Management von persistierendem idiopathischem Gesichtsschmerz: Neue internationale Expertenrichtlinien geben Patienten Hoffnung

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Verstehen von persistierendem idiopathischem Gesichtsschmerz (PIFP)
• Warum diese Forschung notwendig war
• Durchführung der Studie: Ein Delphi-Prozess in drei Runden
• Lernen Sie das Expertengremium kennen
• Wichtige Ergebnisse: Wo die Experten übereinstimmten
• Diagnostische Empfehlungen: Wie PIFP bewertet werden sollte
• Differenzialdiagnosen: Was sonst noch ausgeschlossen werden muss
• Therapieempfehlungen: Ein multidisziplinärer Ansatz
• Medikamentöse Empfehlungen: Der schrittweise Ansatz
• Zu vermeidende Eingriffe: Warum weniger invasiv besser ist
• Nachsorge: Individuell und fortlaufend
• Definition des Behandlungserfolgs: Lebensqualität hat Priorität
• Klinische Implikationen: Was dies für Patienten bedeutet
• Einschränkungen dieser Studie
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• PIFP ist eine seltene, chronische Gesichts schmerz ohne identifizierbare Ursache, die etwa 3 von 10.000 Menschen betrifft, überwiegend Frauen.
• Ein internationales Gremium aus 16 Schmerzexperten erreichte in einem Drei-Runden-Delphi-Verfahren einen Konsens zu 35 der 42 Aussagen (83 %).
• Invasive zahnärztliche und chirurgische Eingriffe sollten bei PIFP vermieden werden, es sei denn, eine eindeutige lokale Ursache wird gefunden.
• Die Behandlung sollte multidisziplinär erfolgen; Trizyklische Antidepressiva sind die erste Wahl der meisten Experten, gefolgt von SNRIs oder Gabapentinoiden; Opioide werden nicht empfohlen, und das Gremium einigte sich nicht auf Botulinumtoxin.
• Der Behandlungserfolg wird durch eine verbesserte Lebensqualität und erträgliche Schmerzen definiert, nicht durch die vollständige Beseitigung der Schmerzen.

Verständnis von persistierendem idiopathischem Gesichtsschmerz (PIFP)

Persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz, auch unter seinem älteren Namen „atypischer Gesichtsschmerz“ bekannt, ist eine chronische Schmerzerkrankung, die das Gesicht betrifft. Er wurde 2018 in der 3. Auflage der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD) offiziell umbenannt und 2020 in der ersten Internationalen Klassifikation orofazialer Schmerzen (ICOP) anerkannt.

Die Erkrankung ist definiert als „persistierender Gesichtsschmerz mit variablen Merkmalen, der täglich für mehr als 2 Stunden an mehr als drei Monaten auftritt, ohne dass ein klinisches neurologisches Defizit oder ein vorausgehendes ursächliches Ereignis vorliegt“. Einfach ausgedrückt: Die Patienten haben tägliche Gesichtsschmerzen, die über Monate oder Jahre andauern, und trotz gründlicher Untersuchungen kann keine medizinische oder zahnärztliche Ursache gefunden werden.

PIFP ist selten, mit einer Lebenszeitprävalenz von etwa 0,03 %. Um das ins Verhältnis zu setzen: Nur etwa 3 von 10.000 Menschen erleben diese Erkrankung während ihres Lebens. Sie sollte nicht mit persistierendem idiopathischem dentoalveolärem Schmerz (PIDAP) verwechselt werden, bei dem der Schmerz spezifisch in den Zähnen und im Zahnfleisch (intraorale Gewebe) wahrgenommen wird. PIFP kann nur diagnostiziert werden, wenn keine andere Erkrankung den Schmerz erklären kann.

Die Mehrheit der Patienten mit PIFP sind Frauen. Sie beschreiben den Schmerz typischerweise als diffus, dumpf, ziehend oder quälend — und wichtig ist, dass der Schmerz nicht der Verteilung eines bestimmten Nerven im Gesicht folgt. Dies ist ein entscheidender klinischer Unterschied zu neuropathischen Schmerzzuständen wie der Trigeminusneuralgie, die spezifische Nervenbahnen betrifft. Der Schmerz kann sowohl tief als auch oberflächlich sein und wird oft als refraktär (schwer zu behandeln) und über viele Jahre anhaltend beschrieben.

Warum diese Forschung notwendig war

Gesichtsschmerzen im Allgemeinen sind sehr häufig. Orofazialer Schmerz (Schmerz, der auf die Mundhöhle und/oder das Gesicht beschränkt ist) betrifft etwa 16–22 % der Bevölkerung und hat einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität, da er oft zu Schlafstörungen, Stimmungsänderungen und erheblicher Beeinträchtigung führt. Zahnschmerzen sind die häufigste Form orofazialer Schmerzen, gefolgt von Schmerzen im Zusammenhang mit temporomandibulären Störungen (TMD), die das Kiefergelenk und die Kaumuskulatur betreffen.

Die zugrunde liegende Ursache von PIFP bleibt unbekannt. Forscher haben vermutet, dass der Schmerz auf eine überproportionale Reaktion auf eine leichte Verletzung zurückzuführen sein könnte, und Bildgebungsstudien des Gehirns deuten auf zentrale Sensibilisierung hin — einen Prozess, bei dem das zentrale Nervensystem überempfindlich auf Schmerzsignale reagiert. PIFP kann auch als nocioplastischer Schmerz betrachtet werden, der aus veränderten Schmerzverarbeitungsprozessen im zentralen Nervensystem resultiert und nicht aus identifizierbaren Gewebeschäden oder Nervenverletzungen.

Trotz dieser Erkenntnisse gab es zuvor kein etabliertes Protokoll für das Management von PIFP. Es wurden viele verschiedene Behandlungen vorgeschlagen, aber der Mangel an hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien (der Goldstandard der medizinischen Evidenz) hat evidenzbasierte Behandlungsentscheidungen extrem schwierig gemacht. Wie bei vielen chronischen Schmerzzuständen wurde ein multimodaler Ansatz — die Kombination mehrerer Behandlungsstrategien — empfohlen, idealerweise durchgeführt von einem interdisziplinären oder transdisziplinären Team mit einem gemeinsamen Behandlungsplan.

In Abwesenheit wissenschaftlicher Evidenz müssen Gesundheitsdienstleister auf klinische Erfahrung zurückgreifen. Die kollektive Erfahrung vieler Experten, zusammengefasst in einem Konsens, gilt als wertvoller als die Erfahrung eines einzelnen Individuums. Genau das war das Ziel dieser Delphi-Studie: die Entwicklung internationaler, konsensbasierter Leitlinien für das Management von Patienten mit PIFP.

Durchführung der Studie: Ein Drei-Runden-Delphi-Prozess

Die Forscher verwendeten die klassische Delphi-Konsensmethode, eine etablierte Technik zur Sammlung von Expertenmeinungen. Einer der wichtigsten Vorteile der Delphi-Methode ist, dass sie die Anonymität unter den Experten wahrt und so den sozialen Druck und Einfluss eliminiert, der auftreten kann, wenn sich Menschen face-to-face treffen. Dies ermöglicht es den Teilnehmern, ihre wahren Meinungen frei zu äußern.

Das Studienprotokoll wurde auf Researchweb Region Uppsala registriert und im Odontology Research Report 2022 des öffentlichen Zahnärztlichen Gesundheitsdienstes Uppsala öffentlich vorgestellt.

Der Delphi-Prozess bestand aus drei Runden, die alle auf Englisch durchgeführt wurden:

1. Runde 1 (Offene Fragen): Die drei leitenden Autoren erstellten einen Fragebogen mit 10 offenen Fragen zur Behandlung von PIFP. Den Experten wurde aufgetragen, ihre Meinungen frei zu äußern. Die Freitextantworten wurden anschließend mit der Methode der systematischen Textkondensation nach Malterud analysiert — einer rigorosen qualitativen Analysetechnik, die vier Phasen umfasst: das Lesen zum Erwerb eines Gesamtverständnisses, das Identifizieren und Kodieren von Bedeutungseinheiten, das Kondensieren der Daten zu künstlichen Zitaten und das Synthesieren der Ergebnisse zu Aussagen.
2. Runde 2 (Quantitativer Fragebogen): Die qualitative Analyse ergab einen quantitativen Fragebogen mit 42 Aussagen. Die Experten bewerteten jede Aussage auf einer fünfstufigen Likert-Skala von „stimme vollständig zu“ bis „stimme überhaupt nicht zu“. Sie konnten zudem für jede Aussage Freitextkommentare abgeben. Nach dieser Runde erhielt jeder Experte eine Zusammenfassung der Antworten der Gruppe, sodass er seine eigenen Meinungen mit denen anderer vergleichen konnte. Basierend auf dem Feedback wurden bei neun Aussagen geringfügige Formulierungsänderungen vorgenommen, um deren Bedeutung zu klären.
3. Runde 3 (Verfeinerter Fragebogen): Die Experten erhielten den verfeinerten Fragebogen mit 42 Aussagen für eine abschließende Runde. Anschließend erhielten sie eine weitere Zusammenfassung der Antworten und konnten etwaige Fehler korrigieren. Die Studie wurde daraufhin abgeschlossen, und die Ergebnisse wurden vom Expertengremium und den leitenden Autoren analysiert und ausführlich diskutiert.

An Experten, die nicht auf die webbasierten Fragebogen geantwortet hatten, wurden maximal zwei Erinnerungen gesendet. Die Response-Rate lag in allen Runden bei 100 % — das bedeutet, dass jeder einzelne Experte jede Runde der Studie abgeschlossen hat.

Ein Konsens wurde definiert als mehr als 80 % Zustimmung oder Ablehnung unter den Experten, was bedeutete, dass mindestens 13 von 16 Experten zustimmen oder ablehnen mussten, damit ein Konsens erzielt wurde. Es wurde auch ein sekundärer Schwellenwert festgelegt: Wenn 11–12 Experten (68–75 %) zustimmten oder ablehnten, wurde kein Konsens erreicht, es bestand jedoch eine Mehrheitsmeinung.

Lernen Sie das Expertengremium kennen

Achtzehn internationale Schmerzexperten wurden zur Teilnahme eingeladen. Ein Experte wurde definiert als ein Forscher mit identifizierbaren, peer-reviewten Publikationen und mindestens 10 Jahren klinischer Erfahrung in der Behandlung von Schmerzpatienten. Die durchschnittliche Gesamtzahl der peer-reviewten Publikationen des Expertengremiums betrug 226 (Spannweite: 45–608).

Zwei Experten lehnten aufgrund von Zeitmangel ab, sodass 16 Experten aus 3 der 6 WHO-Regionen (die Europäische Region, die Region der Amerikas und die Westpazifische Region) übrig blieben. Das Gremium umfasste eine bemerkenswerte Bandbreite an Fachgebieten:

• Neurologie
• Neurochirurgie
• Neurophysiologie
• Kopfschmerzmedizin
• Schmerztherapie
• Orofaziale Schmerzen
• Endodontie (Fachgebiet für Wurzelkanalbehandlungen)
• Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
• Zahnärztliche Prophylaxe und Oralmedizin

Die Experten stammten aus 10 Ländern: Israel, Brasilien, Großbritannien, Kanada, Japan, Schweden, Deutschland, Griechenland, den USA und der Schweiz. Das Gremium bestand aus einer Mischung von Zahnärzten und Ärzten, was die interdisziplinäre Natur der Behandlung orofazialer Schmerzen widerspiegelt. Die drei leitenden Autoren (Erik Lindfors, Per Alstergren und Torsten Gordh) nahmen nicht als Mitglieder des Expertengremiums teil, um eine Beeinflussung der Ergebnisse zu vermeiden. Die Experten erhielten keine finanzielle Vergütung, wurden jedoch eingeladen, als Co-Autoren an der Publikation mitzuwirken.

Wichtige Erkenntnisse: Wo die Experten übereinstimmten

Die Ergebnisse der Studie waren klar und auffällig. Von den 42 Experten wurden folgende Aussagen vorgelegt:

• 35 von 42 Aussagen (83 %) erreichten eine volle Übereinstimmung
• 3 Aussagen (7 %) erzielten eine Mehrheitsübereinstimmung (68–75 % der Experten stimmten zu, erreichten jedoch nicht den Konsens-Schwellenwert von 80 %)
• 4 Aussagen (10 %) erreichten weder einen Konsens noch eine Mehrheitsübereinstimmung

Die Ergebnisse hoben zwei übergeordnete Themen hervor: multidisziplinäre Zusammenarbeit und Vermeidung invasiver Eingriffe. Diese beiden Prinzipien erwiesen sich als Grundpfeiler des Managements von PIFP.

Diagnostische Empfehlungen: Wie PIFP bewertet werden sollte

Die Experten einigten sich auf einen umfassenden, schrittweisen diagnostischen Ansatz. Dies ist entscheidend, da es sich bei PIFP um eine Ausschlussdiagnose handelt — das bedeutet, dass jede andere mögliche Ursache für die Schmerzen ausgeschlossen werden muss, bevor die Diagnose gestellt werden kann.

Anamnese (anamnestische Daten)

Die Experten betonten, dass mehrere Informationen in der Patientenanamnese und dem Symptombefund für die Diagnosestellung von PIFP wichtig sind:

• Psychosoziale Anamnese — Stress, psychische Erkrankungen wie Depressionen und Angststörungen sind wichtige anamnestische Daten
• Komorbidität von Schmerzsyndromen — verschiedene Arten von Kopfschmerzen und andere persistierende Schmerzsyndrome im übrigen Körper sollten berücksichtigt werden
• Weitere persistierende Schmerzareale — Informationen über generalisierte Schmerzsyndrome sind relevant
• Befunde zu Nervenschädigungen — wenn Anamnese und klinische Befunde auf eine Nervenschädigung (neuropathischer Schmerz) hinweisen, widerspricht dies einer Diagnose von PIFP
• Vorherige kleine Eingriffe — Patienten mit PIFP berichten möglicherweise über kleine Operationen oder Verletzungen im Gesicht, Kiefer, Zähnen oder Zahnfleisch, jedoch wird bei klinischer und radiologischer Untersuchung keine lokale Pathologie gefunden, die den Schmerz erklären könnte

Klinische Untersuchung

Mehrere Untersuchungsschritte wurden vom Expertengremium als wesentlich erachtet:

1. Initiale zahnärztliche Untersuchung zum Ausschluss zahnärztlicher Pathologien ist zwingend erforderlich
2. Qualitative somatosensorische Untersuchung des schmerzhaften Areals (Testung von Berührungs-, Temperatur- und Stichempfinden) ist ein wichtiges diagnostisches Verfahren
3. Quantitative sensorische Testung (QST) — die sensorische Schwellenwerte auf standardisierte Weise misst — kann in einigen Fällen basierend auf den Ergebnissen der qualitativen Untersuchung indiziert sein
4. Neurologische Untersuchung der Hirnnerven ist wichtig
5. Nervenleitgeschwindigkeitsuntersuchungen können in einigen Fällen angezeigt sein
6. Die Untersuchung auf temporomandibuläre Störungen (TMD), vorzugsweise durchgeführt von einem auf orofaziale Schmerzen spezialisierten Zahnarzt, ist ein wichtiger Teil des Diagnoseprozesses
7. Psychologische Beurteilung — Patienten mit Verdacht auf persistierenden idiopathischen Gesichtsschmerz (PIFP) müssen auf Angstzustände, Depressionen, posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und Schmerzkatastrophisieren (ein Muster negativen Denkens über Schmerzen) untersucht werden
8. Diagnostische Blockaden mit Lokalanästhetika können für die Klassifizierung der Schmerzen wertvoll sein

Empfehlungen zur Bildgebung

Die Experten einigten sich auf folgenden bildgebenden Ansatz:

• Die Radiologie der orofazialen Region ist in der Regel erforderlich, um lokale Pathologien auszuschließen
• Intraorale und/oder Panorama-Röntgenaufnahmen sind obligatorisch, um Zahnpathologien auszuschließen (Panoramaaufnahmen zeigen beide Kiefer und alle Zähle in einem einzigen Bild)
• Komputertomographie (CT) oder kegelstrahlcomputertomographische Aufnahmen (CBCT) der Zähle, Kiefer und Gesichtstrukturen sind im Diagnoseprozess hilfreich
• Magnetresonanztomographie (MRT) des Kopfes kann je nach Symptomen erforderlich sein, um Malignome (Krebs) oder intrakranielle (im Schädel gelegene) Prozesse auszuschließen

Differentialdiagnosen: Was muss noch ausgeschlossen werden?

Die Experten identifizierten fünf wichtige Differentialdiagnosen, die bei jedem Patienten mit Verdacht auf PIFP ausgeschlossen werden müssen:

1. Neuropathische Schmerzen — einschließlich posttraumatischer neuropathischer Schmerzen oder Trigeminusneuralgie (eine Erkrankung, die schwere, elektrisch-schockartige Gesichtsschmerzen verursacht)
2. Schmerzen zahnbedingten Ursprungs — wie Karies, Abszess oder gebrochene Zähle
3. TMD-Schmerzen — einschließlich von der Halsregion ausstrahlender Schmerzen
4. Primäre Kopfschmerzen — wie Migräne oder Spannungskopfschmerzen
5. Malignome — Krebs in der Gesichtregion oder Krebs anderswo im Körper, der Schmerzen auf das Gesicht ausstrahlen lässt

Darüber hinaus identifizierten die Experten mehrere weitere Differentialdiagnosen von Interesse:

• Hals-Nasen-Ohren (HNO)-Pathologien
• Temporalisarteritis (eine Art der Blutgefäßentzündung, die die Schläfen betrifft)
• Kieferosteomyelitis (eine Knocheninfektion)
• Chronische weit verbreitete Schmerzsyndrome
• Lyme-Borreliose

Behandlungsempfehlungen: Ein multidisziplinärer Ansatz

Die Experten befürworteten nachdrücklich einen multidisziplinären Ansatz zur Behandlung von PIFP. Die Untersuchung und klinische Beurteilung eines Patienten mit Verdacht auf PIFP sollte multidisziplinär erfolgen und eine zahnärztliche Untersuchung zum Ausschluss zahnärztlicher Pathologien umfassen. Falls möglich, sollte auch ein auf orofaziale Schmerzen spezialisierter Zahnarzt hinzugezogen werden. Zu den wichtigen medizinischen Fachgebieten in der multidisziplinären Abklärung gehören:

• Neurologen
• Psychologen oder Psychiater
• Hals-Nasen-Ohren-Ärzte (HNO-Ärzte)
• Ärzte, die auf Schmerzmedizin spezialisiert sind

Ein Physiotherapeut mit Spezialisierung auf Kopf-/Nachenschmerzen ist wünschenswert, falls verfügbar.

Nicht-pharmakologische Behandlungen wurden stark betont:

• Die Patientenaufklärung über chronische Schmerzen und Verhaltenstherapien wie die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) sind laut Expertenkonsens "sehr wichtige Interventionen" im Management von PIFP
• Faktoren des allgemeinen Wohlbefindens — einschließlich Schlaf, Bewegung und Ernährung — sollten im Mittelpunkt der Behandlung stehen
• Multimodale Schmerzmanagementprogramme können in einigen Fällen hilfreich sein, um Patienten bei der Bewältigung chronischer Schmerzen zu unterstützen

Medikamentöse Empfehlungen: Der schrittweise Ansatz

Die Experten einigten sich auf einen spezifischen, schrittweisen pharmakologischen Behandlungsansatz, der als Leiter betrachtet werden kann:

1. Erste Wahl: Trizyklische Antidepressiva (TZA) — speziell Amitriptylin oder Nortriptylin. Diese Medikamente, die ursprünglich als Antidepressiva entwickelt wurden, werden häufig bei chronischen Schmerzen eingesetzt, da sie die Schmerzsignalwege im Gehirn und Rückenmark beeinflussen.
2. Wenn TZA nicht gut vertragen werden: Ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Duloxetin oder Venlafaxin kann in Betracht gezogen werden. SNRIs wirken ebenfalls auf die Schmerzwege im zentralen Nervensystem und haben typischerweise ein anderes Nebenwirkungsprofil als TZA.
3. Wenn die Wirkung von TZA oder SNRI unzureichend ist: Ein Wechsel zu oder eine Kombination mit einem Gabapentinoid wie Gabapentin oder Pregabalin kann in Betracht gezogen werden. Diese Medikamente werden häufig bei nervenbedingten Schmerzen eingesetzt.
4. Dritte Wahl: Injektionen von Botulinumtoxin Typ A subkutan (Botox) könnten eine Option sein.

Wichtig ist, dass die Experten übereinstimmend zu dem Schluss kamen, dass Opioid im Allgemeinen vermieden werden sollten bei Patienten mit persistierendem idiopathischem Gesichtsschmerz. Dies steht im Einklang mit umfassenderen Leitlinien für chronische Schmerzen, die vor Opioiden aufgrund des Risikos der Abhängigkeit, der Toleranzentwicklung und der begrenzten langfristigen Wirksamkeit warnen. Die pharmakologische Behandlung sollte nur dann eingesetzt werden, "wenn diese Option nicht bereits ausgeschöpft ist."

Zu vermeidende Eingriffe: Warum weniger invasiv besser ist

Eine der stärksten Botschaften dieser Studie ist der Schaden, der durch unnötige invasive Eingriffe entstehen kann. Die Experten einigten sich auf eine klare Konsens: invasive und irreversible zahnärztliche und chirurgische Eingriffe ohne eindeutige Indikation sollten vermieden werden, aufgrund des Risikos einer verstärkten Schmerzen und einer Verschlechterung der klinischen Situation.

Spezifisch sollten die folgenden Eingriffe vermieden werden, es sei denn, es liegt starker, eindeutiger Nachweis für eine lokale Ursache oder Pathologie vor:

• Wurzelkanalbehandlung
• Apikale Chirurgie (Chirurgie an der Spitze einer Zahnwurzel)
• Zahnextraktion
• Okklusale Äquilibration (Umformen der Kauflächen der Zähne)
• Zahnprothetische Behandlung (Kronen, Brücken usw.)
• Orthognathische Chirurgie (Kieferchirurgie)
• Explorative Chirurgie (Chirurgie zur Suche nach einem Problem ohne klares Ziel)

Diese Empfehlung spiegelt die bedauerliche Realität wider, dass viele Patienten mit persistierendem idiopathischem Gesichtsschmerz wiederholte zahnärztliche Eingriffe durchlaufen — oft mehrere Extraktionen oder Wurzelkanalbehandlungen — in dem Versuch, Schmerzen zu lindern, die letztendlich keine zahnärztliche Ursache haben. Diese Eingriffe verschlimmern die Schmerzen häufig und können zu dauerhaften Veränderungen im Mund führen, die zusätzliche Probleme verursachen.

Nachsorge: Individualisiert und fortlaufend

Die Experten einigten sich darauf, dass die Nachsorge immer individualisiert sein sollte, da sie von zahlreichen Faktoren abhängt, darunter:

• Die Art der durchgeführten Behandlung (pharmakologische Behandlung, Verhaltenstherapie, Schmerzmanagementprogramm usw.)
• Mögliche Nebenwirkungen der Behandlung
• Der erwartete Zeitverlauf der durchgeführten Behandlung
• Die Therapietreue des Patienten
• Patientenbezogene Aspekte (wie das Gefühl der Sicherheit und das Bedürfnis, ernst genommen zu werden)

Im Allgemeinen sollten die Nachsorgebesuche zu Beginn des Behandlungsplans häufiger stattfinden und dann in regelmäßigen Abständen über einen Zeitraum fortgesetzt werden, der vom leitenden Spezialisten in gemeinsamer Absprache mit dem Patienten festgelegt wird.

Da es sich bei persistierendem idiopathischem dentoalveolären Schmerz (PIFP) um eine chronische Erkrankung handelt, betonten die Experten, dass es wichtig ist, dass der Patient eine Kontaktperson (zum Beispiel den leitenden Facharzt) hat, an die er sich bei Bedarf wenden kann, und dass die Beschwerden und Sorgen des Patienten ernst genommen werden.

Definition des Behandlungserfolgs: Die Lebensqualität steht an erster Stelle

Vielleicht ist der wichtigste philosophische Wandel in diesen Leitlinien die Art und Weise, wie der Behandlungserfolg gemessen wird. Die Experten einigten sich klar darauf, dass:

• Das wichtigste Maß für den Behandlungserfolg eine erhöhte Lebensqualität und das Wohlbefinden sind, einschließlich der Rückkehr zu täglichen Aktivitäten wie Arbeit, sozialen Aktivitäten und dem Familienleben
• Ein weiteres Maß für den Behandlungserfolg ist die Schmerzreduktion auf ein erträgliches Niveau, das der Patient akzeptieren kann
• Wenn keine Schmerzlinderung erreicht werden kann, kann die Lebensqualität dennoch durch eine erhöhte Akzeptanz und Bewältigungsstrategien verbessert werden

Interessanterweise einigten sich die Experten nicht darauf, spezifische Schwellenwerte für die Verringerung der Schmerzintensität als Maß für den Behandlungserfolg zu verwenden. Die Aussagen, dass eine Schmerzreduktion um 30 % auf einer Visuellen Analogskala (VAS) oder Numerischen Rating-Skala (NRS) einen Behandlungserfolg darstellt, oder dass eine Schmerzreduktion um 50 % einen Erfolg bedeutet, erreichten beide keine Einigung. Dies deutet darauf hin, dass die Experten den Behandlungserfolg bei PIFP als ein ganzheitlicheres Konzept betrachten als einfach nur eine Zahl auf einer Schmerzskala.

Klinische Implikationen: Was bedeutet dies für Patienten?

Diese internationalen Konsensleitlinien stellen einen großen Schritt nach vorne für Patienten mit PIFP dar. Zum ersten Mal gibt es einen international vereinbarten Rahmen dafür, wie diese Patienten bewertet und behandelt werden sollten.

Die wichtigsten Erkenntnisse für die Patientenversorgung sind:

1. PIFP erfordert einen teamorientierten Ansatz. Kein einzelner Facharzt kann PIFP allein behandeln. Das ideale Team umfasst einen auf orofaziale Schmerzen spezialisierten Zahnarzt, einen Neurologen, einen Schmerztherapeuten, einen Psychologen oder Psychiater und manchmal auch einen Physiotherapeuten und HNO-Arzt.
2. Schutz vor unnötigen Eingriffen. Der starke Konsens gegen invasive zahnärztliche und chirurgische Eingriffe schützt Patienten vor Behandlungen, die unwahrscheinlich helfen und den Schmerz verschlimmern können.
3. Evidenzbasierte Medikamentenwahl. Die empfohlene Medikamentenleiter (TCA → SNRI → Gabapentinoid → Botulinumtoxin) bietet klare Leitlinien für medizinisches Fachpersonal, während die Warnung vor Opioiden Patienten vor potenziell schädlichen Medikamenten schützt.
4. Die Lebensqualität ist das ultimative Ziel. Selbst wenn eine vollständige Schmerzlinderung nicht möglich ist, können Patienten durch Akzeptanz, Bewältigungsstrategien und Verhaltenstherapien eine bedeutende Verbesserung ihrer Lebensqualität erreichen.

Einschränkungen dieser Studie

Es ist wichtig, die Einschränkungen dieser Studie zu verstehen, wenn man ihre Ergebnisse interpretiert:

• Konsens ist nicht dasselbe wie Evidenz. Während die Delphi-Methode das kollektive Fachwissen internationaler Spezialisten nutzt, basieren die Empfehlungen auf Expertenmeinungen und nicht auf randomisierten kontrollierten Studien. Die Autoren erkennen dies an und beschreiben ihre Arbeit als "einen ersten Schritt zur Sammlung von Wissen für zukünftige evidenzbasierte Leitlinien und spezifischere Behandlungsempfehlungen."
• Geografische Einschränkungen. Die Expertenpanel umfasste Teilnehmer aus nur 3 der 6 WHO-Regionen (Europa, die Amerikas und der Westpazifik). Keine Experten stammten aus den Regionen Afrika, Östliches Mittelmeer oder Südostasien, was die globale Anwendbarkeit dieser Leitlinien einschränken kann.
• Eingeschränkte Vielfalt in den Schmerzmanagement-Einstellungen. Alle Experten praktizieren in Gesundheitssystemen mit hohem Einkommen, was möglicherweise nicht die Ressourcen und Versorgungsstrukturen widerspiegelt, die in anderen Teilen der Welt verfügbar sind.
• Die vier Aussagen ohne Konsens. Für 4 von 42 Aussagen (10 %) wurde weder ein Konsens noch eine Mehrheitsübereinstimmung erreicht. Dies unterstreicht, dass einige Aspekte des PIFP-Managements selbst unter Experten weiterhin genuinely umstritten sind.

Empfehlungen für Patientinnen und Patienten

Wenn Sie oder eine nahestehende Person mit persistierendem idiopathischem Gesichtsschmerz diagnostiziert wurden, bedeutet dies in der Praxis Folgendes:

1. Suchen Sie ein multidisziplinäres Team. Bitten Sie Ihren Arzt um eine Überweisung an eine Fachperson für orofaziale Schmerzen und, falls möglich, an eine Schmerzklinik, die einen teambasierten Ansatz anbietet. Ihr Behandlungsteam sollte idealerweise einen in orofazialen Schmerzen erfahrenen Zahnarzt, einen Neurologen und einen Schmerztherapeuten umfassen.
2. Denken Sie sorgfältig über zahnärztliche Eingriffe nach. Vermeiden Sie Wurzelkanalbehandlungen, Extraktionen und andere invasive zahnärztliche Eingriffe, es sei denn, es gibt klare Anzeichen für ein Zahnproblem (wie einen gebrochenen Zahn oder eine Infektion). Diese Eingriffe helfen bei PIFP selten und können die Schmerzen verschlimmern.
3. Seien Sie geduldig bei Medikamentenversuchen. Die empfohlenen Medikamente (Amitriptylin, Nortriptylin, duloxetine, Venlafaxin, Gabapentin, Pregabalin) können mehrere Wochen oder Monate dauern, bis sie ihre Wirkung zeigen. Es ist üblich, dass Sie mehr als ein Medikament ausprobieren müssen, bevor Sie das für Sie Wirksame finden.
4. Fragen Sie nach nicht-medikamentösen Behandlungen. Kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Patientenschulung, Physiotherapie und multimodale Schmerzmanagementprogramme werden von den Experten stark empfohlen. Diese Ansätze können Ihnen helfen, Bewältigungsstrategien zu entwickeln, die Ihre Lebensqualität verbessern, auch wenn die Schmerzen anhalten.
5. Fokussieren Sie sich auf die Lebensqualität. Das ultimative Ziel der Behandlung ist nicht unbedingt die vollständige Schmerzfreiheit — es geht darum, Ihnen zu helfen, wieder zur Arbeit, zu sozialen Aktivitäten und ins Familienleben zurückzukehren. Besprechen Sie Ziele für die Lebensqualität mit Ihrem Gesundheitsdienstleister.
6. Vermeiden Sie Opioide. Es sei denn, sie werden von einem Spezialisten für schwere, kurzfristige Bedürfnisse verschrieben, sollten Opioide bei PIFP aufgrund begrenzter langfristiger Wirksamkeit und des Abhängigkeitsrisikos im Allgemeinen vermieden werden.
7. Halten Sie eine Kontaktperson bereit. Stellen Sie sicher, dass Sie eine festgelegte medizinische Fachperson haben, die Sie bei Bedarf kontaktieren können, und zögern Sie nicht, Bedenken zu äußern — die Leitlinien betonen, dass die Beschwerden der Patientinnen und Patienten ernst genommen werden müssen.

Diese Leitlinien sind keine Garantie für ein bestimmtes Ergebnis, sondern repräsentieren das beste gemeinsame Wissen von 16 der weltweit führenden Experten für Gesichtsschmerzen. Sie bieten Patientinnen und Patienten einen Fahrplan für ein besseres Management — eines, das Sicherheit, Mitgefühl und die Dinge in den Vordergrund stellt, die im täglichen Leben der Patientinnen und Patienten am wichtigsten sind.

Häufig gestellte Fragen

Was ist persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz (PIFP)?

PIFP ist eine seltene chronische Schmerzerkrankung, die täglich über mehr als drei Monate anhaltende Gesichtsschmerzen verursacht, ohne dass eine identifizierbare medizinische oder zahnärztliche Ursache vorliegt. Sie betrifft etwa 3 von 10.000 Menschen, überwiegend Frauen. Die Schmerzen sind oft dumpf oder ziehend und folgen keinem bestimmten Nervenverlauf.

Wie wird PIFP diagnostiziert?

PIFP ist eine Ausschlussdiagnose. Ärzte erheben eine detaillierte Anamnese, führen zahnärztliche, neurologische und sensorische Untersuchungen durch und nutzen Bildgebung wie zahnärztliche Röntgenaufnahmen, CT oder MRT, um andere Ursachen auszuschließen. Auch eine psychologische Beurteilung wird empfohlen. Fünf große Krankheitsgruppen müssen ausgeschlossen werden: neuropathische Schmerzen, Zahnschmerzen, Kieferschmerzen, Kopfschmerzen und Krebs.

Welche Behandlungen werden für PIFP empfohlen?

Ein multidisziplinärer Teamansatz wird stark empfohlen, einschließlich eines Zahnarztes für orofaziale Schmerzen, eines Neurologen, eines Schmerzspezialisten und eines Psychologen. Nicht-medikamentöse Behandlungen wie Patientenschulung, kognitive Verhaltenstherapie sowie die Beachtung von Schlaf, Bewegung und Ernährung gelten als sehr wichtig. Auch Medikamente können eingesetzt werden, invasive zahnärztliche oder chirurgische Eingriffe sollten jedoch vermieden werden.

Sollte ich bei PIFP zahnärztliche Eingriffe vermeiden?

Ja. Der Expertenkonsens rät stark davon ab, invasive und irreversible zahnärztliche und chirurgische Eingriffe — wie Wurzelkanalbehandlungen, Zahnextraktionen, Kieferchirurgie oder explorative Chirurgie — durchzuführen, es sei denn, es gibt klare Anzeichen für eine lokale Ursache. Diese Eingriffe können die Schmerzen verstärken und Ihren Zustand verschlimmern. Suchen Sie immer eine Fachperson für orofaziale Schmerzen auf, bevor Sie solche Behandlungen in Betracht ziehen.

Welche Medikamente werden bei PIFP eingesetzt?

Experten empfehlen einen schrittweisen Ansatz. Erste Wahl sind trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin oder Nortriptylin. Wenn diese nicht vertragen werden, kann ein SNRI wie Duloxetin oder Venlafaxin helfen. Gabapentin oder Pregabalin können hinzugefügt oder als Ersatz verwendet werden. Botulinumtoxin-Injektionen sind eine Option der dritten Wahl. Opioide sollten im Allgemeinen vermieden werden.

Wie wird der Behandlungserfolg bei persistierendem idiopathischem Gesichtsschmerz gemessen?

Der Behandlungserfolg wird primär an einer verbesserten Lebensqualität und dem Wohlbefinden gemessen, einschließlich der Rückkehr zu täglichen Aktivitäten wie Arbeit und sozialem Leben. Die Reduktion der Schmerzen auf ein erträgliches Niveau ist ebenfalls ein Ziel, eine vollständige Schmerzfreiheit ist jedoch nicht erforderlich. Die Experten waren sich nicht einig darüber, ob die Verringerung der Schmerzintensität um bestimmte Prozentsätze in einer spezifischen Skala als Erfolgskriterium herangezogen werden sollte.

Was sollte ich tun, wenn ich an persistierendem idiopathischem Gesichtsschmerz leide?

Suchen Sie ein multidisziplinäres Team auf. Fragen Sie nach Überweisungen zu einem Spezialisten für orofaziale Schmerzen und einer Schmerztherapie-Klinik. Seien Sie vorsichtig bei zahnärztlichen Eingriffen, geduldig bei Arzneimittelversuchen und fragen Sie nach kognitiver Verhaltenstherapie. Konzentrieren Sie sich auf Ziele zur Verbesserung der Lebensqualität. Vermeiden Sie Opioide, es sei denn, ein Spezialist verschreibt sie für kurzfristige schwere Bedürfnisse, und halten Sie eine feste Kontaktperson bereit.

Sollte ich vor einer zahnärztlichen Operation bei persistierendem idiopathischem Gesichtsschmerz eine zweite Meinung einholen?

Ja, eine Zweitmeinung wird dringend empfohlen, bevor invasive zahnärztliche oder chirurgische Eingriffe bei persistierendem idiopathischem Gesichtsschmerz (PIFP) vorgenommen werden. Der internationale Expertenkonsens warnt davor, dass Verfahren wie Wurzelbehandlungen, Zahnextraktionen oder Kieferoperationen vermieden werden sollten, sofern keine eindeutige lokale Ursache gefunden wurde, da sie die Schmerzen verstärken und die Ergebnisse verschlechtern können. Eine Zweitmeinung kann Ihre Diagnose bestätigen und sicherstellen, dass zuerst eine konservative, multidisziplinäre Versorgung versucht wird. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article Title: Management of persistent idiopathic facial pain

DOI: 10.1177/03331024251399927

Authors: Erik Lindfors, Per Alstergren, Rafael Benoliel, Paulo Conti, Justin Durham, Jean-Paul Goulet, Osamu Komiyama, Thomas List, Arne May, Dimos-Dimitrios Mitsikostas, Donald R. Nixdorf, Maria Pigg, Tara Renton, Gunnar Skagerberg, Peter Svensson, Rolf-Detlef Treede, Jens Christoph Türp, Joanna M. Zakrzewska, and Torsten Gordh

Journal: Cephalalgia, 2025, Vol. 45(12), pages 1–17. Published by the International Headache Society.

DOI: 10.1177/03331024251399927

Date Received: 7 June 2025; Revised: 23 October 2025; Accepted: 24 October 2025

Study Registration: The study protocol was registered on Researchweb Region Uppsala and publicly presented in the Uppsala Public Dental Health Service's 2022 Odontology Research Report. The research was conducted under a Creative Commons Attribution 4.0 License.

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung. Er wurde verfasst, um die Ergebnisse der Studie für Patienten und ihre Familien zugänglich zu machen, ersetzt jedoch nicht den professionellen medizinischen Rat. Konsultieren Sie immer einen qualifizierten Gesundheitsdienstleister bezüglich Ihrer spezifischen Erkrankung und Behandlungsmöglichkeiten.