Verständnis orofazialer Schmerzen: Ein vollständiger Leitfaden zu anhaltenden und anfallsartigen Gesichtsschmerzsyndromen

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Einleitung: Warum diese Forschung wichtig ist
• Wie orofaziale Schmerzsyndrome diagnostiziert werden
• Anfallsartige orofaziale Schmerzzustände
• Kraniale Neuralgien
• Gesichtsmanifestationen primärer Kopfschmerzen
• Orofaziale trigeminale autonomezephalische Syndrome (TACs)
• Gesichtsvarianten kurz anhaltender primärer Kopfschmerzen
• First-Bite-Syndrom
• Eagle-Syndrom (Stylohyoid-Syndrom)
• Persistierende orofaziale Schmerzen
• Posttraumatischer trigeminaler neuropathischer Schmerz (PTNP)
• Persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz (PIFP)
• Persistierender idiopathischer dentoalveolärer Schmerz (PIDAP)
• Burning-Mouth-Syndrom
• Temporomandibuläre Störungen und Bruxismus
• Sinusschmerzen und Zahnschmerzen
• Klinische Implikationen: Was bedeutet das für Patienten?
• Einschränkungen dieser Übersicht
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Chronische orofaziale Schmerzen sind eine echte neurologische Erkrankung, keine psychosomatische.
• ICOP bietet klare diagnostische Kriterien für orofaziale Schmerzsyndrome.
• Viele orofaziale Schmerzsyndrome sprechen auf Medikamente wie Amitriptylin, Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin und duloxetine an.
• Vermeiden Sie unnötige zahnärztliche Eingriffe; sie können neuropathische oder idiopathische Schmerzen verschlimmern.
• Eine enge Zusammenarbeit zwischen Zahnärzten, Neurologen und Schmerzspezialisten ist für eine genaue Diagnose und Behandlung unerlässlich.

Einleitung: Warum diese Forschung wichtig ist

Kliniker würden niemals eine vage Diagnose von „nur Kopfschmerzen“ akzeptieren, da die Behandlung entscheidend davon abhängt, die spezifische Art des Kopfschmerzsyndroms zu identifizieren. Die Internationale Klassifikation der Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3) war bemerkenswert erfolgreich darin, robuste klinische Kriterien bereitzustellen, die Kopfschmerzsyndrome definieren, was zu wissenschaftlichen und behandlungstechnischen Fortschritten geführt hat.

Neurologen sind zurecht die primären Spezialisten, die Patienten bei Kopfschmerzen – Schmerzen im ersten Ast des Trigeminusnervs – konsultieren, da die neurologische Untersuchung entscheidend ist, um primäre von sekundären Kopfschmerzen zu unterscheiden. Allerdings bereiten Schmerzsyndrome, die den zweiten und/oder dritten Ast des Trigeminusnervs betreffen, Neurologen aufgrund ihrer Heterogenität erhebliche diagnostische und behandlungsbezogene Schwierigkeiten.

Chronische orofaziale Schmerzen ohne zahnärztliche Ursache sind sicherlich unterdiagnostiziert und definitiv unterbehandelt. Ein Grund, warum wir chronische orofaziale Schmerzen nicht als neurologische Erkrankung anerkennen – mit der möglichen Ausnahme der Trigeminusneuralgie –, ist, dass wir so wenig über ihre Mechanismen wissen und bisher keine spezifische Behandlung anbieten können. Die Folge ist oft eine lebenslange Odyssee für betroffene Patienten ohne korrekte Diagnose.

Infolgedessen ist das Management orofazialer Schmerzsyndrome häufig erfolglos und birgt das Risiko irreversibler Schäden für den Patienten. Tatsächlich lassen sich orofaziale Schmerzen und ihre vielen Facetten nicht auf Trigeminusneuralgie oder persistierenden idiopathischen (früher als atypisch bezeichneten) Gesichtsschmerz reduzieren. Wir müssen orofaziale Schmerzsyndrome als unabhängige und unterscheidbare Trigeminuserkrankungen betrachten, die im Bereich der Kopfschmerzen anerkannt werden sollten.

Wie orofaziale Schmerzsyndrome diagnostiziert werden

Orofaciale Schmerzsyndrome (OFP) werden auf Basis der in der Internationalen Klassifikation orofazialer Schmerzen (ICOP) dargelegten Kriterien diagnostiziert, die entwickelt wurde, um mit der aktuellen Kopfschmerzklassifikation ICHD-3 harmonisch zusammenzuarbeiten. Aufgrund des interdisziplinären Charakters orofazialer Schmerzsyndrome wurde die ICOP in Zusammenarbeit von Zahnärzten, Schmerzspezialisten und Neurologen entwickelt, um einen Konsens zwischen den Fachgebieten zu erzielen, und sie wurde von der International Headache Society unterstützt.

Zum Beispiel sind die jüngsten Definitionen der Trigeminusneuralgie und der temporomandibulären Störungen (TMD) in beiden Klassifikationen identisch, was unterschiedliche Definitionen für dieselbe Erkrankung vermeidet. ICHD-3 und ICOP können daher gleichermaßen zitiert werden, aber da ICOP spezifischer für orofaziale Schmerzen ist, sollte sie bevorzugt werden.

Eine enge Interaktion zwischen zahnärztlichen und neurologischen Spezialisten ist für die Diagnose solcher Erkrankungen notwendig. Zahnärchte schließen primär zahnärztliche und andere orale Ursachen aus, während Neurologen oder orofaziale Schmerzspezialisten auf Basis dieser Ausschlussdiagnostik den spezifischen Gesichtsschmerz diagnostizieren und den Patienten behandeln. Die Trigeminus-Neurophysiologie (somatosensorisch evozierte Potentiale oder SEP) und die neuroimaging des Kopfes (CT- und MRT-Scans) können nach denselben Prinzipien wie bei der Kopfschmerzdiagnostik erforderlich sein.

Wie bei der diagnostischen Abklärung von Kopfschmerzerkrankungen sind eine sorgfältige Anamnese und eine neurologische Untersuchung entscheidend, um bei nicht-zahnbedingten Gesichtsschmerzen die richtige Diagnose – und damit die richtige Behandlung – zu finden.

Anfallsartige orofaziale Schmerzsyndrome

Tritt im orofazialen Bereich schlagartig und in klar beschriebenen Anfällen Schmerz auf, kann weiterhin eine zahnbedingte Ursache wie ein "geplatzter Zahn" oder eine Pulpitis vorliegen. Allerdings ist auch eine nicht-zahnbedingte Schmerzursache möglich; Neurologen sollten sich der entsprechenden Erkrankungen bewusst sein. Grob gesagt werden anfallsartige Gesichtsschmerzen in Neuralgien und orofaziale Varianten von Kopfschmerzsyndromen unterteilt.

Neuralgien können die meisten Hirnnerven betreffen, wobei der Trigeminus-, der Okzipital- und der Glossopharyngealnerv am häufigsten betroffen sind. Die klinischen Merkmale dieser Erkrankungen variieren erheblich, und eine korrekte Diagnose ist für eine wirksame Behandlung unerlässlich.

Kraniale Neuralgien

Trigeminusneuralgie

Im Gegensatz zu den meisten anderen orofazialen Schmerzsyndromen sind kraniale Neuralgien klar definierte klinische Syndrome, bei denen unter Klinikerinnen und Klinikern ein breiter Konsens besteht. Daher wurden die diagnostischen Kriterien sowohl in der ICHD-3 als auch in der ICOP harmonisiert, und es wurden klare Leitlinien für das klinische Management entwickelt.

Aufgrund einiger ähnlicher Symptomatik wird die häufigste kraniale Neuralgie – die Trigeminusneuralgie – oft falsch als Zahnwurzelspitzenentzündung (Pulpitis) diagnostiziert. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Patientinnen und Patienten mit Trigeminusneuralgie invasive, aber unwirksame zahnärztliche Behandlungen erhalten haben, bevor die korrekte Diagnose gestellt wurde. Die Autorinnen und Autoren dieses Übersichtsartikels verweisen Leserinnen und Leser auf einen hervorragenden und erschöpfenden Übersichtsartikel zur Trigeminusneuralgie, der kürzlich veröffentlicht wurde, da ihr Fokus auf den weniger bekannten orofazialen Schmerzsyndromen liegt.

Gesichtssymptomatik primärer Kopfschmerzen

Die klinischen Grenzen zwischen Kopfschmerz und orofazialem Schmerz sind oft fließend. Migräne und andere primäre Kopfschmerzen können sich in das Maxillar-Dermatom (V2) ausbreiten, manchmal sogar bis in das Mandibular-Dermatom (V3) des Trigeminusnervs. Einige Patientinnen und Patienten erleben eine isolierte Gesichtsmigräne – definiert als Anfälle, die die Kriterien für Migräne erfüllen, die ausschließlich in den Dermatomare V2/V3 liegen.

Die Zeichen und Symptome folgen den diagnostischen Kriterien der jeweiligen Kopfschmerzsyndrome. Gesichtsm manifestationen eines primären Kopfschmerzes treten in drei verschiedenen Typen auf:

• Typ 1: Primärer Kopfschmerz, der sich ins Gesicht ausbreitet
• Typ 2: Orofazialer Schmerz, der einen früheren Kopfschmerz zu ersetzen scheint, aber denselben klinischen Phänotyp beibehält
• Typ 3: Neu auftretender orofazialer Schmerz, der dem primären Kopfschmerz-Phänotyp ähnelt, ohne Beteiligung des ophthalmischen Trigeminusastes

Die Prävalenz jedes Subtyps bleibt unklar und wird wahrscheinlich häufig falsch diagnostiziert und unterberichtet. Isolierte orofaziale Schmerzen, die einen Kopfschmerz nachahmen (Typ 3), scheinen seltener zu sein, und bei dieser spezifischen und komplexen Symptomatik ist eine Unterberichterstattung aufgrund von Fehldiagnosen sogar noch wahrscheinlicher.

Orofaziale Migräne

Migräne war wahrscheinlich der erste primäre Kopfschmerz, der das Interesse an der Beziehung zwischen Kopf- und Gesichtsschmerz geweckt hat. Die Tatsache, dass Migräne orofaziale Strukturen betrifft, wurde bereits von Harold Wolff im Jahr 1963 festgestellt. Ohne klare diagnostische Kriterien wurden im Laufe der Jahre verschiedene Begriffe verwendet, wie orofaziale Migräne, "Lower-half-migräne" oder Migräne mit isoliertem Gesichtsschmerz.

Bei Anwendung der ICOP-Kriterien wurden kürzlich Serien von Patientinnen und Patienten veröffentlicht, die Migräne als isolierten Gesichtsschmerz präsentierten. Obwohl die Ausbreitung des Kopfschmerzes ins Gesicht sicherlich nicht selten ist, ist eine isolierte Migräne im Gesicht eher ungewöhnlich.

Die Symptomatik einer isolierten V2-Migräne, oft pochend, begleitet von leichter Rhinorrhö (Laufende Nase) und Schmerzen bei Kopfbewegung, kann zusätzlich zu einer Fehldiagnose als Sinusitis führen. Grundsätzlich sind Gesichtsm manifestationen der Migräne mit einem späteren Erkrankungsbeginn verbunden, und Aura ist nicht vorhanden oder zumindest seltener. Die Autorinnen und Autoren weisen darauf hin, dass weder chronische Gesichtsmigräne noch Gesichtsschmerz aufgrund von Medikamentenübergebrauch (MOH) bisher beschrieben wurden.

Faziale trigeminale autonomezephalgische Kopfschmerzen (TACs)

TACs können im orofazialen Bereich (V2 und/oder V3) auftreten. Diese Befunde stimmen mit Berichten über „Lower-Face-Cluster“-Kopfschmerzen sowie über kurzdauernde einseitige neuralgiforme Kopfschmerzen mit Konjunktivalinjektion und Tränenfluss (SUNCT) überein, die in allen trigeminalen Dermatomen gleichermaßen auftreten. Sogar die faziale Variante der paroxysmalen Hemicrania wurde berichtet.

Autonome Symptome können bei orofazialen TAC variieren, was die Frage aufwirft, wie spezifisch Symptome wie Konjunktivalinjektion (Rötung des Auges) und Tränenfluss für die Diagnose eines TAC sind oder ob diese autonomen Zeichen eher spezifisch für eine Beteiligung der Ophthalmikus-Abteilung des Trigeminusnervs sind.

Faziale Varianten kurzdauernder primärer Kopfschmerzen

Berichte über orofaziale Varianten von primären Kopfschmerztypen außer Migräne und Cluster-Kopfschmerz liegen mit einer unklaren Prävalenz vor. Eine orofaziale Variante des idiopathischen Stichkopfschmerzes wurde berichtet.

Eine sehr besondere neue Entität ist die konstante einseitige Gesichtsschmerz mit zusätzlichen Anfällen (CUFPA). Bei dieser Erkrankung wird der konstante dumpfe Schmerz durch deutliche, nicht-neuralgische Schmerzattacken eines völlig anderen Schmerzcharakters und ohne begleitende Symptome unterbrochen. Diese Attacken dauern 10–30 Minuten an und treten zwischen zwei und 20 Mal pro Tag auf.

Diese Attacken unterscheiden diese Art von seitenfixiertem Gesichtsschmerz vom persistierenden idiopathischen Gesichtsschmerz (PIFP), der als konstanter orofazialer Schmerz ohne weitere positive oder negative Merkmale und ohne Attacken definiert ist.

Behandlung orofazialer primärer Kopfschmerzvarianten

Die Behandlung eines primären Kopfschmerzes, der sich als orofazialer Schmerz manifestiert, ist der des entsprechenden primären Kopfschmerzes ähnlich. Beispielsweise wird eine orofaziale Migräne wie eine Migräne und ein orofazialer Cluster-Kopfschmerz wie ein Cluster-Kopfschmerz behandelt.

Zwar können zwischen einem primären Kopfschmerz und seiner orofazialen Entsprechung subtile Unterschiede bestehen – wie die Prävalenz von Aura oder Begleitsymptomen –, doch liegen keine Daten darüber vor, ob Medikamente in orofazialen Varianten primärer Kopfschmerzen wirksamer oder weniger wirksam sind. Die Veröffentlichung der ICOP-Leitlinien mit ihren klaren Kriterien wird standardisierte Studien zur Vergleichbarkeit dieser Typen erleichtern.

First-Bite-Syndrom

Das First-Bite-Syndrom (FBS) ist ein ungewöhnliches, aber sehr einprägsames orofaziales Schmerzsyndrom, das durch starke und stechende Schmerzen in der Parotisregion (dem Bereich um die Speicheldrüse vor dem Ohr) gekennzeichnet ist, die namensgebend bei jedem ersten Bissen einer Mahlzeit auftreten und mit den folgenden Bissen nachlassen.

Die Pathophysiologie wird auf eine unausgeglichene sympathische/parasympathische Innervation der Parotisdrüse zurückgeführt. Das Syndrom tritt meist nach Operationen im Bereich der Parotis oder des parapharyngealen Raums auf. Die Schmerzen dauern Sekunden bis wenige Minuten an.

Dieses Syndrom wird manchmal als atypische Trigeminusneuralgie fehlinterpretiert, jedoch sind Natriumkanalblocker weitgehend unwirksam. Im Gegensatz dazu sind Botulinumtoxin-Injektionen und Medikamente zur Behandlung neuropathischer Schmerzen im Allgemeinen hilfreich. Da das Syndrom jedoch eher selten ist, gibt es keinen Konsens bezüglich der Behandlung des FBS, da die Evidenz auf Fallberichte und Fallserien beschränkt ist.

Eine typische Differentialdiagnose sind Speicheldrüsenschmerzen aufgrund einer Sialadenitis (Entzündung der Speicheldrüse). Obwohl es sich um eine seltene Erkrankung handelt, werden Patienten mit First-Bite-Syndrom eher einen Neurologen oder Hausarzt als einen Zahnarzt aufsuchen. Daher ist es für diese Kliniker wichtig, die Erkrankung zu erkennen.

Eagle-Syndrom (Stylohyoid-Syndrom)

Das Eagle-Syndrom ist eine seltene Erkrankung, die durch einseitige neuralgiforme Schmerzen meist im Rachen, an der Zunge und im Kiefer gekennzeichnet ist, ausgelöst durch Kieferöffnung, Schlucken und Nackendrehung. Eagle selbst beschrieb zwei Typen dieses Syndroms:

• Klassischer Typ: Die Hirnnerven werden direkt oder indirekt durch den verlängerten Processus styloideus nach einer Tonsillektomie gereizt.
• Carotis-Typ: Die Carotiden werden durch das ossifizierte Ligamentum stylohyoideum eingeengt, und die gereizten Nervenplexus führen zu Gesichts- und Kopfschmerzen.

Wiederholte Kompression der Carotis kann zu zerebrovaskulären Komplikationen führen. Zu den neurologischen Komplikationen zählen Aneurysma, Dissektion, Okklusion der inneren und seltener der äußeren Carotiden, transitorische ischämische Attacke, zerebraler Infarkt und plötzlicher Herztod aufgrund mechanischer Reizung des Karotissinus.

Wenn ein Patient über oropharyngeale Schmerzen in Verbindung mit Nacken- und Kieferbewegungen klagt, wird eine digitale Palpation der Tonsillengrube empfohlen. Bei einem verlängerten Processus styloideus kann eine knöcherne Struktur tastbar sein, die die Schmerzen und Beschwerden auslöst. Die Diagnose des Eagle-Syndroms sollte mit bildgebenden Verfahren gestellt werden.

Zu den Differentialdiagnosen gehören idiopathische kraniale Neuralgien, Migräne und TACs, temporomandibuläre Störungen, Erkrankungen der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO) sowie raumfordernde Läsionen.

Behandlung des Eagle-Syndroms

Es gibt keine gesicherten starken Evidenzen für die Behandlung des Eagle-Syndroms, und die Behandlungsstrategie sollte anhand der Schwere der Symptome des Patienten besprochen werden. Die Styloidektomie (chirurgische Entfernung des Warzenfortsatzes) ist wahrscheinlich die Methode der Wahl, und bei Vorliegen neurologischer Zeichen sollte gegebenenfalls eine Karotis-Stenting-Operation in Betracht gezogen werden.

Chirurgische Eingriffe sind jedoch nicht immer effektiv, und zur Behandlung der Schmerzen werden First-Line-Medikamente wie Pregabalin, Gabapentin und duloxetine empfohlen.

Persistierender orofazialer Schmerz

Wenn ein nicht-zahnbedingter orofazialer Schmerz persistiert und nicht attackenartig auftritt, gibt es grundsätzlich zwei Arten: Der Schmerz geht entweder mit somatosensorischen Veränderungen einher (z. B. posttraumatischer trigeminaler neuropathischer Schmerz, PTNP) oder ohne solche Veränderungen (persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz, PIFP).

Posttraumatischer trigeminaler neuropathischer Schmerz (PTNP)

Wenn somatosensorische Veränderungen auftreten, zeigen diese charakteristischerweise direkt im schmerzhaften Bereich und können entweder negativ sein (Hypästhesie oder vermindertes Tastempfinden sowie Hypoalgesie oder verminderter Schmerzempfinden) oder positiv (Allodynien, bei der normalerweise nicht-schmerzhafte Reize Schmerzen verursachen, und Hyperalgesie, bei der schmerzhafte Reize eine übermäßige Schmerzreaktion hervorrufen) oder beides.

Daher der alte Name "Anästhesia dolorosa" zur Beschreibung anhaltender Schmerzen nach chirurgischer Nervenschädigung. Der trigeminale neuropathische Schmerz ist persistierend und von dumpf-drückender Qualität. Überlagerte neuralgische Schmerzparoxysmen können auftreten, sind jedoch nicht die vorherrschende Schmerzart.

Die wahrscheinlich bekannteste Unterform des trigeminalen neuropathischen Schmerzes ist die Postherpes-Neuralgie, die aufgrund der pathognomonischen Effloreszenz (charakteristischer Hautausschlag) im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Äste des Trigeminusnervs meist leicht zu diagnostizieren und folglich von Neurologen oder Schmerztherapeuten behandelt wird.

Das klinische Bild des neuropathischen Schmerzes und des PIFP ist nahezu identisch, wobei die Schmerzcharakteristik beim neuropathischen Schmerz häufiger als "brennend" beschrieben wird. Es scheint, dass das PIFP in den meisten Fällen nachts aufhört, was ein weiterer Unterschied zwischen diesen beiden Erkrankungen sein könnte.

Zusätzlich kann sich die Schmerzlokalisation beim PIFP über die Jahre hinweg verschieben und sogar die Mittellinie überschreiten, was per Definition beim neuropathischen Schmerz nicht vorkommt, da dieser durch eine Schädigung des betroffenen peripheren Nervs ausgelöst wird.

Persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz (PIFP)

Persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz, früher als atypischer Gesichtsschmerz bezeichnet, ist definiert als konstanter Gesichtsschmerz von dumpfer, ziehender oder quälender Qualität, schlecht lokalisierbar und nicht entlang der Versorgungsgebiete eines bestimmten Trigeminusastes verlaufend. Die Patienten beschreiben keine neuralgieartigen, stechenden Schmerzkomponenten.

Die maximale Schmerzintensität wird meist über dem Jochbein und dem Oberkiefer beschrieben. Die meisten PIFP-Patienten berichten über ein subjektives Anschwellen der betroffenen Region, das auf eine zentrale Fehlanpassung oder eine Wahrnehmungsverzerrung zurückgeführt wird. Während der Schmerz anfangs einseitig ist, kann er mit zunehmender Dauer die Mittellinie überschreiten.

Klinische und radiologische Untersuchungen bei PIFP-Patienten sind normal und zeigen keine lokalen Ursachen. Wenn der Schmerz ausschließlich auf eine dentoalveoläre Stelle wie Zähne und dentoalveolären Knochen begrenzt ist, wird er als persistierender idiopathischer dentoalveolärer Schmerz (PIDAP), früher als atypische Odontalgie bezeichnet, klassifiziert.

Die diagnostische Herausforderung

Es kann schwierig sein, PIFP von einer schmerzhaften posttraumatischen Trigeminusneuropathie zu unterscheiden. Viele Patienten mit persistierendem orofazialem Schmerz berichten über eine zahnärztliche Intervention oder ein Trauma in der Nähe des Zeitpunkts des Schmerzbeginns. Die entscheidende Frage ist, ob der orofaziale Schmerz das Ergebnis einer zahnärztlichen Pathologie ist oder nicht.

Leider haben Patienten häufig Schwierigkeiten, den Ablauf der Ereignisse nachzuvollziehen. Die daraus resultierende Schwierigkeit, die Kausalität des orofazialen Schmerzes aufzuschlüsseln, und die Tatsache, dass diese Patienten primär Zahnärzte aufsuchen, führen zu Wurzelkanalbehandlungen oder Extraktionen gesunder Zähne – obwohl Zahnextraktionen (die die zahnärztlichen Nervenfasern effektiv denervieren) das Risiko haben, die Situation weiter zu verschlimmern.

Die Kombination aus konstantem Schmerz ohne objektive Befunde führt häufig zu der falschen Annahme, dass die Erkrankung lediglich Ausdruck einer psychosomatischen Störung ist, was die psychische Belastung verstärkt. Diese Situation erinnert an die eines Migränepatienten vor 30 Jahren. Infolgedessen wechseln Patienten häufig von Spezialist zu Spezialist, ohne eine adäquate Diagnose oder Behandlung zu erhalten.

Was verursacht PIFP?

Die zugrunde liegende Ursache von PIFP bleibt unklar. Da der Schmerz nicht entlang der Bahn eines peripheren Nervens verläuft, wird ein Ursprung im zentralen Nervensystem angenommen. Die klinischen Merkmale von PIFP und PIDAP stimmen mit der kürzlich eingeführten Schmerzklasse überein: nociplastischer Schmerz, dessen zugrunde liegende Mechanismen noch nicht vollständig verstanden sind, aber eine verstärkte Schmerzreaktion umfassen, die durch zentral veränderte sensorische Verarbeitung und Schmerzmodulation gekennzeichnet ist.

Dies kann entweder isoliert oder als gemischter Schmerzzustand auftreten, der auch Komponenten von nozizeptivem und neuropathischem Schmerz umfasst. Ein Teil des klinischen Bildes ist multifokaler Schmerz; die Komorbidität zwischen chronischen Schmerzen ist häufig. In diesem Zusammenhang wurde PIDAP kürzlich als chronische überlappende Schmerzbedingung (COPC) vorgeschlagen, obwohl hierfür weitere klinische Daten benötigt werden.

Persistierender idiopathischer dentoalveolärer Schmerz (PIDAP)

PIDAP ist durch einen konstanten Schmerz gekennzeichnet, der auf einen Zahn oder eine dentoalveoläre Stelle lokalisiert ist, ohne dass es auch nach Entfernung des Zahns zu einer Ausbreitung kommt. Die Schmerzmerkmale ähneln denen von PIFP, sind jedoch auf eine einzelne Zahnstelle beschränkt. Wie bei PIFP sind die klinischen und radiologischen Untersuchungen normal und zeigen keine lokalen Ursachen.

Die Behandlungsansätze für PIDAP spiegeln diejenigen für PIFP wider, einschließlich Medikamenten wie Amitriptylin, Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin und duloxetine. Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) können bei akuten Schmerzen eingesetzt werden, ihre Wirksamkeit ist bei dieser Erkrankung jedoch begrenzt.

Burning Mouth Syndrome

Das Burning-Mouth-Syndrom ist eine persistierende orofaziale Schmerzbedingung, die durch ein brennendes Gefühl in der Zunge, dem unteren Lippen und der Mundschleimhaut des harten Gaumens gekennzeichnet ist. Die Patienten erleben häufig Xerostomie (Mundtrockenheit) und Dysgeusie (veränderter Geschmackssinn) sowie übertriebene Reaktionen auf heiße und scharfe Speisen und Getränke.

Zu den Behandlungsoptionen gehören topisches clonazepam und Capsaicin, wobei die Evidenz auf Fallberichte und Serien beschränkt ist. Eine kognitive Verhaltenstherapie kann für einige Patienten ebenfalls hilfreich sein.

Temporomandibuläre Störungen und Bruxismus

Schmerzhafte temporomandibuläre Störungen (TMD) und Bruxismus (Zähneknirschen) sind wichtige Differentialdiagnosen bei orofazialen Schmerzen. Diese Erkrankungen können Kopfschmerzstörungen beeinträchtigen, auslösen oder mit ihnen überlappen. Die Definitionen von TMD sind in beiden Klassifikationen ICHD-3 und ICOP nun identisch, was die gemeinsame Anstrengung der zahnmedizinischen und neurologischen Fachgebiete widerspiegelt.

TMD-Schmerzen befinden sich typischerweise in den Kaumuskeln, dem Kiefergelenk oder beiden und werden oft durch Kieferfunktionen wie Kauen oder Gähnen verschlimmert. Bruxismus, der das Zusammenbeißen oder Knirschen der Zähne beinhaltet, kann zu Muskelschmerzen und Kopfschmerzen beitragen.

Sinusschmerz und Zahnschmerz

Sinusschmerz ist eine häufige Fehldiagnose für Gesichtspräsentationen von Migräne. Die Präsentation einer isolierten V2-Migräne, die oft pochend ist, begleitet von leichter Rhinorrhö und Schmerzen bei Kopfbewegung, kann zu einer Fehldiagnose als Sinusitis führen. Patienten können unnötige Sinusbehandlungen oder -operationen erfahren, bevor die korrekte Diagnose der Migräne gestellt wird.

Zahnschmerzen, einschließlich Pulpitis und Syndrom des geknackten Zahns, müssen vor der Diagnose eines nicht-zahnbedingten orofazialen Schmerzes immer durch eine zahnärztliche Untersuchung ausgeschlossen werden. Unnötige zahnärztliche Eingriffe an gesunden Zähnen sind jedoch ein erhebliches Problem bei Patienten mit neuropathischen oder idiopathischen orofazialen Schmerzen.

Klinische Implikationen: Was bedeutet dies für die Patienten?

Diese Übersicht hat mehrere wichtige Implikationen für Patienten, die unter chronischen Gesichtsschmerzen leiden:

• Erkennung ist wichtig: Chronische orofaziale Schmerzsyndrome sind echte neurologische Erkrankungen, keine psychosomatischen Störungen. Genau wie Migräne einst als "alles in Ihrem Kopf" abgetan wurde, verdienen PIFP und verwandte Erkrankungen Anerkennung und angemessene Behandlung.
• Klassifikation verbessert die Versorgung: Die Internationale Klassifikation orofazialer Schmerzen (ICOP) bietet klare diagnostische Kriterien, die Ärzten helfen, spezifische orofaziale Schmerzsyndrome zu identifizieren, was zu gezielteren und wirksameren Behandlungen führt.
• Behandlungsoptionen sind verfügbar: Viele orofaziale Schmerzsyndrome sprechen auf Medikamente an, die Neurologen häufig für andere Schmerzbedingungen einsetzen, darunter Amitriptylin, Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin und duloxetine.
• Vermeiden Sie unnötige zahnärztliche Eingriffe: Patienten mit nicht-zahnbedingten orofazialen Schmerzen unterliegen häufig Wurzelkanalbehandlungen oder Zahnextraktionen, die den Schmerz nicht nur nicht lindern, sondern die Erkrankung durch zusätzliche Nervenschädigungen sogar verschlimmern können.
• Ein multidisziplinärer Ansatz ist unerlässlich: Für eine genaue Diagnose und ein wirksames Management orofazialer Schmerzen ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Zahnärzten, Neurologen und Schmerzspezialisten erforderlich.

Einschränkungen dieser Übersicht

Die Autoren erkennen mehrere Einschränkungen im aktuellen Verständnis orofazialer Schmerzsyndrome an:

• Die Prävalenz von Gesichtsmanifestationen primärer Kopfschmerzen bleibt unklar und ist wahrscheinlich aufgrund von Fehldiagnosen unterrepräsentiert.
• Es liegen keine Daten darüber vor, ob Medikamente bei orofazialen Varianten primärer Kopfschmerzen wirksamer oder weniger wirksam sind als bei ihren kranialen Gegenstücken.
• Sowohl die chronische Gesichts-Migräne als auch das Gesichts-Medikamentenübergebrauchskopfschmerz wurden bisher nicht beschrieben.
• Für seltene Erkrankungen wie das First-Bite-Syndrom und das Eagle-Syndrom beschränkt sich die Evidenz auf Fallberichte und Fallserien, ohne Konsens bezüglich der optimalen Behandlung.
• Die uneindeutigen elektrophysiologischen Ergebnisse bei persistierendem idiopathischem Gesichtsschmerz können aus der begrenzten Feldtestung der ICOP-Kriterien resultieren, und verschiedene Pathologien können zu ähnlichen klinischen Präsentationen führen.
• Die Einordnung des persistierenden idiopathischen dentoalveolären Schmerzes als chronische überlappende Schmerzbedingung (COPC) benötigt mehr klinische Daten.

Empfehlungen für Patienten

Wenn Sie unter chronischen Gesichtsschmerzen leiden, sind hier wichtige Schritte zu beachten:

1. Beginnen Sie mit einer zahnärztlichen Untersuchung: Ihr Zahnarzt sollte zunächst zahnbedingte Ursachen wie Pulpitis, das Syndrom des geknackten Zahns oder temporomandibuläre Störungen ausschließen. Seien Sie vorsichtig bei der Zustimmung zu invasiven zahnärztlichen Eingriffen, wenn keine klare zahnärztliche Pathologie identifiziert wird.
2. Suchen Sie einen Neurologen oder orofazialen Schmerzspezialisten auf: Wenn zahnbedingte Ursachen ausgeschlossen sind und die Schmerzen anhalten, konsultieren Sie einen Neurologen oder einen orofazialen Schmerzspezialisten, der mit der ICOP-Klassifikation vertraut ist.
3. Führen Sie ein Schmerztagebuch: Dokumentieren Sie, wann die Schmerzen auftreten, deren Dauer, Qualität (pulsierend, stechend, brennend, dumpf), Lokalisation und auslösende Faktoren. Diese Informationen sind für eine genaue Diagnose von unschätzbarem Wert.
4. Beschreiben Sie Ihre Schmerzen präzise: Notieren Sie, ob die Schmerzen in Anfällen auftreten oder konstant sind, ob sie durch bestimmte Aktivitäten (Kauen, Schlucken, Nackendrehung) ausgelöst werden und ob Sie begleitende Symptome wie Schnupfen, Tränenfluss oder Licht- und Lärmempfindlichkeit erfahren.
5. Seien Sie geduldig mit der Behandlung: Die Findung des richtigen Medikaments kann Zeit in Anspruch nehmen. Medikamente wie Amitriptylin, Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin und duloxetine benötigen möglicherweise mehrere Wochen, um ihre volle Wirksamkeit zu entfalten.
6. Erwägen Sie eine zweite Meinung: Wenn Sie multiple zahnärztliche Eingriffe ohne Schmerzlinderung hinter sich haben oder Ihnen gesagt wurde, Ihre Schmerzen seien "psychosomatisch", suchen Sie eine zweite Meinung von einem Spezialisten auf, der mit orofazialen Schmerzsyndromen vertraut ist.
7. Fragen Sie nach Bildgebung: Wenn ein Eagle-Syndrom vermutet wird, fragen Sie nach geeigneten bildgebenden Verfahren zur Beurteilung des Processus styloideus.

Bedenken Sie, dass chronische orofaziale Schmerzen eine anerkannte medizinische Erkrankung mit wirksamen Behandlungsmöglichkeiten sind. Sie sind nicht allein, und Hilfe steht von Spezialisten zur Verfügung, die diese komplexen Schmerzsyndrome verstehen.

Häufig gestellte Fragen

Was ist persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz (PIFP)?

PIFP ist ein konstanter Gesichtsschmerz, der dumpf, ziehend oder quälend ist, schlecht lokalisierbar und nicht entlang eines bestimmten Nervenzweits verläuft. Er geht nicht mit sensorischen Veränderungen einher. Die Ursache ist unklar, kann aber zentrale nervöse Veränderungen beinhalten. Es handelt sich um eine anerkannte neurologische Erkrankung, nicht um eine psychologische.

Wie wird orofazialer Schmerz diagnostiziert?

Die Diagnose beginnt mit einer zahnärztlichen Untersuchung, um Zahnursachen auszuschließen. Anschließend wendet sich ein Neurologe oder Spezialist für orofaziale Schmerzen den Kriterien der Internationalen Klassifikation orofazialer Schmerzen (ICOP) zu. Anamnese, neurologische Untersuchung und manchmal Bildgebung oder Nervenuntersuchungen helfen, das spezifische Syndrom zu identifizieren. Die Zusammenarbeit zwischen zahnärztlichen und neurologischen Fachärzten ist dabei unerlässlich.

Welche Behandlungen stehen bei orofazialem Schmerz zur Verfügung?

Viele orofaziale Schmerzsyndrome sprechen auf Medikamente an, die Neurologen häufig bei anderen Schmerzleiden einsetzen, wie Amitriptylin, Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin und duloxetine. Beim First-Bite-Syndrom können Botulinumtoxin-Injektionen und Medikamente gegen neuropathische Schmerzen helfen. Die Behandlung wird auf die jeweilige Diagnose zugeschnitten.

Kann Migräne Gesichtsschmerz verursachen?

Ja, Migräne kann sich auf das Gesicht ausbreiten, und einige Patienten haben eine isolierte Gesichtsmigräne, bei der die Attacken zwar die Kriterien für Migräne erfüllen, aber ausschließlich im Wangen- oder Kieferbereich lokalisiert sind. Dies wird oft als Sinusitis fehlinterpretiert. Die Behandlung ist dieselbe wie bei Migräne.

Was ist Trigeminusneuralgie und wie unterscheidet sie sich von Zahnschmerz?

Trigeminusneuralgie ist eine klar definierte kraniale Neuralgie, die schwere, stechende Gesichtsschmerzen verursacht. Sie wird oft als Zahnbeinentzündung fehlinterpretiert, was zu unnötigen zahnärztlichen Eingriffen führt. Im Gegensatz zu Zahnschmerz handelt es sich um eine neurologische Erkrankung. Die Diagnose basiert auf klinischen Kriterien, und die Behandlung folgt etablierten Leitlinien.

Was sollte ich tun, wenn ich chronische Gesichtsschmerzen habe und zahnärztliche Behandlungen nicht geholfen haben?

Wenn Zahnursachen ausgeschlossen sind und die Schmerzen anhalten, konsultieren Sie einen Neurologen oder Spezialisten für orofaziale Schmerzen, der mit ICOP vertraut ist. Führen Sie ein Schmerztagebuch, in dem Sie Schmerzqualität, Auslöser und Begleitsymptome beschreiben. Seien Sie vorsichtig mit weiteren invasiven zahnärztlichen Eingriffen. Eine zweite Meinung kann hilfreich sein, wenn Ihnen gesagt wurde, Ihre Schmerzen seien psychologisch bedingt.

Was ist Eagle-Syndrom und wie wird es behandelt?

Das Eagle-Syndrom ist eine seltene Erkrankung mit einseitigen neuralgiformen Schmerzen im Rachen, Zunge oder Kiefer, ausgelöst durch das Öffnen des Mundes, Schlucken oder Drehen des Halses. Sie wird durch einen verlängerten Warzenfortsatz verursacht. Die Diagnose erfolgt durch Bildgebung. Die Behandlung kann die operative Entfernung des Warzenfortsatzes oder Medikamente wie Pregabalin, Gabapentin oder duloxetine umfassen.

Ich habe chronische Gesichtsschmerzen und mein Zahnarzt möchte Wurzelkanalbehandlungen oder Zahnextraktionen durchführen, aber die Schmerzen sind nicht zahnärztlicher Natur. Sollte ich vor der Zustimmung zu einem zahnärztlichen Eingriff eine zweite Meinung einholen?

Ja. Der Artikel warnt davor, dass Patienten mit nicht-zahnärztlichem orofazialem Schmerz häufig Wurzelkanalbehandlungen oder Extraktionen gesunder Zähne erfahren, was den Zustand durch zusätzliche Nervenschäden verschlimmern kann. Wenn Zahnursachen ausgeschlossen sind und die Schmerzen anhalten, sollte vor jedem invasiven zahnärztlichen Eingriff ein Neurologe oder Spezialist für orofaziale Schmerzen konsultiert werden, der mit der Internationalen Klassifikation orofazialer Schmerzen (ICOP) vertraut ist. Eine zweite Meinung kann die Diagnose bestätigen und helfen, unnötige und potenziell schädliche Interventionen zu vermeiden. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article: "Orofacial pain for clinicians: A review of constant and attack-like facial pain syndromes"

Authors: Arne May, Rafael Benoliel, Yoshiki Imamura, Maria Pigg, Lene Baad-Hansen, Peter Svensson, and Jan Hoffmann

Journal: Cephalalgia, 2023, Vol. 43(8), pages 1–12

DOI: 10.1177/03331024231187160

Publication Date: Received April 4, 2023; revised May 23, 2023; accepted June 22, 2023

Affiliations: Department of Systems Neuroscience, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Germany; Rutgers School of Dentistry, New Jersey, USA; Department of Oral Medicine, School of Dentistry, Nihon University Tokyo, Japan; Faculty of Odontology, Malmö University, Sweden; Department of Dentistry and Oral Health, Aarhus University, Denmark; Wolfson Centre for Age-Related Diseases, King's College London, UK; Department of Neurology, King's College London, UK

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf in Cephalalgia, dem offiziellen Journal der International Headache Society, veröffentlichter, peer-reviewter Forschung. Der Originalartikel ist unter der Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Lizenz verfügbar.