Comprender la hormona antimülleriana: un análisis de sangre clave para la fertilidad femenina

Índice

• Puntos clave
• Por qué es importante esta investigación: la creciente necesidad de biomarcadores de fertilidad
• Cómo se realizó esta revisión
• La AMH y los fundamentos de la función ovárica
• Cómo se mide la AMH en la sangre
• La AMH como marcador de la reserva ovárica
• La AMH y la fecundación in vitro (FIV)
• Predicción de la mala respuesta a la FIV
• Predicción del éxito del embarazo con FIV
• Predicción de la respuesta excesiva y del síndrome de hiperestimulación ovárica
• La AMH y el síndrome de ovario poliquístico (SOP)
• La AMH en otras afecciones ováricas
• Orientaciones futuras de la prueba de AMH
• Limitaciones del estudio
• Qué significa esto para las pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• El análisis de sangre de AMH ayuda a evaluar la reserva ovárica, reflejando la cantidad y calidad de los óvulos restantes.
• La AMH predice una respuesta ovárica deficiente o excesiva antes de la fecundación in vitro, lo que ayuda a planificar un tratamiento individualizado para prevenir complicaciones como el síndrome de hiperestimulación ovárica.
• Una AMH baja no significa que no pueda quedar embarazada; muchas mujeres, especialmente las más jóvenes, logran un embarazo.
• La AMH está elevada en el síndrome de ovario poliquístico y puede respaldar el diagnóstico y la evaluación de la gravedad.
• La AMH es un marcador tumoral para los tumores de células de la granulosa y ayuda a evaluar el riesgo de insuficiencia ovárica prematura.

Por qué es importante esta investigación: la creciente necesidad de biomarcadores de fertilidad

En las sociedades occidentales durante los últimos 50 años, el aumento del nivel educativo y la mayor participación en la fuerza laboral han elevado de manera constante la edad promedio a la que las mujeres tienen su primer hijo. Este retraso tiene consecuencias biológicas importantes: la fertilidad femenina comienza a disminuir ya a principios de los veinte años debido a la disminución de la reserva ovárica, un término que se refiere a tanto la calidad como la cantidad de la reserva de folículos ováricos.

En consecuencia, muchas mujeres se enfrentan a problemas de fertilidad inesperados. La velocidad a la que disminuye la reserva ovárica varía mucho de una mujer a otra, lo que dificulta que los médicos calculen la duración de la vida reproductiva restante de una mujer en particular. Por lo tanto, existe una demanda creciente de biomarcadores sensibles que puedan medir con precisión la reserva ovárica y proporcionar asesoramiento y tratamiento adecuados a las mujeres que experimentan infertilidad.

La hormona antimülleriana (AMH), también conocida como hormona antimülleriana, es una glucoproteína dimérica que pertenece a la superfamilia del factor de crecimiento transformante β y que participa en el crecimiento y la diferenciación. La hormona se describió originalmente como un factor gonadal en los varones que provoca la regresión de los conductos de Müller, los precursores del tracto reproductivo femenino en los embriones de mamíferos tempranos. En los varones, la AMH es expresada por las células de Sertoli desde la octava semana de gestación hasta que comienza la pubertad.

En las mujeres, sin embargo, la AMH se expresa en las células de la granulosa y se secreta a la circulación desde el nacimiento hasta la menopausia, lo que la hace medible en plasma. Los niveles de AMH son apenas detectables al nacer, aumentan significativamente en la pubertad y luego disminuyen lentamente durante todo el período reproductivo hasta que se vuelven indetectables en la menopausia.

Cómo se realizó esta revisión

Los investigadores realizaron una búsqueda sistemática en la base de datos PubMed de estudios publicados hasta noviembre de 2011, utilizando el descriptor MeSH "hormona antimülleriana" solo y en combinación con "análisis", "sangre", "uso diagnóstico", "fisiología", "secreción" y "uso terapéutico". Esta estrategia de búsqueda arrojó 235 publicaciones.

De estas 235 publicaciones, 96 fueron excluidas porque no estaban en inglés, no estaban relacionadas con seres humanos o no estaban relacionadas con mujeres. Las 139 publicaciones restantes se examinaron y evaluaron en cuanto a su calidad metodológica y su relevancia para los temas predefinidos: AMH en la infertilidad femenina, fisiología ovárica, reserva ovárica, fecundación in vitro y síndrome de ovario poliquístico. Se dio preferencia a los estudios clínicos originales sobre los artículos de revisión. También se revisaron las referencias de las publicaciones recuperadas para identificar estudios potencialmente relevantes que se hubieran pasado por alto en la búsqueda original.

Para evaluar específicamente la AMH como predictor del resultado de la fecundación in vitro, los investigadores preseleccionaron artículos que examinaban la asociación entre la AMH y la mala respuesta ovárica, el embarazo o la hiperrespuesta. Los estudios se incluyeron solo si se podían obtener datos adecuados, incluida la especificidad, la sensibilidad, los valores de corte y el ensayo utilizado para la medición de la AMH. Las publicaciones que informaban casos únicos o series de casos pequeñas se excluyeron por considerarse evidencia insuficientemente sólida. Solo se incluyeron estudios que definían la mala respuesta ovárica como cuatro o menos ovocitos para que los resultados fueran comparables de manera confiable.

En última instancia, se incluyeron 12 estudios de cohortes prospectivos y 7 retrospectivos, junto con 1 estudio de casos y controles, para evaluar la AMH como predictor del resultado de la fecundación in vitro. La revisión final se basó en publicaciones predominantemente originales y algunas revisiones (80 publicaciones en total) consideradas de un nivel científico suficientemente alto y de gran relevancia.

La AMH y los fundamentos de la función ovárica

Los folículos representan la unidad funcional básica de los ovarios. Durante la vida fetal, las células germinales pueblan el ovario y quedan rodeadas por células somáticas, formando los folículos primordiales. La formación de los folículos primordiales comienza a mitad de la gestación y se completa poco después del nacimiento, momento en el que hay alrededor de un millón de folículos primordiales.

A lo largo de la vida, hasta que se agotan, los folículos primordiales abandonan la reserva en reposo para entrar en la reserva en crecimiento, un proceso denominado reclutamiento inicial. Este es un proceso continuo que no está controlado por el eje endocrino hipotálamo-hipófiso-gonadal. La mayoría de estos folículos en crecimiento sufrirán atresia (degeneración) a menos que sean rescatados por la hormona folículo-estimulante (FSH).

El rescate de una cohorte de folículos en crecimiento por la FSH comienza después de la pubertad, cuando se activa el eje endocrino hipotálamo-hipófiso-gonadal. Este proceso, denominado reclutamiento cíclico, da como resultado que solo un folículo sea seleccionado para convertirse en el folículo dominante, que ovulará bajo la influencia de la hormona luteinizante.

La AMH no puede detectarse en los folículos primordiales en reposo, pero su expresión aumenta rápidamente una vez que un folículo alcanza las etapas preantral y antral. El nivel más alto de expresión de AMH se encuentra en las células de la granulosa de los folículos preantrales y antrales pequeños de no más de 4 mm de diámetro. La expresión desaparece a medida que los folículos se desarrollan hacia etapas antrales más grandes y preovulatorias.

Los estudios en ratones con modelos de eliminación del gen de AMH han resultado esclarecedores. Estos ratones muestran una tasa más rápida de reclutamiento de folículos primordiales, y su reserva de folículos primordiales se agota prematuramente. Esto indica que la AMH ejerce una influencia negativa y restrictiva sobre el reclutamiento inicial. El cultivo in vitro de ovarios neonatales en presencia de AMH confirmó su efecto inhibidor. La AMH también parece inhibir el reclutamiento cíclico de los folículos al disminuir su sensibilidad a la FSH, controlando así el número de folículos preantrales y antrales pequeños que escapan a la atresia y continúan creciendo hasta alcanzar la etapa preovulatoria. En resumen, la AMH es un potente supresor tanto del reclutamiento inicial como del cíclico, previniendo el agotamiento prematuro de la reserva folicular.

Cómo se mide la AMH en la sangre

La AMH es secretada por las células de la granulosa hacia la circulación y, por lo tanto, es medible en plasma. Desde 2004, se dispone de dos ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) comerciales: uno de Immunotech (Marsella, Francia) y otro de Diagnostic Systems Laboratories (DSL; Webster, Texas, EE. UU.). La compañía Beckman Coulter es ahora propietaria de ambos.

Existe una alta correlación entre los valores obtenidos por los dos kits, aunque los valores absolutos son alrededor de cuatro veces más bajos con DSL. Aún no se ha establecido un estándar de referencia internacional para la AMH. Los resultados pueden expresarse en nanogramos por mililitro o picomoles por litro: 1 ng/mL corresponde a 7.14 pmol/L. Se requiere precaución al comparar resultados de diferentes publicaciones, ya que pueden haberse utilizado diferentes ELISA.

La compañía Beckman Coulter ha desarrollado un ELISA de segunda generación llamado ensayo AMH Gen II, que muy probablemente reemplazará a los dos ensayos anteriores. Aún no se han desarrollado ensayos automatizados, aunque es posible que una plataforma automatizada esté disponible en un futuro cercano.

La AMH como marcador de la reserva ovárica

El término "reserva ovárica" describe el número y la calidad de los ovocitos restantes en los ovarios, mientras que el envejecimiento ovárico describe la disminución de dicha reserva relacionada con la edad. El número de folículos primordiales en reposo que quedan en el ovario es un parámetro importante, pero es difícil de medir directamente. Sin embargo, el tamaño de la reserva de folículos primordiales en reposo se correlaciona con el número de folículos que entran en la reserva en crecimiento. Dado que solo los folículos en crecimiento producen AMH, los niveles plasmáticos de AMH reflejan el tamaño de la reserva de folículos primordiales en reposo.

Estudios en ratones y monos han mostrado una fuerte correlación entre los niveles de AMH y el número de folículos primordiales. El papel de la AMH en la predicción de la calidad de los ovocitos aún está por aclararse, pero la disminución de la reserva folicular relacionada con la edad se asocia con una disminución en la calidad de los ovocitos.

Otras pruebas actuales de reserva ovárica incluyen marcadores hormonales (FSH, estradiol e inhibina B) y marcadores ultrasonográficos (recuento de folículos antrales y volumen ovárico). Estas pruebas reflejan, directa o indirectamente, el tamaño de la reserva de folículos antrales. El recuento de folículos antrales es una medida ecográfica directa, mientras que los niveles de inhibina B y estradiol se consideran dependientes del número de folículos antrales. Los niveles de FSH están regulados por la retroalimentación negativa de estos productos de las células de la granulosa, lo que hace que la FSH sea un reflejo más indirecto.

En comparación con estos marcadores hormonales, los niveles plasmáticos de AMH reflejan mejor la disminución longitudinal de la reserva de ovocitos/folículos a lo largo del tiempo, incluso antes de que ocurran ciclos irregulares. A diferencia de las fluctuaciones cíclicas características de la FSH, el estradiol y la inhibina B, la AMH muestra poca o ninguna fluctuación durante el ciclo menstrual. Los niveles de AMH también se ven relativamente poco afectados por afecciones que suprimen las etapas posteriores del desarrollo folicular dependientes de la FSH, como el embarazo, el uso de anticonceptivos hormonales y el tratamiento con agonistas de la GnRH. Además, la AMH no parece verse afectada por variables clínicas y conductuales como el índice de masa corporal y el tabaquismo.

El valor predictivo de la AMH para la reserva ovárica aún es incierto, pero varios estudios longitudinales prospectivos con hasta 11 años de seguimiento de mujeres normoovulatorias han encontrado que la AMH parece ser el mejor marcador endocrino para evaluar el envejecimiento ovárico y que los niveles plasmáticos de AMH, con una precisión razonable, pueden predecir el inicio de la menopausia. En conjunto, estos datos sugieren que la AMH plasmática puede utilizarse como un marcador confiable de la reserva ovárica.

AMH y fecundación in vitro (FIV)

La evaluación de la reserva ovárica es importante antes de iniciar el tratamiento de FIV. La respuesta al tratamiento de FIV es muy variable, incluso entre mujeres de edades similares, una variabilidad que sin duda refleja diferencias en la reserva ovárica. Identificar tanto a las pacientes con baja como con alta respuesta antes de la hiperestimulación ovárica permite a los médicos optimizar los protocolos de estimulación, reduciendo las tasas de cancelación de ciclos y las complicaciones graves como el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO).

Una prueba ideal de reserva ovárica identificaría a las mujeres con una probabilidad prácticamente nula de quedar embarazadas debido a una reserva ovárica disminuida. A estas mujeres se les podría aconsejar no someterse al tratamiento, evitando así un resultado decepcionante con un alto costo y efectos adversos. Por el contrario, las pruebas con falsos positivos (niveles bajos de AMH que predicen erróneamente una mala respuesta) desalentarían incorrectamente a las mujeres a recibir tratamiento.

Predicción de la mala respuesta a la FIV

En la literatura seleccionada que define la mala respuesta como un rendimiento de ovocitos de cuatro ovocitos o menos, se encontró que la AMH era un predictor de mala respuesta, con una sensibilidad reportada del 72–97% y una especificidad del 41–93% en diferentes valores de corte. Los diferentes valores de corte parecen deberse a variaciones en los métodos de estudio y las poblaciones de estudio, especialmente la edad, los criterios de inclusión y la etiología de la infertilidad.

En 11 estudios con un total de 2 315 pacientes, los valores de corte para predecir la mala respuesta variaron de 1.43 a 14.0 pmol/L:

• Muttukrishna et al. (2005): 108 pacientes, estudio retrospectivo, corte 1.43 pmol/L, sensibilidad 87%, especificidad 64%
• Tremellen et al. (2005): 75 pacientes, estudio prospectivo, corte 8.10 pmol/L, sensibilidad 80%, especificidad 85%, VPP 67%, VPN 92%
• LaMarca et al. (2007): 48 pacientes, estudio prospectivo, punto de corte 5,36 pmol/L, sensibilidad 80 %, especificidad 93 %
• McIlveen et al. (2007): 84 pacientes, estudio prospectivo, punto de corte 8,93 pmol/L, sensibilidad 85 %, especificidad 63 %
• Lekamge et al. (2007): 126 pacientes, estudio retrospectivo, punto de corte 14,0 pmol/L, sensibilidad 73 %, especificidad 73 %
• Gnoth et al. (2008): 132 pacientes, estudio prospectivo, punto de corte 9,00 pmol/L, sensibilidad 97 %, especificidad 41 %, VPP 36 %, VPN 98 %
• Riggs et al. (2008): 123 pacientes, estudio retrospectivo, punto de corte 5,93 pmol/L, sensibilidad 83 %, especificidad 79 %, VPP 30 %, VPN 97 %
• Barad et al. (2009): 76 pacientes, estudio retrospectivo, punto de corte 3,57 pmol/L, sensibilidad 87 %, especificidad 84 %, VPP 79 %, VPN 90 %
• Nardo et al. (2009): 165 pacientes, estudio prospectivo, punto de corte 7,14 pmol/L, sensibilidad 87 %, especificidad 67 %
• Al-Azemi et al. (2011): 352 pacientes, estudio prospectivo, punto de corte 9,71 pmol/L, sensibilidad 76 %, especificidad 75 %
• Honnma et al. (2011): 1 026 pacientes, estudio retrospectivo, punto de corte 10,0 pmol/L, sensibilidad 72 %, especificidad 76 %

Los valores predictivos positivos (VPP) de estos estudios variaron entre 30 % y 79 %, lo que significa que se esperarían muchos falsos positivos si se utilizara únicamente una AMH baja para predecir la mala respuesta. Para evitar una alta tasa de falsos positivos, se deben utilizar valores de corte extremos, pero esto implicaría que solo se encontraría un pequeño porcentaje de pruebas anormales y muchas pacientes con mala respuesta pasarían desapercibidas.

Sin embargo, los valores predictivos negativos (VPN) fueron notablemente más altos, con un rango de 90 % a 98 %. Esto implica que es menos probable que una prueba negativa (es decir, un nivel alto de AMH) sea un falso negativo, lo que significa que una mujer con un nivel alto de AMH tiene muy pocas probabilidades de ser una mala respondedora.

Predicción del éxito del embarazo con FIV

La predicción del nacido vivo es el objetivo final de cualquier prueba de detección en FIV, pero la aplicación de la AMH como predictor de embarazo en curso después de la FIV parece ser limitada en pacientes infértiles no seleccionadas. Los estudios han encontrado que varias pacientes con mala respuesta sí logran el embarazo. En particular, las pacientes jóvenes con mala respuesta tienen un mejor pronóstico que las mayores, y se han reportado embarazos exitosos incluso en casos de niveles de AMH muy bajos e incluso indetectables.

Un estudio reciente encontró que las pacientes con niveles séricos de AMH extremadamente bajos tienen probabilidades moderadas pero razonables de lograr el embarazo y el nacido vivo. Hay razones para creer que la capacidad de la AMH para predecir el resultado del embarazo en FIV varía considerablemente con la edad.

Un estudio retrospectivo de 1 558 mujeres que se habían sometido a un tratamiento de FIV demostró que la tasa de embarazo clínico en mujeres menores de 34 años no difería según los niveles de AMH. Al mismo tiempo, las mujeres de 42 años o más tenían un mal pronóstico independientemente de los niveles de AMH. Los autores concluyeron que las concentraciones séricas de AMH se asocian con el embarazo solo en mujeres de entre 34 y 41 años.

Este hallazgo dependiente de la edad puede reflejar diferentes mecanismos detrás del agotamiento de la reserva ovárica. En mujeres mayores, el envejecimiento fisiológico de los ovocitos (disminución de la calidad ovocitaria) puede desempeñar un papel importante. En mujeres más jóvenes, pueden predominar mecanismos no fisiológicos, como una reserva ovárica reducida de forma congénita y un consumo más rápido de los folículos primordiales sin deterioro de la calidad ovocitaria.

Siete estudios evaluaron la capacidad de la AMH para predecir el embarazo o el nacido vivo, con los siguientes resultados:

• Lekamge et al. (2007): 126 pacientes, retrospectivo, punto de corte 14,0 pmol/L, sensibilidad 50 %, especificidad 62 %, embarazo clínico acumulado
• Elgindy et al. (2008): 29 pacientes, prospectivo, punto de corte 19,28 pmol/L, sensibilidad 83 %, especificidad 82 %, VPP 77 %, VPN 87 %, embarazo clínico
• Lee et al. (2009): 123 pacientes, prospectivo, punto de corte 12,0 pmol/L, sensibilidad 60 %, especificidad 66 %, VPP 49 %, VPN 75 %, nacido vivo
• Barad et al. (2009): 76 pacientes, retrospectivo, punto de corte 7.14 pmol/L, sensibilidad 62%, especificidad 75%, VPP 48%, VPN 84%, embarazo clínico
• Li et al. (2010): 189 pacientes, retrospectivo, punto de corte 13.0 pmol/L, sensibilidad 77%, especificidad 44%, nacido vivo acumulado
• Majumder et al. (2010): 97 pacientes, prospectivo, punto de corte 19.3 pmol/L, sensibilidad 66%, especificidad 55%, VPP 31%, VPN 84%, nacido vivo
• Kini et al. (2010): 170 pacientes, retrospectivo, punto de corte 5.0 pmol/L, sensibilidad 86%, especificidad 28%, embarazo clínico acumulado

La AMH, junto con otros marcadores endocrinos, tiene un rendimiento relativamente bajo como marcador para descartar el tratamiento de fecundación in vitro. No es factible sugerir que una mujer no debería someterse a una fecundación in vitro basándose únicamente en un valor bajo de AMH. Sin embargo, en ausencia de un marcador predictivo perfecto, la concentración plasmática de AMH podría servir como referencia en el asesoramiento previo al tratamiento, junto con otros factores como la edad.

Predicción de la respuesta excesiva y del síndrome de hiperestimulación ovárica

La AMH también parece útil para predecir el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) tras la estimulación con gonadotropinas. Una respuesta ovárica excesiva al tratamiento de fecundación in vitro puede provocar SHO, una afección potencialmente mortal. Los valores basales medios elevados de AMH se asocian con la aparición de una respuesta excesiva, y la medición de AMH antes de la estimulación con gonadotropinas podría aportar información valiosa para ayudar a prevenir el SHO.

En siete estudios, la sensibilidad notificada para predecir la hiperrespuesta varió entre el 69% y el 93%, con una especificidad entre el 67% y el 81% con distintos valores de corte:

• Nelson et al. (2007): 340 pacientes, prospectivo, punto de corte 15.0 pmol/L, sensibilidad 88%, especificidad 77%, >21 ovocitos
• Lee et al. (2008): 262 pacientes, prospectivo, punto de corte 24.0 pmol/L, sensibilidad 91%, especificidad 81%, VPP 30%, VPN 99%, SHO moderado a grave
• Riggs et al. (2008): 123 pacientes, retrospectivo, punto de corte 11.4 pmol/L, sensibilidad 84%, especificidad 67%, VPP 22%, VPN 98%, >15 ovocitos
• Nardo et al. (2009): 165 pacientes, prospectivo, punto de corte 25.0 pmol/L, sensibilidad 88%, especificidad 70%, >20 ovocitos y/o estradiol >21,000 pmol/L
• Alfatoonian et al. (2009): 159 pacientes, prospectivo, punto de corte 34.5 pmol/L, sensibilidad 93%, especificidad 78%, VPP 65%, VPN 96%, >15 ovocitos
• Honnma et al. (2011): 1,026 pacientes, retrospectivo, punto de corte 17.6 pmol/L, sensibilidad 69%, especificidad 75%, ≥20 ovocitos
• Ocal et al. (2011): 82 pacientes, estudio de casos y controles, punto de corte 23.6 pmol/L, sensibilidad 90%, especificidad 71%, VPP 61%, VPN 94%, SHO

El VPP y el VPN correspondientes oscilan entre 22–65% y 94–99%, respectivamente. Por lo tanto, la AMH parece ser un predictor aceptable de la respuesta excesiva y podría mejorar el asesoramiento de las pacientes y permitir la individualización del tratamiento con el objetivo de reducir la incidencia del SHO.

AMH y síndrome de ovario poliquístico (SOP)

El síndrome de ovario poliquístico es un síndrome heterogéneo que afecta al 5–10% de la población femenina. El síndrome se caracteriza por al menos dos de los tres componentes clave siguientes:

• Oligo-/amenorrea (períodos menstruales poco frecuentes o ausentes)
• Hiperandrogenismo clínico o bioquímico (exceso de hormonas masculinas)
• Morfología de ovario poliquístico en la ecografía

Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico también presentan con frecuencia alteraciones metabólicas, como obesidad, resistencia a la insulina y síndrome metabólico. Se sabe que las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen una cantidad excesiva de folículos preantrales y antrales pequeños en los ovarios y concentraciones plasmáticas elevadas de hormona antimülleriana.

Las concentraciones elevadas de hormona antimülleriana en el síndrome de ovario poliquístico no se deben solo a la acumulación excesiva de folículos preantrales, sino también a una mayor producción de hormona antimülleriana por las células de la granulosa. Dado que la hormona antimülleriana desempeña una función inhibidora importante durante la foliculogénesis, esta producción elevada puede contribuir a la detención del desarrollo folicular característica del síndrome de ovario poliquístico. Por lo tanto, la medición de la hormona antimülleriana tiene potencial diagnóstico en el síndrome de ovario poliquístico, y el grado de elevación puede correlacionarse con la gravedad del síndrome.

Hormona antimülleriana en otras afecciones ováricas

Más allá de la evaluación de la reserva ovárica y de la fecundación in vitro, la hormona antimülleriana tiene varias aplicaciones clínicas adicionales. En los tumores de células de la granulosa, la hormona antimülleriana sirve como un marcador tumoral valioso. Dado que estos tumores ováricos poco frecuentes se originan en las células de la granulosa —las mismas células que producen la hormona antimülleriana—, unas concentraciones elevadas de esta hormona pueden ayudar a detectar la presencia de estos tumores y a vigilar la recurrencia después de la extirpación quirúrgica.

La hormona antimülleriana también interviene en la evaluación de la insuficiencia ovárica prematura (también llamada insuficiencia ovárica prematura). En esta afección, la función ovárica cesa antes de los 40 años. Las concentraciones de hormona antimülleriana pueden ayudar a identificar a las mujeres con riesgo de envejecimiento ovárico acelerado, lo que posiblemente permita un asesoramiento más temprano sobre las opciones de planificación familiar, incluida la vitrificación de ovocitos u otros métodos de preservación de la fertilidad.

Investigaciones recientes han destacado el uso de la hormona antimülleriana en diversas afecciones patológicas ováricas, lo que la convierte en un biomarcador versátil más allá de su función original en la evaluación de la reserva ovárica.

Orientaciones futuras para la determinación de la hormona antimülleriana

Uno de los principales retos en la aplicación clínica de las mediciones de hormona antimülleriana ha sido la falta de estandarización entre los distintos ensayos. El desarrollo del nuevo ELISA comercial para medir las concentraciones de hormona antimülleriana —el ensayo AMH Gen II— hace que los resultados de diferentes estudios sean más comparables que antes. Sin embargo, la aplicación clínica generalizada espera un estándar internacional para la hormona antimülleriana, de modo que los resultados obtenidos con futuros ensayos puedan compararse de forma fiable.

Aún no está claro si las estrategias de tratamiento individualizadas basadas en los valores de hormona antimülleriana pueden aumentar el rendimiento de ovocitos. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados para aclarar si los diferentes tipos y dosis de estimulación hormonal influyen en el rendimiento de ovocitos en las pacientes con mala respuesta. Hasta ahora, los resultados publicados sobre este tema han sido ambiguos.

Limitaciones del estudio

Deben tenerse en cuenta varias limitaciones al interpretar esta revisión. En primer lugar, apenas se identificaron ensayos controlados aleatorizados en la búsqueda bibliográfica: la base de evidencia consiste en gran medida en estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos, que conllevan riesgos inherentes de sesgo. En segundo lugar, los distintos valores de corte de la hormona antimülleriana entre los estudios reflejan diferencias en los métodos y las poblaciones de estudio, lo que dificulta las comparaciones directas.

En tercer lugar, solo existen escasos datos prospectivos longitudinales sobre la capacidad de la hormona antimülleriana para predecir la duración de la vida reproductiva. Aunque la hormona antimülleriana parece ser el mejor marcador endocrino para evaluar el declive relacionado con la edad de la reserva ovárica, se necesitan estudios a largo plazo con un seguimiento prolongado para establecer con firmeza su poder predictivo en cuanto al momento de la menopausia y la longevidad reproductiva.

En cuarto lugar, el papel de la hormona antimülleriana en la predicción de la calidad de los ovocitos —a diferencia de la cantidad de ovocitos— aún debe aclararse. La hormona antimülleriana refleja el tamaño de la reserva folicular, pero sigue siendo una cuestión abierta si puede predecir la competencia cromosómica o de desarrollo de los ovocitos.

Por último, el hallazgo de que la asociación de la hormona antimülleriana con el embarazo se limita a las mujeres de 34 a 41 años sugiere que la hormona antimülleriana no puede utilizarse como predictor universal en todos los grupos de edad. Las mujeres más jóvenes con hormona antimülleriana baja pueden tener aún perspectivas razonables de embarazo, mientras que las mujeres de mayor edad con hormona antimülleriana normal pueden enfrentar problemas de calidad ovocitaria relacionados con la edad que la hormona antimülleriana no detecta.

Qué significa esto para las pacientes

Para las mujeres que están considerando un tratamiento de fertilidad o que están preocupadas por su calendario reproductivo, la determinación de la hormona antimülleriana ofrece varios beneficios prácticos:

1. Antes de la fecundación in vitro: un análisis de sangre de hormona antimülleriana puede ayudar a su médico a predecir cómo responderán sus ovarios a los medicamentos de estimulación. Una concentración alta de hormona antimülleriana sugiere un menor riesgo de mala respuesta, mientras que una concentración baja puede llevar a su médico a ajustar el protocolo de tratamiento.
2. Prevención de complicaciones: las mujeres con concentraciones elevadas de hormona antimülleriana tienen un mayor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica. Saberlo de antemano permite a su médico utilizar protocolos de estimulación más suaves o dosis más bajas de medicación para reducir ese riesgo.
3. Comprender el síndrome de ovario poliquístico: si usted tiene síndrome de ovario poliquístico, las concentraciones de hormona antimülleriana suelen estar elevadas, lo que refleja la acumulación excesiva de folículos pequeños. La hormona antimülleriana puede ayudar a confirmar el diagnóstico y a evaluar la gravedad.
4. Seguimiento de ciertos tumores: En mujeres tratadas por tumores de células de la granulosa, la AMH puede utilizarse como marcador tumoral para vigilar la recurrencia.
5. Planificación para el futuro: La AMH puede ayudar a estimar la duración de su vida reproductiva y predecir cuándo podría ocurrir la menopausia, lo que puede orientar las decisiones de planificación familiar, aunque no puede predecir si podrá concebir de forma natural.

Sin embargo, las pacientes deben comprender que la AMH no es una bola de cristal. Un nivel bajo de AMH no significa que no pueda quedar embarazada: muchas mujeres con niveles bajos o incluso indetectables de AMH logran embarazos exitosos, especialmente las mujeres más jóvenes. Del mismo modo, un nivel normal de AMH no garantiza el éxito de la fecundación in vitro. La AMH debe interpretarse en el contexto de su edad, sus antecedentes médicos y otras pruebas de fertilidad, como parte de un asesoramiento integral con su especialista en fertilidad.

Si tiene menos de 34 años, las tasas de embarazo parecen similares independientemente de los niveles de AMH. Si tiene 42 años o más, su pronóstico puede ser limitado independientemente de la AMH. La aplicación más útil de la AMH se encuentra en el rango de edad intermedio de 34 a 41 años, donde puede proporcionar información pronóstica significativa.

Preguntas frecuentes

¿Qué es un análisis de sangre de AMH y qué mide?

AMH son las siglas de hormona antimülleriana, un análisis de sangre que ayuda a los médicos a evaluar la reserva ovárica, es decir, la cantidad y calidad de los óvulos restantes. Es producida por las células de la granulosa de los folículos ováricos pequeños. Los niveles de AMH reflejan el tamaño de la reserva de folículos primordiales en reposo y disminuyen a medida que las mujeres envejecen, volviéndose indetectables en la menopausia.

¿Cómo se utiliza la prueba de AMH antes del tratamiento de fecundación in vitro?

Antes de la fecundación in vitro, una prueba de AMH puede ayudar a predecir si sus ovarios responderán de forma deficiente o excesiva a los medicamentos de estimulación. Un nivel alto de AMH sugiere un menor riesgo de mala respuesta, mientras que un nivel bajo puede llevar a su médico a ajustar su protocolo de tratamiento. También puede ayudar a identificar a las mujeres con mayor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO).

¿Un nivel bajo de AMH puede significar que no puedo quedar embarazada?

No. Un nivel bajo de AMH no significa que no pueda quedar embarazada. Muchas mujeres con niveles bajos o incluso indetectables de AMH logran embarazos exitosos, especialmente las mujeres más jóvenes. La AMH no es una bola de cristal y debe interpretarse junto con su edad, sus antecedentes médicos y otras pruebas de fertilidad. En mujeres menores de 34 años, las tasas de embarazo parecen similares independientemente de los niveles de AMH.

¿Qué es el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) y cómo ayuda la AMH a prevenirlo?

El SHO es una complicación potencialmente mortal de la fecundación in vitro que puede ocurrir cuando los ovarios responden de forma excesiva a la estimulación con gonadotropinas. Los niveles elevados de AMH antes de la estimulación se asocian con un mayor riesgo de respuesta excesiva. Medir la AMH de antemano permite a su médico utilizar protocolos de estimulación más suaves o dosis más bajas de medicación para reducir la probabilidad de SHO.

¿Es útil la prueba de AMH para diagnosticar el síndrome de ovario poliquístico (SOP)?

Sí. Las mujeres con SOP suelen tener niveles elevados de AMH, lo que refleja un número excesivo de folículos preantrales y antrales pequeños, así como una mayor producción de AMH por parte de las células de la granulosa. La medición de AMH tiene potencial diagnóstico para el SOP, y el grado de elevación puede correlacionarse con la gravedad del síndrome.

¿Puede la AMH predecir cuándo llegaré a la menopausia?

Algunos estudios prospectivos con hasta 11 años de seguimiento sugieren que los niveles plasmáticos de AMH pueden, con una precisión razonable, predecir el inicio de la menopausia. La AMH parece ser el marcador endocrino más eficaz para evaluar el envejecimiento ovárico. Sin embargo, todavía se necesitan estudios a largo plazo con un seguimiento prolongado para establecer firmemente su poder predictivo para el momento de la menopausia.

Existen diferentes kits de prueba de AMH con resultados diferentes. ¿Cómo puedo comparar mi valor?

Se han utilizado dos ensayos inmunoenzimáticos comerciales, y los valores del kit DSL son aproximadamente cuatro veces más bajos que los del kit Immunotech. Aún no existe un estándar de referencia internacional, y los resultados pueden expresarse en ng/mL o pmol/L (1 ng/mL = 7.14 pmol/L). Un ensayo Gen II más nuevo está reemplazando a las pruebas más antiguas, lo que debería mejorar la comparabilidad entre estudios.

¿Debo obtener una segunda opinión sobre mi análisis de sangre de AMH antes de comenzar la fecundación in vitro?

Una segunda opinión sobre su prueba de AMH puede ser valiosa antes de la FIV, especialmente si su resultado es bajo o alto. Una AMH baja no significa que no pueda quedar embarazada, y muchas mujeres, en particular las más jóvenes, logran un embarazo. Una AMH alta puede indicar un riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, que puede manejarse con protocolos ajustados. Dado que la AMH no es un predictor perfecto y debe interpretarse junto con la edad y otras pruebas, una revisión independiente puede ayudar a confirmar su plan de tratamiento. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones independientes de expertos.

Información de la fuente

Este artículo orientado al paciente se basa en la siguiente investigación revisada por pares:

Original Title: The role of anti-Müllerian hormone in female fertility and infertility – an overview

Authors: Anna Garcia-Alix Grynnerup, Anette Lindhard, and Steen Sørensen

Journal: Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2012; 91:1252–1260

Affiliations: Fertility and Endocrinology Unit, Department of Gynecology and Obstetrics, Roskilde Hospital, University of Copenhagen, Roskilde, Denmark; and Department of Clinical Biochemistry, Hvidovre Hospital, University of Copenhagen, Hvidovre, Denmark

DOI: 10.1111/j.1600-0412.2012.01471.x

Received: 28 October 2011; Accepted: 10 May 2012

Los autores declararon explícitamente que no existen conflictos de intereses en relación con este artículo. Esta traducción orientada al paciente tiene fines educativos y no constituye asesoramiento médico. Consulte siempre a un profesional de la salud calificado sobre su situación individual de fertilidad.