Verständnis des Anti-Müllerian-Hormons: Ein wichtiger Bluttest für die weibliche Fruchtbarkeit

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Warum diese Forschung wichtig ist: Die wachsende Notwendigkeit von Fruchtbarkeits-Biomarkern
• Wie diese Überprüfung durchgeführt wurde
• AMH und die Grundlagen der Eierstockfunktion
• Wie AMH im Blut gemessen wird
• AMH als Marker der ovariellen Reserve
• AMH und In-vitro-Fertilisation (IVF)
• Vorhersage einer schwachen Antwort auf IVF
• Vorhersage des Schwangerschaftserfolgs mit IVF
• Vorhersage einer übermäßigen Antwort und des OHSS
• AMH und das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS)
• AMH bei anderen Eierstockerkrankungen
• Zukünftige Entwicklungen der AMH-Testung
• Einschränkungen der Studie
• Was dies für Patientinnen bedeutet
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Der AMH-Bluttest hilft bei der Beurteilung der ovariellen Reserve, die die Menge und Qualität der verbleibenden Eizellen widerspiegelt.
• AMH kann eine schwache oder übermäßige ovarielle Antwort vor der In-vitro-Fertilisation vorhersagen und unterstützt so die individuelle Behandlungsplanung zur Vermeidung von Komplikationen wie dem ovariellen Überstimulationssyndrom.
• Ein niedriger AMH-Wert bedeutet nicht, dass Sie nicht schwanger werden können; viele Frauen, insbesondere jüngere, erreichen dennoch eine Schwangerschaft.
• AMH ist beim polyzystischen Ovarialsyndrom erhöht und kann zur Diagnosestellung und Beurteilung des Schweregrads beitragen.
• AMH ist ein Tumormarker für Granulosazelltumoren und hilft bei der Einschätzung des Risikos eines vorzeitigen Versagens der ovariellen Reserve.

Warum diese Forschung wichtig ist: Die wachsende Notwendigkeit von Fruchtbarkeits-Biomarkern

In westlichen Gesellschaften haben die steigenden Bildungsabschlüsse und die erhöhte Erwerbstätigkeit in den letzten 50 Jahren dazu geführt, dass das durchschnittliche Alter, in dem Frauen ihr erstes Kind gebären, stetig gestiegen ist. Diese Verschiebung hat wichtige biologische Folgen: Die weibliche Fruchtbarkeit beginnt bereits in den frühen Zwanzigern aufgrund einer abnehmenden ovariellen Reserve zu sinken — ein Begriff, der sowohl die Qualität als auch die Menge des Ovarialfollikelpools umfasst.

Viele Frauen sehen sich daher mit unerwarteten Fruchtbarkeitsproblemen konfrontiert. Die Geschwindigkeit, mit der die ovarielle Reserve abnimmt, variiert stark von Frau zu Frau, was es für Ärzte zu einer erheblichen Herausforderung macht, die verbleibende reproduktive Lebensspanne einer einzelnen Frau einzuschätzen. Daher gibt es eine wachsende Nachfrage nach sensitiven Biomarkern, die die ovarielle Reserve genau messen und eine angemessene Beratung und Behandlung für Frauen mit Unfruchtbarkeit ermöglichen können.

Anti-Müller-Hormon (AMH), auch als Müller-inhibierende Substanz bekannt, ist ein dimeres Glykoprotein aus der Superfamilie der transformierenden Wachstumsfaktor-β-Familie, das an Wachstum und Differenzierung beteiligt ist. Das Hormon wurde ursprünglich als gonadaler Faktor bei Männern beschrieben, der den Rückgang der Müller-Gänge verursacht — die Vorläufer des weiblichen Reproduktionstrakts in frühen Säugetierembryonen. Bei Männern wird AMH von Sertoli-Zellen ab der achten Schwangerschaftswoche bis zum Beginn der Pubertät exprimiert.

Bei Frauen wird AMH jedoch in Granulosazellen exprimiert und vom Geburtszeitpunkt bis zur Menopause in den Kreislauf abgegeben, wodurch es im Plasma messbar ist. Die AMH-Spiegel sind bei der Geburt kaum nachweisbar, nehmen in der Pubertät deutlich zu, sinken dann während der gesamten reproduktiven Phase langsam ab und werden bei der Menopause nicht mehr nachgewiesen.

Durchführung dieser Übersicht

Die Forscher durchsuchten systematisch die PubMed-Datenbank nach bis November 2011 veröffentlichten Studien, wobei der medizinische Schlagwortbegriff „anti-müllerian hormone“ allein und in Kombination mit „analysis“, „blood“, „diagnostic use“, „physiology“, „secretion“ und „therapeutic use“ verwendet wurde. Diese Suchstrategie ergab 235 Publikationen.

Von diesen 235 Publikationen wurden 96 ausgeschlossen, da sie nicht auf Englisch waren, keinen Bezug zu Menschen hatten oder nicht weiblich bezogen waren. Die verbleibenden 139 Publikationen wurden untersucht und hinsichtlich methodischer Qualität und Relevanz für vordefinierte Themen bewertet: AMH bei weiblicher Unfruchtbarkeit, Ovarialphysiologie, ovarielle Reserve, In-vitro-Fertilisation und PCOS. Originalstudien wurden gegenüber Übersichtsartikeln bevorzugt. Die Referenzen der gefundenen Publikationen wurden ebenfalls überprüft, um potenziell relevante Studien zu identifizieren, die bei der ursprünglichen Suche übersehen wurden.

Um AMH spezifisch als Prädiktor für das Ergebnis einer In-vitro-Fertilisation zu bewerten, wählten die Forscher vorab Artikel aus, die den Zusammenhang zwischen AMH und schwacher ovarieller Antwort, Schwangerschaft oder Hyperreaktion untersuchten. Studien wurden nur aufgenommen, wenn ausreichende Daten verfügbar waren — einschließlich Spezifität, Sensitivität, Grenzwerten und dem für die AMH-Messung verwendeten Assay. Publikationen, die Einzelfälle oder kleine Fallserien berichteten, wurden als unzureichend starkes Evidenzniveau ausgeschlossen. Nur Studien, die eine schwache ovarielle Antwort als vier oder weniger Eizellen definierten, wurden aufgenommen, um eine zuverlässige Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu gewährleisten.

Schließlich wurden 12 prospektive und 7 retrospektive Kohortenstudien sowie 1 Fall-Kontroll-Studie zur Bewertung von AMH als Prädiktor für das Ergebnis einer In-vitro-Fertilisation aufgenommen. Die abschließende Übersicht basierte auf vorwiegend Originalpublikationen und einigen Übersichtsartikeln — insgesamt 80 Publikationen, die als wissenschaftlich hinreichend hochwertig und hochrelevant eingestuft wurden.

AMH und die Grundlagen der Ovarialfunktion

Follikel stellen die grundlegende funktionelle Einheit der Ovarien dar. Während der fetalen Phase besiedeln Keimzellen das Ovar und werden von somatischen Zellen umgeben, wodurch Primordialfollikel entstehen. Die Bildung der Primordialfollikel beginnt in der Mitte der Schwangerschaft und ist kurz nach der Geburt abgeschlossen, bis zu diesem Zeitpunkt sind etwa eine Million Primordialfollikel vorhanden.

Während des gesamten Lebens verlassen die Primordialfollikel, solange ihre Anzahl nicht erschöpft ist, den ruhenden Pool, um in den wachsenden Pool überzugehen — ein Prozess, der als initiale Rekrutierung bezeichnet wird. Dies ist ein kontinuierlicher Prozess, der nicht durch die hypophysär-gonadale endokrine Achse gesteuert wird. Die Mehrheit dieser wachsenden Follikel untergeht einer Atresie (Degeneration), es sei denn, sie werden durch follikelstimulierendes Hormon (FSH) gerettet.

Die Rettung eines Kohorts von wachsenden Follikeln durch FSH beginnt nach der Pubertät, wenn die hypothalamisch-hypophysär-gonadale endokrine Achse aktiviert wird. Dieser Prozess, als zyklische Rekrutierung bezeichnet, führt dazu, dass nur ein Follikel ausgewählt wird, um zum dominanten Follikel zu werden, der unter dem Einfluss des luteinisierenden Hormons ovuliert.

Anti-Müllerian-Hormon (AMH) kann in ruhenden Primordialfollikeln nicht nachgewiesen werden, seine Expression steigt jedoch rasch an, sobald ein Follikel das präantrale und das antrale Stadium erreicht. Die höchste AMH-Expression findet sich in den Granulosazellen von präantralen und kleinen antralen Follikeln mit einem Durchmesser von höchstens 4 mm. Mit der Entwicklung der Follikel zu größeren antralen und präovulären Stadien verschwindet die Expression.

Mausstudien zu AMH-Knockout-Modellen haben aufschlussreiche Erkenntnisse geliefert. Diese Mäuse zeigen eine schnellere Rate der initiale Rekrutierung von Primordialfollikeln, und ihr Pool an Primordialfollikel wird vorzeitig erschöpft. Dies deutet darauf hin, dass AMH einen negativen, hemmenden Einfluss auf die initiale Rekrutierung ausübt. Die In-vitro-Kultur neonataler Ovarien in Gegenwart von AMH bestätigte seine inhibitorische Wirkung. AMH scheint auch die zyklische Rekrutierung von Follikeln zu hemmen, indem es deren Empfindlichkeit gegenüber follikelstimulierendem Hormon (FSH) senkt, wodurch die Anzahl der präantralen und kleinen antralen Follikel kontrolliert wird, die der Atresie entgehen und weiterwachsen, um das präovuläre Stadium zu erreichen. Kurz gesagt ist AMH ein starker Unterdrücker sowohl der initialen als auch der zyklischen Rekrutierung und verhindert so eine vorzeitige Erschöpfung des Follikelpools.

Wie wird AMH im Blut gemessen?

AMH wird von Granulosazellen in den Kreislauf abgegeben und ist daher im Plasma messbar. Seit 2004 sind zwei kommerzielle Enzym-Linked-Immunosorbent-Assays (ELISAs) verfügbar: einer von Immunotech (Marseille, Frankreich) und ein weiterer von Diagnostic Systems Laboratories (DSL; Webster, Texas, USA). Die Beckman Coulter Company besitzt heute beide.

Zwischen den mit den beiden Kits erzielten Werten besteht eine hohe Korrelation, wobei die absoluten Werte bei DSL etwa viermal niedriger liegen. Für AMH wurde noch kein internationaler Referenzstandard festgelegt. Die Ergebnisse können in Nanogramm pro Milliliter oder Picomol pro Liter angegeben werden — 1 ng/mL entspricht 7,14 pmol/L. Bei der Vergleichbarkeit von Ergebnissen aus verschiedenen Publikationen ist Vorsicht geboten, da möglicherweise unterschiedliche ELISAs verwendet wurden.

Die Beckman Coulter Company hat einen ELISA der zweiten Generation namens AMH Gen II assay entwickelt, der die beiden früheren Assays wahrscheinlich ersetzen wird. Bisher wurden keine automatisierten Assays entwickelt, obwohl in naher Zukunft eine automatisierte Plattform verfügbar werden könnte.

AMH als Marker der ovariellen Reserve

Der Begriff "ovarielle Reserve" beschreibt die Anzahl und Qualität der verbleibenden Eizellen in den Ovarien, während das ovariale Altern den altersbedingten Rückgang dieser Reserve beschreibt. Die Anzahl der im Ovar verbliebenen ruhenden Primordialfollikel ist ein wichtiger Parameter, lässt sich jedoch nur schwer direkt messen. Die Größe des Pools an ruhenden Primordialfollikel korreliert jedoch mit der Anzahl der Follikel, die in den wachsenden Pool eintreten. Da nur wachsende Follikel AMH produzieren, spiegeln die Plasma-AKH-Spiegel die Größe des Pools an ruhenden Primordialfollikel wider.

Studien an Mäusen und Affen haben eine starke Korrelation zwischen den AMH-Spiegeln und der Anzahl der Primordialfollikel gezeigt. Die Rolle von AMH bei der Vorhersage der Eizellenqualität muss noch geklärt werden, doch der altersbedingte Rückgang des Follikelpools ist mit einer Abnahme der Eizellenqualität verbunden.

Zu den anderen aktuellen Tests zur Bestimmung der ovariellen Reserve gehören hormonelle Marker (FSH, Estradiol und Inhibin B) sowie sonografische Marker (Anzahl der Antralfollikel und Ovarialvolumen). Diese Tests spiegeln direkt oder indirekt die Größe des Pools an Antralfollikel wider. Die Anzahl der Antralfollikel ist ein direktes sonografisches Maß, während die Spiegel von Inhibin B und Estradiol als abhängig von der Anzahl der Antralfollikel gelten. Die FSH-Spiegel werden durch negative Rückkopplung von diesen Produkten der Granulosazellen reguliert, wodurch FSH eine eher indirekte Reflexion darstellt.

Im Vergleich zu diesen hormonellen Markern spiegeln die Plasma-AKH-Spiegel den langfristigen Rückgang des Eizellen-/Follikelpools über die Zeit besser wider, noch bevor unregelmäßige Zyklen auftreten. Im Gegensatz zu den für FSH, Estradiol und Inhibin B charakteristischen zyklischen Schwankungen zeigt AMH während des Menstruationszyklus kaum oder keine Schwankungen. Die AMH-Spiegel werden zudem relativ wenig von Zuständen beeinflusst, die die späteren, FSH-abhängigen Stadien der Follikelentwicklung unterdrücken, wie Schwangerschaft, die Anwendung hormoneller Kontrazeptiva und die Behandlung mit Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten. Darüber hinaus scheint AMH nicht von klinischen und verhaltensbedingten Variablen wie dem Body-Mass-Index und dem Rauchstatus beeinflusst zu werden.

Der prädiktive Wert von AMH für die ovarielle Reserve ist noch unsicher, doch mehrere prospektive Längsschnittstudien mit bis zu 11 Jahren Follow-up bei normo-ovulatorischen Frauen haben ergeben, dass AMH der beste endokrine Marker zur Beurteilung des ovarialen Alterns zu sein scheint und die Plasma-AKH-Spiegel mit angemessener Genauigkeit den Beginn der Menopause vorhersagen können. Diese Daten zusammen deuten darauf hin, dass Plasma-AKH als zuverlässiger Marker der ovariellen Reserve verwendet werden kann.

AMH und In-vitro-Fertilisation (IVF)

Die Beurteilung der ovariellen Reserve ist wichtig, bevor die IVF-Behandlung eingeleitet wird. Die Reaktion auf die IVF-Behandlung ist sehr variabel, selbst bei Frauen ähnlichen Alters — eine Variabilität, die zweifellos Unterschiede in der ovariellen Reserve widerspiegelt. Die Identifizierung von Patienten mit geringer und hoher Antwortrate vor der ovariellen Überstimulation ermöglicht es den Ärzten, die Stimulationsprotokolle zu optimieren, wodurch die Raten von Zyklusabbrüchen und schweren Komplikationen wie dem ovariellen Überstimulationssyndrom (OHSS) reduziert werden.

Ein idealer Test zur Bestimmung der ovariellen Reserve würde Frauen identifizieren, bei denen aufgrund einer verminderten ovariellen Reserve praktisch keine Chance auf eine Schwangerschaft besteht. Für diese Frauen könnte von einer Behandlung abgeraten werden, wodurch ein enttäuschendes Ergebnis zu hohen Kosten sowie unerwünschten Nebenwirkungen vermieden würde. Umgekehrt würden falsch-positive Tests (fälschlicherweise niedrige AMH-Spiegel, die eine schwache Reaktion vorhersagen) Frauen fälschlicherweise von einer Behandlung abhalten.

Vorhersage einer schwachen Antwort auf IVF

In ausgewählter Literatur, die eine schwache Reaktion als Gewinnung von vier oder weniger Eizellen definiert, wurde AMH als Prädiktor für eine schwache Antwort gefunden, mit berichteter Sensitivität von 72–97 % und Spezifität von 41–93 % bei verschiedenen Grenzwerten. Die unterschiedlichen Grenzwerte scheinen durch Variationen in den Studienmethoden und -populationen verursacht zu sein, insbesondere Alter, Einschlusskriterien und die Ätiologie der Infertilität.

Über 11 Studien mit insgesamt 2.315 Patienten lagen die Grenzwerte zur Vorhersage einer schwachen Antwort zwischen 1,43 und 14,0 pmol/L:

• Muttukrishna et al. (2005): 108 Patienten, retrospektive Studie, Grenzwert 1,43 pmol/L, Sensitivität 87 %, Spezifität 64 %
• Tremellen et al. (2005): 75 Patienten, prospektive Studie, Grenzwert 8,10 pmol/L, Sensitivität 80 %, Spezifität 85 %, PPV 67 %, NPV 92 %
• LaMarca et al. (2007): 48 Patientinnen, prospektive Studie, Cut-off-Wert 5,36 pmol/L, Sensitivität 80 %, Spezifität 93 %
• McIlveen et al. (2007): 84 Patientinnen, prospektive Studie, Cut-off-Wert 8,93 pmol/L, Sensitivität 85 %, Spezifität 63 %
• Lekamge et al. (2007): 126 Patientinnen, retrospektive Studie, Cut-off-Wert 14,0 pmol/L, Sensitivität 73 %, Spezifität 73 %
• Gnoth et al. (2008): 132 Patientinnen, prospektive Studie, Cut-off-Wert 9,00 pmol/L, Sensitivität 97 %, Spezifität 41 %, PPV 36 %, NPV 98 %
• Riggs et al. (2008): 123 Patientinnen, retrospektive Studie, Cut-off-Wert 5,93 pmol/L, Sensitivität 83 %, Spezifität 79 %, PPV 30 %, NPV 97 %
• Barad et al. (2009): 76 Patientinnen, retrospektive Studie, Cut-off-Wert 3,57 pmol/L, Sensitivität 87 %, Spezifität 84 %, PPV 79 %, NPV 90 %
• Nardo et al. (2009): 165 Patientinnen, prospektive Studie, Cut-off-Wert 7,14 pmol/L, Sensitivität 87 %, Spezifität 67 %
• Al-Azemi et al. (2011): 352 Patientinnen, prospektive Studie, Cut-off-Wert 9,71 pmol/L, Sensitivität 76 %, Spezifität 75 %
• Honnma et al. (2011): 1.026 Patientinnen, retrospektive Studie, Cut-off-Wert 10,0 pmol/L, Sensitivität 72 %, Spezifität 76 %

Die positiven prädiktiven Werte (PPV) dieser Studien variierten zwischen 30 % und 79 %, was bedeutet, dass bei alleiniger Verwendung von AMH zur Vorhersage einer schwachen Reaktion mit vielen falsch-positiven Ergebnissen zu rechnen wäre. Um eine hohe Rate an falsch-positiven Befunden zu vermeiden, müssen extreme Cut-off-Werte verwendet werden – dies würde jedoch bedeuten, dass nur ein kleiner Prozentsatz der abnormalen Befunde erkannt wird und viele Patientinnen mit schwacher ovarieller Antwort unentdeckt bleiben.

Die negativen prädiktiven Werte (NPV) waren hingegen deutlich höher und lagen zwischen 90 % und 98 %. Dies bedeutet, dass ein negatives Testergebnis (d. h. ein hoher AMH-Spiegel) mit geringerer Wahrscheinlichkeit ein falsch-negatives Ergebnis ist – eine Frau mit einem hohen AMH-Spiegel ist daher sehr unwahrscheinlich eine Patientin mit schwacher ovarieller Antwort.

Vorhersage des Schwangerschaftserfolgs bei In-vitro-Fertilisation

Die Vorhersage einer Lebendgeburt ist das ultimative Ziel jedes IVF-Screening-Tests, doch der Einsatz von AMH als Prädiktor für eine fortgesetzte Schwangerschaft nach In-vitro-Fertilisation scheint bei unselektierten infertilen Patientinnen begrenzt zu sein. Studien haben gezeigt, dass einige Patientinnen mit schwacher ovarieller Antwort dennoch eine Schwangerschaft erreichen. Insbesondere jun Patientinnen mit schwacher ovarieller Antwort haben eine bessere Prognose als ältere, und erfolgreiche Schwangerschaften wurden sogar in Fällen mit sehr niedrigen und sogar nicht nachweisbaren AMH-Spiegeln berichtet.

Eine aktuelle Studie ergab, dass Patientinnen mit extrem niedrigen AMH-Spiegeln im Serum moderate, aber vertretbare Chancen auf eine Schwangerschaft und Lebendgeburt haben. Es gibt Anlass zu der Annahme, dass die Fähigkeit von AMH, das IVF-Schwangerschaftsergebnis vorherzusagen, stark vom Alter abhängt.

Eine retrospektive Studie an 1.558 Frauen, die sich einer In-vitro-Fertilisation unterzogen hatten, zeigte, dass die klinische Schwangerschaftsrate bei Frauen unter 34 Jahren nicht mit den AMH-Spiegeln zusammenhing. Gleichzeitig hatten Frauen im Alter von 42 Jahren oder älter unabhängig von den AMH-Spiegeln eine schlechte Prognose. Die Autoren schlussfolgerten, dass die AMH-Konzentrationen im Serum nur für Frauen im Alter zwischen 34 und 41 Jahren mit der Schwangerschaft assoziiert sind.

Dieses altersabhängige Ergebnis könnte auf unterschiedliche Mechanismen hinter dem Abbau der ovariellen Reserve hinweisen. Bei älteren Frauen kann die physiologische Alterung der Eizellen (abnehmende Eizellqualität) eine wichtige Rolle spielen. Bei jüngeren Frauen können nicht-physiologische Mechanismen überwiegen, wie z. B. eine angeborene reduzierte ovarielle Reserve und ein schnellerer Verbrauch von Primordialfollikeln ohne Verschlechterung der Eizellqualität.

Sieben Studien bewerteten die Fähigkeit von AMH, eine Schwangerschaft oder Lebendgeburt vorherzusagen, mit folgenden Ergebnissen:

• Lekamge et al. (2007): 126 Patientinnen, retrospektiv, Cut-off-Wert 14,0 pmol/L, Sensitivität 50 %, Spezifität 62 %, kumulative klinische Schwangerschaft
• Elgindy et al. (2008): 29 Patientinnen, prospektiv, Cut-off-Wert 19,28 pmol/L, Sensitivität 83 %, Spezifität 82 %, PPV 77 %, NPV 87 %, klinische Schwangerschaft
• Lee et al. (2009): 123 Patientinnen, prospektiv, Cut-off-Wert 12,0 pmol/L, Sensitivität 60 %, Spezifität 66 %, PPV 49 %, NPV 75 %, Lebendgeburt
• Barad et al. (2009): 76 Patientinnen, retrospektiv, Cut-off 7,14 pmol/L, Sensitivität 62 %, Spezifität 75 %, PPV 48 %, NPV 84 %, klinische Schwangerschaft
• Li et al. (2010): 189 Patientinnen, retrospektiv, Cut-off 13,0 pmol/L, Sensitivität 77 %, Spezifität 44 %, kumulative Lebendgeburt
• Majumder et al. (2010): 97 Patientinnen, prospektiv, Cut-off 19,3 pmol/L, Sensitivität 66 %, Spezifität 55 %, PPV 31 %, NPV 84 %, Lebendgeburt
• Kini et al. (2010): 170 Patientinnen, retrospektiv, Cut-off 5,0 pmol/L, Sensitivität 86 %, Spezifität 28 %, kumulative klinische Schwangerschaft

AMH schneidet zusammen mit anderen endokrinen Markern als Indikator für das Unterlassen einer IVF-Behandlung relativ schlecht ab. Es ist nicht vertretbar, eine Frau allein aufgrund eines niedrigen AMH-Werts davon abzuraten, sich einer IVF-Behandlung zu unterziehen. Da jedoch kein perfekter prädiktiver Marker verfügbar ist, kann die PlasmAMH-Konzentration zusammen mit anderen Faktoren wie dem Alter als Referenz in der Vorbehandlungsberatung dienen.

Vorhersage einer übermäßigen Antwort und des OHS

AMH scheint auch bei der Vorhersage des ovariellen Überstimulationssyndroms (OHSS) nach Gonadotropin-Stimulation nützlich zu sein. Eine übermäßige ovariale Reaktion auf eine IVF-Behandlung kann zu OHSS führen, einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung. Erhöhte mittlere basale AMH-Werte stehen im Zusammenhang mit dem Auftreten einer übermäßigen Antwort, und AMH-Messungen vor der Gonadotropin-Stimulation könnten wertvolle Informationen liefern, um zur Vorbeugung von OHSS beizutragen.

Über sieben Studien hinweg variierte die berichtete Sensitivität zur Vorhersage einer Hyperreaktion zwischen 69 % und 93 %, wobei die Spezifität zwischen 67 % und 81 % bei unterschiedlichen Cut-off-Werten lag:

• Nelson et al. (2007): 340 Patientinnen, prospektiv, Cut-off 15,0 pmol/L, Sensitivität 88 %, Spezifität 77 %, >21 Follikel
• Lee et al. (2008): 262 Patientinnen, prospektiv, Cut-off 24,0 pmol/L, Sensitivität 91 %, Spezifität 81 %, PPV 30 %, NPV 99 %, mittelschweres bis schweres OHSS
• Riggs et al. (2008): 123 Patientinnen, retrospektiv, Cut-off 11,4 pmol/L, Sensitivität 84 %, Spezifität 67 %, PPV 22 %, NPV 98 %, >15 Follikel
• Nardo et al. (2009): 165 Patientinnen, prospektiv, Cut-off 25,0 pmol/L, Sensitivität 88 %, Spezifität 70 %, >20 Follikel und/oder Estradiol >21.000 pmol/L
• Alfatoonian et al. (2009): 159 Patientinnen, prospektiv, Cut-off 34,5 pmol/L, Sensitivität 93 %, Spezifität 78 %, PPV 65 %, NPV 96 %, >15 Follikel
• Honnma et al. (2011): 1.026 Patientinnen, retrospektiv, Cut-off 17,6 pmol/L, Sensitivität 69 %, Spezifität 75 %, ≥20 Follikel
• Ocal et al. (2011): 82 Patientinnen, Fall-Kontroll-Studie, Cut-off 23,6 pmol/L, Sensitivität 90 %, Spezifität 71 %, PPV 61 %, NPV 94 %, OHSS

Die entsprechenden Werte für PPV und NPV liegen zwischen 22–65 % bzw. 94–99 %. AMH scheint somit ein fairer Prädiktor für eine übermäßige Antwort zu sein und kann die Patientenberatung verbessern sowie die Individualisierung der Behandlung ermöglichen, um die Inzidenz von OHSS zu reduzieren.

AMH und polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS)

Das polyzystische Ovarialsyndrom ist ein heterogenes Syndrom, das 5–10 % der weiblichen Bevölkerung betrifft. Das Syndrom ist durch mindestens zwei der folgenden drei Kernkomponenten gekennzeichnet:

• Oligo-/Amenorrhoe (seltenere oder ausbleibende Menstruation)
• Klinische oder biochemische Hyperandrogenie (Überschuss an männlichen Hormonen)
• Polyzystische Ovarialmorphologie im Ultraschall

Frauen mit PCOS weisen häufig auch metabolische Störungen auf, einschließlich Adipositas, Insulinresistenz und dem metabolischen Syndrom. Bei Frauen mit PCOS ist eine übermäßige Ansammlung von präantralen und kleinen antralen Follikeln in den Ovarien sowie erhöhte AMH-Plasmakonzentrationen bekannt.

Die erhöhten AMH-Spiegel bei PCOS sind nicht nur auf die übermäßige Ansammlung von präantralen Follikeln zurückzuführen, sondern auch auf erhöhte AMH-Produktion der Granulosazellen. Da AMH während der Follikulogenese eine wichtige hemmende Rolle spielt, kann diese erhöhte AMH-Produktion zum charakteristischen Stillstand der Follikelentwicklung bei PCOS beitragen. Die AMH-Messung hat daher ein diagnostisches Potenzial bei PCOS, und das Ausmaß der AMH-Erhöhung kann mit der Schwere des Syndroms korrelieren.

AMH bei anderen ovarianen Erkrankungen

Über die Beurteilung der ovariellen Reserve und die In-vitro-Fertilisation hinaus hat AMH mehrere zusätzliche klinische Anwendungen. Bei Granulosazelltumoren dient AMH als wertvoller Tumormarker. Da diese seltenen Ovarialtumoren von Granulosazellen ausgehen — den Zellen, die AMH produzieren — können erhöhte AMH-Spiegel helfen, das Vorhandensein dieser Tumore zu erkennen und auf ein Rezidiv nach chirurgischer Entfernung zu überwachen.

AMH spielt auch eine Rolle bei der Beurteilung des vorzeitigen Ovarialversagens (auch als vorzeitige Ovarialinsuffizienz bezeichnet). Bei dieser Erkrankung hört die Ovarialfunktion vor dem 40. Lebensjahr auf. AMH-Spiegel können helfen, Frauen mit Risiko für eine beschleunigte ovarielle Alterung zu identifizieren, was möglicherweise eine frühere Beratung zu Familienplanungsoptionen, einschließlich Einfrieren von Eizellen oder anderen Methoden der Fertilitätserhaltung, ermöglicht.

Neuere Forschung hat die Verwendung von AMH bei einer Vielzahl von ovariellen pathologischen Zuständen hervorgehoben und es zu einem vielseitigen Biomarker jenseits seiner ursprünglichen Rolle bei der Beurteilung der ovariellen Reserve gemacht.

Zukünftige Richtungen für die AMH-Testung

Eine der großen Herausforderungen bei der klinischen Anwendung von AMH-Messungen war das Fehlen der Standardisierung zwischen verschiedenen Assays. Die Entwicklung des neuen kommerziellen ELISA zur Messung der AMH-Spiegel — des AMH Gen II Assays — macht Ergebnisse aus verschiedenen Studien besser vergleichbar als zuvor. Die weit verbreitete klinische Anwendung wartet jedoch auf einen internationalen Standard für AMH, damit Ergebnisse mit zukünftigen Assays zuverlässig verglichen werden können.

Ob individualisierte Behandlungsstrategien basierend auf AMH-Werten die Eizellenausbeute erhöhen können, bleibt unklar. Randomisierte klinische Studien sind erforderlich, um zu klären, ob verschiedene Arten und Dosierungen der Hormonstimulation die Eizellenausbeute bei schwacher Reaktion beeinflussen. Bisherige veröffentlichte Ergebnisse zu diesem Thema waren mehrdeutig.

Studienlimitationen

Bei der Interpretation dieser Übersicht müssen mehrere Limitationen berücksichtigt werden. Erstens wurden in der Literaturrecherche kaum randomisierte kontrollierte Studien identifiziert — die Evidenzbasis besteht größtenteils aus prospektiven und retrospektiven Kohortenstudien, die inhärente Verzerrungsrisiken bergen. Zweitens spiegeln die unterschiedlichen Grenzwerte für AMH in den Studien Unterschiede in den Studimethoden und -populationen wider, was direkte Vergleiche erschwert.

Drittens liegen nur spärliche longitudinale prospektive Daten zur Fähigkeit von AMH vor, die reproduktive Lebensspanne vorherzusagen. Während AMH als bester endokriner Marker zur Beurteilung des altersbedingten Rückgangs des Ovarialpools gilt, sind Langzeitstudien mit verlängerter Nachbeobachtung erforderlich, um seine prädiktive Kraft für den Zeitpunkt der Menopause und die reproduktive Langlebigkeit fest zu etablieren.

Viertens ist die Rolle von AMH bei der Vorhersage der Eizellqualität — im Gegensatz zur Eizellmenge — noch zu klären. AMH spiegelt die Größe des Follikelpools wider, aber ob es die chromosomale oder entwicklungsbedingte Kompetenz der Eizellen vorhersagen kann, bleibt eine offene Frage.

Schließlich deutet die Erkenntnis, dass die Assoziation von AMH mit Schwangerschaft auf Frauen im Alter von 34–41 Jahren beschränkt ist, darauf hin, dass AMH nicht als universeller Prädiktor für alle Altersgruppen verwendet werden kann. Jüngere Frauen mit niedrigen AMH-Werten können dennoch vernünftige Aussichten auf eine Schwangerschaft haben, während ältere Frauen mit normalen AMH-Werten altersbedingte Probleme der Eizellqualität erleben können, die AMH nicht erfasst.

Was dies für Patientinnen bedeutet

Für Frauen, die eine Fertilitätsbehandlung in Betracht ziehen oder sich Sorgen um ihren reproduktiven Zeitplan machen, bietet die AMH-Testung mehrere praktische Vorteile:

1. Vor der In-vitro-Fertilisation: Ein AMH-Bluttest kann Ihrem Arzt helfen vorherzusagen, wie Ihre Ovarien auf Stimulationsmedikamente reagieren werden. Ein hoher AMH-Spiegel deutet auf ein geringeres Risiko einer schwachen Reaktion hin, während ein niedriger Spiegel Ihren Arzt dazu veranlassen kann, Ihr Behandlungsprotokoll anzupassen.
2. Vermeidung von Komplikationen: Frauen mit erhöhten AMH-Spiegeln haben ein höheres Risiko für das ovarielle Überstimulationssyndrom (OHSS). Das Wissen darum im Voraus ermöglicht es Ihrem Arzt, sanftere Stimulationsprotokolle oder niedrigere Medikamentendosen zu verwenden, um dieses Risiko zu verringern.
3. Verständnis von PCOS: Wenn Sie an polyzystischem Ovarialsyndrom leiden, sind die AMH-Spiegel typischerweise erhöht, was die übermäßige Ansammlung kleiner Follikel widerspiegelt. AMH kann helfen, die Diagnose zu bestätigen und die Schwere einzuschätzen.
4. Überwachung bestimmter Tumoren: Bei Frauen, die wegen Granulosazelltumoren behandelt wurden, kann AMH als Tumormarker zur Überwachung eines Rückfalls verwendet werden.
5. Planung der Zukunft: AMH kann helfen, Ihre reproduktive Lebensspanne einzuschätzen und vorherzusagen, wann die Menopause eintreten könnte, was Familienplanungsentscheidungen beeinflussen kann — obwohl es nicht vorhersagen kann, ob Sie natürlich schwanger werden können.

Patientinnen sollten jedoch verstehen, dass AMH keine Kristallkugel ist. Ein niedriger AMH-Spiegel bedeutet nicht, dass Sie nicht schwanger werden können — viele Frauen mit niedrigem oder sogar nicht nachweisbarem AMH-Spiegel erreichen eine erfolgreiche Schwangerschaft, insbesondere jüngere Frauen. Ebenso garantiert ein normaler AMH-Spiegel keinen Erfolg bei der In-vitro-Fertilisation. AMH sollte im Kontext Ihres Alters, Ihrer Krankengeschichte und anderer Fruchtbarkeitstests als Teil einer umfassenden Beratung durch Ihren Fertilitätsspezialisten interpretiert werden.

Wenn Sie unter 34 Jahre alt sind, scheinen die Schwangerschaftsraten unabhängig von den AMH-Spiegeln ähnlich zu sein. Wenn Sie 42 Jahre oder älter sind, kann Ihre Prognose unabhängig vom AMH begrenzt sein. Die nützlichste Anwendung von AMH liegt im mittleren Altersbereich von 34–41 Jahren, wo es aussagekräftige prognostische Informationen liefern kann.

Häufig gestellte Fragen

Was ist ein AMH-Bluttest und was misst er?

AMH steht für Anti-Müller-Hormon, ein Bluttest, der Ärzten hilft, die ovarielle Reserve zu beurteilen, also die Menge und Qualität der verbleibenden Eizellen. Er wird von Granulosazellen aus kleinen ovariellen Follikeln produziert. AMH-Spiegel spiegeln die Größe des ruhenden Pools an Primordialfollikeln wider und nehmen mit dem Alter der Frauen ab, bis sie in der Menopause nicht mehr nachweisbar sind.

Wie wird der AMH-Test vor einer In-vitro-Fertilisationsbehandlung eingesetzt?

Vor einer In-vitro-Fertilisation kann ein AMH-Test helfen vorherzusagen, ob Ihre Eierstöcke schwach oder übermäßig auf die Stimulationsmedikamente ansprechen werden. Ein hoher AMH-Spiegel deutet auf ein geringeres Risiko einer schwachen Reaktion hin, während ein niedriger Spiegel Ihren Arzt dazu veranlassen kann, Ihr Behandlungsprotokoll anzupassen. Er kann auch Frauen identifizieren, die einem höheren Risiko für das ovarielle Überstimulationssyndrom (OHSS) ausgesetzt sind.

Kann ein niedriger AMH-Spiegel bedeuten, dass ich nicht schwanger werden kann?

Nein. Ein niedriger AMH-Spiegel bedeutet nicht, dass Sie nicht schwanger werden können. Viele Frauen mit niedrigem oder sogar nicht nachweisbarem AMH-Spiegel erreichen eine erfolgreiche Schwangerschaft, insbesondere jüngere Frauen. AMH ist keine Kristallkugel und sollte zusammen mit Ihrem Alter, Ihrer Krankengeschichte und anderen Fruchtbarkeitstests interpretiert werden. Bei Frauen unter 34 Jahren scheinen die Schwangerschaftsraten unabhängig von den AMH-Spiegeln ähnlich zu sein.

Was ist das ovarielle Überstimulationssyndrom (OHSS) und wie hilft AMH, es zu verhindern?

OHSS ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation der In-vitro-Fertilisation, die auftreten kann, wenn die Eierstöcke übermäßig auf die Gonadotropin-Stimulation ansprechen. Erhöhte AMH-Spiegel vor der Stimulation sind mit einem höheren Risiko für eine übermäßige Reaktion verbunden. Die Messung von AMH im Voraus ermöglicht es Ihrem Arzt, sanftere Stimulationsprotokolle oder niedrigere Medikamentendosen zu verwenden, um die Chance auf OHSS zu verringern.

Ist der AMH-Test nützlich für die Diagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms (PCOS)?

Ja. Frauen mit PCOS haben typischerweise erhöhte AMH-Spiegel, was auf eine übermäßige Anzahl von präantralen und kleinen antralen Follikeln sowie auf eine erhöhte AMH-Produktion durch Granulosazellen hinweist. Die AMH-Messung hat ein diagnostisches Potenzial für das polyzystische Ovarialsyndrom, und der Grad der Erhöhung kann mit der Schwere des Syndroms korrelieren.

Kann AMH vorhersagen, wann ich die Menopause erreichen werde?

Einige prospektive Studien mit bis zu 11 Jahren Nachbeobachtungszeit deuten darauf hin, dass Plasma-AMH-Spiegel mit angemessener Genauigkeit den Beginn der Menopause vorhersagen können. AMH scheint der effektivste endokrine Marker zur Beurteilung des ovariellen Alterns zu sein. Langzeitstudien mit verlängerter Nachbeobachtung sind jedoch weiterhin erforderlich, um seine prognostische Kraft für den Zeitpunkt der Menopause eindeutig zu etablieren.

Es gibt verschiedene AMH-Testkits mit unterschiedlichen Ergebnissen. Wie kann ich meinen Wert vergleichen?

Zwei kommerzielle ELISAs wurden verwendet, und Werte vom DSL-Kit sind etwa viermal niedriger als die vom Immunotech-Kit. Es existiert noch kein internationaler Referenzstandard, und Ergebnisse können in ng/mL oder pmol/L vorliegen (1 ng/mL = 7,14 pmol/L). Ein neuerer Gen-II-Assay ersetzt ältere Tests, was die Vergleichbarkeit zwischen Studien verbessern sollte.

Sollte ich vor Beginn einer In-vitro-Fertilisation eine zweite Meinung zu meinem AMH-Bluttest einholen?

Eine zweite Meinung zu Ihrem AMH-Test kann vor einer In-vitro-Fertilisation wertvoll sein, insbesondere wenn Ihr Ergebnis niedrig oder hoch ist. Ein niedriger AMH-Wert bedeutet nicht, dass Sie nicht schwanger werden können, und viele Frauen, insbesondere jüngere, erreichen dennoch eine Schwangerschaft. Ein hoher AMH-Wert kann auf ein Risiko für ein ovarielles Überstimulationssyndrom hinweisen, das durch angepasste Protokolle behandelt werden kann. Da der AMH-Wert kein perfekter Prädiktor ist und im Zusammenhang mit dem Alter und anderen Tests interpretiert werden sollte, kann eine unabhängige Überprüfung helfen, Ihren Behandlungsplan zu bestätigen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf der folgenden fachgutgeachteten Forschung:

Original Title: The role of anti-Müllerian hormone in female fertility and infertility – an overview

Authors: Anna Garcia-Alix Grynnerup, Anette Lindhard, and Steen Sørensen

Journal: Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2012; 91:1252–1260

Affiliations: Fertility and Endocrinology Unit, Department of Gynecology and Obstetrics, Roskilde Hospital, University of Copenhagen, Roskilde, Denmark; and Department of Clinical Biochemistry, Hvidovre Hospital, University of Copenhagen, Hvidovre, Denmark

DOI: 10.1111/j.1600-0412.2012.01471.x

Received: 28 October 2011; Accepted: 10 May 2012

Die Autoren haben ausdrücklich erklärt, dass keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel bestehen. Diese patientenfreundliche Übersetzung dient ausschließlich Bildungszwecken und stellt keine medizinische Beratung dar. Wenden Sie sich bezüglich Ihrer individuellen Fertilitätssituation immer an einen qualifizierten Gesundheitsdienstleister.