Nicht-kalkifiziertes koronares Arterienplaque in CT-Angiogrammen: Was es ist, wie häufig es vorkommt und warum es für Ihr Herz wichtig ist

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Grundlagen verstehen: Warum diese Forschung wichtig ist
• Was ist nicht-kalkifiziertes Plaque?
• Wie diese Übersicht durchgeführt wurde
• Wichtige Befunde: Nicht-kalkifiziertes Plaque bei Patienten mit Symptomen
• Wichtige Befunde: Nicht-kalkifiziertes Plaque bei Personen ohne Symptome
• Was das für Patienten bedeutet
• Studienbegrenzungen
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Nicht-kalkifiziertes Plaque ist eine weiche, fettige Ablagerung, die reißen und Herzinfarkte verursachen kann, selbst wenn der Kalzium-Score null beträgt.
• CCTA mit Kontrastmittel erkennt nicht-kalkifiziertes Plaque, im Gegensatz zu standardmäßigen CT-Scans zum Kalzium-Scoring.
• In Studien hatten Patienten mit nicht-kalkifiziertem Plaque Hazard-Ratios von 1,6 bis 151 für kardiale Ereignisse.
• Risikoreiche Plaque-Merkmale wie positives Remodeling und Plaque mit niedriger Dichte erhöhen das Risiko erheblich.
• Diabetische Patienten, sogar junge mit einem Kalzium-Score von null, haben häufig erhebliche Mengen an nicht-kalkifiziertem Plaque.

Die Grundlagen verstehen: Warum diese Forschung wichtig ist

Die koronare Herzkrankheit gilt weithin als eine der führenden Todesursachen in entwickelten Ländern. Seit Jahrzehnten verwenden Ärzte eine einfache Messung – den Koronararterien-Kalzium-Score (CAC-Score) –, um kardiovaskuläre Ergebnisse bei symptomfreien Personen vorherzusagen. Dieser Test erkennt verkalkte (verhärtete) Plaques auf einem CT-Scan ohne Kontrastmittel.

Doch es gibt einen Haken. Kalzium ist erst sichtbar, wenn die Plaque bereits über einen langen Zeitraum vorhanden ist. Bevor eine Plaque verkalkt, liegt sie als "nicht-verkalkte Plaque" (NCP) vor – eine weiche, fettige Substanz, die für herkömmliche Kalzium-Scans unsichtbar ist. Hier setzt die neuere Technologie an und verändert das Bild.

Die Koronar-CT-Angiographie (CCTA) ist eine spezielle Art des CT-Scans, die intravenöses Kontrastmittel verwendet, um die Herzkranzgefäße detailliert darzustellen. Im Gegensatz zu einem herkömmlichen Kalzium-Scan kann die CCTA zwischen verschiedenen Arten von Plaques unterscheiden, darunter:

• Nicht-verkalkte Plaque (NCP): Weiche, fettige Ablagerungen, die noch nicht verhärtet sind
• Verkalkte Plaque: Ältere, verhärtete Plaque, die Kalzium enthält
• Gemischte Plaque: Eine Kombination aus weichen und verkalkten Komponenten

Die neuesten Leitlinien des American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) zur Beurteilung von Brustschmerzen haben die Koronar-CT-Angiographie als einen der Erstlinientests zur Bewertung einer obstructiven koronaren Herzstenose (Verengung der Gefäße) hervorgehoben. Unabhängig davon, wie schwerwiegend die Verengung erscheint, wurde die gesamte Plaque-Belastung in mehreren früheren Berichten mit einer schlechten Prognose in Verbindung gebracht.

Eine der wertvollsten Eigenschaften der CCTA ist ihre Fähigkeit, hochriskante Plaques (HRP) zu identifizieren – Merkmale, die darauf hindeuten, dass eine Plaque anfällig für ein Reißen ist. Zu den Merkmalen hochriskanter Plaques gehören:

• Positive Remodeling (PR): Die Gefäßwand dehnt sich nach außen aus, um Platz für die Plaque zu schaffen, was paradoxerweise dazu führt, dass das Gefäß von außen normal aussieht, während innen gefährliche Plaque vorhanden ist
• Napkin-Ring-Läsionen: Ein ringartiges Muster mit höherer Dichte um einen Kern mit niedrigerer Dichte herum, das einem Serviettenring ähnelt
• Fleckige Kalzifizierung: Verteilte kleine Kalziumablagerungen (weniger als 3 mm in alle Richtungen) innerhalb einer teilweise verkalkten Plaque
• Nicht-verkalkte Plaque mit niedriger Dichte (LAP): Sehr weiche Plaque mit weniger als 30 Hounsfield-Einheiten (HU) – einem Maß für die Gewebedichte auf CT-Scans

Was ist nicht-verkalkte Plaque?

Nicht-verkalkte Plaque (NCP) ist die früheste sichtbare Form der koronaren Atherosklerose – des Krankheitsprozesses, der zu Herzinfarkten führt. Sie besteht aus Lipiden (Fetten), Entzündungszellen und Bindegewebe, die sich in der Gefäßwand ansammeln. Da sie weich und zerbrechlich ist, neigt NCP eher zum Reißen als verkalkte Plaque, und eine gerissene Plaque kann ein Blutgerinnsel auslösen, das den Blutfluss blockiert und einen Herzinfarkt (Myokardinfarkt) verursacht.

Die zentrale Schlussfolgerung des Reviews ist, dass NCP der initiale Vorläufer von verkalkter Plaque ist. Mit anderen Worten: Jede verkalkte Plaque war einmal eine nicht-verkalkte Plaque. Dies macht NCP zu einem wichtigen Marker für die frühe koronare Atherosklerose und zu einem kritischen Ziel für die Früherkennung und Intervention.

Betrachten Sie beispielsweise die Daten der ROMICAT-II-Studie, einer der wichtigsten in diesem Review analysierten Studien. Patienten mit signifikanter koronarer Herzkrankheit (definiert als mindestens 50 % Stenose bzw. Verengung in einem Herzkranzgefäß) waren 34-mal wahrscheinlicher, während ihres Krankenhausaufenthalts ein akutes Koronarsyndrom (ACS) – eine plötzliche Reduktion der Durchblutung des Herzens – zu erleben, verglichen mit Personen ohne signifikante koronare Herzkrankheit. Bei der separaten Betrachtung spezifischer Merkmale hochriskanter Plaques waren die relativen Risiken beeindruckend:

• Positive Remodeling: relatives Risiko (RR) von 11,1
• Plaque mit niedriger HU (Napkin-Ring-Zeichen): RR von 8,2
• Fleckige Kalzifizierung: RR von 37,2
• Mindestens eine Hochrisiko-Plaque-Merkmal: RR von 32

Diese Zahlen bedeuten, dass Patienten mit diesen Plaque-Eigenschaften um ein Vielfaches wahrscheinlicher ein kardiales Ereignis erleben werden, unabhängig davon, wie eng die Arterie in einem herkömmlichen Angiogramm erscheint.

Durchführung dieser Übersicht

Das Forschungsteam führte eine breite, umfassende Übersicht der aktuellen wissenschaftlichen Literatur zur Koronar-CT-Angiographie und nicht-kalkifizierten Plaque bei symptomatischen Patienten (solche mit Brustschmerzen oder anderen Symptomen) und asymptomatischen Patienten (ohne Symptome) durch. Die Übersicht umfasste auch Studien, die die Plaque-Bewertung am CT mit intravaskulärer Ultraschall-Virtual-Histologie (IVUS-VH), einer invasiven Bildgebungstechnik, die Schallwellen verwendet, um detaillierte Bilder der Arterienwand von innen zu erstellen, verglichen.

Die ersten Suchen wurden in der PubMed-Datenbank mit einer Kombination aus relevanten Medical Subject Headings (MeSH)-Begriffen und Schlüsselwörtern wie "nicht-kalkifizierte koronare Arterienplaque," "Koronar-CT-Angiogramm," "Prävalenz," und "Bedeutung." durchgeführt. Die Suche zielte darauf ab, Studien zu identifizieren, die auf Englisch veröffentlicht wurden, ohne Einschränkungen für die Veröffentlichungsdaten zu setzen.

Die Einschlusskriterien wurden sorgfältig definiert, um Studien einzubeziehen, die spezifisch nicht-kalkifizierte koronare Arterienplaque, wie sie durch CTA erkannt wurde, untersuchten und Einblicke in ihre Prävalenz und klinische Relevanz boten. Folgende Arten von Studien wurden ausgeschlossen:

• Übersichten (anstatt Originalforschung)
• Fallberichte
• Konferenzzusammenfassungen
• Studien ohne wesentliche Daten

Nur peer-reviewte, vollständige Artikel wurden aufgenommen, um die Glaubwürdigkeit der Übersicht zu wahren.

Wichtige Ergebnisse: Nicht-kalkifizierte Plaque bei symptomatischen Patienten

Die Übersicht identifizierte sieben große Studien, die NCP bei symptomatischen Patienten untersuchten, und ergab bemerkenswert konsistente Schlussfolgerungen über die Bedeutung dieses Plaque-Typs.

Hausleiter und Kollegen (2006) analysierten 161 Patienten und fanden nicht-kalkifizierte koronare Plaques bei 48 Patienten (29,8 %). Unter diesen:

• 38 Patienten (23,6 %) hatten auch koronare Verkalkungen
• 10 Patienten (6,2 %) hatten nicht-kalkifizierte Plaques als einzige Manifestation der koronaren Herzkrankheit
• 53 Patienten (32,9 %) hatten überhaupt keine koronare Herzkrankheit
• 60 Patienten (37,3 %) hatten Verkalkungen ohne nicht-kalkifizierte Plaque

Patienten mit nicht-kalkifizierten Plaques wiesen höhere Gesamtcholesterin-, LDL (Low-Density-Lipoprotein oder "schlechtes" Cholesterin) und C-reaktives Protein (CRP, ein Marker für Entzündung)-Werte auf, sowie einen Trend zu erhöhtem Diabetes mellitus. Die meisten nicht-kalkifizierten Plaques führten zu einer Lumeneinengung von weniger als 50 %, was bedeutete, dass sie keine signifikanten Blockaden verursachten – dennoch waren sie vorhanden und nachweisbar.

Nance Jr. und Kollegen (2012) bewerteten 458 Patienten mit niedrigem bis intermediärem Risiko für koronare Herzkrankheit, die mit Brustschmerzen vorstellten. Während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 13 Monaten war das Vorhandensein von Plaque mit höheren ungünstigen Ergebnissen verbunden. Die Hazard-Ratios (HR) – ein statistisches Maß dafür, wie viel wahrscheinlicher ein Ereignis in einer Gruppe im Vergleich zu einer anderen ist, wobei 1,0 keinen Unterschied bedeutet – für jeden Plaque-Typ waren:

• Gemischte Plaque: HR 86,96
• Nicht-kalkhaltige Plaque: HR 58,06
• Kalkhaltige Plaque: HR 32,94

Alle diese Befunde waren statistisch signifikant (p-Werte unter 0,05). Patienten mit isoliert nicht-kalkhaltiger Plaque hatten eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit für kardiale Ereignisse bei 5 % (Hazard Ratio 151,77, p < 0,01)—das bedeutet, dass ihr Risiko für Ereignisse im Vergleich zu Patienten ohne Plaque drastisch erhöht war.

Liu und Kollegen (2017) führten eine Subgruppenanalyse an 260 Teilnehmern der ROMICAT-II-Studie durch, bei der segmentale koronare Plaque in der CTA analysiert wurde. Von 888 Segmenten mit Plaque wiesen 391 Segmente (44 %) das Vorhandensein von Hochrisiko-Plaque-Merkmalen auf. Segmente, die mit Hochrisiko-Plaque assoziiert waren, hatten ein höheres Gesamt-Plaque-Volumen, ein höheres Volumen an Plaque mit niedriger Dichte, eine höhere gesamte Plaque-Belastung und einen höheren Remodellierungsindex. Das Odds Ratio (OR)—die Chance, dass ein bestimmter Befund mit einem Ergebnis assoziiert ist—für Plaque mit niedriger Dichte betrug 1,12 (95 %-KI 1,04–1,21), was bedeutet, dass jede Volumenzunahme um eine Einheit bei Plaque mit niedriger Dichte die Chance für ungünstige Ergebnisse um 12 % erhöhte.

Al-Muhaidb und Kollegen (2021) untersuchten in einer retrospektiven Studie die Prävalenz nicht-kalkhaltiger Plaque bei 299 Patienten mit einem koronaren Kalzium-Score von null (CACS = 0). Die Prävalenz der NCP wurde mit 6,4 % (19 von 299 Patienten) ermittelt. Bei diesen Patienten:

• 52,6 % hatten keine Stenose (Verengung)
• 26,3 % hatten eine Stenose von weniger als 25 %
• 21 % hatten eine Stenose von 25–50 %
• Keiner hatte eine Stenose von mehr als 50 %

Es wurde eine starke Assoziation der NCP mit männlichem Geschlecht, arterieller Hypertonie (Bluthochdruck) und Rauchen festgestellt—alle p-Werte lagen unter 0,005.

Williams und Kollegen (2020) führten eine Post-hoc-Analyse an 1.769 Patienten mit stabilem Brustschmerz aus der SCOT-HEART-Kohorte durch, bei der das Vorhandensein ungünstiger Plaque (positive Remodellierung und Plaque mit niedriger Dichte) und deren Assoziation mit Ergebnissen nach 5 Jahren untersucht wurde. Die Befunde waren besonders überzeugend:

• Primäre Ereignisse (tödlicher und nicht-tödlicher Myokardinfarkt bzw. Herzinfarkt) waren bei Vorhandensein von Plaque mit niedriger Dichte im Vergleich zu anderen Plaque-Typen höher (HR: 1,6, 95 %-KI: 1,1–2,34, p = 0,014)
• Bei Patienten mit ungünstiger Plaque trotz eines Kalzium-Scores unter 100 Agatston-Einheiten wurden mehr Ereignisse verzeichnet, mit einem HR von 3,38 (KI 1,13 bis 10,08, p = 0,03)
• Die 41 Patienten, die beim Follow-up einen tödlichen oder nicht-tödlichen Herzinfarkt erlitten hatten, wiesen eine signifikant höhere Plaque-Belastung mit niedriger Dichte auf: 7,5 % (Interquartilsbereich 4,8–9,2) versus 4,1 % (0–6,8) bei Patienten ohne Ereignisse (HR von 1,6; 95 %-KI = 1,1–2,3, p < 0,001)
• Das gesamte Vorhandensein einer Plaque-Belastung mit niedriger Dichte von mehr als 4 % erhöhte die Wahrscheinlichkeit für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) in dieser Population um das fünffache (HR, 4,65; 95 %-KI, 2,06–10,5; p < 0,001)

Osborne-Grinter und Kollegen (2022) analysierten dieselbe SCOT-HEART-Kohorte und konzentrierten sich speziell auf Patienten mit einem Kalzium-Score von null, der bei 36 % der Patienten (529 von 1.769) beobachtet wurde. Bei diesen Patienten mit null Kalzium:

• 14 % hatten eine nicht-obstruktive koronare Herzkrankheit
• 2 % hatten eine obstruktive koronare Herzkrankheit
• 2 % hatten visuell sichtbare ungünstige Plaque
• 13 % wiesen eine Belastung durch Plaque mit niedriger Dichte von mehr als 4 % auf

Bei der Nachuntersuchung wurden 10 % der insgesamt gemeldeten Herzinfarkte (4 von 41) ausschließlich in der Gruppe mit einem Kalzium-Score von Null gefunden. Dies ist eine entscheidende Erkenntnis: Ein Kalzium-Score von Null gab diesen Patienten, die anschließend einen Herzinfarkt erlitten, ein falsches Sicherheitsgefühl.

Villines und Kollegen (2011) bewerteten 10.037 symptomatische Patienten ohne bekannte koronare Herzkrankheit aus dem CONFIRM-Register und identifizierten 51 % der Patienten (5.128) mit einem Kalzium-Score von Null. In dieser Gruppe:

• 84 % wiesen keine zugrunde liegende koronare Herzkrankheit auf
• 13 % wurden mit nicht-obstruktiver, nicht-kalkhaltiger Plaque diagnostiziert
• 3,5 % wiesen eine Lumenstenose von mehr als 50 % auf
• 1,4 % wiesen eine Lumenstenose von mehr als 70 % auf

Bei Patienten mit diagnostizierter nicht-kalkhaltiger Plaque war das Risiko für ungünstige Ereignisse signifikant höher, wenn eine Stenose von mehr als 50 % festgestellt wurde (was in 3,9 % der Fälle auftrat), mit einer Hazard Ratio von 5,7 (Konfidenzintervall: 2,5–13,1, p < 0,001). Das bedeutet, dass diese Patienten nahezu sechsmal häufiger ungünstige Ereignisse erlebten als diejenigen ohne obstruktive Plaque.

Bemerkenswerterweise zeigte eine Analyse der Receiver-Operator-Characteristic (ROC)-Kurve, dass die Einbeziehung des koronaren Kalzium-Scores im Vergleich zur Beurteilung des Ausmaßes der nicht-kalkhaltigen Plaque mittels Koronar-CT-Angiographie zur Vorhersage zusammengesetzter Endpunkte keinen signifikanten zusätzlichen prognostischen Wert bot. Mit anderen Worten, die Befunde der Koronar-CT-Angiographie allein waren genauso vorhersagesstark wie deren Kombination mit dem Kalzium-Scoring.

Wichtige Erkenntnisse: Nicht-kalkhaltige Plaque bei Personen ohne Symptome

Die Übersicht untersuchte zudem mehrere Studien, die die Prävalenz von nicht-kalkhaltiger Plaque (NCP) bei asymptomatischen Patienten beobachteten—Personen ohne Brustschmerzen oder andere Warnzeichen einer Herzerkrankung.

Rodriguez und Kollegen (2015) untersuchten 202 asymptomatische Patienten über 55 Jahre, die für eine Statin-Therapie in Frage kamen. Die Studie ergab, dass das männliche Geschlecht mit einem signifikant höheren Gesamt-Plaque-Index im Vergleich zu Frauen verbunden war (42,06 mm² ± 9,22 versus 34,33 mm² ± 8,35; p < 0,001). Der Index der nicht-kalkhaltigen Plaque korrelierte positiv mit mehreren Risikofaktoren:

• Erhöhte LDL-Werte: ein Anstieg von 0,04 mm² pro mg/dL (p = 0,02)
• Erhöhter systolischer Blutdruck: ein Anstieg von 0,80 mm² pro 10 mmHg (p = 0,03)
• Diabetes mellitus: ein Anstieg von 4,47 mm² (p = 0,03)

Nezarat und Kollegen (2017) untersuchten Patienten unter 40 Jahren und verglichen solche mit Diabetes mellitus Typ II (86 Patienten) mit alters- und geschlechtsangepassten nicht-diabetischen Kontrollen (95 Patienten). Sowohl die kalkhaltige als auch die nicht-kalkhaltige Plaque waren bei diabetischen Patienten im Vergleich zu Nicht-Diabetikern erhöht (19 % vs. 58 %; p < 0,001). Trotz eines Kalzium-Scores von Null wiesen Patienten mit Diabetes eine höhere Prävalenz an nicht-kalkhaltiger Plaque auf (46 %, p < 0,0001). Bei der quantitativen Plaque-Bewertung waren alle Volumina des Typs der nicht-kalkhaltigen Plaque bei Vorliegen von Diabetes verdreifacht. Dies zeigt, dass selbst junge diabetische Patienten mit keinem nachweisbaren Kalzium eine erhebliche Last an weicher Plaque aufweisen können.

Kral und Kollegen (2014) bewerteten gesunde Patienten mit familiärer Vorbelastung für eine vorzeitige koronare Herzkrankheit mittels Dual-Source-CT. Bei Männern wurde eine höhere Gesamt-Plaque-Belastung im Vergleich zu Frauen identifiziert (57,8 % vs. 35,8 %, p < 0,0001). Das Volumen der nicht-kalkhaltigen Plaque machte den Großteil des gesamten Plaque-Volumens aus—es entfielen mehr als 70 % der Plaque auf Männer und mehr als 80 % auf Frauen. Die Studie fand zudem heraus, dass das NCP-Volumen mit dem Alter zunahm (p < 0,001) und bei Männern höher war als bei Frauen (p < 0,001), jedoch war NCP im Verhältnis zum gesamten Plaque umgekehrt proportional zum Alter (p < 0,01)—was bedeutet, dass die Plaques bei jüngeren Patienten relativ weicher und anfälliger sind.

Cho und Kollegen (2013) bewerteten 4.491 asymptomatische Patienten mit einem Kalzium-Score von Null, die im Rahmen einer allgemeinen Gesundheitsuntersuchung eine Koronar-CT-Angiographie durchliefen. Bei 7 % dieser Patienten (313 Patienten) wurde nicht-kalkhaltige Plaque gefunden. Die Studie ergab, dass Alter, männliches Geschlecht, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und Dyslipidämie (abnorme Blutfettwerte) signifikant mit dem Vorhandensein von NCP verbunden waren (alle p-Werte < 0,05). Während der Nachuntersuchung der 313 Patienten mit NCP, die mit Patienten ohne NCP abgeglichen wurden, trat jedoch nach 90 Tagen ab der indexierenden Koronar-CT-Angiographie in keiner Gruppe ein Unterschied bei der Gesamtsterblichkeit oder zusammengesetzten Endpunkten (kardialer Tod, Herzinfarkt, instabile Angina pectoris mit Krankenhausaufenthalt und Revaskularisation) auf. Dies deutet darauf hin, dass die kurzfristige Prognose für diese Patienten beruhigend war.

Lee und Kollegen (2013) bewerteten eine Kohorte von 8.668 asymptomatischen Patienten, darunter 6.531 mit einem Kalzium-Score von Null, und identifizierten nicht-kalkhaltige Plaque bei 6,75 % (441 Patienten). Während einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 26,4 ± 14,4 Monaten traten alle kardialen Ereignisse (Tod, akutes Koronarsyndrom oder nachfolgende Revaskularisation)—die nur bei 0,18 % der Patienten (12 Patienten) auftraten—bei Patienten mit NCP auf, die zudem niedrigere mittlere CT-Attenuationswerte (weichere Plaque) und einen höheren Remodeling-Index aufwiesen. Mit anderen Worten, unter allen asymptomatischen Patienten mit einem Kalzium-Score von Null waren diejenigen, die kardiale Ereignisse erlitten, solche, deren nicht-kalkhaltige Plaque besonders gefährliche Merkmale aufwies.

Yang und Kollegen führten eine retrospektive Langzeit-Nachbeobachtungsstudie durch, die darauf abzielte, das Fortschreiten der koronaren Plaque und deren Einfluss auf kardiale Ereignisse bei asymptomatischen Personen mit Diabetes mellitus zu bewerten. In einer Kohorte von 197 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 63,1 Jahren und 60 % Männern sowie einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 41,8 Monaten beobachtete die Studie Folgendes:

• Patienten mit einem Kalzium-Scoring von mehr als 10 wiesen eine Zunahme des Volumens dicht verkalkten Koronarkalziums auf
• Patienten mit einem Kalzium-Scoring von 10 oder weniger zeigten einen stärkeren Anstieg des Volumens an niedrigattenuierenden ("lipidreichen") Plaque-Komponenten zwischen aufeinanderfolgenden Koronar-CT-Angiographien
• Das Vorliegen eines Kalzium-Score-Werts von mehr als 10 war ein unabhängiger Prädiktor für kardiale Ereignisse
• Das Ausmaß der Plaque-Volumenzunahme war mit nachfolgenden kardialen Ereignissen assoziiert
• Interessanterweise schien das Ausmaß der Koronakalkifikation bei asymptomatischen Diabetespatienten in einem umgekehrten Zusammenhang zu den Ergebnissen zu stehen — was bedeutet, dass weniger Kalkifikation paradoxerweise mit schlechteren Ergebnissen assoziiert war, wahrscheinlich weil weicherer Plaque eher zur Ruptur neigt

Jin und Kollegen bewerteten die Merkmale und Prädiktoren der subklinischen koronaren Atherosklerose und kardialer Ereignisse bei 914 asymptomatischen jungen Erwachsenen. Nichtverkalkter Plaque war die häufigste Plaque-Art bei diesen jungen Erwachsenen und wurde bei 6,9 % der Bevölkerung identifiziert. Unter den 46 Probanden (5,3 % der Kohorte), die eine subklinische koronare Atherosklerose aufwiesen:

• hatten 29 Probanden ein Kalzium-Scoring von 0
• hatten 17 Probanden (42,5 %) ein Kalzium-Scoring größer als 0

Eine multivariate Analyse ergab eine Hazard Ratio von 2,2 für subklinische koronare Atherosklerose, und nichtverkalkter Plaque machte 49,17 % der Fälle aus. Dies bestätigt, dass NCP auch bei jungen Menschen die vorherrschende Form der frühen Herzkrankheit ist.

Yoo und Kollegen bewerteten das Vorhandensein von Plaque, Plaque-Merkmale und Kalzium-Scores bei 7.515 asymptomatischen Probanden. Beim Vergleich von Personen mit einem Kalzium-Scoring von 0 mit denen mit einem niedrigen Kalzium-Scoring beobachtete die Studie:

• Eine bemerkenswert höhere Prävalenz von nichtverkalktem Plaque in der Gruppe mit niedrigem Kalzium-Scoring: 31,5 % gegenüber 6,9 % (p < 0,001)
• Unabhängige Faktoren, die ein signifikantes NCP in der Gruppe mit niedrigem Kalzium-Scoring vorhersagen, umfassten Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und erhöhte Low-Density-Lipoprotein-Werte (alle p-Werte < 0,05)
• Während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 42 Monaten erlebten Personen in der Gruppe mit niedrigem Kalzium-Scoring eine signifikant höhere Rate an kardialen Ereignissen im Vergleich zur Gruppe mit Null-Kalzium-Score: 2,6 % gegenüber 0,27 % (p < 0,001)

Dies zeigt, dass selbst "niedrige" Kalzium-Scores bei Begleitung durch nichtverkalkten Plaque ein bedeutendes Risiko darstellen.

Was bedeutet das für Patienten?

Die Ergebnisse dieses umfassenden Reviews enthalten mehrere wichtige Botschaften für Patienten.

Ein Kalzium-Score von Null bedeutet nicht, dass Ihre Arterien frei von Verengungen sind. In mehreren Studien wurde bei 4 % bis 7 % der Patienten mit einem Kalzium-Score von Null auf Koronar-CT-Angiographie ein nichtverkalkter Plaque festgestellt. In der SCOT-HEART-Kohorte ereigneten sich 10 % aller Herzinfarkte bei Patienten mit einem Kalzium-Score von Null. Dies bedeutet, dass die alleinige Verlassnahme auf einen Kalzium-Score eine falsche Sicherheit vermitteln kann, insbesondere bei Patienten mit Symptomen oder Risikofaktoren wie Diabetes.

Nichtverkalkter Plaque ist gefährlich, genau weil er weich ist. Die Studien zeigten konsistent, dass niedrigattenuierender (sehr weicher) Plaque und positives Remodeling — beide Merkmale von nichtverkalktem oder gemischtem Plaque — die stärksten Prädiktoren für zukünftige Herzinfarkte waren. Wie die Daten der ROMICAT-II-Studie zeigten, trug punktförmige Kalkifikation ein relatives Risiko von 37,2, und das Vorliegen irgendeiner Hochrisiko-Plaque-Merkmal ein relatives Risiko von 32. Dies liegt daran, dass weicher, lipidreicher Plaque eher zur Ruptur neigt als harter, verkalkter Plaque.

Koronar-CT-Angiographie liefert handlungsrelevante Informationen, die das Kalzium-Scoring allein nicht bieten kann. Die Villins-Studie fand heraus, dass das Ausmaß des nichtverkalkten Plaques auf der Koronar-CT-Angiographie einen äquivalenten prädiktiven Wert hatte wie dessen Kombination mit dem Kalzium-Scoring. Dies unterstreicht die Rolle der Koronar-CT-Angiographie als bildgebendes Verfahren der ersten Wahl zur Evaluation von Brustschmerzen bei symptomatischen Personen, obwohl die Koronar-CT-Angiographie derzeit von den amerikanischen und europäischen Leitlinien für asymptomatische Personen nicht empfohlen wird.

Ein "niedrigrisikobewerteter" Kalzium-Score kann dennoch Aufmerksamkeit erfordern. Die Yoo-Studie fand heraus, dass selbst Patienten mit einem niedrigen (nicht Null) Kalzium-Score während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 42 Monaten eine kardiale Ereignisrate von 2,6 % aufwiesen, im Vergleich zu 0,27 % in der Gruppe mit Null-Kalzium-Score. Und die Williams-Studie fand heraus, dass Patienten mit ungünstigen Plaque-Merkmalen und Kalzium-Scores unter 100 immer noch eine Hazard Ratio von 3,38 für zukünftige Ereignisse hatten.

Diabetes ist ein besonders wichtiger Risikofaktor für NCP. Die Nezarat-Studie ergab, dass bei diabetischen Patienten unter 40 Jahren eine Prävalenz von nicht-kalkifiziertem Plaque von 46 % vorlag, selbst bei einem Kalzium-Score von null; das gesamte Plaquevolumen war dreimal höher als bei Nicht-Diabetikern. Die Yang-Studie zeigte, dass diabetische Patienten mit niedrigeren Kalzium-Scores eine gefährlichere lipidreiche Plaque-Progression aufwiesen als solche mit höheren Werten.

Studienlimitationen

Es sollten mehrere Limitationen dieser Übersicht und der zugrunde liegenden Studien anerkannt werden.

Erstens handelt es sich bei dieser Arbeit um eine systematische Übersicht bestehender Literatur und nicht um eine einzelne prospektive Studie. Die einzelnen Studien variierten in ihren Patientengruppen, Bildgebungsprotokollen, Definitionen von nicht-kalkifiziertem Plaque und den Nachbeobachtungszeiträumen, was direkte Vergleiche zwischen den Studien erschwert.

Zweitens waren viele der Studien retrospektiv angelegt, darunter die Studien von Al-Muhaidb, Cho, Lee und Yang. Retrospektive Studien können mit einem Selektionsbias und nicht gemessenen Störfaktoren behaftet sein.

Drittens umfasste die Übersicht in einigen Fällen Studien mit relativ kurzen Nachbeobachtungszeiträumen. Beispielsweise wurden Patienten in der Cho-Studie nur 90 Tage nach ihrer index-CCTA nachverfolgt, was möglicherweise nicht lang genug ist, um kardiale Ereignisse zu erfassen, die sich über Jahre entwickeln.

Viertens schloss die Übersicht nicht auf Englisch verfasste Studien, Fallberichte, Konferenzabstracts und Graue Literatur aus, was einen Publikationsbias einführen könnte.

Fünftes hat die CCTA selbst Limitationen. Sie beinhaltet eine Strahlenexposition und die Gabe von intravenösem Kontrastmittel, was Risiken wie allergische Reaktionen und Nierenschäden bei anfälligen Patienten mit sich bringt. Darüber hinaus kann die moderne CCTA trotz ihrer hohen Genauigkeit sehr kleine Plaques übersehen oder bei Patienten mit schneller Herzfrequenz oder unregelmäßigem Rhythmus eine suboptimale Bildqualität liefern.

Schließlich kann die Übersicht zwar belegen, dass das Vorhandensein von nicht-kalkifiziertem Plaque das kardiovaskuläre Risiko stark vorhersagt, aber sie kann nicht feststellen, ob das Screening auf NCP bei asymptomatischen Patienten die langfristigen Ergebnisse verbessert. Randomisierte kontrollierte Studien zu CCTA-gesteuerten Behandlungsstrategien sind erforderlich, um diesen Nutzen zu bestätigen.

Empfehlungen für Patientinnen und Patienten

Basierend auf den Ergebnissen dieser Übersicht und aktuellen Leitlinien finden Sie hier handlungsorientierte Empfehlungen für Patientinnen und Patienten:

1. Wenn Sie Brustschmerzen oder andere kardiale Symptome haben, fragen Sie nach einer CCTA. Die ACC/AHA-Leitlinien empfehlen die Koronar-CT-Angiographie nun als Erstlinientest zur Beurteilung einer obstructiven koronare Herzkrankheit bei Patientinnen und Patienten mit Brustschmerzen. Die CCTA kann sowohl Engstellen als auch Plaque-Charakteristika erkennen, die das Risiko vorhersagen.
2. Gehen Sie nicht davon aus, dass ein Kalzium-Score von null keine Herzkrankheit bedeutet. Wenn Sie Symptome, mehrere Risikofaktoren oder eine starke familiäre Vorgeschichte vorzeitiger Herzerkrankungen haben, fragen Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt, ob eine CCTA zusätzliche Informationen jenseits eines Kalzium-Scores liefern kann.
3. Wenn Sie Diabetes haben, seien Sie besonders wachsam. Die Daten zeigen, dass diabetische Patienten, sogar junge mit einem Kalzium-Score von null, beträchtliche Mengen nicht-kalkifizierten Plaques aufweisen können. Ein aggressives Management der Risikofaktoren ist entscheidend.
4. Adressieren Sie modifizierbare Risikofaktoren, die in diesen Studien identifiziert wurden. Die Studien verknüpften konsistent hohes LDL-Cholesterin, hohen Blutdruck, Rauchen und Diabetes mit dem Vorhandensein und der Progression nicht-kalkifizierten Plaques. Arbeiten Sie mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt zusammen, um diese Faktoren durch Lebensstiländerungen und Medikamente wie statin zu kontrollieren.
5. Verstehen Sie das Konzept des "vulnerablen Plaques". Nicht jeder Plaque ist gleich. Wenn Ihr CCTA-Bericht Hochrisiko-Features wie positives Remodeling, Plaque mit niedriger Dichte (low-attenuation plaque), Napkin-Ring-Läsionen oder fleckige Kalzifizierung erwähnt, verdienen diese Befunde ernsthafte Aufmerksamkeit und eine aggressive medikamentöse Therapie – selbst wenn die Engstellen selbst nicht schwerwiegend sind.
6. Statische Bildgebung ist ein Schnappschuss, kein endgültiges Urteil. Plaque ist dynamisch. Durch angemessene Behandlung – insbesondere Statin-Therapie, Blutdruckkontrolle und Lebensstiländerung – kann Plaque stabilisiert oder sogar regressieren. Die frühe Erkennung nicht-kalkifizierten Plaques schafft die Möglichkeit, den evolutionären Verlauf der Erkrankung zu verändern und potenziell zukünftige Herzinfarkte zu verhindern.

Die Autorinnen und Autoren der Übersicht betonen, dass durch die Detektion nicht-kalkifizierten Plaques in frühen Stadien verschiedene medizinische Maßnahmen ergriffen werden können, die den Verlauf der zugrunde liegenden Erkrankung verändern können. Dies kann potenziell zu einer geringeren Inzidenz schwerer kardiovaskulärer Ereignisse führen.

Wenn Sie Bedenken bezüglich Ihres Risikos für Herzerkrankungen haben, insbesondere wenn Sie Symptome, Diabetes oder eine familiäre Vorgeschichte vorzeitiger Herzerkrankungen haben, fragen Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt, ob eine CCTA ein vollständigeres Bild Ihrer kardiovaskulären Gesundheit liefern kann als ein Kalzium-Score allein.

Häufig gestellte Fragen

Was ist nicht-kalkifiziertes Plaque?

Nicht-kalkifizierte Plaque ist eine weiche, fettige Ablagerung in den Wänden der Herzkranzgefäße. Sie stellt die früheste sichtbare Form der Atherosklerose dar und kann reißen, was Herzinfarkte auslösen kann. Im Gegensatz zu kalkifizierter Plaque ist sie auf Standard-Kalzium-Scoring-CT-Untersuchungen unsichtbar, kann jedoch durch eine Koronar-CT-Angiographie mit Kontrastmittel nachgewiesen werden.

Was ist die CCTA und wie unterscheidet sie sich von einem Kalzium-Score?

Die CCTA ist eine CT-Untersuchung, bei der ein intravenöses Kontrastmittel verwendet wird, um die Herzkranzgefäße detailliert darzustellen. Sie kann nicht-kalkifizierte, kalkifizierte und gemischte Plaque voneinander unterscheiden. Ein standardmäßiger Kalzium-Score erkennt nur kalkifizierte Plaque, die sich später bildet. Die CCTA kann weiche, gefährliche Plaque aufzeigen, die dem Kalzium-Scoring entgeht.

Bedeutet ein Kalzium-Score von Null, dass ich keine Herzerkrankung habe?

Nein. Studien zeigen, dass zwischen 4 % und 7 % der Patienten mit einem Kalzium-Score von Null dennoch nicht-kalkifizierte Plaque in der CCTA aufweisen. In einer großen Studie ereigneten sich 10 % aller Herzinfarkte bei Patienten mit einem Kalzium-Score von Null. Ein Kalzium-Score von Null kann ein falsches Sicherheitsgefühl vermitteln, insbesondere bei Symptomen oder Diabetes.

Welche Merkmale weisen auf hochriskante Plaque in der CCTA hin?

Merkmale hochriskanter Plaque umfassen eine positive Umbildung (die Gefäßwand wölbt sich nach außen), Napkin-Ring-Läsionen, punktförmige Verkalkungen und niedrigattenuierende nicht-kalkifizierte Plaque. Diese Merkmale machen die Plaque anfällig für ein Reißen. In einer Studie war das Vorliegen mindestens eines hochriskanten Merkmals mit einem relativen Risiko von 32 für ein akutes Koronarsyndrom verbunden.

Wie viel wahrscheinlicher sind Herzinfarkte bei nicht-kalkifizierter Plaque?

Das Risiko variiert je nach Plaque-Eigenschaften. In Studien lagen die Hazard-Ratios zwischen 1,6 und über 151. Zum Beispiel hatten Patienten mit nicht-kalkifizierter Plaque in einer Studie ein Hazard-Ratio von 58 für ungünstige Ereignisse, während diejenigen mit hochriskanten Merkmalen relative Risiken von bis zu 37 bei punktförmigen Verkalkungen aufwiesen.

Ich habe Diabetes. Sollte ich mir wegen nicht-kalkifizierter Plaque besonders Sorgen machen?

Ja. Eine Studie ergab, dass diabetische Patienten unter 40 Jahren selbst bei einem Kalzium-Score von Null eine Prävalenz von 46 % für nicht-kalkifizierte Plaque aufwiesen, wobei die Plaque-Volumina dreimal höher waren als bei Nicht-Diabetikern. Eine weitere Studie zeigte, dass diabetische Patienten mit niedrigem Kalzium-Score ein stärkeres Fortschreiten von gefährlichem, lipidreichem Plaque aufwiesen. Diabetes ist ein Hauptrisikofaktor für weiche Plaque.

Was sollte ich tun, wenn ich Brustschmerzen oder hohe Risikofaktoren habe?

Fragen Sie Ihren Arzt nach einer CCTA. Aktuelle Leitlinien empfehlen sie als Erstlinientest zur Abklärung von Brustschmerzen. Wenn Sie Diabetes, mehrere Risikofaktoren oder eine Familienanamnese mit früher Herzerkrankung haben, kann die CCTA mehr Informationen liefern als ein Kalzium-Score allein. Sprechen Sie mit Ihrem Behandlungsteam über die Kontrolle des LDL-Cholesterins, des Blutdrucks, des Rauchens und des Diabetes.

Mein Kalzium-Score ist Null, aber ich habe Diabetes und Brustschmerzen. Sollte ich eine zweite Meinung dazu einholen, ob ich einen Koronar-CT-Angiogramm zur Überprüfung auf nicht-kalkifizierte Plaque benötige?

Ein Kalzium-Score von Null schließt nicht-kalkifizierte Plaque nicht aus. Studien zeigen, dass 4 % bis 7 % der Patienten mit einem Kalzium-Score von Null dennoch nicht-kalkifizierte Plaque in der CCTA aufweisen, und in einer großen Studie ereigneten sich 10 % der Herzinfarkte bei Patienten mit einem Kalzium-Score von Null. Diabetische Patienten, sogar junge mit einem Kalzium-Score von Null, können beträchtliche Mengen an nicht-kalkifizierter Plaque aufweisen. Wenn Sie Symptome oder Diabetes haben, kann eine zweite Meinung dabei helfen zu klären, ob die CCTA für Sie angemessen ist. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quellenangaben

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf der folgenden peer-reviewed Forschungsveröffentlichung:

Original Title: Non-Calcified Coronary Artery Plaque on Coronary Computed Tomography Angiogram: Prevalence and Significance

Authors: Bandar Alyami, Matthew Santer, Karthik Seetharam, Dhivya Velu, Eswar Gadde, Bansari Patel, and Yasmin S. Hamirani

Journal: Tomography, 2023, Volume 9, Pages 1755–1771

DOI: 10.3390/tomography9050140

Publication Date: September 20, 2023

Type of Article: Systematic review

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