Neue Instrumente zur Früherkennung von Prostatakrebs: Ein Patientenratgeber zu neuen Screening-Technologien

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Warum die Früherkennung von Prostatakrebs kompliziert ist
• Wie diese Übersichtsarbeit durchgeführt wurde
• Das Problem mit dem PSA-Test
• MRT-Bildgebung: Der aktuelle Goldstandard
• Biparametrische MRT: Eine schnellere, kontrastmittellose Alternative
• Ultra-kurze MRT-Protokolle
• MRT für die bevölkerungsweite Vorsorge
• Ultraschallbasierte Ansätze
• Blutbasierte Biomarker-Tests
• Urinbasierte Biomarker-Tests
• Genetische Risikoscores basierend auf Speichel
• Was dies für Patienten bedeutet
• Einschränkungen der Evidenz
• Praktische Empfehlungen
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Erkenntnisse

• PSA ist organspezifisch, aber nicht kancerspezifisch; nur etwa jeder dritte Mann mit einem erhöhten PSA-Wert hat bei der Erstuntersuchung tatsächlich ein Karzinom.
• In der PRECISION-Studie führte das Hinzufügen einer MRT vor der Biopsie zu einer 12%igen Steigerung der Erkennung klinisch signifikanter Karzinome und reduzierte die Anzahl der Biopsien um 28%.
• In der PRIME-Studie mit 490 Männern erkannte die biparametrische MRT klinisch signifikante Karzinome in 28,8 % der Fälle im Vergleich zu 29,2 % bei der multiparametrischen MRT, bei ähnlichen Biopsieraten.
• Bei einem low-risk-Gleason-6-Karzinom (PSA unter 10 ng/mL, Stadium T2a oder niedriger) liegt das Risiko, innerhalb von 10 bis 15 Jahren ohne Behandlung am Prostatakarzinom zu versterben, bei weniger als 3 %.
• In der ReIMAGINE-Studie hatten 60 % der Männer mit klinisch signifikantem Karzinom einen PSA-Wert unter 3 ng/mL; ein alleiniger PSA-Test hätte sie daher übersehen.

Hintergrund: Warum die frühe Erkennung von Prostatakarzinomen kompliziert ist

Prostatakarzinom (PCa) ist weltweit nach dem Lungenkarzinom das zweithäufigste Karzinom bei Männern. Im Jahr 2020 wurden weltweit etwa 1,4 Millionen Männer mit Prostatakarzinom diagnostiziert, und diese Zahl wird bis 2040 voraussichtlich auf 2,9 Millionen ansteigen – getrieben durch eine steigende Lebenserwartung und Bevölkerungswachstum. Prostatakarzinom ist die fifth leading cause of cancer-related death weltweit, und die meisten dieser Todesfälle gehen auf eine späte Diagnose zurück. Wenn die Erkrankung in einem frühen Stadium erkannt wird, sind die Heilungsraten mit radikaler Behandlung (Operation oder Strahlentherapie) hervorragend.

Die Herausforderung besteht darin, dass die Früherkennung nicht einfach ist. Das Hauptinstrument zum Screening ist der Test auf prostataspezifisches Antigen (PSA). PSA ist ein Protein, das von der Prostata gebildet wird und ins Blut gelangt, wenn die Prostata vergrößert oder erkrankt ist. Der PSA-Test ist organspezifisch, aber nicht kancerspezifisch. Das bedeutet, dass er aus Gründen erhöht sein kann, die nichts mit Krebs zu tun haben, einschließlich benigner Prostatahyperplasie (BPH, eine vergrößerte, aber gutartige Prostata) und Prostatitis (Entzündung der Prostata).

Die Folge ist eine große Anzahl falscher Alarme. Nur etwa jeder dritte Mann mit einem erhöhten PSA-Wert hat tatsächlich ein Karzinom, das bei der Erstuntersuchung gefunden wird. Und von denen, die sich als krebskrank herausstellen, wird die Mehrheit — 69,4 % — mit lokalisierten Erkrankungen diagnostiziert, von denen etwa die Hälfte klinisch unbedeutend ist (Gleason-Score ≤6).

Der Gleason-Score ist ein Grading-System, das beschreibt, wie abnormal die Krebszellen unter dem Mikroskop aussehen. Ein Score von 6 oder darunter kennzeichnet einen low-grade-Tumor, der sehr langsam wächst. Für Männer mit Gleason ≤6 Tumoren, die als low-risk eingestuft werden (PSA unter 10 ng/mL und Stadium ≤T2a), liegt das Risiko, innerhalb von 10 bis 15 Jahren am Prostatakarzinom zu versterben — selbst ohne jegliche Behandlung — bei weniger als 3 %. Mit anderen Worten überwiegen die Risiken einer Behandlung dieser Karzinome oft den Nutzen.

Frühere PSA-Screening-Studien zeigten gemischte Ergebnisse, teilweise aufgrund ihrer Studienplanung. Die PLCO-Krebs-Screening-Studie in den Vereinigten Staaten konnte keinen Nutzen einer organisierten jährlichen PSA-Testung nachweisen. Die Kontrollgruppe war jedoch stark kontaminiert. Männer in der Kontrollgruppe hatten durchschnittlich 2,7 PSA-Tests im Vergleich zu 5 in der Screening-Gruppe, und viele ließen sich außerhalb der Studie testen.

Die ERSPC-Studie (European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer) zeigte nach einer Nachbeobachtungszeit von 16 Jahren eine 20%ige Reduktion der Prostatakarzinom-Todesfälle — was 18 diagnostizierten Fällen entspricht, um einen Tod zu verhindern. Allerdings ging dies mit einer großen Anzahl unnötiger Biopsien einher: Nur 24 % der Biopsien führten zu einer Prostatakarzinom-Diagnose. Eine große britische Studie, die CAP-Studie, fand heraus, dass ein einmaliges PSA-Screening im Vergleich zur Kontrollgruppe (4,3 % versus 3,6 %) die Anzahl der Diagnosen erhöhte, jedoch nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren keinen statistisch signifikanten Unterschied in den Prostatakarzinom-Todesraten ergab (Rate Ratio 0,96, 95%-KI 0,85 bis 1,08).

Da die Vorteile nicht eindeutig die Nachteile überwiegen, rät das US Preventive Services Task Force (USPSTF) von einem bevölkerungsweiten Screening ab. Stattdessen empfiehlt es einen gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozess für Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren, bei dem Patient und Arzt Risiken und Nutzen gemeinsam abwägen.

Durchführung dieser Übersichtsarbeit

Dies ist eine narrative Übersichtsarbeit, keine neue klinische Studie. Die Autoren identifizierten und bewerteten wichtige veröffentlichte Artikel zu neuartigen ergänzenden Methoden und Alternativen zum PSA-Test für die frühe Erkennung von Prostatakarzinomen. Sie untersuchten zwei breite Kategorien von Instrumenten: neue Bildgebungsstrategien und molekulare Biomarker-Tests, einschließlich Blut-, Urin- und Speicheltests.

Ihr Ziel war es zu beurteilen, ob diese Instrumente etwas liefern können, was PSA nicht kann. Das ist ein kosteneffektiver Test mit hoher Sensitivität (die Fähigkeit, Männer, die tatsächlich ein Karzinom haben, korrekt zu identifizieren) und hoher Spezifität (die Fähigkeit, Männer, die kein Karzinom haben, korrekt zu identifizieren). Das Ziel war auch, die Überdiagnose harmloser Tumoren zu minimieren.

Das Problem mit der PSA-Testung

PSA (kodiert durch ein Gen namens KLK3) ist ein Serinprotease-Glykoprotein — ein Proteinenzym, das das Samen-Koagulum, die gelartige Substanz im Sperma, verflüssigt. Es ist ein nützlicher Organmarker, kann aber keinen Unterschied zwischen einer harmlosen vergrößerten Prostata und einem gefährlichen Tumor machen.

Diese einzelne Einschränkung treibt die meiste Kontroverse um das Prostatakarzinom-Screening an. Überdiagnose — das Finden von Karzinomen, die niemals Symptome verursacht hätten — führt direkt zu Übertreatment, das Nebenwirkungen wie Inkontinenz und erektile Dysfunktion mit sich bringen kann. Die Suche nach besseren Instrumenten wird daher von einem Ziel getrieben: die gefährlichen Karzinome finden und die harmlosen in Ruhe lassen.

MRT-Bildgebung: Der aktuelle Goldstandard

Die multiparametrische MRT (mpMRT) der Prostata ist derzeit der Goldstandard zur Identifizierung von klinisch signifikantem Prostatakarzinom (csPCa, ein Krebs, der wahrscheinlich wächst und streut und behandelt werden muss). Die MRT kombiniert mehrere Bildgebungssequenzen: anatomische Bilder (T1- und T2-gewichtet) sowie funktionelle Sequenzen. Zu den funktionellen Sequenzen gehört die dynamische kontrastmittelgestützte Bildgebung (DCE, bei der ein Kontrastmittel injiziert wird, um den Blutfluss darzustellen). Dazu kommt auch die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI), die misst, wie frei sich Wassermoleküle durch das Gewebe bewegen.

Die aktuellen Leitlinien der Europäischen Vereinigung für Urologie (EAU) empfehlen die mpMRT vor einer Biopsie nachdrücklich und verwenden dabei das Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS), um verdächtige Areale von 1 bis 5 zu bewerten. Im Vereinigten Königreich empfiehlt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ein ähnliches System, die Likert-Score-Bewertung.

Drei wegweisende Studien haben die Rolle der mpMRT vor einer Biopsie gefestigt:

• PROMIS zeigte, dass eine mpMRT vor der Biopsie im Vergleich zur alleinigen PSA-Bestimmung das Biopsiebedürfnis bei 27 % der Patienten reduzieren und die Diagnose von klinisch unbedeutendem Prostatakarzinom verringern kann.
• PRECISION demonstrierte, dass eine mpMRT-gesteuerte Biopsie der standardmäßigen transrektalen Ultraschall (TRUS)-gesteuerten Biopsie nicht unterlegen war und dabei eine Zunahme der csPCa-Detektionsrate um 12 % (p=0,005) bei gleichzeitiger Reduktion der Anzahl der Biopsien um 28 % erzielte.
• MRI-FIRST zeigte, dass die Kombination aus systematischer und gezielter Biopsie mehr klinisch signifikante Krebsfälle aufdeckte als jede der beiden Techniken allein.

Einfach ausgedrückt verbessert die MRT die Genauigkeit von Biopsien und hilft vielen Männern, einen unnötigen Eingriff zu vermeiden.

Biparametrische MRT: Eine schnellere Alternative ohne Kontrastmittel

Die biparametrische MRT (bpMRI) verzichtet auf das Gadolinium-Kontrastmittel. Dadurch entfällt die dynamische kontrastmittelgestützte Bildgebung (DCE), was sowohl Zeit als auch Kosten spart. Da weder ein intravenöser Zugang noch ein Kontrastmittel erforderlich sind, ist die bpMRI einfacher durchzuführen und für Screening-Programme besser skalierbar.

Die PRIME-Studie — eine große, multizentrische Untersuchung an 490 Männern — verglich die bpMRI mit der mpMRI zur Erkennung von klinisch signifikantem Prostatakarzinom, und die Ergebnisse wurden auf dem EAU 2024 Kongress vorgestellt. Der Anteil der Patienten, die eine Biopsie benötigten, war ähnlich: 273 von 490 (56 %) für bpMRI im Vergleich zu 279 von 490 (57 %) für mpMRI.

Die Detektionsraten waren ebenfalls nahezu identisch. Die bpMRI war der mpMRI bei der Erkennung klinisch signifikanter Erkrankungen (Gleason ≥3+4) nicht unterlegen, mit nur einer um 0,4 % niedrigeren Detektionsrate: 143 von 490 (29,2 %) für mpMRI im Vergleich zu 141 von 490 (28,8 %) für bpMRI (p=0,5). Die Sensitivität betrug 99,3 % für die mpMRI und 97,9 % für die bpMRI. Die Spezifität lag bei 59,9 % für die mpMRI und 61,1 % für die bpMRI. Vereinfacht ausgedrückt schnitten die beiden Methoden im Wesentlichen gleich ab.

Ein wichtiger Aspekt betrifft die Bildqualität. Die PRIME-Studie schloss nur MRT-Scans hoher Qualität ein, was bedeutete, dass nur Zentren mit einer MRI-Qualitätsbewertung von 4 oder 5 auf der Prostate Imaging Quality (PI-QUAL)-Skala ausgewählt wurden. In Phase I erreichte nur 23 von 71 Scannern (32,4 %) initial eine PI-QUAL-Bewertung von 5. Nach gezielten Verbesserungen der MRT-Protokolle — Anpassung der Bildauflösung, des Kontrastzeitpunkts und der Sequenzparameter — erreichten 62 von 64 Scannern (96,9 %) in Phase II eine Bewertung von 5. Dies zeigt, dass eine systematische Bewertung und Optimierung der Protokolle die MRT-Qualität erheblich verbessern kann.

Die IP7-PACIFIC-Studie ist derzeit als definitive Untersuchung zur klinischen Nützlichkeit und Gesundheitsökonomie der bpMRI im Vergleich zur mpMRI sowie zur visuellen Registrierung im Vergleich zur bildgeführten Fusionsbiopsie im Gange.

Ultra-kurze MRT-Protokolle

Für bevölkerungsweite Screenings werden die Kosten der MRT zu einem echten Limit. Kürzere Protokolle würden den Zugang verbessern und die Kosten senken. Eine niederländische Studie verglich drei Ansätze: Standard-mpMRT, triplanare nicht-kontrastmittelgestützte MRT (Standard-bpMRI) und eine schnelle monoplanare nicht-kontrastmittelgestützte MRT (schnelle bpMRI).

Alle drei Protokolle erreichten eine Sensitivität von 95 % zur Erkennung von Prostatakrebs mit hohem Grad. Die schnelle bpMRI reduzierte die Spezifität leicht (65 % im Vergleich zu 69 %) und führte zu einem marginalen Anstieg unnötiger Biopsien und der Detektion von Prostatakrebs mit niedrigem Grad. Die Scan-Zeiten unterschieden sich erheblich:

• mpMRT: 16 Minuten
• bpMRT: 13 Minuten
• Schnelle bpMRT: 8 Minuten

Der Kompromiss ist klar: Schnellere Scans bedeuten leichte Einbußen bei der Genauigkeit, ermöglichen aber potenziell einen deutlich weiteren Zugang.

MRT zur bevölkerungsweiten Vorsorgeuntersuchung

Die aktuellen Leitlinien der EAU raten von der Verwendung der MRT zur Prostatakrebsvorsorge ab. Doch zunehmende Erkenntnisse deuten darauf hin, dass bildgebende Verfahren auf MRT-Basis eine Alternative zur PSA-basierten Vorsorge sein könnten. Die EAU arbeitet am PRAISE-U-Projekt mit der Europäischen Union zusammen. Dieses Projekt zielt darauf ab, Erkrankung und Tod an Prostatakrebs durch die Entwicklung besserer Screening-Strategien zu reduzieren, einschließlich der Kombination von PSA und MRT.

Die Göteborg2-Studie, an der 17.980 Männer teilnahmen, zeigte, dass das MRT-Screening die Überdiagnose unbedeutender Prostatakrebsfälle um die Hälfte reduzieren könnte. Männer mit erhöhtem PSA-Wert (≥3 ng/mL) wurden in zwei Gruppen eingeteilt. Die Referenzgruppe erhielt systematische und gezielte Biopsien; die Experimentalgruppe erhielt ausschließlich MRT-gezielte Biopsien.

In der Experimentalgruppe war das Risiko einer Überdiagnose klinisch unbedeutender Prostatakrebsfälle im Vergleich zur Referenzgruppe halbiert (0,6 % gegenüber 1,2 %; relatives Risiko 0,46; 95%-KI 0,33 bis 0,64; P<0,001). Dies geschah jedoch auf Kosten des Übersehens einiger klinisch signifikanter Krebsfälle (0,9 % gegenüber 1,1 %; relatives Risiko 0,81; 95%-KI 0,60 bis 1,1. Beruhigenderweise wurden in der Referenzgruppe alle 10 mit der systematischen Biopsie allein entdeckten klinisch signifikanten Krebsfälle als intermediäres Risiko eingestuft und mit aktiver Überwachung (engmaschige Kontrolle statt sofortiger Behandlung) behandelt.

Eine Einschränkung: Der negative prädiktive Wert (wie zuverlässig ein negatives Ergebnis einen Krebs ausschließt) wurde in der Experimentalgruppe nicht bewertet. Männer mit PI-RADS-Befunden der Stufe 1–2 erhielten keine Biopsie, und es gab kein erweitertes Nachsorge-Tracking für diese Männer.

Eine große systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse, die mehr als 80.000 Männer in 12 Studien umfasste, ergab, dass die Integration der MRT in Prostatakrebs-Screening-Pfade unnötige Biopsien und die Überdiagnose unbedeutender Erkrankungen reduziert, während die Detektionsraten klinisch signifikanter Krebsfälle im Vergleich zur alleinigen PSA-Screening erhalten bleiben.

Mehrere andere Studien haben das MRT-Screening direkt getestet:

• MVP-Studie (Kanada): Das bpMRI-einzige Screening wurde mit PSA verglichen. bpMRI hatte eine Krebsdetektionsrate von 63 % (15 von 24) gegenüber 29 % (8 von 23) für PSA allein (p=0,019). bpMRI detektierte auch mehr klinisch signifikante Krebsfälle (73 % gegenüber 50 %), mit einem relativen Risiko von 2,77 (95%-KI 0,89 bis 8,59, p=0,07).
• ReIMAGINE-Studie: Bei der Verwendung von bpMRI (T2-gewichtete plus diffusionsgewichtete Sequenzen) für das Screening unterzogen sich 303 Männer einer MRT. Davon hatten 48 Männer (16 %) ein positives MRT-Ergebnis, und davon hatten 25 (52 %) klinisch signifikanten Krebs. Nur 2 (4 %) hatten klinisch unbedeutenden Krebs. Bemerkenswerterweise hatten zwei Drittel der Männer mit einem positiven MRT-Befund und 60 % der Männer mit klinisch signifikantem Krebs einen PSA-Wert unter 3 ng/mL — was bedeutet, dass PSA allein sie verpasst hätte.
• IP-1 PROSTAGRAM-Studie (N=408): verglich PSA, bpMRI und Ultraschall (B-Modus plus Scherwellenelastographie). Abnorme Ergebnisse wurden bei 40 Patienten (9,9 %; 95%-KI 7,3 %–13,2 %) für PSA, 43 (10,6 %; 95%-KI 7,9 %–14,0 %) für bpMRI und 52 (12,8 %; 95%-KI 9,9 %–16,5 %) für Ultraschall gefunden. Bei Verwendung dieser Grenzwerte detektierte bpMRI die meisten klinisch signifikanten Krebsfälle (11), gefolgt von PSA (7) und Ultraschall (4).
• VISIONING-Studie (Schweiz): untersuchte bpMRI als primäres opportunistisches Screening ohne Verwendung eines PSA-Grenzwerts. Unter 229 Teilnehmern wurde bei 21 klinisch signifikanter Krebs festgestellt — eine Detektionsrate von etwa 1 auf jeden 11. bpMRI-Scan. Der mediane PSA-Wert in der Kohorte betrug nur 1,26 ng/mL. Eine Protokollanpassung, die Biopsien für PI-RADS-3-Läsionen verschob, es sei denn, sie zeigten Persistenz oder eine Verschlechterung, reduzierte unnötige Biopsien.

Das MRT-basierte Screening hat echte Einschränkungen, darunter die Interobserver-Variabilität (unterschiedliche Radiologen lesen Scans unterschiedlich) und die Kosten. Eine britische Studie testet das luminal index MRI (LI-MRI) für das Community-Screening, das kürzere Scanzeiten von 5 Minuten und niedrigere Kosten bietet.

Das PRAISE-U-Projekt führte auch eine systematische Übersichtsarbeit zur Kosteneffektivität der Prostatakrebsvorsorge in Europa durch. Screening-Studien, die zunächst gesunde Bevölkerungen einbezogen, ergaben ein medianes inkrementelles Kosten-Effektivitäts-Verhältnis (ICER — die zusätzlichen Kosten pro Einheit gewonnener Gesundheit) von 56.487 € pro qualitätsadjustiertem Lebensjahr (QALY), im Bereich von 5.872 € bis 372.948 € pro QALY. Risikobasierte Screening-Strategien, die MRT einbeziehen, waren kosteneffektiver als kein Screening.

MRT ist möglicherweise auch nicht das beste Werkzeug für jüngere Männer. Die PROBASE-Studie bewertete risikoadaptiertes Screening auf Basis des Baseline-PSA statt nur auf Bildgebung. Die PROBASE-Studie hob die Grenzen der mpMRT zur Detektion von Krebs bei jüngeren Männern hervor. Die Interpretation von MRTs bei jüngeren Patienten ist aufgrund normaler altersbedingter Gewebeveränderungen komplexer.

Ultraschallbasierte Ansätze

Multiparametrischer Ultraschall (mpUS) kombiniert kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS), Mikro-Doppler und Echtzeit-Elasografie. Derzeit gibt es kein allgemein akzeptiertes standardisiertes Scoring-System für mpUS bei der Prostatakrebsdetektion — ein Haupthindernis für die breite Einführung. Die CAMDUS-Studie (Cancer Diagnosis by Multiparametric Ultrasound of the Prostate) ist eine Bemühung, dies anzugehen.

Hochauflösender Mikro-Ultraschall wird in mehreren großen randomisierten Studien getestet, darunter:

• MUSIC-Screen: eine Phase-3, multizentrische, internationale, nicht-unterlegenheits-randomisierte Studie, die das Prostatakrebs-Screening mit hochauflösendem Mikro-Ultraschall im Vergleich zu mpMRT vergleicht.
• OPTIMUM: eine 3-Arme randomisierte kontrollierte Studie, die die Rolle des 29-MHz-Mikro-Ultraschalls bei der Führung der Prostata-Biopsie bei Männern mit klinischem Verdacht auf Prostatakrebs bewertet.

Eine systematische Übersichtsarbeit ergab, dass die Mikrouschalluntersuchung die Detektion klinisch insignifikanter Krebsfälle auf 62 Fälle reduzierte, im Vergleich zu 115 Fällen bei systematischen Biopsien (Detektionsverhältnis 0,55, 95%-KI 0,41–0,73, mit sehr geringer Inkonsistenz zwischen den Studien, I² = 0%). Diese Ergebnisse wurden in der ersten multizentrischen prospektiven Studie bestätigt, die Mikrouschall- und mpMRT-gesteuerte Biopsien verglich: Mikrouschall-gesteuerte Biopsien waren bei der Detektion klinisch signifikanter Krebsfälle nicht schlechter (non-inferior).

Blutbasierte Biomarker-Tests

Blutbasierte Biomarker-Tests können die Risikostatifizierung verbessern — sie reduzieren unnötige Biopsien, während die Detektion klinisch signifikanter Krebsfälle im Vergleich zur alleinigen PSA-Bestimmung aufrechterhalten wird. Die Übersichtsarbeit hebt drei Tests hervor, die am umfangreichsten untersucht wurden:

• Stockholm3 (STHLM3): kombiniert fünf Proteinmarker (humanes glanduläres Kallikrein 2, Microseminoprotein Beta, Makrophagen-inhibitorisches Zytokin-1, Gesamt-PSA und freies PSA) mit 101 Einzel-Nukleotid-Polymorphismen (SNPs, kleine genetische Variationen) sowie klinischen Daten zu Alter, Familienanamnese und früheren Prostata-Biopsien. Es ist für Männer im Alter von 45 bis 74 Jahren ohne vorherige Prostatakrebsdiagnose und einem PSA-Wert von ≥1,5 vorgesehen.
• 4Kscore: misst vier prostataspezifische Kallikreine (Gesamt-PSA, freies PSA, intaktes PSA und humanes Kallikrein 2), kombiniert mit Alter, Befunden der digital-rektalen Untersuchung (DRU) und der Vorgeschichte früherer Biopsien. Es ist für Männer im Alter von 45 Jahren und älter mit einem abnormalen PSA- oder DRU-Befund vor einer ersten Biopsie oder nach einer negativen Biopsie vorgesehen.
• Prostata-Gesundheitsindex (PHI): verwendet drei Kallikrein-Assays (PSA, freies PSA und [-2]proPSA). Es ist für Männer im Alter von 50 Jahren und älter mit einem PSA-Wert zwischen 2 und 10 und einem negativen DRU-Befund vorgesehen.

Urinbasierte Biomarker-Tests

Urinbasierte Biomarker-Tests wurden auf ihre Eignung zur Früherkennung und Risikostatifizierung klinisch signifikanter Erkrankungen als Ergänzung zur PSA-Testung untersucht. Drei Tests werden hervorgehoben:

• ExoDx: misst die exosomale RNA-Expression von drei Genen — ERG, PCA3 und SPDEF. Es ist für Männer im Alter von 50 Jahren und älter mit einem PSA-Wert zwischen 2 und 10 vorgesehen, sowohl für eine erste als auch für eine wiederholte Biopsie.
• My Prostate Score (MPS): kombiniert urinbasiertes PCA3 und TMPRSS2:ERG (gemessen nach einer digital-rektalen Untersuchung) mit serumbasierter PSA. Es schätzt das Risiko eines Tumors vom Gleason-Grad ≥2 bei der Biopsie ein.
• SelectMDx: misst die mRNA-Expression von DLX1 (Distal-Less Homeobox 1) und HOXC6 (Homeobox-Protein Hox-C6) nach einer digital-rektalen Untersuchung, zusammen mit Alter, DRU-Befunden, PSA und Prostata-Volumen. Es schätzt das Risiko für jedes Prostatakarzinom sowie für einen Gleason-Score ≥7 bei der Biopsie ein.

Speichelbasierte genetische Risikoscores

Speichelbasierte polygene Risikoscores (PRS) kombinieren die Effekte vieler gemeinsamer genetischer Varianten zu einem einzigen Risikowert. Speichelbasierte polygene Risikoscores haben das Potenzial, als nicht-invasives Screening-Tool zur Identifizierung risikobehafteter Patientengruppen eingesetzt zu werden. Zusammen mit Biomarker-Tests wie Stockholm3 werden PRS in Studien untersucht, darunter BARCODE1 (Biomarker for Risk of Prostate Cancer: 1st Study) und PROFILE (Germline Genetic Profiling: Correlation with Targeted Prostate Cancer Screening and Treatment).

Die Logik ist einfach: Statt jeden Mann mit demselben Test zu screenen, sollten genetische und molekulare Risikoscores genutzt werden, um die bildgebende Früherkennung auf Männer mit dem höchsten Risiko zu konzentrieren.

Was bedeutet das für Patienten?

Die Übersichtsarbeit macht mehrere Punkte geltend, die für Männer, die sich einem Prostatakrebs-Screening unterziehen, direkt relevant sind.

Erstens findet die PSA-Testung in der derzeitigen Durchführung viele Krebsfälle, die keiner Behandlung bedürfen. Nur etwa jeder dritte Mann mit einem erhöhten PSA-Wert hat tatsächlich Krebs. Bei vielen diagnostizierten Männern sind die Tumoren niedriggradig. Diese Tumoren haben selbst ohne Behandlung eine Wahrscheinlichkeit von weniger als 3 %, innerhalb von 10 bis 15 Jahren zum Tod zu führen.

Zweitens hat die MRT die Diagnostik bereits transformiert, indem sie unnötige Biopsien reduziert und mehr klinisch signifikante Krebsfälle detektiert hat. In der PRECISION-Studie erhöhte die Ergänzung der MRT in den Biopsie-Pfad die Detektion klinisch signifikanter Krebsfälle um 12 % und reduzierte die Anzahl der Biopsien um 28 %.

Drittens scheinen neuere Bildgebungsoptionen — bpMRT und möglicherweise Mikrouschall — eine ähnliche Genauigkeit wie das Standard-mpMRT bei geringeren Kosten zu bieten. Die PRIME-Studie zeigte im Wesentlichen identische Detektionsraten zwischen bpMRT und mpMRT (29,2 % gegenüber 28,8 %), und das schnelle bpMRT-Protokoll dauert nur 8 Minuten im Vergleich zu 16 Minuten für die Standardversion.

Viertens kann MRT-Screening Krebsfälle detektieren, die PSA verpasst. In der ReIMAGINE-Studie hatten 60 % der Männer mit klinisch signifikantem Krebs einen PSA-Wert unter 3 ng/mL — was bedeutet, dass PSA allein diese Fälle vollständig übersehen hätte.

Fünftens könnten molekulare Biomarker und genetische Risikoscores dabei helfen, diejenigen zu identifizieren, die überhaupt erst bildgebende Untersuchungen benötigen, was Screening-Programme möglicherweise kosteneffektiver macht. Die Übersichtsarbeit PRAISE-U ergab, dass ein MRI-basiertes risikogestuftes Screening kosteneffektiver ist als kein Screening.

Einschränkungen der Evidenz

Die Übersichtsarbeit weist sorgfältig darauf hin, wo die Evidenz Lücken aufweist. Dies sind wichtige Einschränkungen für alle, die Schlagzeilen über neue Screening-Tools lesen.

• Bisher keine Langzeit-Ergebnisdaten. Die meisten Studien zum MRI-basierten Screening messen die Krebsentdeckung, nicht jedoch, ob weniger Männer sterben. Erst längere Nachbeobachtungszeiten werden zeigen, ob diese Tools Leben retten.
• Zusätzliche randomisierte Studien sind erforderlich. Die Autoren betonen klar, dass prospektive randomisierte klinische Studien dringend benötigt werden, um zu bewerten, wie verschiedene Verfahren im Rahmen eines bevölkerungsweiten Screenings abschneiden. Derzeit stützen sich die meisten Vergleiche auf nicht-randomisierte oder Einzelzentrum-Daten.
• MRI hat inhärente Einschränkungen. Die Interobserver-Variabilität (unterschiedliche Radiologen sind sich uneinig) und die Kosten bleiben Hindernisse für den breiten Einsatz im Screening.
• Der negative prädiktive Wert ist noch nicht vollständig etabliert. In der Göteborg2-Studie konnten die Forscher nicht bewerten, wie zuverlässig ein negatives MRI einen Krebs ausschließt. Männer mit PI-RADS-Befunden der Stufe 1–2 erhielten keine Biopsien und hatten keine erweiterte Nachbeobachtung.
• Das Alter spielt eine Rolle. Die PROBASE-Studie zeigte, dass MRI bei jüngeren Männern möglicherweise nicht so gut abschneidet, da normale altersbedingte Veränderungen die Bildauswertung erschweren.
• Unterschiedliche MRI-Qualität. In der PRIME-Studie erreichten nur 32,4 % der Scanner initial die höchste Qualitätsbewertung. Die Ergebnisse sind möglicherweise nicht in Zentren ohne strenge Qualitätskontrolle reproduzierbar.
• Kein standardisiertes Scoring für Ultraschall. Derzeit gibt es kein allgemein anerkanntes Bewertungssystem für mpUS, was die Vergleichbarkeit zwischen Studien einschränkt.

Praktische Empfehlungen

1. Besprechen Sie das PSA-Screening mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin. Die USPSTF empfiehlt ein gemeinsames Entscheidungsfindungsgespräch für Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren — bei dem Risiken und Nutzen gemeinsam abgewogen werden. Es gibt keine einzige richtige Antwort für jeden.
2. Wissen Sie, was ein erhöhter PSA bedeutet — und was nicht. Nur etwa jeder dritte Mann mit einem erhöhten PSA weist bei der ersten Beurteilung tatsächlich einen Krebs auf. Wiederholte Tests, zusätzliche Bluttests wie PHI, 4Kscore oder Stockholm3 oder eine MRI können das Bild vor einer Biopsie klären.
3. Fragen Sie nach einer MRI vor der Biopsie. Internationale Leitlinien empfehlen dringend eine MRI vor der Prostatabiopsie. Es hat sich gezeigt, dass sie mehr klinisch signifikante Krebsfälle entdeckt und gleichzeitig die Anzahl unnötiger Biopsien um etwa ein Viertel reduziert.
4. Verstehen Sie Ihren Gleason-Score. Wenn bei Ihnen ein Gleason ≤6-Befund diagnostiziert wird, niedriges Risiko (PSA unter 10 ng/mL und Stadium ≤T2a), fragen Sie nach einer aktiven Überwachung statt einer sofortigen Behandlung. Über 10–15 Jahre liegt das Risiko, an einem solchen Krebs zu sterben, selbst ohne Behandlung bei weniger als 3 %.
5. Fragen Sie nach neueren Biomarker-Tests, wenn Ihr PSA im Grenzbereich liegt. Tests wie 4Kscore, Stockholm3, PHI, SelectMDx, ExoDx oder MyProstateScore können helfen, Ihre Risikoeinschätzung zu verfeinern und eine unnötige Biopsie zu vermeiden.
6. Achten Sie auf laufende Studienergebnisse. Große Studien wie MUSIC-Screen, OPTIMUM, IP7-PACIFIC und PRAISE-U werden stärkere Evidenz dazu liefern, welche Screening-Strategien am besten funktionieren. Fragen Sie Ihren Arzt oder Ihre Ärztin, ob die Teilnahme an einer Studie für Sie geeignet ist.

Mit Blick auf die Zukunft weisen die Autoren darauf hin, dass neue Technologien — insbesondere künstliche Intelligenz und diagnostische Tests, die zirkulierende Tumormarker einbeziehen — die Früherkennung von Prostatakrebs weiter verändern könnten.

Häufig gestellte Fragen

Was bedeutet ein erhöhtes PSA-Ergebnis tatsächlich?

PSA wird von der Prostata gebildet und kann aus Gründen, die nichts mit Krebs zu tun haben, ansteigen, darunter eine vergrößerte gutartige Prostata oder eine Prostataentzündung. Nur etwa jeder dritte Mann mit einem erhöhten PSA-Wert hat bei der ersten Beurteilung tatsächlich Krebs. Ein erhöhter Wert ist daher ein Anlass für weitere Gespräche, keine Diagnose, und wiederholte Tests oder zusätzliche Untersuchungen können Klarheit bringen.

Warum wird vor einer Prostatabiopsie eine MRT empfohlen?

Internationale Leitlinien empfehlen die MRT vor der Biopsie nachdrücklich. In der PRECISION-Studie erhöhte die Ergänzung der MRT in den Biopsie-Ablauf die Erkennungsrate klinisch signifikanter Krebsarten um 12 % und reduzierte die Anzahl der Biopsien um 28 %. Die PROMIS-Studie ergab, dass eine MRT vor der Biopsie das Biopsie-Erfordernis bei 27 % der Patienten im Vergleich zu einem alleinigen PSA-Test reduzieren konnte, während gleichzeitig die Diagnose insignifikanter Krebsarten verringert wurde.

Was ist eine biparametrische MRT und wie unterscheidet sie sich von einer Standard-MRT?

Die biparametrische MRT macht die Notwendigkeit eines Gadolinium-Kontrastmittels überflüssig, sodass kein intravenöser Zugang erforderlich ist, was Zeit und Kosten spart. In der PRIME-Studie mit 490 Männern war die Erkennungsrate klinisch signifikanter Krebsarten nahezu identisch: 29,2 % für die Standard-multiparametrische MRT versus 28,8 % für die biparametrische MRT. Der Anteil der Männer, die eine Biopsie benötigten, war ebenfalls ähnlich: 57 % versus 56 %.

Wenn bei mir Prostatakrebs vom Gleason-Typ 6 diagnostiziert wird, muss ich sofort behandelt werden?

Für Männer mit Gleason-6-Tumoren, die als niedriges Risiko eingestuft sind, liegt das Risiko, innerhalb von 10 bis 15 Jahren an Prostatakrebs zu sterben, bei weniger als 3 %. Niedriges Risiko bedeutet einen PSA-Wert unter 10 ng/mL und ein Stadium T2a oder niedriger. Dies gilt auch ohne jegliche Behandlung. Der Artikel empfiehlt, nach aktiver Überwachung zu fragen, was eine enge Überwachung statt einer sofortigen Behandlung bedeutet, da die Risiken einer Behandlung dieser Krebsarten die Vorteile oft überwiegen.

Kann ein MRT-Screening Krebsarten finden, die ein PSA-Test verpassen würde?

In der ReIMAGINE-Studie unterzogen sich 303 Männer einem biparametrischen MRT-Screening. Von den Männern, bei denen klinisch signifikanter Krebs festgestellt wurde, hatten 60 % einen PSA-Wert unter 3 ng/mL, was bedeutet, dass ein alleiniger PSA-Test sie verpasst hätte. Dies deutet darauf hin, dass ein MRT-basiertes Screening einige Krebsarten erkennen kann, die von der PSA-Testung nicht angezeigt werden, obwohl eine längere Nachverfolgung erforderlich ist, um zu zeigen, ob dies das Leben rettet.

Was sind die Hauptnachteile bei der Verwendung von MRT für das Prostatakrebs-Screening?

Die MRT hat echte Einschränkungen. Verschiedene Radiologen können Scans unterschiedlich interpretieren, und die Kosten bleiben eine Hürde. In der PRIME-Studie erreichten nur 32,4 % der Scanner initial die höchste Qualitätsbewertung, sodass Ergebnisse ohne strenge Qualitätskontrolle möglicherweise nicht reproduzierbar sind. Außerdem konnte in der Göteborg2-Studie nicht vollständig bewertet werden, wie zuverlässig ein negatives MRT den Ausschluss von Krebs bestätigt.

Gibt es Blut- oder Urintests, die helfen können, eine unnötige Biopsie zu vermeiden?

Mehrere Bluttests sollen die Risikobewertung bei Männern mit grenzwertigen PSA-Ergebnissen verfeinern. Dazu gehören Stockholm3, 4Kscore und der Prostata-Gesundheitsindex. Urintests wie ExoDx, My Prostate Score und SelectMDx sollen ebenfalls die Risikobewertung bei Männern mit grenzwertigen PSA-Ergebnissen verfeinern. Sie können dazu beitragen, unnötige Biopsien zu reduzieren, während die Erkennung klinisch signifikanter Krebsarten im Vergleich zu einem alleinigen PSA-Test aufrechterhalten wird. Fragen Sie Ihren Arzt, ob einer davon für Sie geeignet ist.

Wenn mein PSA erhöht ist, aber eine Biopsie empfohlen wird, wann sollte ich vor dem Fortfahren eine zweite Meinung einholen?

Ein erhöhter PSA-Wert bedeutet nicht Krebs: Nur etwa jeder dritte Mann mit einem erhöhten PSA-Wert hat bei der ersten Beurteilung Krebs festgestellt bekommen. Bevor man zur Biopsie schreitet, kann eine zweite Meinung überprüfen, ob zuerst wiederholte Tests, zusätzliche Bluttests wie PHI, 4Kscore oder Stockholm3 oder eine MRT erfolgen sollten. Leitlinien empfehlen die MRT vor der Biopsie nachdrücklich, da sie mehr klinisch signifikante Krebsarten erkennt und unnötige Biopsien um etwa ein Viertel reduziert. Eine Überprüfung Ihrer PSA-Historie, früherer Bildgebung und Pathologie kann klären, ob eine Biopsie wirklich erforderlich ist. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Emerging tools for the early detection of prostate cancer

Authors: Muhammad Haider, Jeffrey J. Leow, Tobias Nordström, Ashkan Mortezavi, Peter Albers, Rakesh Heer, and Prabhakar Rajan

Author affiliations: Barts Cancer Institute, Queen Mary University of London, UK; Barts Health NHS Trust, London, UK; University College London Hospitals NHS Foundation Trust, London, UK; Tan Tock Seng Hospital, Singapore; Lee Kong Chian School of Medicine, Nanyang Technological University, Singapore; Danderyds Sjukhus and Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; University Hospital Zürich, Switzerland; University Hospital Düsseldorf and German Cancer Research Center, Heidelberg, Germany; Imperial College and Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK

Publication details: BJUI Compass, 2025; 6: e70081. Published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of BJU International Company. Open access under a Creative Commons Attribution License. DOI: 10.1002/bco2.70081. Received 9 April 2025; Accepted 23 August 2025.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It is intended for educational purposes and should not replace personalised medical advice. Please consult your clinician about your individual screening options.