目录
- 要点
- 引言：什么是甲状腺结节？
- 甲状腺结节的常见程度
- 甲状腺癌风险因素
- 综合评估方法
- 病史与体格检查
- 实验室检测
- 影像学检查
- 细针穿刺（FNA）活检
- 分子检测进展
- 治疗与管理方案
- 长期监测与随访
- 研究局限性与注意事项
- 患者建议
- 常见问题解答
- 信息来源
要点
- 通过超声检查，高达70%的人会发现甲状腺结节，其中仅有7-15%为癌症。
- 评估包括临床评估、TSH检测、超声检查，以及在必要时进行细针穿刺活检。
- 不建议对无症状的成年人进行常规甲状腺癌筛查。
- 分子检测有助于明确不确定的活检结果。
- 治疗决策基于癌症风险和患者偏好进行个性化制定。
简介：什么是甲状腺结节？
甲状腺结节是一种非常常见的医学状况，表现为甲状腺（位于颈部基部）内形成异常肿块。这些结节可以是实性的或充满液体的，其表现差异巨大——有些人能摸到它们，而另一些人则是在因其他 unrelated 疾病进行影像学检查时偶然发现的。
识别甲状腺结节的主要重要性在于需要评估甲状腺功能、评估它们是否通过压迫周围结构引起身体症状，以及最重要的是排除甲状腺癌的可能性。虽然绝大多数甲状腺结节是良性的（非癌症性），但约有7-15%最终被证实为恶性，因此适当的评估至关重要。
甲状腺结节的常见程度如何？
甲状腺结节在普通人群中极为常见。约5%的人在体格检查中可触及结节（可触及的结节）。然而，当使用比触觉敏感得多的超声技术时，医生能在高达70%的人中发现甲状腺结节。
甲状腺结节的患病率随年龄增长而增加，老年患者更有可能患有此病。有趣的是，当在因其他原因进行的正电子发射断层扫描（PET）中偶然发现结节时，其为恶性的概率为35%，这显著高于通过其他方法发现的结节。
大多数甲状腺结节由甲状腺滤泡细胞发展而来。良性滤泡性结节，无论是单发的还是作为多结节性甲状腺肿（具有多个结节的肿大甲状腺）的一部分，是最常见的类型。不同类型的甲状腺癌包括：甲状腺乳头状癌（约占85%）、滤泡性甲状腺癌包括Hürthle细胞变异型（约占12%）、髓样甲状腺癌（2%）和未分化甲状腺癌（少于1%）。
甲状腺癌风险因素
某些因素会显著增加甲状腺结节为癌症的风险。这些风险因素包括：
- 辐射暴露：儿童期头颈部照射、骨髓移植的全身辐射、核辐射落下物，或其他辐射暴露（如治疗痤疮或胎记，或职业性暴露）
- 家族史：一级亲属患有甲状腺癌或与甲状腺癌相关的遗传性综合征（Cowden综合征、Carney复合征、多发性内分泌肿瘤2型、Werner综合征、家族性息肉病）
- 结节特征：增大的结节或结节快速生长
- 人口统计学因素：男性，年龄小于20岁或大于70岁
- 体格检查发现：颈部淋巴结肿大（肿大的颈部淋巴结）、声音嘶哑、质地粗糙/坚硬的结节、固定于周围组织的结节
- 检测结果：TSH处于正常范围上限或升高，可疑的超声特征，PET扫描阳性，或血清降钙素水平高于50-100 pg/mL
尽管存在这些危险因素，但重要的是要认识到甲状腺癌通常预后良好。5年总生存率为96.1%，对于诊断后存活一年的患者，5年生存率提高至98.2%。这种有利的预后主要由甲状腺乳头状癌驱动，这是最常见且最可治疗的形式。
综合评估方法
甲状腺结节的评估涉及四个关键组成部分，它们共同提供完整的画面：
- 临床病史和体格检查
- 血清促甲状腺激素（TSH）测定
- 由具备甲状腺超声专业知识专家进行的甲状腺超声检查
- 根据结节大小和特征必要时进行细针穿刺活检
如果血清TSH水平受抑制（降低），医生可能会建议使用锝-99（99Tc）进行甲状腺扫描，以区分不同类型的结节。该扫描可以识别“热”结节（极少为恶性）、毒性多结节性甲状腺肿，或较少见的与甲状腺结节并发的甲状腺炎或Graves病。
需要注意的是，一般人群不推荐常规进行甲状腺癌筛查。美国预防服务工作组特别建议对无症状成年人进行甲状腺癌筛查，除非是高风险个体，例如儿童期或青少年期有辐射暴露史或与甲状腺癌相关的遗传综合征患者。
病史与体格检查
当您发现甲状腺结节时，医生将进行详细的病史询问和体格检查。包括甲状腺触诊和颈部淋巴结触诊的颈部检查应作为甲状腺结节患者常规体格检查的一部分。
通常情况下，甲状腺癌表现为无痛性结节。患者甚至可能未察觉其生长模式。甲状腺结节近期快速增大可能提示侵袭性癌症，并可伴有疼痛。这种情况需要与亚急性结节性甲状腺炎相鉴别，后者常伴有发热等全身症状。
突然增大，尤其是伴有突发疼痛时，提示结节内出血，这极少与恶性相关。声音嘶哑提示甲状腺癌可能浸润了喉返神经。占位效应症状可能包括吞咽困难；特定体位（如夜间平卧）时的颈部不适；以及罕见的呼吸困难或喘息。
在体格检查期间，医生对甲状腺结节的大小、位置和质地进行特征描述。结节坚硬、固定、发声障碍和颈部淋巴结肿大的证据提示恶性。然而，更常见的是，甲状腺癌并不表现出明显的恶性临床特征。
实验室检测
所有甲状腺结节患者均应测定血清促甲状腺激素（TSH）。大多数个体的TSH水平正常。TSH水平降低或受抑制可能提示高功能结节或毒性甲状腺肿，此时应测定游离甲状腺素（fT4）和/或游离三碘甲状腺原氨酸（fT3）水平。
不常见的是，Graves病可发生于多结节性甲状腺肿背景下。持续受抑的TSH伴正常的fT4和fT3水平定义为亚临床甲亢——这是一种与房颤风险增加和骨量丢失（尤其在绝经后女性中）以及发展为显性甲状腺毒症风险增加相关的状况。
桥本甲状腺炎可表现为短暂的甲亢期，是TSH升高或甲状腺功能减退的常见原因。据报道，TSH升高或TSH处于正常范围上限与甲状腺结节内恶性风险增加相关。
除非怀疑自身免疫性甲状腺疾病，否则不建议测定TSH受体抗体或甲状腺过氧化物酶抗体。不推荐常规测定血清降钙素，除非是多发性内分泌腺瘤病2型患者的家庭成员，以及影像学检查和细胞学检查不符合甲状腺乳头状癌的可疑患者。
影像学检查
所有触及甲状腺结节或通过其他影像学方式发现的结节患者，均应由精通甲状腺超声的专科医生进行甲状腺超声检查。甲状腺超声可记录甲状腺的大小、位置及各个结节的特征，并常能发现体格检查中未显现的额外结节。
提示恶性风险的结节特征包括实性或主要为实性、高大于宽、低回声（比周围组织暗）、边缘不规则、微小钙化、无晕环以及血流增加。如果结节为纯囊性、具有典型的胶质回声（如声尾或彗星尾伪影），或呈海绵状（多囊成分占据结节体积的50%以上），则良性可能性极大。
基于这些特征，美国甲状腺协会（ATA）将结节分为风险类别，以协助选择进行细针穿刺抽吸的结节。一些澳大利亚放射科服务商已开始采用美国放射学院甲状腺影像、报告和数据系统（TI-RADS）进行标准化报告。
与允许结构评估的颈部超声不同，放射性核素（锝-99，99Tc）甲状腺扫描提供对结节的功能性评估。仅当促甲状腺激素（TSH）被抑制时，才应进行此项检查以诊断高功能（“热”）结节或毒性多结节性甲状腺肿。如果TSH水平正常或升高，则不应进行此类扫描。
当存在伴有压迫症状的多结节性甲状腺肿时，非增强计算机断层扫描（CT）甲状腺扫描有助于评估胸骨后延伸程度、气管偏移及气管腔的直径。使用静脉造影剂存在争议，因为它能提供更好的结构分辨率，但会使甲状腺切除术后的放射性碘治疗延迟约2个月。
细针穿刺活检
细针穿刺抽吸（FNA）提供对甲状腺结节的细胞学评估，其主要目的是降低不必要手术的风险，并促进对甲状腺乳头状癌和髓样癌进行单次而非多次手术。2015年ATA指南建议对直径1.5厘米或更大的结节使用FNA，或者对具有高危或中危超声特征的1.0厘米或更大的结节使用FNA。
没有证据表明常规调查小于1.0厘米的可疑结节能改善预后。可疑淋巴结应进行细针穿刺抽吸以获取细胞学检查，并采集针头冲洗液用于测定甲状腺球蛋白。正常淋巴结不含甲状腺球蛋白，可测得的浓度提示转移性甲状腺癌。
对于超声特征风险极低的结节，如海绵状或纯囊性外观，细针穿刺抽吸可能仅限于直径2.0厘米或更大的结节；或者，风险极低的结节可进行临床或超声变化的监测。对于预期寿命有限或手术风险不可接受的患者，监测也可能是合适的。
如果存在多结节性甲状腺肿，应根据上述标准评估每个结节是否需要进行细针穿刺抽吸。在大多数情况下，要么没有结节需要FNA，要么只有少数多个结节中的几个需要FNA。如果无需进行FNA，可考虑在12-24个月后重复甲状腺超声检查。
甲状腺细胞病理学报告应按照Bethesda分类系统进行。约70%的细针穿刺抽吸结果为良性细胞学；不确定性的细胞学结果（滤泡性病变/意义不明确的非典型细胞 [FLUS/AUS] 和滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤 [FN/SFN]）占10-15%；无诊断价值或不满意的涂片约占15%。
通过适当选择需要进行细针穿刺抽吸的结节、在超声引导下进行FNA、进行两到五次进针、靶向囊性结节的实性成分、立即检查材料以确保充分取样，以及由经验丰富的甲状腺细胞病理学家进行评估，可以降低无诊断价值或不满意结果的发生率。
分子检测进展
对细针穿刺抽吸材料进行分子分析——目前在澳大利亚尚未广泛可用——有望通过评估与甲状腺癌相关的突变的缺失或存在，改善手术结节的筛选。这些高级测试分析遗传标记，当细胞学结果不确定时，有助于区分良性和恶性结节。
Afirma基因表达分类器分析167个基因的mRNA表达，在具有不确定性细胞学的结节中提供94-95%的高阴性预测值，使其成为排除恶性肿瘤的有用测试，从而避免立即手术的必要性。另一项测试ThyGenX使用下一代测序来识别八个甲状腺癌相关基因的变异，以及具有94%阴性预测值和74%阳性预测值的RNA易位融合标记。
ThyroSeq v2使用下一代测序分析比ThyGenX更广泛的基因突变和RNA融合蛋白阵列，可能提供更好的阴性和阳性预测值，尽管还需要进一步的研究。虽然前景广阔，但尚不清楚在三级专科中心开发的这些分子工具的性能特征如果在常规临床护理中使用是否相同，因此需要进一步的验证。
治疗和管理方案
孤立的热结节或伴有持续抑制TSH的毒性多结节性甲状腺肿通常应接受放射性碘（131I）治疗。如果需要先进行抗甲状腺药物治疗，应在TSH仍被抑制时给予131I，因为这可以保护非自主甲状腺组织免受131I摄取，并降低甲状腺功能减退症的风险。对于大型毒性病变、具有可疑影像学特征的个人以及年轻患者，可能更倾向于手术治疗。
对于细针穿刺抽吸细胞学诊断或怀疑为恶性的情况，通常建议进行全甲状腺切除术。在存在高危临床因素的情况下，或者当分子标记预测为恶性时，也可能考虑对不确定性FNA细胞学（FLUS/AUS和FN/SFN）进行全甲状腺切除术。
全甲状腺切除术一直是澳大利亚近几乎所有甲状腺癌的标准治疗方案。最新的ATA指南允许考虑对高达4.0厘米的低风险甲状腺癌进行半甲状腺切除术。然而，鉴于缺乏支持这一建议的确凿证据，指南指出“治疗应个体化”。
例如，在前瞻性随访10年的1465名患有小于1.0厘米的甲状腺乳头状癌的日本人患者中，进展者不到10%，且没有因甲状腺乳头状癌死亡的患者。小于4.0厘米的微小浸润性滤泡性甲状腺癌也可通过甲状腺次全切除术进行管理——这已被广泛接受为临床实践。
对于受累淋巴结，需要进行分区淋巴结清扫术，这通常适用于甲状腺乳头状癌和髓样甲状腺癌，偶尔也适用于滤泡性甲状腺癌和Hürthle细胞癌。预防性淋巴结清扫术仍存在争议。在可能的情况下，手术清除癌症仍是最佳选择，当肿瘤侵犯邻近结构且无远处转移时，可能需要进行部分切除。
长期监测与随访
当存在诊断不确定性或患者偏好时，可能需要行诊断性甲状腺叶切除术。如果手术风险较高或预期寿命较短，采取保守方法是合理的。如果要监测细针穿刺抽吸结果不确定的结节，应在6-12个月后复查甲状腺超声；如果结节体积增加50%或至少两个维度（每个至少2毫米）增加20%，则建议再次进行细针穿刺活检。
当患者较年轻且结节较大或在生长时，对于看似良性的结节，考虑手术可能比继续密切观察和重新活检更为实际，特别是如果未来似乎极有可能需要切除时。
另一个争议领域涉及是否应为细针穿刺抽吸结果为良性但大于4.0厘米的结节提供手术治疗。对7348个结节的回顾性队列分析显示，其中927个（13%）为癌症；虽然1.0-1.9厘米的结节中有10.5%为癌症，但大于2.0厘米的结节中有15%为癌症。一项针对382个大于4.0厘米结节的前瞻性研究报告了22%的甲状腺癌发病率和10.4%的细胞学假阴性率。
对于恶性风险为0-3%且细针穿刺抽吸结果为良性的结节，适当的随访频率仍不确定。然而，在12-24个月后复查甲状腺超声是合理的。如果结节按上述标准增大，应重复进行细针穿刺活检。如果细胞学结果再次为良性，除非有超声可疑特征或结节触诊出现临床变化，否则可能不需要进一步进行超声检查。
不推荐使用甲状腺素抑制疗法来减缓结节生长，因为尚未证明其有效且与不良反应相关。
研究局限性与考量
本综述承认我们目前对甲状腺结节理解的几个重要局限性。尽管甲状腺结节非常常见，但指导临床决策的随机对照临床试验数据稀缺，部分原因在于甲状腺癌通常预后良好。
因此，美国甲状腺协会（ATA）等社会指南中的建议主要基于观察性研究和专家意见。管理甲状腺结节的主要挑战在于识别恶性结节，同时避免过度使用甲状腺超声、细针穿刺活检和手术。
在近期来自美国、英国和澳大利亚的证据背景下考虑实现这一平衡是必要的，这些证据表明过去三十年来甲状腺癌发病率的增加并非完全由于过度诊断，而是其真实发病率也有所增加。这种发病率增加的原因可能包括接触更多可改变的因素，包括肥胖以及除已知电离辐射效应外的其他环境影响，如化学暴露。
患者建议
基于本全面综述，患有甲状腺结节的患者应：
- 确保进行包含四个组成部分的适当评估：临床病史/检查、TSH检测、专科超声检查以及必要时进行细针穿刺抽吸
- 了解大多数结节是良性的，只有7-15%为癌症
- 认识到甲状腺癌在适当治疗下通常预后极佳
- 与医疗保健提供者讨论个人风险因素
- 如果活检结果不确定，考虑进行分子检测
- 积极参与治疗决策，这些决策应根据其具体情况个体化制定
- 遵循推荐的随访计划进行监测
- 除非具有特定的高危因素，否则避免不必要的甲状腺癌筛查
患者应与医疗团队保持开放沟通，并在需要时寻求在甲状腺疾病方面经验丰富的专科医生的诊疗。
常见问题解答
甲状腺结节有多常见？
甲状腺结节非常常见。约5%的人在体格检查中可以触及结节，但超声检查可在高达70%的人群中发现结节。患病率随年龄增长而增加。大多数结节为良性，仅7-15%为恶性。
评估甲状腺结节使用哪些检查？
评估包括病史和体格检查、促甲状腺激素（TSH）血液检测、甲状腺超声，有时还包括细针穿刺抽吸（FNA biopsy）。如果TSH水平低，可能进行甲状腺扫描。当活检结果不确定时，分子检测可提供帮助。
何时需要对甲状腺结节进行活检？
对于直径≥1.5厘米的结节，或具有可疑超声特征的≥1.0厘米的结节，推荐进行细针穿刺活检。对于极低风险的结节，活检可能仅限于≥2.0厘米的结节，或者可选择监测。可疑淋巴结也应进行活检。
为什么甲状腺结节在治疗后会复发？
本文未专门讨论治疗后的复发情况。然而，文中指出大多数结节为良性，可进行监测。对于恶性结节，治疗目标是完全切除，但随访非常重要。文章强调基于风险因素进行个性化管理。
甲状腺活检过程中会发生什么？
甲状腺活检，称为细针穿刺抽吸（FNA biopsy），使用细针从结节中采集细胞。通常在超声引导下进行。随后在显微镜下检查这些细胞。主要目的是减少不必要的手术，并在发现癌症时帮助规划合适的手术方案。
如果我的甲状腺活检结果不确定意味着什么？
不确定的结果意味着细胞不能明确判断为良性或恶性。这种情况约占活检的10-15%。在这种情况下，分子检测可以帮助澄清风险。例如，Afirma Gene Expression Classifier具有94-95%的高阴性预测值，这意味着它通常可以排除癌症。
毒性多结节性甲状腺肿的治疗方案有哪些？
引起甲状腺功能亢进的毒性多结节性甲状腺肿通常用放射性碘（131I）治疗。对于大型毒性病变、可疑影像学特征或年轻患者，可能更倾向于手术治疗。选择取决于个体因素，应与您的医生讨论。
甲状腺结节患者何时应寻求第二诊疗意见？
如果您的甲状腺结节活检结果不确定，如果您具有高危特征（如快速生长或可疑超声发现），或者如果您的医生建议手术而您想确认全甲状腺切除术与半甲状腺切除术的必要性，则第二诊疗意见可能有帮助。由于治疗决策基于癌症风险和患者偏好进行个性化制定，第二诊疗意见可以确保您了解所有选项，包括对低风险结节的监测。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。
信息来源
Original Article Title: Thyroid nodules: diagnosis and management
Authors: Rosemary Wong, Stephen G. Farrell, Mathis Grossmann
Publication: Medical Journal of Australia
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research published in the Medical Journal of Australia and represents a comprehensive translation of the original scientific content for educational purposes.
