Chirurgie du genou vs chirurgie simulée pour les lésions dégénératives du ménisque : une étude de 2 ans montre aucun avantage

Table des matières

• Points clés
• Contexte : pourquoi cette recherche est importante
• Conception de l'étude : comment la recherche a été menée
• Qui a participé à l'étude
• Résultats clés : résultats après 24 mois
• Analyse par sous-groupes : certains patients en bénéficient-ils davantage ?
• Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients
• Limites : ce que l'étude n'a pas pu démontrer
• Recommandations : ce que les patients devraient considérer
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Chez 146 adultes âgés de 35 à 65 ans atteints de lésions dégénératives du ménisque et sans arthrite significative, la méniscectomie partielle arthroscopique n'était pas supérieure à la chirurgie simulée à 2 ans.
• Les patients présentant des symptômes mécaniques tels que des blocages ou des accrochages, ainsi que ceux avec des schémas de déchirure instables, n'ont pas bénéficié davantage de la vraie chirurgie que du placebo.
• Les deux groupes ont connu une amélioration marquée, ce qui suggère que la guérison naturelle, l'exercice, le temps et les effets placebo sont les principaux moteurs de l'amélioration, et non l'ablation du cartilage déchiré.
• Une infection grave du genou est survenue chez 70 patients ayant subi la vraie chirurgie (1,4 %) ; aucun événement grave ne s'est produit dans le groupe placebo.
• Un traitement conservateur tel que la kinésithérapie et un programme d'exercices à domicile devrait être l'approche de première intention, la chirurgie étant réservée à une discussion attentive des risques et des preuves disponibles.

Contexte : Pourquoi cette recherche est importante

La méniscectomie partielle arthroscopique (MPA) est l'une des interventions orthopédiques les plus couramment réalisées dans le monde. Au cours de cette procédure, un chirurgien insère une petite caméra appelée arthroscope dans l'articulation du genou et utilise des instruments minuscules pour retirer les parties endommagées du ménisque — le cartilage en forme de C qui agit comme un amortisseur entre l'os de la cuisse (fémur) et l'os du tibia (tibia).

L'utilisation de cette chirurgie a augmenté régulièrement des années 1990 à la fin des années 2010. La plupart des procédures de MPA sont réalisées sur des patients d'âge moyen et âgés qui présentent des symptômes du genou liés à une maladie méniscale dégénérative (usure liée à l'âge de l'articulation).

Cependant, plusieurs méta-analyses récentes (études qui combinent les résultats de multiples essais cliniques) basées sur des essais contrôlés randomisés n'ont pas réussi à démontrer que la MPA offre un avantage par rapport à un traitement conservateur (non chirurgical) ou à une chirurgie placebo pour ces patients. Le traitement conservateur comprend généralement la kinésithérapie, les médicaments antalgiques, l'adaptation de l'activité physique et des programmes d'exercices à domicile.

En accord avec ces preuves, la plupart des lignes directrices médicales et des avis d'experts recommandent désormais contre la MPA en tant que traitement de première intention pour les patients présentant une lésion dégénérative du ménisque. Cependant, de nombreuses lignes directrices préconisent toujours la chirurgie après qu'un patient ait échoué à un essai de traitement conservateur. Cette recommandation repose sur trois fondements :

• Une expérience clinique généralement favorable avec la chirurgie
• Certaines études avant-après montrant une amélioration chez les patients ayant subi une MPA en raison de symptômes persistants malgré un traitement conservateur
• Des preuves issues de trois essais contrôlés randomisés antérieurs dans lesquels environ un tiers des patients initialement assignés au traitement non chirurgical ont finalement « croisé » vers la MPA parce que leurs symptômes du genou persistaient ou ne s'amélioraient pas suffisamment

Dans ces essais antérieurs, les participants qui ont basculé vers la chirurgie ont obtenu des résultats similaires à ceux initialement assignés à la chirurgie et à ceux qui ont bien répondu au seul traitement conservateur. Certains experts ont interprété cela comme une preuve que la MPA devrait être réalisée après l'échec du traitement conservateur. Mais les chercheurs de cette étude actuelle soulignent une autre explication : parce que ces essais n'étaient pas en aveugle (les patients savaient s'ils avaient subi une chirurgie ou non), les patients qui n'ont pas reçu de chirurgie peuvent avoir été déçus et ont donc demandé une chirurgie, tout en se sentant plus satisfaits du résultat une fois qu'ils ont finalement subi l'opération — un effet psychologique qui peut masquer la véritable valeur de la procédure elle-même.

Au-delà des patients qui échouent au traitement conservateur, d'autres groupes communément considérés comme bénéficiant de la MPA incluent ceux présentant ce que l'on appelle des « symptômes mécaniques » (tels que le blocage, le claquement ou le verrouillage du genou) et ceux présentant des déchirures méniscales « instables » (déchirures avec certaines formes — schémas longitudinaux, en anse de seau ou en lambeau — qui sont censées causer plus de problèmes mécaniques).

Conception de l'étude : Comment la recherche a été menée

Cette étude était un essai d'efficacité multicentrique, randomisé, en aveugle pour les participants et les évaluateurs des résultats, contrôlé par une chirurgie placebo. En termes simples :

• Multicentrique : L'étude s'est déroulée dans cinq centres orthopédiques en Finlande
• Randomisé : Les patients ont été assignés au hasard à l'un des deux groupes
• Aveugle pour les participants : Les patients ne savaient pas s'ils avaient reçu la véritable chirurgie ou la procédure simulée (placebo)
• Aveugle pour l'évaluateur des résultats : Les médecins évaluant les résultats ne savaient pas quel traitement les patients avaient reçu
• Contrôlé par chirurgie placebo : Un groupe a reçu une chirurgie simulée pour tester si la véritable opération offre quoi que ce soit au-delà de l'effet placebo

L'étude a été menée de décembre 2007 à mars 2014. Tous les participants avaient entre 35 et 65 ans et présentaient des symptômes du genou depuis plus de 3 mois, cohérents avec une déchirure dégénérative du ménisque médial. Il est important de noter que les patients ne présentaient aucun signe clinique ou radiographique de gonarthrose (grade de Kellgren-Lawrence 0 ou 1, signifiant aucune ou seulement des modifications dégénératives mineures sur la radiographie).

Tous les patients avaient une déchirure méniscale suspectée sur la base des symptômes et des tests cliniques, et la déchirure a été confirmée ultérieurement par imagerie par résonance magnétique (IRM) et lors de l'arthroscopie du genou elle-même. Les patients présentant des symptômes causés par un traumatisme évident (comme une chute d'une chaise, d'un escalier ou à vélo, ou une glissade sur la glace) et ceux ayant des antécédents récents de genou bloqué ont été exclus de l'essai. Cependant, les patients présentant des symptômes soudains liés à des activités musculaires volontaires (telles que s'agenouiller, se pencher ou donner un coup de pied) ou une torsion mineure du genou ont été inclus.

Avant la procédure, tous les participants ont été informés que s'ils ne obtenait pas un soulagement adéquat des symptômes, ils pourraient envisager une réintervention à partir de 6 mois ou plus après la procédure initiale.

Voici comment s'est déroulée la procédure elle-même : Tous les participants ont d'abord subi une arthroscopie du genou diagnostique pour confirmer la déchirure du ménisque. Lors de la même intervention, ils ont ensuite été randomisés, à l'aide d'enveloppes opaques et scellées numérotées séquentiellement préparées par un statisticien, soit vers une méniscectomie partielle arthroscopique (MPA) soit vers une chirurgie placebo. La randomisation a été réalisée selon un ratio de 1:1 avec une taille de bloc de 4, et les patients ont été stratifiés en fonction du site d'étude, du groupe d'âge (35–50 ou 51–65 ans), du sexe et de la présence ou non de changements dégénératifs mineurs sur la radiographie.

Pour les patients du groupe MPA, les parties endommagées et détachées du ménisque ont été retirées à l'aide d'instruments arthroscopiques jusqu'à ce que du tissu méniscal solide soit atteint, en préservant autant que possible le ménisque. Aucune autre procédure chirurgicale n'a été réalisée.

Pour les patients du groupe chirurgie placebo, la MPA a été simulée pour imiter les sensations et les sons d'une véritable méniscectomie partielle arthroscopique. Les participants sont également restés en salle d'opération pendant la même durée que celle requise pour réaliser une vraie MPA. Les incisions chirurgicales (sites de portails) ont été réalisées de manière à ce que les patients aient des cicatrices identiques.

Les deux groupes ont reçu des soins postopératoires identiques, y compris les mêmes aides à la marche et le même programme d'exercices gradué à domicile.

Tous les participants, tous les aidants et tous les évaluateurs des résultats ont été maintenus en aveugle quant à l'attribution du traitement. Les participants ont été suivis par des questionnaires aux 2, 6, 12 et 24 mois après la chirurgie. Lors du suivi à 24 mois, tous les participants ont également été examinés cliniquement par un chirurgien orthopédiste indépendant qui ne savait pas quel traitement chaque patient avait reçu.

Qui a participé à l'étude

Parmi les 205 patients éligibles, 146 ont subi une randomisation : 70 ont été assignés à la MPA et 76 à la chirurgie placebo. Les deux groupes étaient similaires dans leurs caractéristiques de base.

Les détails clés de la ligne de base comprenaient :

• Sexe : 28 femmes (40 %) et 42 hommes (60 %) dans le groupe MPA ; 29 femmes (38 %) et 47 hommes (62 %) dans le groupe placebo
• Âge moyen : 52,1 ans (MPA) contre 52,0 ans (placebo)
• Indice de masse corporelle (IMC) : 26,9 contre 27,9 — tous deux dans la plage de surpoids
• Durée des symptômes : Médiane de 10 mois dans les deux groupes
• Symptômes mécaniques (blocage ou accrochage) : Signalés par 32 patients (46 %) du groupe MPA et 37 patients (49 %) du groupe placebo
• Déchirures méniscales instables à l'arthroscopie : 34 (49 %) dans le groupe MPA et 41 (54 %) dans le groupe placebo
• Test de McMurray positif : 16 (23 %) contre 15 (20 %)
• Douleur provoquée par la flexion forcée : 50 (71 %) contre 59 (78 %)
• Douleur provoquée par la palpation de la ligne articulaire : 63 (90 %) contre 74 (97 %)

Les patients des deux groupes avaient des scores de base similaires pour les trois critères d'évaluation principaux. Le score moyen WOMET était de 56,4 (MPA) contre 52,8 (placebo), sur un total possible de 100. Le score Lysholm moyen était de 60,2 contre 60,1. La douleur après l'exercice a été évaluée à 5,8 contre 6,1 sur une échelle de 0 à 10.

Vingt-quatre patients éligibles ont refusé de participer à l'essai. Ces patients étaient similaires à ceux qui ont été randomisés en termes d'âge, de sexe et d'IMC, et ils ont tous subi une méniscectomie partielle arthroscopique. Lors du suivi à 24 mois, deux participants du groupe chirurgie placebo ont été perdus de vue — l'un ayant cessé de répondre aux tentatives de contact et l'autre étant décédé.

Résultats clés : Résultats après 24 mois

Les deux groupes ont montré une amélioration marquée des trois critères d'évaluation principaux au cours de la période de suivi de 24 mois. Cependant, la différence entre les deux groupes n'a atteint aucune signification statistique pour aucun critère — ce qui signifie que la véritable chirurgie n'était pas meilleure que la chirurgie simulée.

Voici les résultats détaillés. Les chercheurs ont mesuré l'évolution par rapport au niveau initial jusqu'à 24 mois pour chacun des trois critères :

Critères principaux (analyse en intention de traiter)

score WOMET (Western Ontario Meniscal Evaluation Tool — un questionnaire spécifique au ménisque sur la qualité de vie, comportant 16 items couvrant trois domaines : symptômes physiques, limitations sportives/de loisirs/travail/style de vie, et émotions ; les scores vont de 0 à 100, 100 étant le meilleur score possible) :

• Amélioration dans le groupe MPA : 27,3 points (IC à 95 % : 22,1 à 32,4)
• Amélioration dans le groupe placebo : 31,6 points (IC à 95 % : 26,9 à 36,3)
• Différence entre les groupes : −4,3 points (IC à 95 % : −11,3 à 2,6) — non significative statistiquement

score de Lysholm pour le genou (un questionnaire à huit items mesurant la fonction et les symptômes du genou dans les activités quotidiennes ; les scores vont de 0 à 100, des scores plus élevés indiquant des symptômes moins sévères) :

• Amélioration dans le groupe MPA : 23,1 points (IC à 95 % : 18,8 à 27,4)
• Amélioration dans le groupe placebo : 26,3 points (IC à 95 % : 22,6 à 30,0)
• Différence entre les groupes : −3,2 points (IC à 95 % : −8,9 à 2,4) — non significative statistiquement

Douleur après l'exercice (mesurée sur une échelle numérique de 0 à 10, 0 signifiant aucune douleur et 10 signifiant une douleur extrême) :

• Amélioration dans le groupe MPA : 3,5 points (IC à 95 % : 2,8 à 4,2)
• Amélioration dans le groupe placebo : 3,9 points (IC à 95 % : 3,3 à 4,6)
• Différence entre les groupes : −0,4 point (IC à 95 % : −1,3 à 0,5) — non significative statistiquement

Lorsque les résultats ont été ajustés en fonction du score initial, du site de l'étude, de l'âge, du sexe et de la présence ou de l'absence de changements dégénératifs mineurs à la radiographie, les conclusions étaient essentiellement les mêmes — avec des différences ajustées entre les groupes de −5,2 pour le WOMET, −4,3 pour le Lysholm et −0,4 pour la douleur après l'exercice. Aucune n'a atteint la signification statistique, et les intervalles de confiance à 95 % excluaient des effets cliniquement pertinents pour les trois critères principaux.

En d'autres termes, l'étude était conçue pour détecter une amélioration minimalement importante sur le plan clinique d'au moins 15,5 points au score WOMET, 11,5 points au score Lysholm et 2,0 points à l'échelle de la douleur. Les différences observées entre les groupes étaient bien inférieures à ces seuils, ce qui signifie que même s'il y avait un léger avantage statistique, il serait trop faible pour avoir une importance clinique pour les patients.

Critères secondaires

Les chercheurs ont également suivi une série de critères secondaires à 24 mois :

• Perte d'aveuglement du groupe de traitement : 5 patients (7,1 %) dans le groupe MPA et 7 (9,2 %) dans le groupe placebo ont eu des symptômes suffisamment sévères pour que leur attribution au traitement soit révélée (p=0,767)
• Patients satisfaits : 54 (77,1 %) dans le groupe APM vs. 58 (78,4 %) dans le groupe placebo (p=1,000)
• Patients améliorés : 61 (87,1 %) vs. 63 (85,1 %) (p=0,812)
• Réinterventions : 4 (5,7 %) vs. 7 (9,2 %) (p=0,537)
• Arthroscopie de contrôle : 2 (2,9 %) dans le groupe APM vs. 6 (7,9 %) dans le groupe placebo (p=0,279)
• Ostéotomie tibiale haute ou prothèse totale du genou : 2 (2,9 %) vs. 1 (1,3 %) (p=0,607)
• Retour aux activités normales : 50 (72,5 %) vs. 58 (78,4 %) (p=0,442)
• Événements indésirables graves : 1 (1,4 %) dans le groupe APM vs. 0 dans le groupe placebo (p=0,479) — l'événement était une infection du genou survenue 4 mois après l'intervention initiale
• Symptômes mécaniques au suivi : 18 (25,7 %) vs. 15 (20,3 %) (p=0,552)

L'examen clinique standardisé du genou à 24 mois — incluant des tests méniscaux tels que le test de McMurray, la sensibilité au niveau de la ligne articulaire et la douleur lors d'une flexion forcée — n'a également montré aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes.

Il est intéressant de noter un résultat concernant les 24 patients qui ont refusé de participer à l'essai et sont allés directement subir une APM. Des données de suivi étaient disponibles pour 17 de ces patients (5 ont été perdus de vue). Leur changement de score WOMET était significativement plus important (43,2 points, ET 22,4) par rapport aux patients randomisés (29,5 points, ET 21,1), avec une différence entre les groupes de −13,7 points (IC à 95 % : −25,6 à −2,9). Cela suggère que ceux qui ont choisi la chirurgie pouvaient avoir des attentes ou des caractéristiques différentes qui ont influencé leurs résultats.

Analyse par sous-groupes : Certains patients bénéficient-ils davantage de l'intervention ?

Une question clé pour les médecins et les patients est de savoir si certains types de patients pourraient toujours bénéficier de l'APM, même si le patient moyen n'en bénéficie pas. Cette étude a spécifiquement examiné deux sous-groupes couramment cités :

1. Les patients présentant des symptômes mécaniques (sensations de blocage, de verrouillage ou de déclic au niveau du genou, évaluées par la question relative au verrouillage du score de Lysholm pour le genou)
2. Les patients présentant des schémas de déchirure instables (définis comme des déchirures avec des motifs longitudinaux, des déchirures en anse de seau ou des déchirures en volet — par opposition aux déchirures stables telles que les motifs radiaux, horizontaux ou complexes)

Les résultats étaient clairs : aucune différence statistiquement significative n'a été trouvée entre les groupes APM et placebo pour aucun des critères d'évaluation principaux ou secondaires dans l'un ou l'autre sous-groupe. Les valeurs p pour l'interaction ont été calculées pour les deux analyses par sous-groupes, et aucun sous-groupe n'a montré de bénéfice de la chirurgie réelle par rapport au placebo. Cela contredit directement la croyance répandue selon laquelle les patients présentant des symptômes mécaniques ou des déchirures instables sont plus susceptibles de bénéficier de l'APM.

Implications cliniques : Ce que cela signifie pour les patients

Les résultats de cette étude comportent des messages importants pour les patients souffrant de lésions dégénératives du ménisque :

Premièrement, la chirurgie n'est pas automatiquement meilleure que l'absence de chirurgie. Sur 24 mois, les patients ayant reçu une chirurgie simulée se sont améliorés autant que ceux ayant subi le véritable curage méniscal. Les améliorations observées dans les deux groupes étaient substantielles, ce qui suggère qu'une grande partie du bénéfice attribué à la chirurgie arthroscopique provient en réalité du processus naturel de guérison du corps, du passage du temps, du programme d'exercices structuré et de l'effet placebo lié au fait de subir une procédure — et non de l'ablation du cartilage déchiré lui-même.

Deuxièmement, la croyance commune selon laquelle certains symptômes « drapeaux rouges » prédisent le succès chirurgical n'a pas été étayée. Même les patients qui présentaient des blocages ou des verrouillages mécaniques, et ceux chez qui des schémas de déchirure instables ont été identifiés lors de l'arthroscopie, ne se sont pas mieux comportés avec la chirurgie réelle qu'avec la chirurgie simulée. Ces résultats remettent en question les hypothèses de longue date dans la pratique orthopédique.

Troisièmement, la décision de subir une chirurgie après l'échec du traitement conservateur mérite d'être reconsidérée. Les chercheurs notent que les études précédentes soutenant la chirurgie après échec du traitement conservateur étaient probablement affectées par l'absence de mise en aveugle — les patients qui savaient qu'ils n'avaient pas subi de chirurgie étaient plus susceptibles de la demander puis d'en être satisfaits par la suite, indépendamment du véritable bénéfice physique.

Quatrièmement, la chirurgie comporte des risques réels. Dans cette étude, un patient du groupe de méniscectomie partielle arthroscopique a développé une infection grave du genou 4 mois après l'intervention. Bien que les infections soient relativement rares, cette étude nous rappelle qu'aucune chirurgie n'est totalement sans risque et que, lorsque le bénéfice par rapport au placebo est négligeable, même de petits risques deviennent plus significatifs dans le calcul risque-bénéfice.

Limites : Ce que l'étude n'a pas pu démontrer

Comme toute recherche, cette étude présente des limites qui doivent être prises en compte lors de l'interprétation des résultats :

• Exclusion des déchirures traumatiques : Les patients présentant un début de symptômes véritablement « traumatique » (tels qu'une chute de hauteur ou une glissade sur la glace) ont été exclus. Par conséquent, les résultats s'appliquent directement uniquement aux patients atteints de lésions dégénératives du ménisque non traumatiques. Les chercheurs reconnaissent que les concepts de « dégénératif » par rapport à « traumatique » sont quelque peu vagues et que la limite entre les deux n'est pas toujours claire.
• Les patients atteints d'arthrose n'étaient pas inclus : Les participants ne présentaient aucune arthrose radiographique ou seulement une arthrose minimale (grade de Kellgren-Lawrence 0 ou 1). Les résultats peuvent ne pas s'appliquer aux patients présentant une arthrose plus avancée du genou.
• Taille de l'échantillon pour les sous-groupes : Les analyses par sous-groupes (symptômes mécaniques et schémas de déchirure instables) étaient prédéfinies, mais l'étude n'était pas spécifiquement dimensionnée pour détecter de petites différences au sein de ces sous-groupes. Il est possible qu'un bénéfice très faible existe et que l'étude n'était pas assez vaste pour le détecter.
• Limites du masquage : Bien que l'étude ait été rigoureusement en double aveugle, certains patients ont peut-être pu deviner leur groupe de traitement sur la base de différences subtiles dans l'expérience postopératoire, bien que les taux similaires de bris du masquage (7,1 % contre 9,2 %) suggèrent qu'il ne s'agissait pas d'un problème majeur.
• Perte de vue : Deux patients du groupe placebo ont été perdus de vue (l'un n'a pas pu être contacté et l'autre est décédé), ce qui représente un taux d'attrition très faible et peu susceptible d'affecter significativement les résultats.

Recommandations : Ce que les patients devraient considérer

Sur la base de cette étude et du corpus plus large de preuves, voici des points d'action que les patients atteints de lésions dégénératives du ménisque — ainsi que les médecins qui les traitent — devraient prendre en compte :

1. Essayez d'abord un traitement conservateur. La kinésithérapie, un programme d'exercices à domicile progressif, la modification des activités et la gestion de la douleur doivent constituer le premier recours pour les lésions dégénératives du ménisque sans gonarthrose. Dans cette étude, les patients des deux groupes ont suivi le même programme d'exercices structuré et tous deux ont présenté une amélioration significative.
2. Remettez en question l'hypothèse selon laquelle la chirurgie est nécessaire après l'échec du traitement conservateur. Cette étude a été spécifiquement conçue pour tester cette question (en permettant aux patients de considérer une réintervention après 6 mois) et n'a trouvé aucun bénéfice de la chirurgie réelle par rapport au placebo, même parmi les patients présentant des symptômes mécaniques ou des schémas de déchirure instables.
3. Soyez conscient de l'effet placebo dans la chirurgie. La chirurgie simulée dans cet essai a produit les mêmes améliorations que l'opération réelle. Cela suggère fortement que les attentes, la guérison naturelle et le programme de rééducation structuré — et non l'ablation chirurgicale des tissus — sont ce qui motive l'amélioration chez la plupart des patients.
4. Ayez une discussion ouverte avec votre médecin sur les preuves. Renseignez-vous sur les résultats des essais randomisés et sur la différence entre ce que votre médecin a observé en pratique et ce que démontre la recherche contrôlée.
5. Considérez que les déchirures « dégénératives » font partie du vieillissement. De nombreux adultes d'âge moyen et plus âgés présentent des déchirures du ménisque à l'IRM même sans symptômes. Une déchirure détectée à l'IRM ne signifie pas nécessairement qu'une chirurgie est requise.
6. Si vous choisissez la chirurgie, connaissez les risques. Cette étude a enregistré une complication grave (infection du genou) chez 70 patients opérés (1,4 %). Discutez des risques et des bénéfices spécifiques avec votre chirurgien avant de prendre une décision.

Le Dr Raine Sihvonen et ses collègues ont conclu leur étude par une déclaration forte : « Dans ce suivi de 2 ans de patients sans gonarthrose mais présentant des symptômes de déchirure dégénérative du ménisque médial, les résultats après méniscectomie partielle arthroscopique n'étaient pas meilleurs que ceux après chirurgie placebo. Aucune preuve ne pouvait être trouvée pour soutenir les idées prévalentes selon lesquelles les patients présentant des symptômes mécaniques ou certaines caractéristiques de déchirure du ménisque ou ceux qui ont échoué au traitement conservateur initial sont plus susceptibles de bénéficier de la méniscectomie partielle arthroscopique. »

L'essai FIDELITY continue de suivre les participants, et les résultats du suivi à 5 ans devraient fournir des informations encore plus long terme sur l'efficacité comparative de ces deux approches.

Questions fréquemment posées

Qui était éligible pour cette étude de chirurgie du ménisque à 2 ans ?

Les adultes éligibles avaient entre 35 et 65 ans, présentaient des symptômes au genou depuis plus de 3 mois dus à une déchirure dégénérative du ménisque médial, et ne souffraient pas d'arthrose ou n'en souffraient que légèrement sur les radiographies. Les personnes présentant des déchirures dues à un traumatisme évident, tel qu'une chute ou une glissade sur la glace, ou celles ayant un genou bloqué récent, ont été exclues. La déchirure a été confirmée par IRM et lors de l'arthroscopie.

Que s'est-il exactement passé dans le groupe de chirurgie placebo ?

Les patients du groupe placebo ont bénéficié d'une méniscectomie partielle arthroscopique simulée. Le chirurgien a pratiqué de petites incisions afin que les cicatrices soient identiques, et la durée de l'opération correspondait à celle d'une véritable intervention, mais aucun tissu méniscal n'a été retiré. Tous les patients, les soignants et les évaluateurs des résultats étaient en aveugle, ce qui signifie que personne ne savait quel traitement chaque patient avait reçu jusqu'à la fin de l'étude.

Quels ont été les principaux résultats après 24 mois ?

Les groupes de chirurgie réelle et de chirurgure simulée (placebo) ont tous deux connu une amélioration substantielle de la fonction du genou, de la douleur et des scores de qualité de vie à 2 ans. Cependant, il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les groupes pour aucun des résultats mesurés. L'intervention réelle n'était pas supérieure à la chirurgie placebo pour ces patients souffrant de lésions dégénératives du ménisque et sans arthrose significative.

Les patients présentant un blocage ou un verrouillage du genou ont-ils mieux bénéficié de la chirurgie réelle ?

Non. Dans une analyse de sous-groupe des patients ayant signalé des symptômes mécaniques tels que des accrochages, des claquements ou des blocages, il n'y avait aucun bénéfice statistiquement significatif de la méniscectomie partielle arthroscopique par rapport à la chirurgie placebo. Il en allait de même pour les patients présentant des schémas de déchirure instables du ménisque lors de l'arthroscopie. Ces résultats remettent en question les hypothèses courantes concernant les personnes qui devraient subir une chirurgie.

Les patients ayant subi une chirurgie simulée (placebo) ont-ils pu bénéficier ultérieurement d'une réintervention ?

Oui. Tous les participants avaient été informés que, s'ils ne obtenait pas un soulagement adéquat des symptômes, ils pourraient envisager une réintervention à partir de six mois ou plus après la procédure initiale. Au suivi à 24 mois, des réinterventions ont eu lieu chez 4 patients (5,7 %) du groupe de chirurgie réelle et chez 7 patients (9,2 %) du groupe placebo. Cette différence n'était pas statistiquement significative.

Que devrait faire un patient après l'échec d'un traitement conservateur pour une déchirure dégénérative du ménisque ?

Cette étude a montré que la chirurgie réelle n'était pas supérieure à la chirurgie simulée (placebo), même parmi les patients ayant échoué au traitement conservateur initial. Les auteurs concluent qu'il convient d'exercer une prudence dans la référence des patients souffrant de douleurs au genou et d'une déchirure méniscale dégénérative suspectée vers une IRM ou une méniscectomie partielle arthroscopique, même après un échec du traitement conservateur. Ils suggèrent également d'avoir une discussion ouverte avec votre médecin concernant les preuves scientifiques et de remettre en question l'hypothèse selon laquelle la chirurgie est nécessaire après l'échec du traitement conservateur.

Devrais-je obtenir un deuxième avis avant de subir une chirurgie arthroscopique pour une déchirure dégénérative du ménisque ?

Dans un essai randomisé comparant une chirurgie placebo, la méniscectomie partielle arthroscopique n'a offert aucun avantage par rapport à la chirurgie simulée après 2 ans chez les patients souffrant de déchirures dégénératives du ménisque médial et sans gonarthrose. Les deux groupes se sont améliorés de manière égale, indiquant que la guérison naturelle, le temps et un programme d'exercices structuré, plutôt que l'ablation du cartilage, favorisent la récupération. Même les patients présentant des symptômes mécaniques ou des schémas de déchirure instables n'ont pas bénéficié davantage de la chirurgie réelle. Ainsi, obtenir un deuxième avis est utile avant de décider d'une chirurgie, afin d'explorer si une prise en charge conservatrice pourrait suffire. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article: "Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial"

Authors: Raine Sihvonen, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske, Anna Ikonen, Timo Järvelä, Tero A H Järvinen, Kari Kanto, Janne Karhunen, Jani Knifsund, Heikki Kröger, Tommi Kääriäinen, Janne Lehtinen, Jukka Nyrhinen, Juha Paloneva, Outi Päiväniemi, Marko Raivio, Janne Sahlman, Roope Sarvilinna, Sikri Tukiainen, Ville-Valtteri Välimäki, Ville Äärimaa, Pirjo Toivonen, Teppo L N Järvinen, and the FIDELITY (Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study) Investigators

Publication: Annals of Rheumatic Diseases, 2018, Volume 77, pages 188–195

DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211172

Trial Registration: ClinicalTrials.gov (NCT00549172)

Cet article à destination des patients est basé sur une recherche publiée dans une revue médicale de premier plan, ayant fait l'objet d'une évaluation par les pairs. La recherche originale a été approuvée par le comité d'éthique de la recherche institutionnelle du district hospitalier de Pirkanmaa en Finlande et a été menée conformément à la déclaration d'Helsinki. Tous les participants à l'étude ont donné leur consentement éclairé écrit.