detección del ganglio centinela. La PET/TC localiza mejor el ganglio centinela incluso cuando está cerca del tumor.

¿Qué muestran los estudios? Hallazgos clave de un vistazo

Para evaluar el "estado del arte" del método del ganglio centinela en el cáncer de tiroides, el equipo quirúrgico de los autores realizó una revisión exhaustiva en 2016. Analizaron 41 estudios sobre la detección del ganglio centinela en el cáncer de tiroides:

• 26 estudios utilizaron la técnica del colorante vital (con un número de pacientes de entre 9 y 300)
• 12 estudios utilizaron la técnica de linfogammagrafía (de 1 a 374 pacientes)
• 3 estudios utilizaron la combinación de linfogammagrafía + colorante vital (de 6 a 45 pacientes)

Los resultados mostraron una variación considerable entre las técnicas:

• Tasas de visualización del ganglio centinela: el ganglio centinela se visualizó con éxito en el 0–100% de los casos con el método del colorante vital, en el 64–100% con el método de linfogammagrafía y en el 98–100% con el método combinado de linfogammagrafía + colorante vital.
• Tasas de positividad para metástasis: el ganglio centinela fue positivo para metástasis en el 14–86% de los casos con el método del colorante vital, en el 16–100% con el método de linfogammagrafía y en el 50–67% con el método combinado.

Los autores concluyeron que la técnica del ganglio centinela es factible en el cáncer de tiroides, pero los amplios rangos en estas cifras ponen de manifiesto la heterogeneidad (variabilidad) de las técnicas y de las poblaciones estudiadas. La detección del ganglio centinela en el carcinoma de tiroides se ha descrito en muchos estudios, pero el papel del procedimiento —incluidas sus indicaciones, resultados, ventajas y límites— sigue siendo objeto de debate.

¿Qué significa esto para los pacientes?

Para los pacientes con cáncer papilar de tiroides, en particular aquellos clasificados como cN0 (sin evidencia de diseminación a los ganglios linfáticos en la ecografía), el mapeo del ganglio centinela ofrece varios beneficios potenciales:

• Estadificación más precisa: el mapeo del ganglio centinela puede detectar ganglios linfáticos metastásicos "dentro y fuera" del compartimento central del cuello que la ecografía podría pasar por alto. Recuerde que la ecografía de alta resolución tiene una tasa de falsos negativos de hasta el 30%.
• Evitar cirugías innecesarias: un ganglio centinela negativo predice con precisión la ausencia de metástasis en otros ganglios linfáticos regionales, lo que significa que los pacientes con ganglios centinela negativos pueden evitar la disección profiláctica del compartimento central y sus riesgos asociados, incluida la lesión del nervio laríngeo recurrente y el hipoparatiroidismo.
• Tratamiento dirigido: en los pacientes con un ganglio centinela positivo, el procedimiento identifica quiénes podrían beneficiarse de una disección ganglionar formal en lugar de una disección profiláctica "a ciegas". Esto permite a los cirujanos centrar la disección en los compartimentos que realmente están en riesgo.
• Protección de las paratiroides: algunas técnicas, como la combinación de verde de indocianina con azul de metileno, pueden ofrecer una mejor protección de las glándulas paratiroides durante la cirugía.

Limitaciones del estudio: lo que aún no sabemos

Es importante comprender las limitaciones de esta revisión y del mapeo del ganglio centinela en el cáncer de tiroides en general:

• Técnicas heterogéneas: los estudios utilizaron diferentes colorantes, diferentes trazadores radiactivos, diferentes métodos de inyección y diferentes intervalos de tiempo entre la inyección y la cirugía. Esto dificulta las comparaciones directas.
• Amplia variación en los resultados: las tasas de detección oscilaron entre el 0% y el 100% entre los estudios, y las tasas de positividad oscilaron entre el 14% y el 100%. Esto sugiere que el éxito de la técnica depende en gran medida de la experiencia del cirujano y de la técnica específica utilizada.
• Número reducido de pacientes: muchos estudios incluyeron menos de 50 pacientes, y algunos tan solo un paciente. El estudio más grande tuvo 374 pacientes, lo cual es modesto en comparación con los estudios del ganglio centinela en el cáncer de mama o el melanoma.
• Inconvenientes específicos de cada técnica: El método con colorante azul conlleva el riesgo de teñir las glándulas paratiroides y dañar los vasos linfáticos; el método con LS sufre el efecto de "transiluminación", en el que la radiactividad cercana al tumor interfiere con la detección.
• Debate en curso: El papel del ganglio centinela en el cáncer de tiroides —con sus indicaciones, resultados, ventajas y limitaciones— sigue siendo objeto de debate en la comunidad médica.
• Ausencia de datos de resultados a largo plazo: Esta revisión se centra en las tasas de detección y en la positividad del ganglio centinela, no en los resultados a largo plazo de los pacientes, como las tasas de recurrencia o la supervivencia. Aún queda por demostrar si la cirugía guiada por ganglio centinela mejora estos resultados.

Recomendaciones y conclusiones para los pacientes

Con base en esta revisión, estos son los puntos clave para los pacientes que estén considerando o hablando sobre el mapeo del ganglio centinela con su equipo médico:

1. Pregunte sobre el mapeo del ganglio centinela si tiene un diagnóstico confirmado o sospechoso de cáncer papilar de tiroides sin evidencia de diseminación a los ganglios linfáticos (cN0). El procedimiento puede ayudarle a evitar una disección central del cuello más extensa y sus riesgos.
2. Comprenda que la técnica importa. El enfoque combinado de LS + VD mostró las tasas de visualización más consistentes (98–100 %) en la revisión, aunque las técnicas más nuevas de SPECT/TC y de nanocarbono también son prometedoras. Pregunte a su cirujano qué técnica utiliza y qué experiencia tiene con ella.
3. Conozca los riesgos de las alternativas. Si en lugar del mapeo del ganglio centinela se le realiza una disección central profiláctica del cuello, tenga en cuenta que el calcio bajo temporal afecta al 3,6–60 % de los pacientes, el calcio bajo permanente afecta hasta al 14,4 % y la lesión temporal del nervio de las cuerdas vocales afecta hasta al 25 %, según la revisión de 2009 de 1.929 pacientes.
4. Recuerde que la ecografía no es perfecta. Hasta el 30 % de los pacientes con una ecografía "limpia" tendrán en realidad metástasis ocultas en los ganglios linfáticos. El mapeo del ganglio centinela puede detectar muchas de ellas.
5. Manténgase informado sobre las tecnologías más nuevas. Técnicas como la PET/TC con 68Ga-tilmanocept y la cirugía guiada por fluorescencia con ICG están evolucionando rápidamente y podrían ofrecer una detección aún mejor con menos efectos secundarios en un futuro cercano.
6. Elija un centro de alto volumen. El éxito del mapeo del ganglio centinela depende en gran medida de la experiencia quirúrgica. Dado que el procedimiento es laborioso y requiere destreza, los pacientes deben buscar atención en centros con experiencia demostrada en esta técnica.

En resumen, el mapeo del ganglio centinela es una herramienta valiosa y mínimamente invasiva que se está aplicando cada vez más a la cirugía del cáncer de tiroides. Ofrece la posibilidad de una estadificación más precisa, menos operaciones innecesarias y una mejor protección de las estructuras vitales del cuello. La técnica óptima y el papel exacto del mapeo del ganglio centinela siguen en debate; los autores concluyen que es seguro y factible, y que se necesita un ensayo clínico aleatorizado para demostrar si resulta beneficioso.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el mapeo del ganglio centinela para el cáncer de tiroides?

El mapeo del ganglio centinela es una técnica mínimamente invasiva que se utiliza durante la cirugía del cáncer de tiroides para encontrar el primer ganglio linfático que drena el líquido del tumor. Este ganglio centinela se extirpa y se analiza para detectar cáncer. Si es negativo, es probable que los demás ganglios del cuello estén libres de cáncer, lo que ayuda a evitar la extirpación de ganglios linfáticos sanos.

¿Quién podría ser candidato al mapeo del ganglio centinela?

El procedimiento está dirigido principalmente a personas con cáncer papilar de tiroides, el tipo más común, especialmente cuando la ecografía no muestra diseminación a los ganglios linfáticos, lo que se denomina estado cN0. Dado que la ecografía puede pasar por alto metástasis ocultas en hasta el 30 % de los pacientes, el mapeo del ganglio centinela puede proporcionar una estadificación más precisa en estos casos.

¿Cómo se realiza el mapeo del ganglio centinela?

Durante la cirugía, se inyecta un colorante azul, un trazador radiactivo o ambos dentro o alrededor del tumor tiroideo. El trazador viaja a través de los vasos linfáticos hasta el ganglio centinela, que luego se localiza mediante una sonda gamma o por su color azul. El ganglio se extirpa y se examina al microscopio durante la operación.

¿Cuáles son los posibles riesgos o efectos secundarios?

El mapeo del ganglio centinela en sí es mínimamente invasivo, pero si el ganglio centinela es positivo, puede ser necesaria una disección de cuello más extensa. Esa cirugía conlleva riesgos que incluyen niveles bajos de calcio temporales o permanentes y lesión de los nervios que controlan las cuerdas vocales. Algunos métodos con colorante azul pueden teñir las glándulas paratiroides, mientras que los métodos con trazador radiactivo pueden tener un efecto de 'brillo de fondo'.

¿Qué tan preciso es el mapeo del ganglio centinela en el cáncer de tiroides?

La precisión varía ampliamente según la técnica. En estudios publicados, las tasas de detección variaron de 0 a 100% con colorante azul, de 64 a 100% con linfogammagrafía y de 98 a 100% con el método combinado. La positividad del ganglio centinela para cáncer varió de 14 a 86% según el estudio y el grupo de pacientes. El éxito depende de la experiencia del cirujano y de la técnica.

¿Puede el mapeo del ganglio centinela ayudarme a evitar una disección completa del cuello?

La idea es que si su ganglio centinela es negativo, es probable que los demás ganglios linfáticos estén libres de cáncer, lo que podría hacer innecesaria una disección central profiláctica del cuello; sin embargo, en los estudios el ganglio centinela no detectó cáncer en algunos pacientes (tasa de falsos negativos de 7,7% con colorante azul y de 16% con linfogammagrafía en una revisión), y aún se necesita un ensayo clínico aleatorizado. Si el ganglio centinela es positivo, su cirujano puede realizar una disección ganglionar formal para extirpar los ganglios afectados. El mapeo del ganglio centinela ayuda a dirigirse solo a los ganglios que deben extirparse.

¿Qué debo preguntarle a mi cirujano sobre el mapeo del ganglio centinela?

Pregunte si el mapeo del ganglio centinela es apropiado para su tipo y estadio de cáncer de tiroides, especialmente si no tiene diseminación a ganglios linfáticos en la ecografía. Pregunte qué técnica utiliza, cuál es su experiencia con ella y si puede ayudarle a evitar una disección central del cuello. También hable sobre los riesgos y beneficios en comparación con la cirugía estándar.

¿Debo obtener una segunda opinión antes de decidir sobre la disección central del cuello para el cáncer papilar de tiroides?

Sí, una segunda opinión puede ayudarle a decidir si la disección central del cuello es necesaria. La ecografía no detecta metástasis ocultas en ganglios linfáticos en hasta el 30% de los pacientes, por lo que el mapeo del ganglio centinela puede proporcionar una estadificación más precisa. Si el ganglio centinela es negativo, se puede evitar una disección central profiláctica del cuello, reduciendo riesgos como niveles bajos de calcio temporales (3,6–60%) y lesión nerviosa (hasta 25%). Debido a que el éxito depende de la experiencia del cirujano, una segunda opinión puede confirmar su plan de tratamiento y la elección de la técnica. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas e independientes.

Información de la fuente

Este artículo orientado al paciente se basa en la siguiente publicación de investigación revisada por pares:

• Original title: Sentinel lymph node mapping: current applications and future perspectives in thyroid carcinoma
• Authors: Isabella Merante Boschin, Loris Bertazza, Carla Scaroni, Caterina Mian, and Maria Rosa Pelizzo
• Journal: Frontiers in Medicine (Volume 10, Article 1231566)
• Publication date: 24 October 2023
• DOI: 10.3389/fmed.2023.1231566

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