Cartographie du ganglion sentinelle dans le cancer de la thyroïde : un guide pour les patients sur ce que c'est, comment cela fonctionne et ce que montrent les recherches

Table des matières

• Points clés
• Qu'est-ce que le ganglion sentinelle (et pourquoi est-il important) ?
• Comprendre le cancer de la thyroïde : les bases
• Comment le cancer de la thyroïde se propage aux ganglions lymphatiques
• Traitement traditionnel : dissection des ganglions du cou et ses risques
• Comment fonctionne la cartographie du ganglion sentinelle : les quatre techniques principales
• Que montrent les études ? Principaux résultats en un coup d'œil
• Quelles sont les implications pour les patients ?
• Limites de l'étude : ce que nous ignorons encore
• Recommandations et enseignements pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• La cartographie du ganglion sentinelle est une méthode mini-invasive pour stadifier le cancer papillaire de la thyroïde et identifier le premier ganglion lymphatique drainant la tumeur.
• L'échographie rate les métastases ganglionnaires cachées chez jusqu'à 30 % des patients atteints d'un cancer de la thyroïde, de sorte que la cartographie du ganglion sentinelle peut améliorer le stadification.
• Un ganglion sentinelle négatif prédit avec précision l'absence de cancer dans les autres ganglions régionaux, permettant potentiellement d'éviter une dissection cervicale inutile.
• Dans les études, la combinaison lymphoscintigraphie plus colorant bleu a montré la détection du ganglion sentinelle la plus constante, à 98–100 %.
• Le succès de la technique dépend fortement de l'expérience du chirurgien ; les patients devraient chercher des soins dans des centres spécialisés dans la cartographie du ganglion sentinelle.

Qu'est-ce que le ganglion sentinelle (et pourquoi est-il important) ?

L'histoire du ganglion sentinelle remonte à plus de 370 ans. En 1653, le terme « lymphatique » a été créé par Thomas Bartholin, et depuis lors, les anatomistes et les médecins se sont efforcés de comprendre ce système complexe et son rôle dans la propagation du cancer dans l'organisme.

Dans les années 1930, l'anatomiste J.H. Gray a fait une observation décisive. En injectant du dioxyde de thorium colloïdal dans des plaies chirurgicales, il a observé que les voies lymphatiques formaient des connexions — appelées anastomoses — par lesquelles le liquide lymphatique pouvait être transporté vers différents ganglions lymphatiques régionaux. Sa conclusion était simple mais profonde : les ganglions lymphatiques qui drainent une tumeur primitive sont les premiers et les plus susceptibles d'être le siège de la propagation du cancer.

Dans les années 1950, Weinberg a commencé à utiliser un colorant bleu lors d'interventions pour les cancers gastriques (de l'estomac) et pulmonaires. Son objectif était de mettre en évidence les « nœuds primaires » drainant la tumeur en les rendant bleus, ce qui les rendait faciles à voir. Quelques minutes seulement après l'injection, le colorant a teint les vaisseaux lymphatiques et les ganglions lymphatiques. Cela a eu un avantage direct et immédiat : les chirurgiens pouvaient éviter des dissections ganglionnaires inutiles.

Au cours des deux décennies suivantes, les chercheurs ont affiné la technique. À partir des années 1960, l'attention s'est portée sur les cancers du testicule et du pénis, où la lymphographie (imagerie du système lymphatique) a permis de clarifier comment le drainage d'une tumeur se dirige vers un groupe spécifique de ganglions lymphatiques. Entre 1965 et 1968, R.M. Cabañas a réalisé une impressionnante série de 250 lymphangiographies de diverses tumeurs — y compris les cancers du pénis, du testicule, du sein, le mélanome, les cancers anal et rectal — pour sa thèse au Paraguay. En 1977, il a présenté ses résultats sur le carcinome du pénis, introduisant officiellement le terme « ganglion sentinelle » (GS). Il a conclu que l'état du GS pouvait déterminer si une dissection complète des ganglions lymphatiques était nécessaire.

Le domaine a fait un bond en avant lorsque Morton et ses collègues ont publié le premier rapport clinique sur la chirurgie du ganglion sentinelle chez 223 patients atteints de mélanome en 1992. En utilisant un colorant bleu à l'isosulfan, ils ont démontré qu'un nombre limité de ganglions lymphatiques recevant le drainage d'une tumeur pouvait être identifié et retiré pour analyse.

Au « 1er Congrès international sur le ganglion sentinelle dans le diagnostic et le traitement du cancer » en 1999, le GS a été officiellement défini comme le premier ganglion lymphatique drainant l'écoulement lymphatique d'un cancer primitif. Depuis lors, la cartographie du ganglion sentinelle est rapidement devenue une méthode diagnostique standard pour de nombreuses tumeurs solides, y compris le mélanome, le carcinome vulvaire, le cancer du pénis, le cancer colorectal et le cancer du sein.

Pour que le concept du ganglion sentinelle fonctionne, trois conditions doivent être remplies :

1. Il doit exister une voie de drainage lymphatique ordonnée et attendue depuis le site de la tumeur vers les ganglions lymphatiques régionaux.
2. Les cellules tumorales doivent se déplacer séquentiellement à travers les lymphatiques vers un groupe de ganglions lymphatiques primaires.
3. Le GS doit agir comme un filtre, piégeant les cellules tumorales provenant du flux lymphatique afférent.

La procédure du GS est une technique diagnostique mini-invasive qui vérifie soigneusement la présence de métastases ganglionnaires régionales (propagation du cancer). Un GS négatif prédit avec précision l'absence de métastases dans les autres ganglions régionaux, évitant ainsi une dissection ganglionnaire inutile.

Pour le cancer de la thyroïde spécifiquement, la première étude sur le GS a été rapportée en 1998 par Kelemen et al. Ils ont étudié 17 patients atteints de cancer de la thyroïde en utilisant un colorant bleu Patent V à 1 %. Le taux de détection (TD) — c'est-à-dire le pourcentage de patients dans lesquels le GS a été trouvé avec succès — était de 88 %, et le GS présentait des métastases chez 42 % des patients. Ce travail pionnier a jeté les bases de dizaines d'études ultérieures.

Comprendre le cancer de la thyroïde : les bases

Les nodules thyroïdiens sont extrêmement courants dans la population générale. Leur prévalence varie d'environ 4 à 5 % lors de la détection par examen physique à 50-67 % lors de la détection par échographie ou lors d'autopsie. La bonne nouvelle : seulement environ 5 % de ces nodules sont malins (cancéreux). Environ 80 % sont des nodules colloïdes, des kystes ou des nodules liés à une thyroïdite (inflammation), et 10 à 15 % sont des néoplasmes folliculaires bénins.

Le carcinome thyroïdien (CT) est le cancer endocrinien le plus courant dans l'ensemble. Il se classe au 11e rang des cancers les plus fréquents parmi tous les cancers, mais il est le 5e cancer le plus fréquent chez les femmes. Les femmes ont un taux d'incidence mondial trois à quatre fois supérieur à celui des hommes. Les taux les plus élevés de cancer de la thyroïde ont été observés en Amérique du Nord, en Australie, en Nouvelle-Zélande, en Asie de l'Est et en Europe du Sud.

La glande thyroïde contient deux types cellulaires principaux : les cellules folliculaires et les cellules C (également appelées cellules parafolliculaires). Comprendre cette distinction est important car elle détermine le type de cancer :

• Les cancers thyroïdiens différenciés (CTD) — y compris le cancer papillaire de la thyroïde (CPT), le cancer folliculaire de la thyroïde (CFT) et le cancer anaplasique de la thyroïde (CAT) — proviennent des cellules folliculaires. Les cancers thyroïdiens peu différenciés ont également leur origine ici.
• Le carcinome médullaire de la thyroïde (CMT) provient des cellules C.

Plus de 90 % des cas de cancer thyroïdien sont des cancers différenciés bien différenciés (DTC). Parmi ceux-ci, le cancer papillaire de la thyroïde représente environ 85 % et le cancer folliculaire de la thyroïde environ 10 à 15 %.

Plusieurs facteurs de risque augmentent la probabilité de développer un DTC :

• Exposition aux radiations dans l'enfance
• Âge
• Sexe féminin
• Antécédents familiaux
• Thyroïdite de Hashimoto (une maladie auto-immune)

L'âge au moment de l'exposition aux rayonnements est très important. Dans la première décennie suivant l'accident de Tchernobyl, certaines régions de Biélorussie ont connu une augmentation par 100 du cancer de la thyroïde chez les personnes âgées de moins de 15 ans au moment de l'exposition. De plus, les études épidémiologiques montrent que les apparentés au premier degré (parents, frères et sœurs, enfants) des personnes atteintes d'un cancer de la thyroïde ont un risque multiplié par quatre à dix de développer elles-mêmes un CDT.

Le cancer papillaire de la thyroïde est classiquement caractérisé par son aspect papillaire (en forme de doigts) et ses particularités nucléaires distinctives. Plus de 10 variantes histologiques ont été documentées. Il est généralement considéré comme une tumeur indolente (à croissance lente), avec un taux de survie à 30 ans supérieur à 90 %. Cependant, le cancer papillaire de la thyroïde est un cancer « lymphophile » : il a une forte tendance à se propager aux ganglions lymphatiques. Les métastases ganglionnaires cervicales (du cou) sont fréquentes et augmentent la probabilité que la maladie persiste ou récidive dans la région du cou. La taille de la tumeur, l'invasion extracapsulaire (propagation au-delà de la capsule thyroïdienne) et la multifocalité (multiples foyers tumoraux) sont autant de facteurs associés aux métastases ganglionnaires.

Les métastases à distance (propagation vers d'autres organes) sont un fort prédicteur de pronostic défavorable. Parmi les patients décédés d'un cancer thyroïdien, 43 à 90 % présentent des maladies à distance. Heureusement, les métastases à distance hématogènes (par voie sanguine) sont rares : seulement 1 à 2 % des patients atteints d'un cancer papillaire de la thyroïde ont des métastases en dehors du cou ou du médiastin au moment du diagnostic, le plus souvent dans les poumons et les os.

Le cancer folliculaire de la thyroïde (CFT) représente 10 à 15 % des DTC. Contrairement au cancer papillaire de la thyroïde, qui est généralement diagnostiqué par cytologie (examen cellulaire), le CFT est habituellement diagnostiqué par histologie (examen tissulaire après chirurgie). Le CFT est plus agressif que le cancer papillaire de la thyroïde, qui est typiquement indolent. Des métastases à distance, principalement dans les poumons et les os, surviennent dans 3 à 30 % des cas, tandis que les métastases ganglionnaires sont rares.

Comment le cancer thyroïdien se propage aux ganglions lymphatiques

Le système de drainage lymphatique de la thyroïde est un réseau complexe. Dans le cancer papillaire de la thyroïde, le compartiment central du cou est le site de maladie métastatique le plus fréquemment impliqué, bien que des métastases dans les compartiments latéraux (côtés) et médiastinaux (poitrine) soient également courantes. Les canaux lymphatiques de la capsule thyroïdienne communiquent avec l'isthme (le pont de tissu reliant les deux lobes thyroïdiens) et le lobe opposé. Par conséquent, la direction du liquide lymphatique drainant à travers les capillaires intrathyroïdiens n'est pas toujours prévisible.

Les schémas de drainage suivent certaines règles générales qu'il est utile de comprendre :

• L'isthme et la partie supérieure médiale des lobes thyroïdiens drainent généralement par des vaisseaux lymphatiques supérieurs qui montent devant le larynx (boîte vocale) et atteignent les ganglions lymphatiques sous-digastriques de la chaîne jugulaire interne.
• Les lymphatiques inférieurs médiaux se terminent dans les ganglions lymphatiques prétrachéaux (devant la trachée).
• Les lymphatiques latéraux drainent vers les ganglions supérieurs de la veine jugulaire interne.

Les données concernant l'atteinte ganglionnaire dans le cancer papillaire de la thyroïde sont frappantes :

• Entre 15 % et 50 % des cancers papillaires de la thyroïde présentent des métastases ganglionnaires cervicales au moment du diagnostic, mais des métastases microscopiques sont retrouvées dans jusqu'à 80 % des cas. Cette large plage reflète les différentes étendues de dissection ganglionnaire du cou réalisées dans les diverses études.
• Les métastases surviennent dans le compartiment central (niveau VI) — incluant les ganglions prétrachéaux, paratrachéaux, périthyroïdiens et précricoidiens — dans environ 90 % des cas.
• Les métastases dans le ganglion delphien (un ganglion situé devant le cartilage thyroïdien) sont associées à des métastères latéro-cervicales (côté du cou) dans jusqu'à 33 % des cas.
• Le compartiment latéral est impliqué entre 51 % et 100 % des cas selon les différentes séries. Le compartiment jugulaire inférieur (niveau IV) est le deuxième site le plus fréquemment touché, suivi par les compartiments jugulaires moyen (niveau III) et supérieur (niveau II).
• Les métastases aux niveaux V et VII sont moins fréquentes, survenant dans 2 à 15 % des cas.
• Les ganglions lymphatiques controlatéraux (côté opposé) sont impliqués dans jusqu'à 18–25 % des cas de cancer papillaire de la thyroïde.
• Les métastases latérales par saut (où le cancer contourne le compartiment central pour atteindre directement les ganglions latéraux) sont présentes dans jusqu'à 20 % des cas.

Dans les cancers papillaires de la thyroïde inférieurs à 10 millimètres, les métastases ganglionnaires sont rares et, lorsqu'elles surviennent, elles sont généralement confinées au compartiment central.

L'atteinte ganglionnaire est un facteur pronostique défavorable, particulièrement pour la survie sans maladie (la durée pendant laquelle un patient vit sans récidive du cancer), plutôt que pour la survie globale. D'autres principaux facteurs pronostiques défavorables incluent le sexe masculin, l'âge de 55 ans ou plus, une taille tumorale supérieure à 3 centimètres et une extension extranodulaire (propagation du cancer au-delà de la capsule du ganglion lymphatique).

Traitement traditionnel : Dissection des ganglions cervicaux et ses risques

Étant donné que le réseau de drainage lymphatique de la thyroïde est si complexe, la direction du drainage lymphatique tumoral n'est pas toujours prévisible pendant la chirurgie. Le traitement traditionnel du cancer papillaire de la thyroïde avec ganglions positifs nécessite à la fois une thyroidectomie totale (ablation de toute la thyroïde) et une dissection ganglionnaire (ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques).

La prise en charge des patients dont l'évaluation préopératoire ne montre aucune atteinte ganglionnaire (appelée statut N0) est un sujet controversé. Compte tenu du taux élevé (jusqu'à 80 %) de micro-métastases occultes (cachées) et du taux plus élevé qui en résulte de persistance ou de récidive locorégionale dans le cancer papillaire de la thyroïde, les approches thérapeutiques vont de la « sélection des ganglions » (ablation uniquement des ganglions suspects) à la dissection centrale ganglionnaire ipsilatérale (d'un seul côté) ou radicale (CND).

Cela est important car la dissection centrale du cou comporte des risques significatifs. Elle peut endommager les nerfs laryngés récurrents (RLN), qui contrôlent les cordes vocales, et augmenter les taux d'hypoparathyroïdie (insuffisance des glandes parathyroïdes, qui régulent les niveaux de calcium). Cela peut entraîner un surtraitement chez les patients qui ont en réalité des ganglions lymphatiques négatifs. Bien que certains soutiennent que les risques de la CND ne sont pas supérieurs à ceux d'une thyroidectomie totale seule — en particulier lorsqu'elle est réalisée par un chirurgien expérimenté — ce point fait l'objet de nombreux débats.

Une revue de 2009 portant sur dix-sept études impliquant 1 929 patients a rapporté les taux de complications suivants après une CND :

• Hypocalcémie transitoire (baisse temporaire du calcium) : 3,6–60,0 %
• Hypocalcémie permanente : 0,0–14,4 %
• Lésion transitoire du nerf laryngé récurrent : 0,0–25,0 %
• Lésion permanente du nerf laryngé récurrent : 0,0–11,5 %

Les directives actuelles de l'American Thyroid Association (ATA) recommandent une CND thérapeutique (ablation des ganglions atteints) uniquement pour les patients présentant des métastases ganglionnaires centrales confirmées préopératoirement. Une CND prophylactique (ablation préventive) est recommandée pour les patients sans métastases ganglionnaires centrales préopératoires (cN0) mais présentant des tumeurs primitives avancées (T3 ou T4) ou des métastases ganglionnaires latérales préopératoires (cN1b), ou lorsque la connaissance du statut ganglionnaire est nécessaire pour planifier les étapes suivantes du traitement. Pour les patients avec un statut cN0 et des tumeurs T1 ou T2, une CND prophylactique n'est pas recommandée.

Il est important de noter comment les patients sont classés comme cN0 : par examen clinique et échographie cervicale haute résolution (hrUS). Cependant, l'échographie hrUS peut produire des faux-négatifs chez jusqu'à 30 % des patients, car elle ne peut tout simplement pas détecter les métastases ganglionnaires occultes (cachées). C'est précisément là que la cartographie du ganglion sentinelle devient précieuse.

Fonctionnement de la cartographie du ganglion sentinelle : Les quatre principales techniques

La procédure SLN dans le cancer papillaire de la thyroïde est une méthode de stadification peropératoire (pendant la chirurgie). Elle est utilisée pour trouver les ganglions lymphatiques métastatiques « à l'intérieur et à l'extérieur » du compartiment central chez les patients cN0, et pour identifier les patients qui pourraient bénéficier d'une dissection ganglionnaire au lieu d'une CND prophylactique. Rappelez-vous : le ganglion sentinelle est le premier ganglion lymphatique régional (ou groupe de ganglions) touché par des métastases provenant d'une tumeur primitive. Un ganglion sentinelle négatif prédit avec précision l'absence de métastases dans les autres ganglions lymphatiques.

Quatre techniques d'identification du ganglion sentinelle sont actuellement utilisées :

1. La méthode sélective au colorant vital (CV)
2. Lymphoscintigraphie planaire au nanocolloïde 99mTc avec utilisation peropératoire d'un gamma-probe manuel (LS)
3. Une combinaison de LS et CV (LS + CV)
4. Lymphoscintigraphie planaire au nanocolloïde 99mTc avec SPECT–CT préopératoire et utilisation peropératoire d'un gamma-probe manuel (LS-SPECT/CT)

Technique 1 : La méthode au colorant vital (colorant bleu)

Les colorants bleus les plus fréquemment utilisés sont le bleu d'isosulfan, le bleu patent V, le bleu de sodium et le bleu de méthylène. Une recherche dans la littérature PubMed (effectuée par les auteurs de cette revue) a trouvé 33 articles sur l'identification du ganglion sentinelle dans le cancer papillaire de la thyroïde utilisant la méthode au colorant bleu : 6 utilisant le bleu d'isosulfan, 8 utilisant le bleu patent V et 19 utilisant le bleu de méthylène.

Parmi les plus grandes études :

• Cunningham et al. (2010) ont examiné 211 patients atteints de cancer papillaire de la thyroïde (CPT) en utilisant du bleu d'isosulfan à 1 %, obtenant un taux de détection (TD) de 91 %.
• Rubello et al. (2006) ont utilisé le bleu patent V dans 153 cas de CPT, avec un TD de 69 %.
• Markovic et al. (2020) ont utilisé du bleu de méthylène chez 153 patients atteints de CPT, avec un TD de 91,8 %.
• Santrac et al. ont utilisé du bleu de méthylène chez 20 patients atteints de carcinome médullaire de la thyroïde (CMT), obtenant un TD de 100 %, avec 10 % positifs pour des métastases.
• Wang et al. ont décrit l'utilisation d'indocyanine verte (ICG) combinée au bleu de méthylène pour détecter les ganglions sentinels chez 45 patients atteints de micro-CPT. Cette approche nécessitait un temps opératoire plus long mais entraînait un taux plus faible d'hypoparathyroïdie. Les auteurs ont conclu que la combinaison de l'ICG avec le bleu de méthylène est faisable, sûre et cliniquement significative pour protéger les glandes parathyroïdes.
• Moskalenko et al. ont évalué 187 patients en utilisant (pour la première fois) une solution aqueuse de bleu de toluidine à 1 %, obtenant un TD de 97,6 %, et ont trouvé qu'elle n'était pas moins précise que les autres colorants bleus.

Voici comment la procédure au colorant bleu fonctionne en pratique : Au moment de la chirurgie, le colorant bleu vital est injecté dans ou autour de la tumeur (intra- ou péri-tumoral), généralement à l'aide d'une seringue tuberculinique. Les auteurs recommandent fortement de ne pas mobiliser (déplacer) la thyroïde avant l'injection pour s'assurer que le drainage lymphatique reste intact. Le colorant bleu peut généralement être vu se déplaçant à travers les lymphatiques vers le ganglion sentinelle en quelques secondes, bien que cela prenne parfois 1 à 2 minutes. Les ganglions lymphatiques colorés en bleu sont ensuite excisés (retirés) avec la plus grande prudence pour éviter de retirer les glandes parathyroïdes, qui peuvent aussi devenir bleues par accident. Après la dissection, les ganglions sentinels sont envoyés au service de pathologie pour une analyse en coupe congelée (examen microscopique rapide pendant la chirurgie).

Les principales limites de la méthode au colorant vital incluent :

1. La perturbation potentielle des lymphatiques drainant la tumeur
2. La difficulté à identifier les ganglions sentinels situés en dehors du compartiment central
3. Le risque de retirer des glandes parathyroïdes tachées de bleu
4. La procédure est laborieuse et nécessite de l'expérience

Technique 2 : Lymphoscintigraphie avec sonde gamma (LS)

La recherche PubMed a trouvé 14 articles sur le ganglion sentinelle dans le cancer de la thyroïde utilisant la méthode LS. Cette technique a été décrite pour la première fois par Rettenbacher et al. et a été introduite pour pallier certains inconvénients de la méthode au colorant vital.

Résultats clés des études :

• Carcoforo et al. ont évalué 345 patients atteints de cancer papillaire de la thyroïde (CPT) et ont détecté des ganglions sentinelle chez 100 % d'entre eux, avec 22,6 % positifs pour des métastases.
• Kim et al. ont évalué 16 patients atteints de cancer médullaire de la thyroïde (CMT) et ont détecté des ganglions sentinelle par radioisotope dans 87,5 % des cas.

La procédure LS fonctionne comme suit : sous guidage échographique, des particules de nanocolloïde d'albumine 99mTc sont injectées péri- ou intratumorales. Ce traceur radioactif circule à travers les lymphatiques, permettant la visualisation des vaisseaux lymphatiques et du ganglion sentinelle sur l'imagerie. La projection cutanée du ganglion sentinelle est ensuite validée par un comptage externe à l'aide d'une sonde gamma collimatée portative et marquée avec un marqueur permanent.

Après un intervalle variable (2 à 24 heures), le patient est transféré au bloc opératoire. Après la thyroïdectomie (pour éviter les interférences dues à la radioactivité de la tumeur primaire), les compartiments ganglionnaires centraux et latéraux sont balayés avec la sonde gamma portative. Les ganglions lymphatiques radioactifs sont identifiés, et le ganglion sentinelle est retiré sélectivement. La radioactivité du lit lymphatique est surveillée pour vérifier que la dissection du ganglion sentinelle est complète, et le ganglion est envoyé à l'analyse anatomopathologique. Selon les auteurs, la détection du ganglion sentinelle reste possible jusqu'à 24 heures après l'injection.

La méthode LS offre des avantages importants par rapport à la méthode au colorant bleu :

1. L'injection préopératoire sous guidage échographique de particules radioactives élimine le risque d'endommager les vaisseaux lymphatiques pendant la chirurgie.
2. Le ganglion sentinelle peut être localisé à la fois dans et en dehors du compartiment central.
3. Il n'y a pas de captation des particules radioactives par les glandes parathyroïdes.

Technique 3 : La combinaison (LS + VD)

La combinaison de la lymphoscintigraphie et du colorant bleu a été décrite pour la première fois chez 6 patients atteints de cancer papillaire de la thyroïde par Catarci et al. Deux heures avant la chirurgie, les patients ont reçu une injection intratumorale d'albumine colloïdale marquée au 99mTc pour visualiser le ganglion sentinelle lors de la lymphoscintigraphie. Au bloc opératoire, du bleu patent V (2,5 %) a été injecté intratumoralement, et le ganglion sentinelle teint en bleu a été localisé à l'aide d'une sonde gamma portative.

Le ganglion sentinelle a été identifié dans tous les 6 cas, et les auteurs ont conclu que ces deux techniques ont un rôle complémentaire. D'autres chercheurs qui ont évalué cette combinaison incluent Lee et al., Huang et al., Assadi et al., et Gelmini et al.

Technique 4 : LS-SPECT/CT

Avec cette technique, le ganglion sentinelle est localisé en combinant la lymphoscintigraphie planaire au nanocolloïde 99mTc, l'imagerie préopératoire SPECT/CT (une technique d'imagerie 3D) et l'utilisation peropératoire d'une sonde gamma portative. Cette approche hybride fournit des informations anatomiques détaillées sur la localisation du ganglion sentinelle.

Nouvelles techniques à l'horizon

La nanotechnologie a ouvert de nouvelles possibilités. Les nanocarbones (CN) ont été utilisés comme traceurs ganglionnaires. Ces particules ont un diamètre moyen de 150 nanomètres. Lorsqu'elles sont injectées péri-tumorales, elles sont rapidement captées par les macrophages (cellules immunitaires), puis pénètrent dans les lymphatiques et s'accumulent dans les ganglions lymphatiques, les teintant en noir.

Dans une étude de 2012, 100 patients atteints de micro-cancer papillaire de la thyroïde ont reçu une injection péri-tumorale d'une suspension de CN. En quelques minutes, le flux lymphatique et le ganglion sentinelle teint en noir dans le compartiment central ont été identifiés. Le taux de détection était de 93,3 %, avec 61,1 % des ganglions sentinelle détectés positifs pour des métastases. Zhang et al. ont également examiné la faisabilité de combiner l'injection d'ICG et de CN pour localiser le ganglion sentinelle chez 40 patients atteints de micro-cancer papillaire de la thyroïde.

En regardant vers l'avenir, une approche particulièrement prometteuse est la TEP/TDM au 68Ga-tilmanocept. De Vries et al. ont proposé un protocole clinique utilisant la TEP-TDM au 68Ga-tilmanocept combinée au nanocolloïde ICG-99mTc chez dix patients atteints de DTC et de MTC. Dans ce protocole, les patients reçoivent une injection séquentielle sous guidage échographique de 68Ga-tilmanocept et de nanocolloïde ICG-99mTc, suivie 15 à 60 minutes plus tard par une TEP/TDM au 68Ga-tilmanocept. Le lendemain, l'emplacement du ganglion sentinelle (SLN) est défini en préopératoire à l'aide d'une sonde gamma portative et marqué sur la peau. Lors de la chirurgie, le SLN est excisé en utilisant les images de la TEP/TDM, les marquages cutanés, la sonde gamma et une caméra de fluorescence. Selon les auteurs, cette nouvelle modalité d'imagerie réduit l'« effet de rayonnement parasite » (shine-through effect) observé avec la méthode LS standard, où la radioactivité provenant du site d'injection proche de la tumeur interfère avec la détection du SLN. La TEP/TDM localise mieux le SLN, même lorsque celui-ci est proche de la tumeur.

Que montrent les études ? Principaux résultats en un coup d'œil

Afin d'évaluer l'état de l'art de la méthode du ganglion sentinelle (GS) dans le cancer thyroïdien, l'équipe chirurgicale des auteurs a réalisé une revue complète en 2016. Ils ont examiné 41 études sur la détection du GS dans le cancer thyroïdien :

• 26 études ont utilisé la technique du colorant vital (nombre de patients variant de 9 à 300)
• 12 études ont utilisé la technique de lymphoscintigraphie (de 1 à 374 patients)
• 3 études ont utilisé la combinaison LS + CV (de 6 à 45 patients)

Les résultats ont montré une variation considérable entre les techniques :

• Taux de visualisation du GS : Le GS a été visualisé avec succès dans 0 à 100 % des cas avec la méthode du colorant vital, 64 à 100 % avec la méthode LS, et 98 à 100 % avec la méthode combinée LS + CV.
• Taux de positivité pour les métastases : Le GS était positif pour des métastases dans 14 à 86 % des cas avec la méthode du colorant vital, 16 à 100 % avec la méthode LS, et 50 à 67 % avec la méthode combinée.

Les auteurs ont conclu que la technique du GS est réalisable dans le cancer thyroïdien, mais les larges plages de ces chiffres soulignent l'hétérogénéité (variabilité) des techniques et des populations d'étude. La détection du GS dans le carcinome thyroïdien a été décrite dans de nombreuses études, mais le rôle de cette procédure — y compris ses indications, résultats, avantages et limites — reste débattu.

Que signifie cela pour les patients ?

Pour les patients atteints d'un cancer papillaire de la thyroïde, en particulier ceux classés cN0 (pas de preuve de propagation aux ganglions lymphatiques à l'échographie), la cartographie du ganglion sentinelle offre plusieurs avantages potentiels :

• Un stadification plus précise : La cartographie du GS peut détecter des ganglions lymphatiques métastatiques « à l'intérieur et à l'extérieur » du compartiment central du cou que l'échographie pourrait manquer. Rappelez-vous que l'échographie haute résolution (hrUS) a un taux de faux négatifs pouvant atteindre 30 %.
• Éviter une chirurgie inutile : Un GS négatif prédit avec précision l'absence de métastases dans les autres ganglions lymphatiques régionaux, ce qui signifie que les patients ayant un GS négatif peuvent éviter la dissection prophylactique du compartiment central du cou et ses risques associés — y compris les lésions des nerfs laryngés récurrents et l'hypoparathyroïdie.
• Traitement ciblé : Pour les patients ayant un GS positif, la procédure permet d'identifier ceux qui pourraient bénéficier d'une dissection ganglionnaire formelle plutôt que d'une dissection prophylactique « aveugle ». Cela permet aux chirurgiens de concentrer la dissection sur les compartiments réellement à risque.
• Protection des glandes parathyroïdes : Certaines techniques, telles que la combinaison de l'ICG avec du bleu de méthylène, peuvent offrir une meilleure protection des glandes parathyroïdes pendant la chirurgie.

Limites de l'étude : Ce que nous ignorons encore

Il est important de comprendre les limites de cette revue et de la cartographie du ganglion sentinelle dans le cancer thyroïdien en général :

• Techniques hétérogènes : Les études ont utilisé différents colorants, différents traceurs radioactifs, différentes méthodes d'injection et différents intervalles de temps entre l'injection et la chirurgie. Cela rend les comparaisons directes difficiles.
• Faible homogénéité des résultats : Les taux de détection variaient de 0 % à 100 % selon les études, et les taux de positivité de 14 % à 100 %. Cela suggère que le succès de la technique dépend fortement de l'expérience du chirurgien et de la technique spécifique utilisée.
• Nombre de patients limité : De nombreuses études ont inclus moins de 50 patients, certaines aussi peu qu'un seul patient. La plus grande étude comprenait 374 patients, ce qui est modeste par rapport aux études sur le ganglion sentinelle dans le cancer du sein ou le mélanome.
• Inconvénients spécifiques à la technique : La méthode au colorant bleu risque de tacher les glandes parathyroïdes et d'endommager les lymphatiques ; la méthode LS souffre de l'effet de « transparence » où la radioactivité proche de la tumeur interfère avec la détection.
• Débat en cours : Le rôle du ganglion sentinelle (GS) dans le cancer de la thyroïde — avec ses indications, ses résultats, ses avantages et ses limites — reste un sujet de débat au sein de la communauté médicale.
• Absence de données sur les résultats à long terme : Cette revue se concentre sur les taux de détection et la positivité du ganglion sentinelle, et non sur les résultats à long terme pour les patients tels que les taux de récurrence ou la survie. Il reste à prouver si la chirurgie guidée par le ganglion sentinelle améliore ces résultats.

Recommandations et enseignements clés pour les patients

Sur la base de cette revue, voici les enseignements clés pour les patients qui envisagent ou discutent de la cartographie du ganglion sentinelle avec leur équipe soignante :

1. Demandez des informations sur la cartographie du ganglion sentinelle si vous avez un diagnostic confirmé ou suspecté de cancer papillaire de la thyroïde (CPT) sans preuve de propagation aux ganglions lymphatiques (cN0). La procédure peut vous aider à éviter une dissection cervicale centrale plus étendue et ses risques.
2. Comprenez que la technique importe. L'approche combinée LS + VD a montré les taux de visualisation les plus constants (98–100 %) dans cette revue, bien que les techniques plus récentes SPECT/CT et au nanocarbone montrent également des perspectives prometteuses. Demandez à votre chirurgien quelle technique il utilise et son niveau d'expérience avec celle-ci.
3. Connaissez les risques des alternatives. Si vous optez pour une dissection cervicale centrale prophylactique au lieu de la cartographie du ganglion sentinelle, sachez que l'hypocalcémie temporaire touche 3,6–60 % des patients, l'hypocalcémie permanente jusqu'à 14,4 %, et la paralysie temporaire du nerf des cordes vocales jusqu'à 25 %, selon la revue de 2009 portant sur 1 929 patients.
4. Sachez que l'échographie n'est pas infaillible. Jusqu'à 30 % des patients présentant une échographie « normale » ont en réalité des métastases ganglionnaires cachées. La cartographie du ganglion sentinelle peut en détecter beaucoup.
5. Restez informé des nouvelles technologies. Des techniques telles que la TEP/TDM au 68Ga-tilmanocept et la chirurgie guidée par fluorescence avec ICG évoluent rapidement et pourraient offrir une détection encore meilleure avec moins d'effets secondaires dans un avenir proche.
6. Choisissez un centre à fort volume d'activité. Le succès de la cartographie du ganglion sentinelle dépend fortement de l'expérience chirurgicale. Parce que cette procédure est laborieuse et requiert de la maîtrise, les patients devraient chercher des soins dans des centres ayant démontré une expertise avérée dans cette technique.

En résumé, la cartographie du ganglion sentinelle est un outil précieux et peu invasif qui est de plus en plus appliqué à la chirurgie du cancer de la thyroïde. Elle offre la possibilité d'un stadification plus précise, de moins d'interventions inutiles et d'une meilleure protection des structures vitales du cou. La technique optimale et le rôle exact de la cartographie du ganglion sentinelle font encore l'objet de débats ; les auteurs concluent qu'elle est sûre et réalisable, et qu'un essai clinique randomisé est nécessaire pour montrer si elle est bénéfique.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que la cartographie du ganglion sentinelle (GS) pour le cancer de la thyroïde ?

La cartographie du ganglion sentinelle est une technique peu invasive utilisée pendant la chirurgie du cancer de la thyroïde pour identifier le premier ganglion lymphatique qui draine le liquide provenant de la tumeur. Ce ganglion sentinelle est retiré et analysé à la recherche de cellules cancéreuses. S'il est négatif, il est probable que les autres ganglions du cou soient sains, ce qui permet d'éviter l'ablation de ganglions lymphatiques en bonne santé.

Qui peut être candidat à la cartographie du ganglion sentinelle ?

Cette procédure s'adresse principalement aux personnes atteintes de cancer papillaire de la thyroïde, le type le plus courant, en particulier lorsque l'échographie ne montre aucune propagation aux ganglions lymphatiques, ce que l'on appelle un statut cN0. Comme l'échographie peut manquer des métastases cachées chez jusqu'à 30 % des patients, la cartographie du ganglion sentinelle peut fournir une stadification plus précise dans ces cas.

Comment est réalisée la cartographie du ganglion sentinelle ?

Pendant la chirurgie, un colorant bleu, un traceur radioactif, ou les deux, sont injectés dans ou autour de la tumeur thyroïdienne. Le traceur voyage à travers les vaisseaux lymphatiques jusqu'au ganglion sentinelle, qui est ensuite localisé à l'aide d'une sonde gamma ou par sa couleur bleue. Le ganglion est retiré et examiné au microscope pendant l'opération.

Quels sont les risques ou effets secondaires possibles ?

La cartographie du ganglion sentinelle elle-même est peu invasive, mais si le ganglion sentinelle est positif, une dissection cervicale plus étendue peut être nécessaire. Cette intervention comporte des risques, notamment une hypocalcémie temporaire ou permanente et des lésions des nerfs contrôlant les cordes vocales. Certaines méthodes utilisant un colorant bleu peuvent colorer les glandes parathyroïdes, tandis que les méthodes utilisant des traceurs radioactifs peuvent présenter un effet de « brillance ».

Quelle est la précision de la cartographie du ganglion sentinelle dans le cancer de la thyroïde ?

La précision varie considérablement selon la technique. Dans les études publiées, les taux de détection étaient compris entre 0 et 100 % avec le colorant bleu, entre 64 et 100 % avec la lymphoscintigraphie, et entre 98 et 100 % avec la méthode combinée. La positivité des ganglions sentinels pour le cancer variait de 14 à 86 % selon l'étude et le groupe de patients. Le succès dépend de l'expérience du chirurgien et de la technique utilisée.

La cartographie du ganglion sentinelle peut-elle m'aider à éviter une dissection cervicale complète ?

L'idée est que, si votre ganglion sentinelle est négatif, les autres ganglions lymphatiques sont probablement exempts de cancer, ce qui pourrait rendre inutile une dissection centrale préventive du cou ; cependant, dans les études, le ganglion sentinelle a manqué un cancer chez certains patients (taux de faux négatifs de 7,7 % avec le colorant bleu et de 16 % avec la lymphoscintigraphie dans une revue), et un essai clinique randomisé reste nécessaire. Si le ganglion sentinelle est positif, votre chirurgien peut réaliser une dissection formelle des ganglions lymphatiques pour retirer les ganglions atteints. La cartographie du ganglion sentinelle aide à cibler uniquement les ganglions qui doivent être retirés.

Que dois-je demander à mon chirurgien concernant la cartographie du ganglion sentinelle ?

Demandez si la cartographie du ganglion sentinelle est appropriée pour votre type et stade de cancer de la thyroïde, en particulier si vous ne présentez pas de dissémination ganglionnaire à l'échographie. Demandez quelle technique il utilise, son expérience avec celle-ci, et si elle peut vous aider à éviter une dissection centrale du cou. Discutez également des risques et des avantages par rapport à la chirurgie standard.

Devrais-je obtenir un deuxième avis avant de décider d'une dissection centrale du cou pour un cancer papillaire de la thyroïde ?

Oui, un deuxième avis peut vous aider à déterminer si une dissection centrale du cou est nécessaire. L'échographie manque des métastases ganglionnaires cachées chez jusqu'à 30 % des patients, de sorte que la cartographie du ganglion sentinelle peut fournir un stadification plus précise. Si le ganglion sentinelle est négatif, une dissection prophylactique centrale du cou peut être évitée, réduisant les risques tels qu'une hypocalcémie temporaire (3,6–60 %) et des lésions nerveuses (jusqu'à 25 %). Le succès dépendant de l'expérience du chirurgien, un deuxième avis peut confirmer votre plan de traitement et le choix de la technique. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Cet article destiné aux patients est basé sur la publication de recherche peer-reviewed suivante :

• Original title: Sentinel lymph node mapping: current applications and future perspectives in thyroid carcinoma
• Authors: Isabella Merante Boschin, Loris Bertazza, Carla Scaroni, Caterina Mian, and Maria Rosa Pelizzo
• Journal: Frontiers in Medicine (Volume 10, Article 1231566)
• Publication date: 24 October 2023
• DOI: 10.3389/fmed.2023.1231566

Cet article est une publication en accès libre diffusée selon les termes de la Licence Creative Commons Attribution (CC BY). Il a été adapté en langage clair à des fins éducatives. La source originale contient les citations complètes et les références pour toutes les études mentionnées ici. Consultez toujours votre médecin pour des conseils médicaux spécifiques à votre situation.