目录
- 要点
- 背景：为何这项研究至关重要
- 研究设计：研究如何进行
- 谁参与了本研究
- 主要发现：24个月后的结果
- 亚组分析：某些患者是否获益更多？
- 临床意义：这对患者意味着什么
- 局限性：本研究未能证明的内容
- 建议：患者应考虑的事项
- 常见问题
- 信息来源
要点
- 在146名35–65岁、患有退变性半月板撕裂且无显著关节炎的成年人中，术后2年时关节镜部分半月板切除术的效果并不优于假手术。
- 出现卡住或交锁等机械性症状的患者以及具有不稳定撕裂模式的患者，从真实手术中获得的益处并不比假手术更多。
- 两组患者均有显著改善，这表明自然愈合、锻炼、时间以及安慰剂效应是大多数改善的驱动因素，而非切除撕裂的软骨。
- 70名接受真实手术的患者中有1例严重膝关节感染（1.4%）；假手术组未发生严重事件。
- 保守治疗，如物理治疗和居家锻炼计划，应作为一线治疗方法，而手术应保留给在仔细权衡风险与证据后讨论的情况。
背景：为何这项研究至关重要
关节镜部分半月板切除术（APM）是全球最常见的骨科手术之一。在该手术中，外科医生会将一种称为关节镜的小型摄像头插入膝关节，并使用微型器械切除半月板的受损部分——半月板是位于大腿骨（股骨）和小腿骨（胫骨）之间、起缓冲减震作用的C形软骨。
从20世纪90年代到2010年代末，该手术的使用率稳步上升。大多数APM手术针对的是患有与退行性膝病（关节随年龄增长而磨损）相关膝关节症状的中老年患者。
然而，近期几项基于随机对照试验的荟萃分析（综合多项临床试验结果的研究）未能证明对于这些患者而言，APM比保守治疗（非手术治疗）或假手术更有优势。保守治疗通常包括物理治疗、止痛药、活动调整和居家锻炼计划。
基于上述证据，目前的多数医学指南和专家意见不再推荐将APM作为退变性半月板撕裂患者的首选治疗方案。然而，许多指南仍主张在患者保守治疗失败后考虑手术。这一建议基于以下三个依据：
- 该手术总体良好的临床经验
- 一些前后对照研究显示，尽管经过保守治疗但症状持续存在的患者在接受APM后有所改善
- 来自三项较早随机对照试验的证据，其中约三分之一的最初被分配至非手术治疗的患者最终因膝关节症状持续或改善不足而“交叉”接受了APM
在这些早期试验中，交叉接受手术的患者取得了与最初被分配至手术组以及仅对保守治疗反应良好的患者相似的结果。一些专家将此解读为证据，表明应在保守治疗失败后施行APM。但本项当前研究的研究人员指出另一种解释：由于这些试验未设盲（患者知道自己是否接受了手术），未接受手术的患者可能会感到失望并因此要求手术，而在最终接受手术后对结果感到更加满意——这种心理效应可能掩盖了手术本身真正的价值。
除了保守治疗失败的患者外，其他被认为从APM中受益的群体还包括那些患有所谓“机械性症状”（如膝关节卡住、弹响或交锁）以及具有“不稳定的撕裂模式”半月板撕裂（某些特定形状——纵行、桶柄状或瓣状撕裂——被认为会导致更多机械问题的撕裂）的患者。
研究设计：研究是如何进行的
本研究是一项多中心、随机、受试者盲法和结果评估者盲法的假手术对照疗效试验。用通俗的话来说：
- 多中心： 研究在芬兰的五家骨科中心进行
- 随机化： 患者被随机分配至两组中的一组
- 受试者盲法： 患者不知道自己接受的是真实手术还是模拟（假）手术
- 结果评估者盲法： 评估结果的医生不知道患者接受了哪种治疗
- 假手术对照： 一组接受模拟手术，以测试真实手术是否除了安慰剂效应外还有其他益处
该研究于2007年12月至2014年3月进行。所有参与者年龄为35至65岁，且膝关节症状持续超过3个月，符合退变性内侧半月板撕裂的特征。重要的是，患者没有膝骨关节炎的临床或影像学体征（Kellgren-Lawrence分级0级或1级，意味着X光片上无或仅有轻微的退行性改变）。
所有患者均根据症状和临床检查怀疑半月板撕裂，随后通过磁共振成像（MRI）和膝关节关节镜检查本身确认了撕裂。因明显外伤（如从椅子、楼梯或自行车上摔落，或在冰上滑倒）引起的症状以及近期有膝关节交锁病史的患者被排除在试验之外。然而，与自愿肌肉活动（如跪下、弯曲或踢腿）相关或膝关节轻微扭伤引起的突发症状患者则被纳入。
在手术前，所有参与者被告知，如果未能充分缓解症状，他们可以考虑在初次手术后6个月或更晚进行再次手术。
以下是手术过程的具体操作：所有参与者首先接受诊断性膝关节关节镜检查以确认半月板撕裂。在相同的手术过程中，他们随后通过由统计学家准备的按顺序编号、不透明且密封的信封，被随机分配至APM组或假手术组。随机化比例为1:1，区组大小为4，并根据研究地点、年龄组（35–50岁或51–65岁）、性别以及X光片上是否存在轻微退行性改变对患者进行分层。
对于APM组的患者，使用关节镜器械切除受损和松动的半月板部分，直至到达坚实的半月板组织，尽可能保留半月板。未进行其他任何手术操作。
对于假手术组的患者，模拟APM以模仿真实关节镜部分半月板切除术的感觉和声音。参与者也在手术室中停留了与实际APM手术相同的时间。手术切口（入路部位）的制作使得患者产生相同的疤痕。
两组均接受相同的术后护理，包括相同的助行器和相同的渐进式家庭锻炼计划。
所有参与者、所有护理人员以及所有结果评估者均对治疗分配保持盲态。参与者在术后2、6、12和24个月时通过问卷进行随访。在24个月随访时，还由一位不知道每位患者接受何种治疗的独立骨科医生对所有参与者进行了临床检查。
谁参与了这项研究
在205名符合条件的患者中，146名接受了随机化：70名被分配至APM组，76名被分配至假手术组。两组在基线特征方面相似。
关键的基线细节包括：
- 性别：APM组有28名女性（40%）和42名男性（60%）；假手术组有29名女性（38%）和47名男性（62%）
- 平均年龄：APM组为52.1岁，假手术组为52.0岁
- 体重指数（BMI）：分别为26.9和27.9——均处于超重范围
- 症状持续时间：两组的中位数均为10个月
- 机械性症状（卡住或锁定）：APM组有32名患者（46%）报告，假手术组有37名患者（49%）报告
- 关节镜检查中发现的不稳定半月板撕裂：APM组为34名（49%），假手术组为41名（54%）
- McMurray试验阳性：分别为16名（23%）和15名（20%）
- 强迫屈曲诱发的疼痛：分别为50名（71%）和59名（78%）
- 关节线触压诱发的疼痛：分别为63名（90%）和74名（97%）
两组在所有三个主要结局指标的基线评分方面相似。WOMET评分的平均基线分为APM组56.4分，假手术组52.8分（满分100分）。Lysholm评分的平均分为60.2分和60.1分。运动后疼痛在0–10分量表上的评分分别为5.8分和6.1分。
有24名符合条件的患者拒绝参与试验。这些患者在年龄、性别和BMI方面与接受随机化的患者相似，且他们最终都接受了关节镜部分半月板切除术。在24个月随访时，假手术组有两名参与者失访——一名停止回应联系尝试，另一名死亡。
关键发现：24个月后的结果
在24个月的随访期间，两组在所有三项主要结局指标上均显示出显著改善。然而，两组之间的差异在任何结局中均未达到统计学意义——这意味着真实手术的效果并不优于假手术。
以下是详细结果。研究人员测量了从基线到24个月时三项结局指标的变化：
主要结局（意向性治疗分析）
WOMET评分（Western Ontario Meniscal Evaluation Tool——一种针对半月板的16项生活质量问卷，涵盖三个领域：躯体症状、运动/娱乐/工作/生活方式障碍以及情绪；分数范围为0至100，100分为最佳可能得分）：
- APM组改善幅度：27.3分（95% CI：22.1至32.4）
- 安慰剂组改善幅度：31.6分（95% CI：26.9至36.3）
- 组间差异：−4.3分（95% CI：−11.3至2.6）——无统计学意义
Lysholm膝关节评分（一种包含8个条目的问卷，用于评估日常活动中的膝关节功能和症状；分数范围为0至100，分数越高表示症状越轻）：
- APM组改善幅度：23.1分（95% CI：18.8至27.4）
- 安慰剂组改善幅度：26.3分（95% CI：22.6至30.0）
- 组间差异：−3.2分（95% CI：−8.9至2.4）——无统计学意义
运动后疼痛（采用0–10的数字评分量表测量，0表示无痛，10表示极度疼痛）：
- APM组改善幅度：3.5分（95% CI：2.8至4.2）
- 安慰剂组改善幅度：3.9分（95% CI：3.3至4.6）
- 组间差异：−0.4分（95% CI：−1.3至0.5）——无统计学意义
当对基线评分、研究地点、年龄、性别以及X光片上是否存在轻微退行性改变进行调整后，结果基本相同——调整后的组间差异分别为WOMET评分−5.2分、Lysholm评分−4.3分和运动后疼痛−0.4分。均未达到统计学意义，且95%置信区间在所有三项主要结局中均排除了具有临床意义的效应。
换句话说，该研究旨在检测WOMET评分至少15.5分、Lysholm评分至少11.5分以及疼痛量表至少2.0分的微小临床重要改善。观察到的组间差异远小于这些阈值，这意味着即使存在轻微的统计学优势，其幅度也小到对患者而言无关紧要。
次要结局
研究人员还在24个月时追踪了一系列次要结局：
- 治疗组盲法破坏： APM组中有5名患者（7.1%），安慰剂组中有7名患者（9.2%）因症状严重到足以暴露其治疗分配情况（p=0.767）
- 满意的患者： APM组54例（77.1%），安慰剂组58例（78.4%）（p=1.000）
- 改善的患者： 61例（87.1%）对比63例（85.1%）（p=0.812）
- 再次手术： 4例（5.7%）对比7例（9.2%）（p=0.537）
- 随访关节镜检查： APM组2例（2.9%），安慰剂组6例（7.9%）（p=0.279）
- 高位胫骨截骨术或全膝关节置换术： 2例（2.9%）对比1例（1.3%）（p=0.607）
- 恢复正常活动： 50例（72.5%）对比58例（78.4%）（p=0.442）
- 严重不良事件： APM组1例（1.4%），安慰剂组0例（p=0.479）——该事件为初次手术后4个月发生的膝关节感染
- 随访时的机械性症状： 18例（25.7%）对比15例（20.3%）（p=0.552）
对膝关节进行的标准化临床检查（在24个月时进行），包括半月板测试（如McMurray试验）、关节线压痛以及强迫屈曲时的疼痛，也显示两组之间无统计学显著差异。
有趣的是，关于24名拒绝参与试验并直接接受APM的患者，有一个值得注意的发现。这17名患者有随访数据（5人失访）。与随机分组患者相比，他们的WOMET评分变化显著更大（43.2分，标准差22.4），而随机组为29.5分（标准差21.1），组间差异为−13.7分（95% CI：−25.6至−2.9）。这表明选择手术的患者可能具有不同的期望或特征，从而影响了他们的结果。
亚组分析：某些患者是否获益更多？
医生和患者共同关心的一个问题是，即使平均而言患者并未受益，特定类型的患者是否仍可能从APM中获益。本研究特别考察了两个常被引用的亚组：
- 有机械性症状的患者（膝关节出现卡住、锁定或弹响感，通过Lysholm评分的锁定域问题进行评估）
- 有不稳定撕裂模式的患者（定义为具有纵向模式、桶柄状撕裂或瓣状撕裂的撕裂——与稳定的放射状、水平状或复杂模式撕裂相对）
结果很明确：在任一亚组中，APM组与安慰剂组在任何主要或次要结局指标上均未发现统计学显著差异。 两个亚组分析均计算了交互作用的p值，且没有任何亚组显示出真实手术优于安慰剂的效果。这直接反驳了普遍认为有机械性症状或不稳定撕裂的患者更可能从APM中获益的观点。
临床意义：这对患者意味着什么
本研究的结果为患有退变性半月板撕裂的患者带来了重要的信息：
首先，手术并不自动优于不手术。 在24个月内，接受模拟手术的患者与接受实际半月板修整术的患者改善程度相当。两组观察到的改善均十分显著，这表明归因于关节镜手术的益处可能实际上来自身体的自然愈合过程、时间的推移、结构化运动计划以及接受手术程序的安慰剂效应——而非切除撕裂软骨本身。
其次，常见的认为某些“红旗”症状可预测手术成功的信念未得到支持。 即使经历机械性卡住或锁定的患者，以及在关节镜检查中发现有不稳定撕裂模式的患者，其真实手术的效果也不优于假手术。这些发现挑战了骨科实践中长期存在的假设。
第三，在保守治疗失败后决定接受手术值得重新考虑。 研究人员指出，支持在保守治疗失败后接受手术的先前研究可能受到了缺乏盲法的影响——知道自己未接受手术的患者更有可能要求手术，并在术后感觉更好，无论其真实的生理益处如何。
第四，手术存在真实的风险。 在本研究中，关节镜部分半月板切除术组有一名患者在术后4个月发生了严重的膝关节感染。虽然感染相对罕见，但这项研究提醒我们，没有任何手术是完全无风险的；当相对于安慰剂手术的获益微乎其微时，即使是微小的风险在风险-获益评估中也会变得更加显著。
局限性：该研究未能证明的内容
与所有研究一样，本研究的局限性在解释结果时应予以考虑：
- 排除了创伤性撕裂： 症状真正由“创伤”引起（例如从高处坠落或在冰上滑倒）的患者被排除在外。因此，结果仅直接适用于患有非创伤性、退变性半月板撕裂的患者。研究人员承认，“退变性”与“创伤性”的概念有些模糊，两者之间的界限并不总是清晰。
- 未纳入骨关节炎患者： 参与者没有或仅有轻微的影像学骨关节炎（Kellgren-Lawrence分级 0 级或 1 级）。结果可能不适用于膝关节患有更严重关节炎的患者。
- 亚组的样本量： 亚组分析（机械性症状和不稳定的撕裂模式）是预先指定的，但本研究并未专门设计用于检测这些亚组内的微小差异。可能存在一个非常小的获益，而研究规模不足以检测到它。
- 盲法的局限性： 尽管研究进行了仔细的盲法处理，但部分患者可能根据术后体验的细微差别推测出自己的治疗分组，不过相似的失盲率（7.1% 对比 9.2%）表明这并非主要问题。
- 随访脱落： 安慰剂组有两名患者失访（一名无法联系，一名死亡），这是一个非常小的脱落率，不太可能对结果产生实质性影响。
建议：患者应考虑的事项
基于本研究和更广泛的证据体系，患有退变性半月板撕裂的患者及其主治医生应考虑以下可操作要点：
- 首先尝试保守治疗。 对于没有骨关节炎的退变性半月板撕裂，物理治疗、循序渐进的家庭锻炼计划、活动调整和疼痛管理应作为一线治疗方案。在本研究中，两组患者均接受了相同的结构化锻炼计划，且均有显著改善。
- 质疑保守治疗失败后必须手术的假设。 本研究专门设计用于检验这一问题（允许患者在6个月后考虑再次手术），结果显示，即使在存在机械性症状或不稳定撕裂模式的患者中，真实手术相较于安慰剂手术也无获益。
- 了解手术中的安慰剂效应。 本试验中的模拟手术产生了与真实手术相同的改善效果。这强烈表明，期望值、自然愈合以及结构化康复计划——而非组织的手术切除——才是大多数患者改善的驱动因素。
- 与医生就证据进行开放讨论。 询问随机试验的结果，以及您在临床实践中观察到的情况与控制性研究所证明的情况之间的差异。
- 认识到“退变性”撕裂是衰老的一部分。 许多中年和老年人即使在无症状的情况下，MRI检查也会发现半月板撕裂。MRI上发现的撕裂并不一定意味着需要手术。
- 如果您确实选择手术，请了解相关风险。 本研究记录了70名接受手术的患者中有1例严重并发症（膝关节感染），发生率为1.4%。在做出决定之前，请与您的外科医生讨论具体的风险和获益。
Raine Sihvonen 博士及其同事在其研究的结论中发表了强有力的声明：“在对没有膝骨关节炎但患有退变性内侧半月板撕裂症状的患者进行的2年随访中，关节镜部分半月板切除术的结局并不优于安慰剂手术。未发现任何证据支持目前普遍接受的观点，即存在机械性症状或特定半月板撕裂特征的患者，或初始保守治疗失败的患者，更有可能从关节镜部分半月板切除术中获益。”
FIDELITY 试验仍在继续随访参与者，预计5年随访的结果将提供关于这两种方法比较效果的更长时期信息。
常见问题
哪些人有资格参加这项为期2年的半月板手术研究？
符合条件的成年人为35至65岁，因退变性内侧半月板撕裂出现膝关节症状超过3个月，且X光片显示无关节炎或仅有轻微关节炎。排除因明显创伤（如跌倒或在冰上滑倒）导致的撕裂患者，以及近期出现膝关节交锁的患者。撕裂经MRI和关节镜检查确认。
假手术组究竟发生了什么？
假手术组的患者接受了模拟的关节镜部分半月板切除术。外科医生进行了小切口，使疤痕看起来与真实手术相同，手术时间也与真实程序一致，但并未切除任何半月板组织。所有患者、护理人员及结果评估者均处于盲态，即在研究结束前，无人知晓每位患者接受的是何种治疗。
24个月后的主要结果是什么？
在2年时，真实手术组和假手术组在膝关节功能、疼痛和生活质量评分方面均有显著改善。然而，各组之间在任何测量结果上均无统计学显著差异。对于这些患有退变性半月板撕裂且无显著关节炎的患者而言，真实手术并不优于假手术。
出现膝关节卡顿或交锁的患者从真实手术中获益更多吗？
没有。在对报告有卡顿、弹响或交锁等机械性症状的患者进行的亚组分析中，关节镜部分半月板切除术相较于假手术并无统计学显著的益处。在关节镜检查中发现有不稳定撕裂模式的患者也是如此。这些发现挑战了关于谁应该接受手术的常见假设。
接受假手术的患者后来会进行再次手术吗？
会的。所有参与者都被告知，如果未能获得足够的症状缓解，他们可以考虑在初始手术六个月或之后进行再次手术。在24个月随访时，真实手术组有4名患者（5.7%）进行了再次手术，假手术组有7名患者（9.2%）。这一差异无统计学显著性。
对于退变性半月板撕裂保守治疗失败的患者，应该怎么做？
本研究发现，即使在接受初始保守治疗失败的患者中，真实手术也不优于假手术。作者得出结论，在将伴有膝关节疼痛和疑似退变性半月板撕裂的患者转诊进行MRI检查或关节镜部分半月板切除术时应保持谨慎，即使保守治疗尝试已失败。他们还建议与医生公开讨论相关证据，并质疑保守治疗失败后必须手术的假设。
在因退变性半月板撕裂接受关节镜手术前，我应该寻求第二诊疗意见吗？
在一项随机对照假手术试验中，对于患有退变性内侧半月板撕裂且无膝骨关节炎的患者，2年后关节镜部分半月板切除术相较于假手术并无优势。两组改善程度相同，表明自然愈合、时间以及结构化运动程序而非软骨切除才是康复的关键。即使是伴有机械性症状或不稳定撕裂模式的患者，也未从真实手术中获得更多益处。因此，在决定手术前寻求第二诊疗意见是值得的，以探讨保守管理是否已足够。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original Article: "Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial"
Authors: Raine Sihvonen, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske, Anna Ikonen, Timo Järvelä, Tero A H Järvinen, Kari Kanto, Janne Karhunen, Jani Knifsund, Heikki Kröger, Tommi Kääriäinen, Janne Lehtinen, Jukka Nyrhinen, Juha Paloneva, Outi Päiväniemi, Marko Raivio, Janne Sahlman, Roope Sarvilinna, Sikri Tukiainen, Ville-Valtteri Välimäki, Ville Äärimaa, Pirjo Toivonen, Teppo L N Järvinen, and the FIDELITY (Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study) Investigators
Publication: Annals of Rheumatic Diseases, 2018, Volume 77, pages 188–195
DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211172
Trial Registration: ClinicalTrials.gov (NCT00549172)
这篇患者友好型文章基于发表在领先医学期刊上的同行评审研究。原始研究已获得芬兰皮尔坎马区医院机构审查委员会的批准，并遵循《赫尔辛基宣言》进行。所有研究参与者均签署了书面知情同意书。
