Nuevas herramientas para detectar el cáncer de próstata a tiempo: guía para pacientes sobre las tecnologías emergentes de detección

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Antecedentes: Por qué la detección temprana del cáncer de próstata es complicada
• Cómo se realizó esta revisión
• El problema con la prueba del PSA
• Imágenes por resonancia magnética: El estándar de oro actual
• RM biparamétrica: Una alternativa más rápida y sin contraste
• Protocolos de RM ultracortos
• RM para el cribado a nivel poblacional
• Enfoques basados en ultrasonido
• Pruebas de biomarcadores en sangre
• Pruebas de biomarcadores en orina
• Puntuaciones de riesgo genético basadas en saliva
• Qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones de la evidencia
• Recomendaciones prácticas
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• El PSA es específico del órgano, pero no específico del cáncer; solo alrededor de uno de cada tres hombres con un PSA elevado tiene en realidad cáncer en la evaluación inicial.
• En el ensayo PRECISION, añadir una RM antes de la biopsia aumentó la detección de cáncer clínicamente significativo en un 12 % y redujo las biopsias en un 28 %.
• En el ensayo PRIME de 490 hombres, la RM biparamétrica detectó cáncer clínicamente significativo en el 28,8 % frente al 29,2 % de la RM multiparamétrica, con tasas de biopsia similares.
• En la enfermedad de bajo riesgo con puntuación de Gleason 6 (PSA inferior a 10 ng/mL, estadio T2a o menor), el riesgo de morir por cáncer de próstata en 10 a 15 años sin tratamiento es inferior al 3 %.
• En el ensayo ReIMAGINE, el 60 % de los hombres con cáncer clínicamente significativo tenían un PSA inferior a 3 ng/mL, por lo que el PSA por sí solo los habría pasado por alto.

Antecedentes: por qué la detección temprana del cáncer de próstata es complicada

El cáncer de próstata (CaP) es el segundo cáncer más frecuente en los hombres a nivel mundial. En 2020, aproximadamente 1,4 millones de hombres fueron diagnosticados con cáncer de próstata en todo el mundo, y se proyecta que esa cifra alcance 2,9 millones para 2040, impulsada por una mayor esperanza de vida y el crecimiento de la población. El cáncer de próstata es la quinta causa principal de muerte relacionada con el cáncer a nivel mundial, y la mayoría de esas muertes provienen de un diagnóstico tardío. Cuando la enfermedad se detecta en una etapa temprana, las tasas de curación con tratamiento radical (cirugía o radiación) son excelentes.

El desafío es que la detección temprana no es sencilla. La principal herramienta de cribado es la prueba del antígeno prostático específico (PSA). El PSA es una proteína producida por la glándula prostática que se filtra a la sangre cuando la próstata está agrandada o enferma. La prueba del PSA es específica del órgano, pero no específica del cáncer. Esto significa que puede estar elevado por razones distintas al cáncer, incluida la hiperplasia prostática benigna (HPB, una próstata agrandada pero no cancerosa) y la prostatitis (inflamación de la próstata).

La consecuencia es una gran cantidad de falsas alarmas. Solo alrededor de uno de cada tres hombres con un PSA elevado tendrá en realidad cáncer en la evaluación inicial. Y entre quienes sí resultan tener cáncer, la mayoría — 69,4 % — son diagnosticados con enfermedad localizada, de los cuales aproximadamente la mitad son clínicamente insignificantes (puntuación de Gleason ≤6).

La puntuación de Gleason es un sistema de clasificación que describe el aspecto anormal de las células cancerosas bajo el microscopio. Una puntuación de 6 o menor indica un tumor de bajo grado que crece muy lentamente. Para los hombres con tumores de Gleason ≤6 clasificados como de bajo riesgo (PSA inferior a 10 ng/mL y estadio ≤T2a), el riesgo de morir por cáncer de próstata en 10 a 15 años — incluso sin ningún tratamiento — es inferior al 3 %. En otras palabras, los riesgos de tratar estos cánceres a menudo superan los beneficios.

Los ensayos anteriores de cribado con PSA produjeron resultados mixtos, en parte por cómo fueron diseñados. El ensayo de cribado de cáncer PLCO en los Estados Unidos no logró demostrar ningún beneficio de la prueba anual organizada de PSA. Pero el grupo de control estaba muy contaminado. Los hombres del grupo de control se realizaron en promedio 2,7 pruebas de PSA frente a 5 en el grupo de cribado, y muchos se hicieron pruebas fuera del ensayo.

El ensayo ERSPC (Estudio aleatorizado europeo de cribado del cáncer de próstata) mostró una reducción del 20 % en las muertes por cáncer de próstata tras un seguimiento de 16 años, lo que equivale a 18 diagnósticos necesarios para prevenir una muerte. Sin embargo, también conllevó un gran número de biopsias innecesarias: solo el 24 % de las biopsias condujeron a un diagnóstico de cáncer de próstata. Un gran estudio del Reino Unido, el ensayo CAP, encontró que un cribado único con PSA aumentó el número de diagnósticos en comparación con el grupo de control (4,3 % frente a 3,6 %), pero no produjo una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de muerte por cáncer de próstata (razón de tasas 0,96, intervalo de confianza del 95 % de 0,85 a 1,08) tras una mediana de seguimiento de 10 años.

Dado que los beneficios no superan claramente los daños, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) desaconseja el cribado poblacional. En su lugar, recomienda un proceso de toma de decisiones compartida para hombres de 55 a 69 años, en el que el paciente y el médico sopesan juntos los riesgos y los beneficios.

Cómo se realizó esta revisión

Esta es una revisión narrativa, no un ensayo clínico nuevo. Los autores identificaron y evaluaron publicaciones clave sobre complementos y alternativas emergentes al PSA para la detección temprana del cáncer de próstata. Examinaron dos grandes categorías de herramientas: nuevas estrategias de imagen y pruebas de biomarcadores moleculares, incluidas pruebas en sangre, orina y saliva.

Su objetivo era evaluar si estas herramientas podían ofrecer algo que el PSA no puede. Es decir, una prueba rentable con alta sensibilidad (la capacidad de identificar correctamente a los hombres que sí tienen cáncer) y alta especificidad (la capacidad de identificar correctamente a los hombres que no lo tienen). El objetivo también era minimizar el sobrediagnóstico de tumores inofensivos.

El problema de la prueba del PSA

El PSA (codificado por un gen llamado KLK3) es una glicoproteína serina proteasa, una enzima proteica que licúa el coágulo seminal, la sustancia gelatinosa del semen. Es un marcador de órgano útil, pero no puede distinguir entre una próstata agrandada e inofensiva y un tumor peligroso.

Esta única limitación impulsa la mayor parte de la controversia en torno al cribado del cáncer de próstata. El sobrediagnóstico — encontrar cánceres que nunca habrían causado síntomas — conduce directamente al sobretratamiento, que puede traer efectos secundarios como incontinencia y disfunción eréctil. La búsqueda de mejores herramientas está impulsada, por lo tanto, por un objetivo: encontrar los cánceres peligrosos y dejar en paz a los inofensivos.

RM: el estándar de referencia actual

La RM multiparamétrica (RMmp) de la próstata es actualmente el estándar de referencia para identificar el cáncer de próstata clínicamente significativo (csPCa, un cáncer que probablemente crecerá y se diseminará, y que necesita tratamiento). La RM combina varias secuencias de imagen: imágenes anatómicas (potenciadas en T1 y T2) más secuencias funcionales. Las secuencias funcionales incluyen el estudio dinámico con contraste (DCE, en el que se inyecta un colorante para mostrar el flujo sanguíneo). También incluyen la imagen ponderada en difusión (DWI, que mide la libertad con la que las moléculas de agua se mueven a través del tejido).

Las guías actuales de la Asociación Europea de Urología (EAU) recomiendan firmemente la RMmp antes de la biopsia, utilizando el sistema de puntuación Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS) para clasificar las áreas sospechosas de 1 a 5. En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda un sistema similar llamado puntuación en la escala de Likert.

Tres ensayos fundamentales consolidaron el papel de la RMmp antes de la biopsia:

• PROMIS demostró que la RMmp antes de la biopsia podía reducir la necesidad de biopsia en un 27% de los pacientes en comparación con el PSA solo, y redujo el diagnóstico de cáncer de próstata clínicamente insignificante.
• PRECISION demostró que la biopsia guiada por RMmp no era inferior a la biopsia estándar guiada por ecografía transrectal (TRUS), produciendo un aumento del 12% en la detección de csPCa (p=0.005) mientras reducía el número de biopsias en un 28%.
• MRI-FIRST demostró que la combinación de biopsias sistemáticas y dirigidas detectaba más cánceres clínicamente significativos que cualquiera de las técnicas por separado.

En pocas palabras, la RM mejora la precisión de las biopsias y ayuda a muchos hombres a evitar un procedimiento innecesario.

RM biparamétrica: una alternativa más rápida y sin contraste

La RM biparamétrica (RMbp) elimina la necesidad del medio de contraste a base de gadolinio. Esto elimina la secuencia de estudio dinámico con contraste (DCE), ahorrando tiempo y dinero. Debido a que no se necesita una vía intravenosa ni un agente de contraste, la RMbp es más sencilla de realizar y más fácil de ampliar para los programas de cribado.

El ensayo PRIME — un estudio multicéntrico grande de 490 hombres — comparó la RMbp con la RMmp para detectar el cáncer de próstata clínicamente significativo, y los resultados se presentaron en la reunión de la EAU de 2024. La proporción de pacientes que necesitaron una biopsia fue similar: 273 de 490 (56%) para la RMbp frente a 279 de 490 (57%) para la RMmp.

Las tasas de detección también fueron casi idénticas. La RMbp no fue inferior a la RMmp para encontrar enfermedad clínicamente significativa (Gleason ≥3+4), con solo una tasa de detección un 0.4% menor: 143 de 490 (29.2%) para la RMmp frente a 141 de 490 (28.8%) para la RMbp (p=0.5). La sensibilidad fue del 99.3% para la RMmp y del 97.9% para la RMbp. La especificidad fue del 59.9% para la RMmp y del 61.1% para la RMbp. En términos sencillos, los dos métodos tuvieron un rendimiento esencialmente igual.

Un detalle importante se refiere a la calidad de la imagen. PRIME solo incluyó RM de alta calidad, lo que significa que solo se seleccionaron centros con una puntuación de calidad de RM de 4 o 5 en la escala Prostate Imaging Quality (PI-QUAL). En la Fase I, solo 23 de 71 escáneres (32.4%) lograron inicialmente una puntuación PI-QUAL de 5. Después de mejoras específicas en los protocolos de RM — ajustando la resolución de la imagen, el tiempo de contraste y los parámetros de la secuencia — 62 de 64 escáneres (96.9%) lograron una puntuación de 5 en la Fase II. Esto demuestra que la evaluación sistemática y la optimización del protocolo pueden mejorar sustancialmente la calidad de la RM.

El ensayo IP7-PACIFIC está actualmente en curso como un estudio definitivo de la utilidad clínica y la economía de la salud de la RMbp frente a la RMmp, y del registro visual frente a la biopsia de fusión guiada por imagen.

Protocolos de RM ultracortos

Para el cribado a nivel poblacional, el coste de la RM se convierte en una limitación real. Los protocolos más cortos mejorarían el acceso y reducirían los costes. Un estudio holandés comparó tres enfoques: RMmp estándar, RM triplanar sin contraste (RMbp estándar) y una RM monoplanar rápida sin contraste (RMbp rápida).

Los tres protocolos lograron una sensibilidad del 95% para detectar el cáncer de próstata de alto grado. La RMbp rápida redujo ligeramente la especificidad (65% frente a 69%) y condujo a un aumento marginal de las biopsias innecesarias y de la detección de cáncer de bajo grado. Los tiempos de exploración difirieron significativamente:

• RMmp: 16 minutos
• RMbp: 13 minutos
• RMbp rápida: 8 minutos

La disyuntiva es clara: las exploraciones más rápidas implican una ligera reducción de la precisión, pero potencialmente un acceso mucho más amplio.

RM para el cribado poblacional

Las guías actuales de la EAU desaconsejan el uso de la resonancia magnética para el cribado del cáncer de próstata. Sin embargo, la evidencia emergente sugiere que las imágenes basadas en resonancia magnética podrían ser una alternativa al cribado basado en PSA. La EAU está colaborando con la Unión Europea en el proyecto PRAISE-U. Este proyecto tiene como objetivo reducir la enfermedad y la muerte por cáncer de próstata mediante el desarrollo de mejores estrategias de cribado, incluida la combinación de PSA y resonancia magnética.

El estudio Göteborg2, en el que participaron 17 980 hombres, mostró que el cribado con MRI podría reducir a la mitad el sobrediagnóstico de cáncer de próstata insignificante. Los hombres con PSA elevado (≥3 ng/mL) se dividieron en dos grupos. El grupo de referencia se sometió a biopsias sistemáticas y dirigidas; el grupo experimental se sometió únicamente a biopsias dirigidas por MRI.

En el grupo experimental, el riesgo de sobrediagnóstico de cáncer de próstata clínicamente insignificante se redujo a la mitad en comparación con el grupo de referencia (0,6 % frente a 1,2 %; riesgo relativo 0,46; IC del 95 % 0,33 a 0,64; P<0,001). Pero esto tuvo el costo de pasar por alto algunos cánceres clínicamente significativos (0,9 % frente a 1,1 %; riesgo relativo 0,81; IC del 95 % 0,60 a 1,1). De manera tranquilizadora, en el grupo de referencia, los 10 cánceres clínicamente significativos detectados únicamente mediante biopsia sistemática se clasificaron como de riesgo intermedio y se manejaron con vigilancia activa (monitoreo estrecho en lugar de tratamiento inmediato).

Una limitación: el valor predictivo negativo (la fiabilidad con la que una exploración negativa descarta el cáncer) no se evaluó en el grupo experimental. Los hombres con hallazgos PI-RADS 1–2 no se sometieron a biopsia y no hubo un seguimiento prolongado para estos hombres.

Una amplia revisión sistemática y metaanálisis que abarcó a más de 80 000 hombres en 12 estudios encontró que la integración de la RM en las vías de cribado del cáncer de próstata reduce las biopsias innecesarias y el sobrediagnóstico de enfermedad insignificante, al tiempo que mantiene las tasas de detección de cáncer clínicamente significativo en comparación con el cribado únicamente con antígeno prostático específico.

Varios otros ensayos han probado directamente el cribado con RM:

• Ensayo MVP (Canadá): se comparó el cribado solo con bpMRI frente al PSA. La bpMRI tuvo una tasa de detección de cáncer del 63 % (15 de 24) frente al 29 % (8 de 23) del PSA solo (p=0.019). La bpMRI también detectó más cánceres clínicamente significativos (73 % frente a 50 %), con un riesgo relativo de 2.77 (IC del 95 % 0.89 a 8.59, p=0.07).
• Ensayo ReIMAGINE: mediante bpMRI (secuencias potenciadas en T2 más secuencias potenciadas en difusión) para el cribado, 303 hombres se sometieron a resonancia magnética. De ellos, 48 hombres (16 %) tuvieron una resonancia magnética positiva y, de esos, 25 (52 %) tenían cáncer clínicamente significativo. Solo 2 (4 %) tenían cáncer clínicamente insignificante. Cabe destacar que dos tercios de los hombres con una resonancia magnética positiva y el 60 % de los hombres que tenían cáncer clínicamente significativo tenían un PSA inferior a 3 ng/mL, lo que significa que el PSA por sí solo los habría pasado por alto.
• Estudio IP-1 PROSTAGRAM (N=408): comparó el PSA, la bpMRI y la ecografía (modo B más elastografía por ondas de corte). Se encontraron resultados anormales en 40 pacientes (9.9 %; IC del 95 % 7.3 %–13.2 %) para el PSA, 43 (10.6 %; IC del 95 % 7.9 %–14.0 %) para la bpMRI y 52 (12.8 %; IC del 95 % 9.9 %–16.5 %) para la ecografía. Con estos puntos de corte, la bpMRI detectó la mayor cantidad de cánceres clínicamente significativos (11), seguida del PSA (7) y la ecografía (4).
• Ensayo VISIONING (Suiza): investigó la bpMRI como cribado oportunista primario sin utilizar un punto de corte de PSA. Entre 229 participantes, se encontró cáncer clínicamente significativo en 21 — una tasa de detección de aproximadamente 1 de cada 11 exploraciones de bpMRI. La mediana del valor de PSA en la cohorte fue de solo 1,26 ng/mL. Un ajuste del protocolo que difería las biopsias de las lesiones PI-RADS 3 a menos que mostraran persistencia o reclasificación a un grado mayor redujo las biopsias innecesarias.

El cribado basado en RM tiene limitaciones reales, incluida la variabilidad interobservador (diferentes radiólogos interpretan las exploraciones de manera diferente) y el costo. Un estudio con sede en el Reino Unido está probando la RM de índice luminal (LI-MRI) para el cribado comunitario, que ofrece tiempos de exploración más cortos de 5 minutos y costos más bajos.

El proyecto PRAISE-U también realizó una revisión sistemática de la rentabilidad del cribado del cáncer de próstata en Europa. Los estudios de cribado que incluyeron poblaciones inicialmente sanas encontraron una razón de costo-efectividad incremental mediana (RCEI: el costo adicional por unidad de salud ganada) de 56 487 € por año de vida ajustado por calidad (AVAC), con un rango de 5 872 € a 372 948 € por AVAC. Las estrategias de cribado basadas en el riesgo que incorporaban RM fueron más rentables que la ausencia de cribado.

La resonancia magnética también puede no ser la mejor herramienta para hombres más jóvenes. El ensayo PROBASE evaluó el cribado adaptado al riesgo basado en el PSA inicial en lugar de solo en imágenes. El ensayo PROBASE destacó los límites de la RMmp para detectar cáncer en hombres más jóvenes. Interpretar las resonancias magnéticas en pacientes más jóvenes es más complejo debido a los cambios normales del tejido relacionados con la edad.

Enfoques basados en ecografía

La ecografía multiparamétrica (mpUS) combina la ecografía con contraste (CEUS), el micro-Doppler y la elastografía en tiempo real. Actualmente no existe un sistema de puntuación estandarizado universalmente aceptado para la mpUS en la detección del cáncer de próstata, una barrera clave para su adopción generalizada. El estudio CAMDUS (Cancer Diagnosis by Multiparametric Ultrasound of the Prostate) es un esfuerzo para abordar esto.

La microecografía de alta resolución se está probando en varios ensayos aleatorizados importantes, que incluyen:

• MUSIC-Screen: un ensayo aleatorizado de fase 3, multicéntrico, internacional y de no inferioridad que compara el cribado del cáncer de próstata mediante microecografía de alta resolución frente a RMmp.
• OPTIMUM: un ensayo controlado aleatorizado de 3 brazos que evalúa el papel de la microecografía de 29 MHz para guiar la biopsia de próstata en hombres con sospecha clínica de cáncer de próstata.

Una revisión sistemática encontró que la microecografía redujo la detección de cánceres clínicamente insignificantes a 62 casos en comparación con 115 casos para las biopsias sistemáticas (razón de detección 0.55, IC del 95 % 0.41–0.73, con muy baja inconsistencia entre estudios, I² = 0 %). Estos hallazgos fueron corroborados en el primer ensayo prospectivo multicéntrico que comparó biopsias dirigidas por micro-US y RMmp: las biopsias guiadas por micro-US no fueron inferiores para detectar cáncer clínicamente significativo.

Pruebas de biomarcadores en sangre

Las pruebas de biomarcadores en sangre pueden mejorar la estratificación del riesgo, reduciendo las biopsias innecesarias y manteniendo la detección de cánceres clínicamente significativos en comparación con el PSA solo. La revisión destaca tres que han sido estudiadas más extensamente:

• Stockholm3 (STHLM3): combina cinco marcadores proteicos (calicreína glandular humana 2, microseminoproteína beta, citocina inhibidora de macrófagos 1, PSA total y PSA libre) con 101 polimorfismos de un solo nucleótido (SNP, pequeñas variaciones genéticas), además de datos clínicos sobre la edad, los antecedentes familiares y la biopsia de próstata previa. Está destinada a hombres de 45 a 74 años sin diagnóstico previo de cáncer de próstata y con un PSA de ≥1.5.
• 4Kscore: mide cuatro calicreínas prostáticas específicas (PSA total, PSA libre, PSA intacto y calicreína humana 2), combinadas con la edad, los hallazgos del tacto rectal (DRE) y los antecedentes de biopsias previas. Está destinada a hombres de 45 años o más con un PSA o un DRE anormal antes de una primera biopsia, o después de una biopsia negativa.
• Índice de salud prostática (PHI): utiliza tres ensayos de calicreína (PSA, PSA libre y [-2]proPSA). Está destinado a hombres de 50 años o más con un PSA entre 2 y 10 y un DRE negativo.

Pruebas de biomarcadores en orina

Las pruebas de biomarcadores en orina se han examinado para la detección temprana y la estratificación del riesgo de enfermedad clínicamente significativa como complemento de las pruebas de PSA. Se destacan tres:

• ExoDx: mide la expresión de ARN exosómico de tres genes: ERG, PCA3 y SPDEF. Está destinada a hombres de 50 años o más con un PSA entre 2 y 10, para una primera biopsia o una biopsia repetida.
• My Prostate Score (MPS): combina PCA3 urinario y TMPRSS2:ERG (medidos después de un tacto rectal) con el PSA sérico. Estima el riesgo de un tumor con grado de Gleason ≥2 en la biopsia.
• SelectMDx: mide la expresión de ARNm de DLX1 (Distal-Less Homeobox 1) y HOXC6 (Homeobox protein Hox-C6), después de un tacto rectal, junto con la edad, los hallazgos del DRE, el PSA y el volumen prostático. Estima el riesgo de cualquier cáncer de próstata y de una puntuación de Gleason ≥7 en la biopsia.

Puntuaciones de riesgo genético basadas en saliva

Las puntuaciones de riesgo poligénico (PRS) derivadas de saliva combinan los efectos de muchas variantes genéticas comunes en una sola cifra de riesgo. Las puntuaciones de riesgo poligénico derivadas de saliva tienen potencial como herramienta de cribado no invasiva para identificar grupos de pacientes en riesgo. Junto con pruebas de biomarcadores como el Stockholm3, las PRS se están estudiando en ensayos que incluyen BARCODE1 (Biomarker for Risk of Prostate Cancer: 1st Study) y PROFILE (Germline Genetic Profiling: Correlation with Targeted Prostate Cancer Screening and Treatment).

La lógica es sencilla: en lugar de cribar a todos los hombres con la misma prueba, utilizar puntuaciones de riesgo genético y molecular para centrar la detección temprana basada en imágenes en los hombres con mayor riesgo.

Qué significa esto para los pacientes

La revisión plantea varios puntos que importan directamente a los hombres que están considerando el cribado del cáncer de próstata.

En primer lugar, la prueba de PSA tal como se realiza actualmente encuentra muchos cánceres que no necesitan tratamiento. Solo alrededor de uno de cada tres hombres con un PSA elevado tiene realmente cáncer. En muchos de los hombres diagnosticados, los tumores son de bajo riesgo. Estos tumores tienen menos de un 3 % de probabilidad de causar la muerte en un plazo de 10 a 15 años, incluso sin tratamiento.

En segundo lugar, la RM ya ha transformado el diagnóstico al reducir las biopsias innecesarias y detectar más cánceres clínicamente significativos. En el ensayo PRECISION, añadir la RM a la vía de biopsia aumentó la detección de cáncer clínicamente significativo en un 12 % y redujo las biopsias en un 28 %.

En tercer lugar, las opciones de imagen más nuevas —la RMbp y potencialmente la microecografía— parecen ofrecer una precisión similar a la RMmp estándar a un costo menor. El ensayo PRIME mostró tasas de detección esencialmente idénticas entre la RMbp y la RMmp (29.2 % frente a 28.8 %), y el protocolo rápido de RMbp toma solo 8 minutos frente a 16 minutos para la versión estándar.

En cuarto lugar, el cribado con RM puede detectar cánceres que el PSA pasa por alto. En el ensayo ReIMAGINE, el 60 % de los hombres que tenían cáncer clínicamente significativo tenían un PSA por debajo de 3 ng/mL, lo que significa que el PSA por sí solo los habría pasado por alto por completo.

En quinto lugar, los biomarcadores moleculares y las puntuaciones de riesgo genético podrían ayudar a determinar quién necesita pruebas de imagen en primer lugar, lo que podría hacer que los programas de cribado fueran más rentables. La revisión PRAISE-U encontró que el cribado estratificado por riesgo basado en RM era más rentable que la ausencia de cribado.

Limitaciones de la evidencia

La revisión se cuida de señalar dónde la evidencia es insuficiente. Estas son advertencias importantes para cualquiera que lea titulares sobre nuevas herramientas de cribado.

• Aún no hay datos de resultados a largo plazo. La mayoría de los estudios de cribado basado en RM miden la detección del cáncer, no si mueren menos hombres. Solo un seguimiento más prolongado nos dirá si estas herramientas salvan vidas.
• Todavía se necesitan ensayos aleatorizados. Los autores afirman claramente que se necesitan con urgencia ensayos clínicos aleatorizados prospectivos para evaluar cómo se desempeñan las diferentes modalidades en el cribado de toda la población. Actualmente, la mayoría de las comparaciones se basan en datos no aleatorizados o de un solo centro.
• La RM tiene limitaciones inherentes. La variabilidad interobservador (diferentes radiólogos que no están de acuerdo) y el costo siguen siendo barreras para el uso generalizado del cribado.
• El valor predictivo negativo no está completamente establecido. En el estudio Göteborg2, los investigadores no pudieron evaluar con qué fiabilidad una RM negativa descarta el cáncer. Los hombres con hallazgos PI-RADS 1–2 no recibieron biopsias y carecieron de un seguimiento prolongado.
• La edad importa. El ensayo PROBASE mostró que la RM puede no funcionar tan bien en hombres más jóvenes, porque los cambios normales relacionados con la edad hacen que las imágenes sean más difíciles de interpretar.
• Variabilidad en la calidad de la RM. En el ensayo PRIME, solo el 32.4% de los escáneres alcanzaron inicialmente la puntuación de calidad más alta. Es posible que los resultados no sean reproducibles en centros sin un control de calidad riguroso.
• No hay una puntuación estandarizada para la ecografía. Actualmente no existe un sistema de puntuación universalmente aceptado para la mpUS, lo que limita su comparabilidad entre estudios.

Recomendaciones prácticas

1. Hable sobre el cribado del PSA con su médico. El USPSTF recomienda una conversación de toma de decisiones compartida para hombres de 55 a 69 años, sopesando los riesgos y beneficios juntos. No hay una única respuesta correcta para todos.
2. Sepa qué significa un PSA elevado, y qué no significa. Solo alrededor de 1 de cada 3 hombres con un PSA elevado resultará tener cáncer en la primera evaluación. La repetición de la prueba, análisis de sangre adicionales como PHI, 4Kscore o Stockholm3, o una RM pueden aclarar el panorama antes de la biopsia.
3. Pregunte por la RM antes de la biopsia. Las guías internacionales recomiendan encarecidamente la RM antes de la biopsia de próstata. Se ha demostrado que detecta más cánceres clínicamente significativos al tiempo que reduce el número de biopsias innecesarias en aproximadamente una cuarta parte.
4. Comprenda su puntuación de Gleason. Si le diagnostican una enfermedad con Gleason ≤6, de bajo riesgo (PSA por debajo de 10 ng/mL y estadio ≤T2a), pregunte por la vigilancia activa en lugar del tratamiento inmediato. En 10–15 años, el riesgo de morir por dicho cáncer es inferior al 3% incluso sin tratamiento.
5. Pregunte por las pruebas de biomarcadores más nuevas si su PSA está en el límite. Pruebas como 4Kscore, Stockholm3, PHI, SelectMDx, ExoDx o MyProstateScore pueden ayudar a refinar su estimación de riesgo y evitar una biopsia innecesaria.
6. Esté atento a los resultados de los ensayos en curso. Ensayos importantes como MUSIC-Screen, OPTIMUM, IP7-PACIFIC y PRAISE-U proporcionarán evidencia más sólida sobre qué estrategias de cribado funcionan mejor. Pregunte a su médico si participar en un ensayo es apropiado para usted.

De cara al futuro, los autores señalan que las nuevas tecnologías, en particular la inteligencia artificial y las pruebas diagnósticas que incorporan marcadores tumorales circulantes, pueden remodelar aún más la forma en que se detecta tempranamente el cáncer de próstata.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa realmente un resultado de PSA elevado?

El PSA es producido por la próstata y puede aumentar por motivos distintos al cáncer, como un agrandamiento no canceroso de la próstata o una inflamación de la próstata. Solo alrededor de uno de cada tres hombres con un PSA elevado tendrá realmente cáncer en la evaluación inicial. Por lo tanto, un resultado elevado es un motivo para seguir conversando, no un diagnóstico, y la repetición de la prueba o pruebas adicionales pueden aclarar el panorama.

¿Por qué se recomienda una RM antes de una biopsia de próstata?

Las guías internacionales recomiendan firmemente realizar una RM antes de la biopsia. En el ensayo PRECISION, añadir la RM al proceso de biopsia aumentó la detección de cáncer clínicamente significativo en un 12 % y redujo el número de biopsias en un 28 %. El ensayo PROMIS encontró que la RM antes de la biopsia podría reducir la necesidad de biopsia en el 27 % de los pacientes en comparación con el PSA solo, al tiempo que reducía el diagnóstico de cánceres insignificantes.

¿Qué es la RM biparamétrica y cómo se compara con la RM estándar?

La RM biparamétrica elimina la necesidad del medio de contraste a base de gadolinio, por lo que no se requiere una vía intravenosa, lo que ahorra tiempo y dinero. En el ensayo PRIME de 490 hombres, la detección de cáncer clínicamente significativo fue casi idéntica: 29.2 % para la RM multiparamétrica estándar frente a 28.8 % para la RM biparamétrica. La proporción que necesitó biopsia también fue similar: 57 % frente a 56 %.

Si me diagnostican cáncer de próstata con puntuación de Gleason 6, ¿necesito tratamiento de inmediato?

Para los hombres con tumores de puntuación de Gleason 6 clasificados como de bajo riesgo, el riesgo de morir por cáncer de próstata en un plazo de 10 a 15 años es inferior al 3 %. Bajo riesgo significa PSA por debajo de 10 ng/mL y estadio T2a o inferior. Esto es cierto incluso sin ningún tratamiento. El artículo sugiere preguntar sobre la vigilancia activa, que significa un seguimiento estrecho en lugar de tratamiento inmediato, porque los riesgos de tratar estos cánceres a menudo superan los beneficios.

¿Puede el cribado con RM encontrar cánceres que una prueba de PSA pasaría por alto?

En el ensayo ReIMAGINE, 303 hombres se sometieron a cribado con RM biparamétrica. De los hombres en los que se encontró cáncer clínicamente significativo, el 60 % tenía un PSA por debajo de 3 ng/mL, lo que significa que el PSA por sí solo los habría pasado por alto. Esto sugiere que el cribado basado en RM puede detectar algunos cánceres que la prueba de PSA no señala, aunque se necesita un seguimiento más prolongado para demostrar si esto salva vidas.

¿Cuáles son las principales limitaciones del uso de la RM para el cribado del cáncer de próstata?

La RM tiene limitaciones reales. Diferentes radiólogos pueden interpretar las exploraciones de manera distinta, y el costo sigue siendo una barrera. En el ensayo PRIME, solo el 32.4 % de los escáneres alcanzaron inicialmente la puntuación de calidad más alta, por lo que los resultados pueden no ser reproducibles sin un control de calidad riguroso. Además, en el estudio Göteborg2, no se pudo evaluar completamente la fiabilidad con la que una RM negativa descarta el cáncer.

¿Existen análisis de sangre u orina que puedan ayudar a evitar una biopsia innecesaria?

Varios análisis de sangre están destinados a refinar las estimaciones de riesgo en hombres con resultados de PSA en el límite. Estos incluyen Stockholm3, 4Kscore y el Índice de salud prostática. Las pruebas de orina como ExoDx, My Prostate Score y SelectMDx también están destinadas a refinar las estimaciones de riesgo en hombres con resultados de PSA en el límite. Pueden ayudar a reducir las biopsias innecesarias manteniendo la detección de cánceres clínicamente significativos en comparación con el PSA solo. Pregunte a su médico si alguna es adecuada para usted.

Si mi PSA está elevado pero se recomienda una biopsia, ¿cuándo debería obtener una segunda opinión antes de continuar?

Un PSA elevado no significa cáncer: solo alrededor de uno de cada tres hombres con un PSA elevado tiene cáncer en la primera evaluación. Antes de proceder a la biopsia, una segunda opinión puede revisar si la repetición de la prueba, análisis de sangre adicionales como PHI, 4Kscore o Stockholm3, o una RM deberían realizarse primero. Las guías recomiendan firmemente la RM antes de la biopsia, ya que detecta más cánceres clínicamente significativos y reduce las biopsias innecesarias en aproximadamente una cuarta parte. Una revisión de su historial de PSA, de las imágenes previas y de la patología puede aclarar si la biopsia es realmente necesaria. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones independientes de expertos.

Información de la fuente

Original article title: Emerging tools for the early detection of prostate cancer

Authors: Muhammad Haider, Jeffrey J. Leow, Tobias Nordström, Ashkan Mortezavi, Peter Albers, Rakesh Heer, and Prabhakar Rajan

Author affiliations: Barts Cancer Institute, Queen Mary University of London, UK; Barts Health NHS Trust, London, UK; University College London Hospitals NHS Foundation Trust, London, UK; Tan Tock Seng Hospital, Singapore; Lee Kong Chian School of Medicine, Nanyang Technological University, Singapore; Danderyds Sjukhus and Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; University Hospital Zürich, Switzerland; University Hospital Düsseldorf and German Cancer Research Center, Heidelberg, Germany; Imperial College and Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK

Publication details: BJUI Compass, 2025; 6: e70081. Published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of BJU International Company. Open access under a Creative Commons Attribution License. DOI: 10.1002/bco2.70081. Received 9 April 2025; Accepted 23 August 2025.

Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Está destinado a fines educativos y no debe reemplazar el consejo médico personalizado. Consulte a su médico sobre sus opciones de cribado individuales.