Kniechirurgie vs. Scheinoperation bei degenerativen Meniskusrisse: Eine 2-Jahres-Studie zeigt keinen Vorteil

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Warum diese Forschung wichtig ist
• Studienaufbau: Wie die Forschung durchgeführt wurde
• Wer hat an der Studie teilgenommen?
• Wichtige Ergebnisse: Ergebnisse nach 24 Monaten
• Subgruppenanalyse: Profitieren bestimmte Patienten mehr?
• Klinische Implikationen: Was das für Patienten bedeutet
• Einschränkungen: Was die Studie nicht beweisen konnte
• Empfehlungen: Was Patienten bedenken sollten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Bei 146 Erwachsenen im Alter von 35 bis 65 Jahren mit degenerativen Meniskusrisse und ohne signifikante Arthritis war die arthroskopische partielle Meniskektomie nach 2 Jahren keiner Scheinoperation überlegen.
• Patienten mit mechanischen Symptomen wie Haken oder Blockieren sowie solche mit instabilen Rissmustern profitierten nicht mehr von einer echten Operation als von einem Placebo.
• Beide Gruppen verbesserten sich deutlich, was darauf hindeutet, dass natürliche Heilung, Bewegung, Zeit und Placebo-Effekte die meisten Verbesserungen bewirken, nicht die Entfernung des gerissenen Knorpels.
• Bei 70 Patienten der echten Operation trat eine schwere Knieinfektion auf (1,4 %); in der Placebo-Gruppe ereignete sich kein schwerwiegendes Ereignis.
• Eine konservative Behandlung wie Physiotherapie und ein Heimübungsprogramm sollte die Erstlinienbehandlung sein, wobei chirurgische Eingriffe nur nach sorgfältiger Abwägung von Risiken und Evidenz vorbehalten bleiben sollten.

Hintergrund: Warum diese Forschung wichtig ist

Die arthroskopische partielle Meniskektomie (APM) ist eine der am häufigsten durchgeführten orthopädischen Operationen weltweit. Bei diesem Eingriff führt ein Chirurg eine kleine Kamera, das sogenannte Arthroskop, in das Kniegelenk ein und verwendet winzige Instrumente, um die beschädigten Teile des Meniskus zu entfernen — des C-förmigen Knorpels, der als Stoßdämpfer zwischen dem Oberschenkelknochen (Femur) und dem Schienbein (Tibia) wirkt.

Die Anwendung dieses Eingriffs stieg von den 1990er-Jahren bis in die späten 2010er-Jahre kontinuierlich an. Die meisten APM-Eingriffe werden bei Patienten im mittleren und höheren Alter durchgeführt, die Kniebeschwerden im Zusammenhang mit degenerativen Knieerkrankungen (altersbedingter Verschleiß des Gelenks) haben.

Mehrere aktuelle Metaanalysen (Studien, die Ergebnisse mehrerer klinischer Studien zusammenfassen), die auf randomisierten kontrollierten Studien basieren, konnten jedoch keinen Vorteil der APM gegenüber einer konservativen (nicht-chirurgischen) Behandlung oder einer Scheinoperation für diese Patienten nachweisen. Eine konservative Behandlung umfasst in der Regel Physiotherapie, Schmerzmittel, Anpassung der Aktivitäten und Heimübungsprogramme.

In Übereinstimmung mit diesen Evidenzen raten die meisten medizinischen Leitlinien und Expertenmeinungen derzeit von einer APM als Erstbehandlung bei Patienten mit einem degenerativen Meniskusriss ab. Viele Leitlinien befürworten jedoch weiterhin einen chirurgischen Eingriff, nachdem eine Patientin oder ein Patient eine konservative Behandlung ohne Erfolg versucht hat. Diese Empfehlung beruht auf drei Grundlagen:

• Im Allgemeinen günstige klinische Erfahrungen mit der Operation
• Einige Vorher-Nachher-Studien, die eine Verbesserung bei Patientinnen und Patienten zeigen, die aufgrund anhaltender Symptome trotz konservativer Behandlung eine APM erhalten haben
• Evidenz aus drei früheren randomisierten kontrollierten Studien, in denen etwa ein Drittel der Patientinnen und Patienten, die ursprünglich der nicht-chirurgischen Behandlung zugeordnet wurden, aufgrund anhaltender oder unzureichend verbesserter Kniebeschwerden schließlich „zur“ APM wechselten

In diesen früheren Studien erzielten Teilnehmerinnen und Teilnehmer, die zur Operation wechselten, ähnliche Ergebnisse wie diejenigen, die ursprünglich der Operation zugeordnet wurden, sowie diejenigen, die gut auf die alleinige konservative Behandlung angesprochen hatten. Einige Experten interpretierten dies als Evidenz dafür, dass eine APM nach einem Versagen der konservativen Behandlung durchgeführt werden sollte. Die Forscherinnen und Forscher dieser aktuellen Studie weisen jedoch auf eine alternative Erklärung hin: Da diese Studien nicht verblindet waren (die Patientinnen und Patienten wussten, ob sie operiert wurden oder nicht), könnten diejenigen, die keine Operation erhielten, enttäuscht gewesen sein und daher eine Operation angefordert haben, gleichzeitig aber nach der eventualen Operation zufriedener mit dem Ergebnis gewesen sein — ein psychologischer Effekt, der den wahren Wert des Eingriffs selbst verschleiern kann.

Neben Patientinnen und Patienten, die auf eine konservative Behandlung nicht ansprechen, gelten auch andere Gruppen als potenziell von einer APM profitierend: solche mit sogenannten „mechanischen Symptomen“ (wie Haken, Klicken oder Blockieren des Knies) sowie solche mit „instabilen“ Meniskusrissen (Risse mit bestimmten Formen — longitudinale, Korbhenkel- oder Klappenmuster — die als Ursache für mehr mechanische Probleme gelten).

Studienaufbau: Wie die Forschung durchgeführt wurde

Diese Studie war eine multizentrische, randomisierte, teilnehmerverblindete und ergebnisbeurteiler-verblindete Wirksamkeitsstudie mit Placebo-Operation als Kontrolle. In einfachen Worten:

• Multizentrisch: Die Studie fand an fünf orthopädischen Zentren in Finnland statt
• Randomisiert: Patientinnen und Patienten wurden per Zufall einer von zwei Gruppen zugeteilt
• Teilnehmerverblindet: Die Patientinnen und Patienten wussten nicht, ob sie die echte Operation oder den Scheineingriff (Placebo) erhielten
• Ergebnisbeurteiler-verblindet: Die Ärztinnen und Ärzte, die die Ergebnisse bewerteten, wussten nicht, welche Behandlung die Patientinnen und Patienten erhalten hatten
• Mit Placebo-Operation kontrolliert: Eine Gruppe erhielt eine simulierte Operation, um zu testen, ob die echte Operation etwas über den Placebo-Effekt hinaus bietet

Die Studie wurde von Dezember 2007 bis März 2014 durchgeführt. Alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer waren zwischen 35 und 65 Jahren alt und hatten Kniebeschwerden, die länger als 3 Monate anhielten und mit einem degenerativen Riss des medialen Meniskus übereinstimmten. Wichtig ist: Die Patientinnen und Patienten wiesen keine klinischen oder radiologischen Anzeichen einer Kniegelenksarthrose auf (Kellgren-Lawrence-Grad 0 oder 1, was bedeutet, dass im Röntgenbild keine oder nur geringfügige degenerative Veränderungen vorlagen).

Bei allen Patientinnen und Patienten wurde aufgrund von Symptomen und klinischen Tests ein Meniskusriss vermutet, der später sowohl in der Magnetresonanztomographie (MRT) als auch während der Kniearthroskopie selbst bestätigt wurde. Patientinnen und Patienten mit Symptomen, die auf ein offensichtliches Trauma zurückzuführen waren (wie ein Sturz vom Stuhl, von der Treppe oder vom Fahrrad oder ein Ausrutschen auf Eis), sowie solche mit einer kürzlichen Vorgeschichte eines blockierten Knies wurden von der Studie ausgeschlossen. Patientinnen und Patienten mit plötzlichen Symptomen im Zusammenhang mit willkürlichen Muskelaktivitäten (wie Kniebeugen, Bücken oder Treten) oder einer leichten Verdrehung des Knies wurden jedoch eingeschlossen.

Vor dem Eingriff wurde allen Teilnehmerinnen und Teilnehmern mitgeteilt, dass sie bei unzureichender Linderung der Symptome ab 6 Monaten oder später nach dem initialen Eingriff eine Wiederoperation in Betracht ziehen könnten.

So hat das Verfahren selbst funktioniert: Alle Teilnehmer unterzogen sich zunächst einer diagnostischen Kniegelenksarthroskopie, um den Meniskusrisss zu bestätigen. Während desselben Eingriffs wurden sie dann zufällig mittels sequenziell nummerierter, undurchsichtiger, versiegelter Umschläge, die von einem Statistiker vorbereitet wurden, entweder der APM- oder der Placebo-Chirurgiegruppe zugeordnet. Die Randomisierung erfolgte im Verhältnis 1:1 mit einer Blockgröße von 4, und die Patienten wurden nach Studienzentrum, Altersgruppe (35–50 oder 51–65 Jahre), Geschlecht und dem Vorhandensein geringfügiger degenerativer Veränderungen im Röntgenbild geschichtet.

Für Patienten in der APM-Gruppe wurden die beschädigten und lockeren Teile des Meniskus mit arthroskopischen Instrumenten entfernt, bis festes Meniskalgewebe erreicht war, wobei so viel Meniskus wie möglich erhalten blieb. Es wurde kein weiterer chirurgischer Eingriff durchgeführt.

Für Patienten in der Placebo-Chirurgie-Gruppe wurde die APM simuliert, um die Empfindungen und Geräusche einer echten arthroskopischen partiellen Meniskektomie nachzuahmen. Die Teilnehmer wurden auch für die gleiche Zeitdauer im Operationssaal belassen, die für die Durchführung einer tatsächlichen APM erforderlich ist. Die chirurgischen Inzisionen (Portalstellen) wurden so gesetzt, dass die Patienten identische Narben aufweisen würden.

Beide Gruppen erhielten eine identische postoperative Versorgung, einschließlich der gleichen Gehhilfen und desselben gestuften, zu Hause durchgeführten Übungsprogramms.

Alle Teilnehmer, alle Betreuer und alle Ergebnisbeurteiler blinden bezüglich der Behandlungszuordnung. Die Teilnehmer wurden 2, 6, 12 und 24 Monate nach der Operation mittels Fragebögen nachuntersucht. Beim Follow-up nach 24 Monaten wurden alle Teilnehmer auch von einem unabhängigen Orthopäden klinisch untersucht, der nicht wusste, welche Behandlung jeder Patient erhalten hatte.

Wer hat an der Studie teilgenommen?

Von den 205 qualifizierten Patienten unterzogen sich 146 der Randomisierung: 70 wurden der APM und 76 der Placebo-Chirurgie zugeordnet. Die beiden Gruppen waren in ihren Baseline-Charakteristika ähnlich.

Wichtige Details zur Ausgangslage umfassten:

• Geschlecht: 28 Frauen (40 %) und 42 Männer (60 %) in der APM-Gruppe; 29 Frauen (38 %) und 47 Männer (62 %) in der Placebo-Gruppe
• Durchschnittsalter: 52,1 Jahre (APM) gegenüber 52,0 Jahren (Placebo)
• Körpermasseindex (BMI): 26,9 gegenüber 27,9 — beide im übergewichtigen Bereich
• Dauer der Symptome: Median 10 Monate in beiden Gruppen
• Mechanische Symptome (Haken oder Blockieren): Von 32 (46 %) APM-Patienten und 37 (49 %) Placebo-Patienten berichtet
• Instabile Meniskusrisse bei der Arthroskopie: 34 (49 %) in der APM-Gruppe und 41 (54 %) in der Placebo-Gruppe
• Positiver McMurray-Test: 16 (23 %) gegenüber 15 (20 %)
• Schmerz provoziert durch erzwungene Beugung: 50 (71 %) gegenüber 59 (78 %)
• Schmerz provoziert durch Palpation der Gelenklinie: 63 (90 %) gegenüber 74 (97 %)

Patienten in beiden Gruppen hatten ähnliche Baseline-Werte bei allen drei primären Endpunkten. Der durchschnittliche Baseline-WOMET-Score betrug 56,4 (APM) gegenüber 52,8 (Placebo), von möglichen 100 Punkten. Der durchschnittliche Lysholm-Knie-Score betrug 60,2 gegenüber 60,1. Der Schmerz nach dem Training wurde auf einer Skala von 0–10 mit 5,8 gegenüber 6,1 bewertet.

Vierundzwanzig qualifizierte Patienten lehnten die Teilnahme an der Studie ab. Diese Patienten waren den randomisierten Patienten in Bezug auf Alter, Geschlecht und BMI ähnlich, und alle von ihnen unterzogen sich später einer arthroskopischen partiellen Meniskektomie. Beim Follow-up nach 24 Monaten gingen zwei Teilnehmer aus der Placebo-Chirurgie-Gruppe verloren — einer, der auf Kontaktversuche nicht mehr antwortete, und einer, der verstarb.

Wichtige Ergebnisse: Ergebnisse nach 24 Monaten

Beide Gruppen zeigten im Verlauf der 24-monatigen Nachbeobachtung eine deutliche Verbesserung bei allen drei primären Endpunkten. Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen erreichte jedoch für keinen der Endpunkte statistische Signifikanz — was bedeutet, dass die echte Operation der Scheinoperation nicht überlegen war.

Hier sind die detaillierten Ergebnisse. Die Forscher maßen die Veränderung vom Ausgangswert (Baseline) bis zum 24. Monat bei jedem der drei Endpunkte:

Primäre Endpunkte (Intention-to-Treat-Analyse)

WOMET-Score (Western Ontario Meniscal Evaluation Tool — ein meniskusspezifischer Fragebogen zur Lebensqualität mit 16 Items, die drei Bereiche abdecken: körperliche Symptome, Einschränkungen bei Sport/Freizeit/Arbeit/Lifestyle und Emotionen; die Punktwerte reichen von 0 bis 100, wobei 100 der bestmögliche Wert ist):

• Verbesserung in der APM-Gruppe: 27,3 Punkte (95%-KI: 22,1 bis 32,4)
• Verbesserung in der Placebo-Gruppe: 31,6 Punkte (95%-KI: 26,9 bis 36,3)
• Gruppenunterschied: −4,3 Punkte (95%-KI: −11,3 bis 2,6) — nicht statistisch signifikant

Lysholm-Knie-Score (ein Fragebogen mit acht Items zur Messung der Kniefunktion und der Symptome bei alltäglichen Aktivitäten; die Punktwerte reichen von 0 bis 100, wobei höhere Werte weniger schwere Symptome bedeuten):

• Verbesserung in der APM-Gruppe: 23,1 Punkte (95%-KI: 18,8 bis 27,4)
• Verbesserung in der Placebo-Gruppe: 26,3 Punkte (95%-KI: 22,6 bis 30,0)
• Gruppenunterschied: −3,2 Punkte (95%-KI: −8,9 bis 2,4) — nicht statistisch signifikant

Schmerz nach Belastung (gemessen auf einer numerischen Bewertungsskala von 0–10, wobei 0 für keine Schmerzen und 10 für extreme Schmerzen steht):

• Verbesserung in der APM-Gruppe: 3,5 Punkte (95%-KI: 2,8 bis 4,2)
• Verbesserung in der Placebo-Gruppe: 3,9 Punkte (95%-KI: 3,3 bis 4,6)
• Gruppenunterschied: −0,4 Punkte (95%-KI: −1,3 bis 0,5) — nicht statistisch signifikant

Wenn die Ergebnisse für den Ausgangswert, die Studienzentrale, das Alter, das Geschlecht sowie das Vorhandensein oder Fehlen leichter degenerativer Veränderungen im Röntgenbild adjustiert wurden, waren die Befunde im Wesentlichen gleich — mit den adjustierten Gruppenunterschieden von −5,2 für WOMET, −4,3 für Lysholm und −0,4 für Schmerz nach Belastung. Keiner erreichte statistische Signifikanz, und die 95%-Konfidenzintervalle schlossen klinisch relevante Effekte bei allen drei primären Endpunkten aus.

Mit anderen Worten: Die Studie war so konzipiert, dass sie eine minimal klinisch relevante Verbesserung von mindestens 15,5 Punkten beim WOMET-Score, 11,5 Punkten beim Lysholm-Score und 2,0 Punkten auf der Schmerzskala nachweisen konnte. Die beobachteten Unterschiede zwischen den Gruppen waren deutlich kleiner als diese Schwellenwerte, was bedeutet, dass selbst bei einem leichten statistischen Vorteil dieser Unterschied für die Patienten irrelevant wäre.

Sekundäre Endpunkte

Die Forscher verfolgten zudem eine Reihe sekundärer Endpunkte nach 24 Monaten:

• Unblindung der Behandlungsgruppe: Bei 5 Patienten (7,1 %) in der APM-Gruppe und bei 7 (9,2 %) in der Placebo-Gruppe waren die Symptome schwer genug, dass ihre Behandlungszuordnung offengelegt wurde (p=0,767)
• Zufriedene Patienten: 54 (77,1 %) in der APM-Gruppe vs. 58 (78,4 %) in der Placebo-Gruppe (p=1,000)
• Gebesserte Patienten: 61 (87,1 %) vs. 63 (85,1 %) (p=0,812)
• Wiederholte Operationen: 4 (5,7 %) vs. 7 (9,2 %) (p=0,537)
• Folge-Arthroskopie: 2 (2,9 %) in der APM-Gruppe vs. 6 (7,9 %) in der Placebo-Gruppe (p=0,279)
• Hochbein-Osteotomie oder totaler Kniegelenkersatz: 2 (2,9 %) vs. 1 (1,3 %) (p=0,607)
• Rückkehr zu normalen Aktivitäten: 50 (72,5 %) vs. 58 (78,4 %) (p=0,442)
• Schwere unerwünschte Ereignisse: 1 (1,4 %) in der APM-Gruppe vs. 0 in der Placebo-Gruppe (p=0,479) — das eine Ereignis war eine Knieinfektion, die 4 Monate nach der Erstoperation auftrat
• Mechanische Symptome beim Follow-up: 18 (25,7 %) vs. 15 (20,3 %) (p=0,552)

Die standardisierte klinische Untersuchung des Knies nach 24 Monaten — einschließlich Meniskustests wie dem McMurray-Test, Druckschmerz an der Gelenklinie und Schmerzen bei erzwungener Beugung — zeigte ebenfalls keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen.

Interessanterweise gab es einen bemerkenswerten Befund bezüglich der 24 Patienten, die sich weigerten, an der Studie teilzunehmen, und stattdessen direkt zu einer APM übergingen. Follow-up-Daten lagen für 17 dieser Patienten vor (5 gingen im Follow-up verloren). Ihre Verbesserung des WOMET-Scores war signifikant größer (43,2 Punkte, SD 22,4) im Vergleich zu den randomisierten Patienten (29,5 Punkte, SD 21,1), mit einem Gruppenunterschied von −13,7 Punkten (95 %-KI: −25,6 bis −2,9). Dies deutet darauf hin, dass diejenigen, die sich für eine Operation entschieden haben, möglicherweise andere Erwartungen oder Merkmale hatten, die ihre Ergebnisse beeinflusst haben.

Subgruppenanalyse: Profitieren bestimmte Patienten mehr?

Eine wichtige Frage für Ärzte und Patienten gleichermaßen ist, ob bestimmte Patientengruppen dennoch von einer APM profitieren könnten, auch wenn der durchschnittliche Patient keinen Vorteil hat. Diese Studie untersuchte speziell zwei häufig genannte Untergruppen:

1. Patienten mit mechanischen Symptomen (Haken-, Blockade- oder Klickgefühle im Knie, wie durch die Blockade-Frage des Lysholm-Knie-Scores bewertet)
2. Patienten mit instabilen Meniskusrissen (definiert als Risse mit longitudinalen Mustern, Korbhenkel-Rissen oder Klappenrissen — im Gegensatz zu stabilen Rissen wie radialen, horizontalen oder komplexen Mustern)

Die Ergebnisse waren klar: Es wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der APM- und der Placebo-Gruppe bei allen primären oder sekundären Endpunkten in keiner der beiden Subgruppen gefunden. Die p-Werte für die Interaktion wurden für beide Subgruppenanalysen berechnet, und keine Subgruppe zeigte einen Vorteil durch die echte Operation gegenüber dem Placebo. Dies steht im direkten Widerspruch zur vorherrschenden Überzeugung, dass Patienten mit mechanischen Symptomen oder instabilen Rissen eher von einer APM profitieren.

Klinische Implikationen: Was bedeutet dies für Patienten?

Die Ergebnisse dieser Studie enthalten wichtige Botschaften für Patienten, die unter degenerativen Meniskusrissen leiden:

Erstens ist eine Operation nicht automatisch besser als keine Operation. Über 24 Monate hinweg verbesserten sich Patienten, die eine Scheinoperation erhielten, genauso stark wie diejenigen, die tatsächlich einen Teil des Meniskus entfernt bekamen. Die Verbesserungen in beiden Gruppen waren erheblich, was darauf hindeutet, dass ein Großteil des der arthroskopischen Operation zugeschriebenen Nutzens möglicherweise eigentlich vom natürlichen Heilungsprozess des Körpers, dem Verlauf der Zeit, dem strukturierten Übungsprogramm und dem Placebo-Effekt eines Eingriffs stammt — nicht von der Entfernung des gerissenen Knorpels selbst.

Zweitens wurde die gängige Überzeugung, dass bestimmte „rote Flaggen“-Symptome den Erfolg einer Operation vorhersagen, nicht gestützt. Selbst Patienten, die mechanisches Haken oder Blockieren erlebten, und diejenigen, bei denen während der Arthroskopie instabile Rissmuster festgestellt wurden, schnitten mit der echten Operation nicht besser ab als mit der Scheinoperation. Diese Ergebnisse hinterfragen langjährige Annahmen in der orthopädischen Praxis.

Drittens verdient die Entscheidung, sich nach dem Versagen konservativer Behandlungen einer Operation zu unterziehen, eine Neubewertung. Die Forscher weisen darauf hin, dass frühere Studien, die eine Operation nach dem Versagen konservativer Behandlungen unterstützten, wahrscheinlich durch mangelnde Verblindung beeinflusst waren — Patienten, die wussten, dass sie keine Operation erhalten hatten, könnten eher dazu neigen, eine zu fordern und sich danach besser zu fühlen, unabhängig vom tatsächlichen physischen Nutzen.

Viertens birgt die Chirurgie echte Risiken. In dieser Studie entwickelte ein Patient in der APM-Gruppe vier Monate nach der Operation eine schwere Kniegelenksinfektion. Obwohl Infektionen relativ selten sind, erinnert uns diese Studie daran, dass keine Operation völlig risikofrei ist, und wenn der Nutzen im Vergleich zu Placebo vernachlässigbar gering ist, werden selbst kleine Risiken in der Nutzen-Risiko-Abwägung bedeutsamer.

Einschränkungen: Was die Studie nicht beweisen konnte

Wie jede Forschung hat auch diese Studie Einschränkungen, die bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden sollten:

• Ausschluss von traumatischen Rissen: Patienten mit einem wirklich „traumatischen“ Symptombeginn (wie ein Sturz aus großer Höhe oder ein Ausrutschen auf Eis) wurden ausgeschlossen. Daher gelten die Ergebnisse nur direkt für Patienten mit nicht-traumatischen, degenerativen Meniskusrisse. Die Forscher erkennen an, dass die Konzepte von „degenerativ“ versus „traumatisch“ etwas vage sind und die Grenze zwischen beiden nicht immer klar ist.
• Patienten mit Arthrose waren nicht eingeschlossen: Die Teilnehmer hatten keine oder nur eine minimale radiologische Arthrose (Kellgren-Lawrence-Grad 0 oder 1). Die Ergebnisse gelten möglicherweise nicht für Patienten mit fortgeschrittenerer Arthritis im Kniegelenk.
• Stichprobengröße für Untergruppen: Die Untergruppenanalysen (mechanische Symptome und instabile Rissmuster) waren vorab spezifiziert, die Studie war jedoch nicht speziell darauf ausgelegt, kleine Unterschiede innerhalb dieser Untergruppen nachzuweisen. Es ist möglich, dass ein sehr kleiner Nutzen besteht, den die Studie aufgrund ihrer Größe nicht erfassen konnte.
• Einschränkungen der Verblindung: Obwohl die Studie sorgfältig verblindet war, könnten einige Patienten ihre Behandlungsgruppe anhand subtiler Unterschiede im postoperativen Verlauf erraten haben, obwohl die ähnlichen Raten der Aufhebung der Verblindung (7,1 % vs. 9,2 %) darauf hindeuten, dass dies kein großes Problem darstellte.
• Ausfallraten: Zwei Patienten in der Placebo-Gruppe gingen für die Nachbeobachtung verloren (eine konnte nicht kontaktiert werden und eine verstarb), was eine sehr geringe Ausfallrate ist und die Ergebnisse wahrscheinlich nicht erheblich beeinflusst.

Empfehlungen: Was Patienten bedenken sollten

Basierend auf dieser Studie und der breiteren Evidenzlage sind hier handlungsrelevante Punkte, die Patienten mit degenerativen Meniskusrisse — und die behandelnden Ärzte — berücksichtigen sollten:

1. Versuchen Sie zunächst konservative Behandlungen. Physiotherapie, ein gestuftes Heimübungsprogramm, Anpassung der Aktivitäten und Schmerzmanagement sollten die erste Behandlungslinie für degenerativen Meniskusrisse ohne Arthrose sein. In dieser Studie erhielten Patienten in beiden Gruppen dasselbe strukturierte Übungsprogramm, und beide verbesserten sich signifikant.
2. Hinterfragen Sie die Annahme, dass nach Versagen konservativer Behandlungen eine Operation notwendig ist. Diese Studie wurde speziell entwickelt, um diese Frage zu testen (indem Patienten nach 6 Monaten eine Wiederoperation in Betracht ziehen konnten), und fand keinen Nutzen der echten Operation im Vergleich zu Placebo, selbst bei Patienten mit mechanischen Symptomen oder instabilen Rissmustern.
3. Seien Sie sich des Placeboeffekts bei Operationen bewusst. Die simulierte Operation in dieser Studie führte zu denselben Verbesserungen wie die echte Operation. Dies deutet stark darauf hin, dass Erwartungshaltung, natürliche Heilung und das strukturierte Rehabilitationsprogramm — nicht die chirurgische Entfernung von Gewebe — die Verbesserung bei den meisten Patienten antreiben.
4. Führen Sie eine offene Diskussion mit Ihrem Arzt über die Evidenz. Fragen Sie nach den Ergebnissen randomisierter Studien und dem Unterschied zwischen dem, was Ihr Arzt in der Praxis beobachtet hat, und dem, was kontrollierte Forschung zeigt.
5. Bedenken Sie, dass „degenerative“ Risse Teil des Alterungsprozesses sind. Viele Menschen im mittleren und höheren Alter haben Meniskusrisse in der MRT, auch ohne Symptome. Ein auf einer MRT entdeckter Riss bedeutet nicht zwangsläufig, dass eine Operation erforderlich ist.
6. Wenn Sie sich doch für eine Operation entscheiden, kennen Sie die Risiken. Diese Studie verzeichnete eine schwere Komplikation (Kniegelenksinfektion) bei 70 chirurgischen Patienten (1,4 %). Besprechen Sie die spezifischen Risiken und Vorteile mit Ihrem Chirurgen, bevor Sie eine Entscheidung treffen.

Dr. Raine Sihvonen und Kollegen schlossen ihre Studie mit einer starken Aussage: „In dieser 2-Jahres-Nachbeobachtung von Patienten ohne Kniegelenksarthrose, aber mit Symptomen eines degenerativen Risses des medialen Meniskus, waren die Ergebnisse nach APM nicht besser als die nach Placebo-Operation. Es konnte keine Evidenz gefunden werden, um die vorherrschenden Vorstellungen zu stützen, dass Patienten mit Vorhandensein mechanischer Symptome oder bestimmter Merkmale von Meniskusrissen oder diejenigen, die eine initiale konservative Behandlung versagt haben, eher von APM profitieren.“

Die FIDELITY-Studie verfolgt die Teilnehmer weiterhin fort, und die Ergebnisse der 5-Jahres-Nachbeobachtung werden voraussichtlich noch längerfristige Informationen über die vergleichende Wirksamkeit dieser beiden Ansätze liefern.

Häufig gestellte Fragen

Wer war für diese 2-Jahres-Studie zur Meniskusoperation eligible?

Teilnahmeberechtigt waren Erwachsene im Alter von 35 bis 65 Jahren, die seit mehr als 3 Monaten über Kniebeschwerden infolge eines degenerativen Risses des medialen Meniskus klagten und bei denen im Röntgenbild keine oder nur geringfügige Arthrose vorlag. Ausgeschlossen waren Personen mit Rissen aufgrund offensichtlicher Traumata wie einem Sturz oder Ausrutschen auf Eis sowie Personen mit einem kürzlich eingetretenen blockierten Kniegelenk. Der Riss wurde mittels MRT und während der Arthroskopie bestätigt.

Was genau geschah in der Placebo-Chirurgie-Gruppe?

Patienten in der Placebogruppe erhielten eine simulierte arthrooskopische partielle Meniskektomie. Der Chirurg führte kleine Schnitte, sodass die Narben identisch aussahen, und die Operationsdauer entsprach einem echten Eingriff, jedoch wurde kein Meniskusgewebe entfernt. Alle Patienten, Betreuer und Ergebnisbeurteiler waren verblindet, das heißt, niemand wusste, welche Behandlung jeder Patient erhielt, bis die Studie beendet war.

Wie sahen die Hauptergebnisse nach 24 Monaten aus?

Sowohl die Gruppe mit der echten Operation als auch die Sham-Operationsgruppe zeigten nach zwei Jahren eine deutliche Verbesserung der Kniefunktion, der Schmerzen und der Lebensqualitäts-Scores. Es gab jedoch keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen bei allen gemessenen Ergebnissen. Der tatsächliche Eingriff war für diese Patienten mit degenerativen Meniskusrisse und ohne signifikante Arthrose nicht besser als die Placebo-Operation.

Hatten Patienten mit Kniehaken oder Blockaden von der echten Operation profitiert?

Nein. In einer Subgruppenanalyse von Patienten, die mechanische Symptome wie Haken, Klicken oder Blockaden berichteten, gab es keinen statistisch signifikanten Vorteil der arthrooskopischen partiellen Meniskektomie gegenüber der Placebo-Operation. Gleiches galt für Patienten, bei denen während der Arthroskopie instabile Rissmuster des Meniskus festgestellt wurden. Diese Ergebnisse hinterfragen gängige Annahmen darüber, wer eine Operation erhalten sollte.

Konnten Patienten, die eine Sham-Operation erhalten hatten, später erneut operiert werden?

Ja. Allen Teilnehmern wurde mitgeteilt, dass sie bei unzureichender Symptomlinderung ab sechs Monaten oder später nach dem initialen Eingriff eine Reoperation in Betracht ziehen könnten. Beim Follow-up nach 24 Monaten traten Reoperationen bei 4 Patienten (5,7 %) in der echten Operationsgruppe und bei 7 Patienten (9,2 %) in der Placebogruppe auf. Dieser Unterschied war nicht statistisch signifikant.

Was sollte ein Patient tun, wenn die konservative Behandlung eines degenerativen Meniskusrisses fehlschlägt?

Diese Studie ergab, dass die echte Operation nicht besser war als die Sham-Operation, selbst unter Patienten, die eine initiale konservative Behandlung nicht erfolgreich abgeschlossen hatten. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass bei der Überweisung von Patienten mit Kniebeschwerden und einem Verdacht auf einen degenerativen Meniskusriss – auch nach fehlgeschlagener konservativer Behandlung – Vorsicht walten gelassen werden sollte, was MRT oder arthrooskopische partielle Meniskektomie betrifft. Sie empfehlen zudem ein offenes Gespräch mit Ihrem Arzt über die Beweislage und die Infragestellung der Annahme, dass eine Operation notwendig ist, wenn die konservative Behandlung versagt.

Sollte ich vor einer arthrooskopischen Operation bei einem degenerativen Meniskusriss eine zweite Meinung einholen?

In einer randomisierten Placebo-Operationsstudie bot die arthrooskopische partielle Meniskektomie nach 2 Jahren bei Patienten mit degenerativen Rissen des medialen Meniskus und ohne Kniegelenksarthrose keinen Vorteil gegenüber der Sham-Operation. Beide Gruppen verbesserten sich gleich stark, was darauf hindeutet, dass natürliche Heilung, Zeit und ein strukturiertes Übungsprogramm – und nicht die Entfernung von Knorpelgewebe – die Genesung vorantreiben. Selbst Patienten mit mechanischen Symptomen oder instabilen Rissmustern profitierten nicht mehr von der echten Operation. Daher ist es sinnvoll, vor der Entscheidung für eine Operation eine zweite Meinung einzuholen, um zu prüfen, ob ein konservatives Management ausreichend sein könnte. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article: "Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial"

Authors: Raine Sihvonen, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske, Anna Ikonen, Timo Järvelä, Tero A H Järvinen, Kari Kanto, Janne Karhunen, Jani Knifsund, Heikki Kröger, Tommi Kääriäinen, Janne Lehtinen, Jukka Nyrhinen, Juha Paloneva, Outi Päiväniemi, Marko Raivio, Janne Sahlman, Roope Sarvilinna, Sikri Tukiainen, Ville-Valtteri Välimäki, Ville Äärimaa, Pirjo Toivonen, Teppo L N Järvinen, and the FIDELITY (Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study) Investigators

Publication: Annals of Rheumatic Diseases, 2018, Volume 77, pages 188–195

DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211172

Trial Registration: ClinicalTrials.gov (NCT00549172)

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf in einem führenden medizinischen Fachjournal veröffentlichter, peer-reviewter Forschung. Die ursprüngliche Forschung wurde vom Ethikkomitee des Krankenhausbezirks Pirkanmaa in Finnland genehmigt und erfolgte gemäß der Deklaration von Helsinki. Alle Studienteilnehmer gaben ihr schriftliches informiertes Einverständnis.