Darm-, Blasen- und sexuelle Probleme bei Multipler Sklerose: Ein praktischer Leitfaden für Patienten und Behandlungsteams

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Warum diese Forschung relevant ist
• Wichtige Punkte auf einen Blick
• Neurogene gastrointestinale Symptome
• Diagnose von Verstopfung und damit verbundenen Darmproblemen
• Behandlung von Verstopfung und Stuhlinkontinenz
• Neurogene harnableitende Symptome
• Bewertung von Blasenerkrankungen
• Behandlung von Blasenerkrankungen
• Neurogene sexuelle Symptome
• Behandlung sexueller Probleme
• Klinische Implikationen: Was dies für Patienten bedeutet
• Einschränkungen: Was die Übersichtsarbeit nicht nachweisen konnte
• Empfehlungen für Patienten und Behandlungsteams
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Neurogene gastrointestinale, urologische und sexuelle Symptome sind bei Menschen mit Multiple Sklerose sehr häufig und können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.
• Diese drei Symptomgruppen sind eng miteinander verknüpft; die Behandlung eines Symptoms kann die anderen verbessern, daher sollte die Beurteilung strukturiert und proaktiv erfolgen.
• Verstopfung ist das häufigste gastrointestinale Symptom bei MS; in einer Studie wurde sie bei 82 % der Patienten in einem Spezialzentrum festgestellt.
• Blasensymptome treten im Krankheitsverlauf bei bis zu 97 % der MS-Patienten auf; eine saubere intermittierende Katheterisierung ist indiziert, wenn das postvoiduelle Restharnvolumen größer als 150 mL ist.
• Sexuelle Dysfunktion ist häufig, wird aber oft übersehen; zu den Behandlungen gehören Phosphodiesterase-5-Hemmer bei erektiler Dysfunktion und Gleitmittel bei vaginaler Trockenheit.

Hintergrund: Warum diese Forschung wichtig ist

Neurogene gastrointestinale (GI, den Darm betreffende), urologische und sexuelle Symptome gehören zu den häufigsten Symptomen bei Multiple Sklerose. Trotz ihrer hohen Häufigkeit werden diese Symptome oft nicht ausreichend erkannt und nicht angemessen behandelt. Sie verringern die Lebensqualität von Menschen mit MS (oft abgekürzt als pwMS) erheblich.

Diese drei Symptomgruppen sind stark miteinander verknüpft und voneinander abhängig. Wenn sie unbehandelt bleiben, kann ein Symptom andere auslösen oder verschlimmern. Umgekehrt gilt: Eine wirksame Behandlung eines Symptoms kann diesen Kreislauf durchbrechen und erhebliche Vorteile für die anderen Symptome bringen.

Die Autoren geben ein klares Beispiel für diese Kette. Blasenerkrankungen können Schlaf und sexuelle Funktion beeinträchtigen. Schlafmangel und sexuelle Schwierigkeiten wirken sich dann auf die Kognition (Denken und Gedächtnis) und die Stimmung aus. Dies führt zu Müdigkeit und verminderter körperlicher Aktivität. Verminderte Aktivität hat dann sekundäre Folgen, einschließlich erhöhter Spastik (Muskelsteifheit) und Verstopfung.

Begrenzte Zeit während der klinischen Besuche ist oft eine Barriere für die Behandlung dieser Probleme. Die Autoren schlagen vor, dass das Screening auf diese Symptome mit speziellen Fragebögen und die Planung zusätzlicher spezifischer Termine vorteilhaft sein kann.

Ziel dieses Übersichtsartikels ist es, die verfügbaren Erkenntnisse zu neurogenen GI-, urologischen und sexuellen Symptomen bei MS in ein pragmatisches Versorgungsmodell zu übersetzen. Das Modell ist an die Gegebenheiten der europäischen klinischen Praxis und an die Heterogenität (große Variation) der Gesundheitsressourcen angepasst. Es soll Neurologen und multidisziplinären Teams helfen, Bedürfnisse zu identifizieren, Interventionen zu priorisieren und die MS-Versorgung zu optimieren.

Wichtige Punkte auf einen Blick

• Neurogene gastrointestinale, urologische und sexuelle Symptome sind bei Menschen mit Multiple Sklerose sehr häufig und können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.
• Da begrenzte Zeit während der klinischen Besuche oft eine Barriere darstellt, kann das Screening mit speziellen Fragebögen und die Planung zusätzlicher spezifischer Termine vorteilhaft sein.
• Verstopfung ist das häufigste gastrointestinale Symptom bei MS. Darauf folgen Stuhlinkontinenz, verzögerte Magenentleerung, verzögerter Kolontransport und beschleunigte Magenentleerung.
• Zu den pharmakologischen Therapien bei Verstopfung gehören Abführmittel und Prokinetika (für Patienten mit langsamem Kolontransport). Die transanale Irrigation ist die Behandlung der Wahl bei Stuhlinkontinenz. Biofeedback-Therapie ist bei Patienten mit dyssynerger Defäkation oder Stuhlinkontinenz indiziert.
• Untere Harnwegssymptome bei MS können auf eine Dysfunktion der Speicherphase oder der Entleerungsphase zurückzuführen sein. Detrusor-Überaktivität ist die häufigste Veränderung bei Menschen mit Multiple Sklerose, gefolgt von Detrusor-Sphinkter-Dyssynergia und seltener Detrusor-Hypoaktivität.
• Zu den pharmakologischen Therapien bei Speicherbeschwerden gehören Antimuskarinika und Beta3-Agonisten. Eine saubere intermittierende Katheterisierung ist indiziert, wenn das postvoiduelle Restharnvolumen hoch ist. Neuromodulatorische Optionen umfassen die sakrale Nervenmodulation und die perkutane tibiale Nervenmodulation. Beckenbodentraining ist zur Vorbeugung und Behandlung aller Arten von Harninkontinenz indiziert, mit ersten Daten zur sexuellen Dysfunktion.
• Erektile Dysfunktion und vorzeitiger Samenerguss sind häufige sexuelle Beschwerden bei Männern mit MS. Frauen mit Multiple Sklerose erleben häufig eine verminderte vaginale Schmierung und Schwierigkeiten beim Erreichen des Orgasmus.
• Therapeutische Strategien bei erektiler Dysfunktion umfassen Phosphodiesterase-5-Hemmer, Vakuum-Konstriktionsgeräte und die intrakavernöse Injektion von Alprostadil. Dapoxetine ist das einzige zugelassene Medikament für vorzeitigen Samenerguss. Bei Frauen mit Dyspareunie (Schmerzen beim Sex) und/oder vaginaler Trockenheit können anästhetische und wasserlösliche Gleitmittel verwendet werden. Im Falle einer postmenopausalen vaginalen Atrophie ist eine topische Östrogentherapie indiziert. Vibratoren können hilfreich sein, wenn eine verminderte Genitalsensation die Intimität einschränkt.
• Die Autoren integrieren diagnostische, therapeutische und rehabilitative Strategien über diese eng miteinander verbundenen Bereiche hinweg. Die Autoren schlagen ein Rahmenwerk vor, das Neurologen und multidisziplinären Teams dabei hilft, die Bedürfnisse der Patienten zu identifizieren. Das Rahmenwerk unterstützt Teams dabei, Interventionen zu priorisieren, die Variabilität in der Versorgung zu reduzieren und Multiple-Sklerose-Zentren zu unterstützen. Es unterstützt MS-Zentren bei der Bereitstellung eines umfassenderen, patientenzentrierten Managements.

Neurogene gastrointestinale Symptome

Die neurogene GI-Dysfunktion bei MS manifestiert sich primär als eine Beeinträchtigung der motorischen Funktion und nicht der sensorischen oder sekretorischen Funktion. Sie betrifft häufiger den unteren Gastrointestinaltrakt (GIT).

Der GIT verfügt sowohl über eine extrinsische neuronale Steuerung (parasympathische und sympathische Innervation) als auch über eine intrinsische neuronale Steuerung (durch das enterische Nervensystem, das die Plexus myentericus und submucosus umfasst). Der Vagusnerv und die sakralen parasympathischen Nerven bieten eine erregende Innervation der nicht-sphinkterischen GIT-Muskeln. Sympathische Nerven (auf den Ebenen T5–T10 des Rückenmarks) hemmen die nicht-sphinkterischen Muskeln und erregen die Sphinktermuskeln.

Neuere Studien zeigen, dass intrinsische myenterische Neuronen von MS betroffen sein können. Allerdings überwiegt bei MS der Schaden an der extrinsischen neuronalen Steuerung des GIT und erklärt die Symptome der Patienten. Insbesondere Rückenmarksläsionen können die supraspinale Kontrolle der sakralen parasympathischen Versorgung unterbrechen. Demyelinisierende Läsionen im Hirnstamm können die Magenentleerung beeinträchtigen, indem sie die gastricalen vagalen motorischen Schaltkreise stören.

Verstopfung ist das häufigste GI-Symptom bei MS. Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Kohortenanalyse in einem tertiären MS-Zentrum untersuchte die GI-Motorik. Diese Studie identifizierte Verstopfung bei 82 % der MS-Patienten. Die Studie identifizierte Stuhlinkontinenz (FI) bei 33 % der MS-Patienten. Sie identifizierte eine verzögerte Magenentleerung bei 16 % der Patienten. Sie identifizierte einen verzögerten Kolontransport bei 7 % der Patienten. Die Studie fand zudem eine zuvor nicht hinreichend beachtete hohe Prävalenz einer beschleunigten Magenentleerung bei 22 % der Patienten.

Die Studie zeigte, dass GI-Symptome in allen Bereichen häufiger vorkommen als in der Allgemeinbevölkerung. Die Studie hob auch hervor, dass Verstopfung und FI bei älteren MS-Patienten häufiger auftreten. Verstopfung und FI sind auch bei Patienten mit Rückenmarksläsionen häufiger. Verstopfung und FI sind zudem bei Patienten mit einem progressiven Phänotyp (einer Form der MS mit stetiger Verschlechterung) häufiger.

Nach den Röm-V-Kriterien wird chronische Verstopfung durch eine Stuhlgangfrequenz von weniger als 3 Mal pro Woche definiert. Sie ist verbunden mit hartem Stuhl, Pressen, einem Gefühl der unvollständigen Entleerung oder Obstruktion oder dem Bedarf an manuellen Manövern.

Verstopfung kann auch ein Merkmal anderer Störungen der Darm-Hirn-Interaktion sein, insbesondere des Reizdarmsyndroms mit Verstopfung (IBS-C), sowie einer durch Opioide verursachten Verstopfung. Bei Patienten mit chronischer Verstopfung kann es zu Bauchschmerzen kommen. Schmerzen sollten jedoch nicht das vorherrschende Symptom sein, wie es beim IBS der Fall ist.

Patienten mit Verstopfung können auch anorektale Störungen aufweisen. Dazu gehören Stuhlinkontinenz, anorektale Schmerzen, dyssynerge Defäkation (DD) sowie eine hypo- oder hyper-sensible Rektumfunktion. Während für FI lediglich das Vorhandensein von Symptomen erforderlich ist, erfordert die Diagnose einer DD oder einer veränderten Rektumsensitivität sowohl klinische als auch physiologische Testdaten.

DD ist gekennzeichnet durch unzureichende propulsive Kraft oder paradoxe Kontraktion (oder unzureichende Entspannung) der Beckenbodenmuskulatur (PFM) während des Stuhlgangs. Für die Diagnose einer DD ist nur ein einziges abnormales Ergebnis eines physiologischen Tests erforderlich.

Diagnose von Verstopfung und damit verbundenen Darmproblemen

Die initiale Abklärung von MS-Patienten mit Verstopfung beginnt mit der Anamnese. Die Anamnese hilft, sekundäre Ursachen zu identifizieren und das Vorhandensein von Warnsignalen festzustellen, die auf eine zugrunde liegende Neoplasie (Tumor) hinweisen können.

Die digitale rektale Untersuchung (DRE) hat eine Sensitivität und Spezifität von etwa 80 % bei der Erkennung einer anal-sphinkterischen Dyssynergie. Die DRE wird in der Sims-Position durchgeführt (linkslaterale Seitenlage, d. h. auf der linken Seite liegend).

Die Untersuchung beginnt mit der visuellen Inspektion, um strukturelle Pathologien wie Hämorrhoiden und Analfissuren zu identifizieren. Die Inspektion wird auch unter Pressen durchgeführt, wobei auf ein Rektumprolaps geprüft wird. Während der Inspektion kann eine paradoxe Kontraktion des Sphinkters beim Pressen anstelle der normalen Entspannung festgestellt werden. Der Untersucher kann einen erhöhten Tonus des Sphinkters wahrnehmen, wenn dieser im Ruhezustand vorhanden ist.

Der Untersucher bittet den Patienten dann, den Sphinkter willkürlich zu kontrahieren, um eine angemessene Tonuserhöhung zu bewerten. Als Nächstes bittet der Untersucher den Patienten, ein Pressmanöver durchzuführen, während der Finger noch im Inneren verbleibt. Eine normale Reaktion ist das Austreten des Fingers nach außen.

Wenn der Finger an derselben Position verbleibt, deutet die Untersuchung auf eine PFM-Schwäche hin. Wenn der Finger eingeschränkt wird, weist die Untersuchung auf eine paradoxe Kontraktion des Sphinkters (DD) hin.

Wenn die DRE positiv für DD ist, ist der nächste diagnostische Schritt die anorektale Manometrie. Dieser Test bewertet den Rektumdruck und die Sensitivität sowie die anale Kontraktion. Die physiologische Reaktion während des Stuhlgangs besteht in einer Erhöhung des Rektumdrucks und einer konsensualen Entspannung des analen Sphinkters.

Bei DD können vier Muster der hochauflösenden rektalen Manometrie unterschieden werden:

• Typ 1: angemessene Erhöhung des Rektumdrucks, aber paradoxe Kontraktion des Sphinkters
• Typ 2: kein Anstieg des Rektaldrucks und paradoxer Krampf des Schließmuskels
• Typ 3: der Rektaldruck ist erhöht, aber der Schließmuskel entspannt sich nicht ausreichend
• Typ 4: kein Anstieg des Rektaldrucks und keine Entspannung des Schließmuskels

Wenn eine hochauflösende rektale Manometrie nicht verfügbar ist, kann eine Standard-Rektalmanometrie in Kombination mit dem Ballon-Expulsions-Test (BET) Patienten mit Defäkationsdyssynergie oder veränderter Rektalsensitivität identifizieren. Wenn die Ergebnisse der Rektalmanometrie und des BET uneindeutig sind oder widersprüchliche Befunde vorliegen, kann eine Defäkografie hilfreich sein.

Behandlung von Verstopfung und Stuhlinkontinenz

Bei leichter Verstopfung kann mit einer konservativen Behandlung begonnen werden. Die Kalorien- und Flüssigkeitszufuhr sollte angemessen sein. Nur lösliche Ballaststoffe haben einen signifikanten Einfluss auf die Verstopfung. Ein Beispiel ist Psyllium mit 5–15 g pro Tag.

Während der Defäkation kann ein kleiner Hocker verwendet werden, um die Füße vom Boden anzuheben. Der physiologische gastrokolische Reflex kann ebenfalls genutzt werden, indem man versucht, nach den Mahlzeiten zu defäkieren.

Patienten mit Rückenmarksverletzungen, die die sakrale parasympathische Kontrolle über die Defäkation verloren haben und unter Verstopfung sowie Stuhlinkontinenz (FI) leiden, sind für die Defäkation auf eine reflexive Rektalstimulation angewiesen. Dazu gehören Bauchmassage und manuelle perianale Stimulation.

Bei Fällen, die auf eine konservative Behandlung nicht ansprechen, ist eine pharmakologische Therapie indiziert, sofern ein fäkaler Pfropf ausgeschlossen oder behoben wurde. Die Ergebnisse mehrerer randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) mit einer Dauer von bis zu 6 Monaten unterstützen die Verwendung osmotischer Laxanzien als bevorzugte Erstlinientherapie.

Macrogol wird Lactulose vorgezogen, da es seltener zu Blähungen führt. Wenn nach einigen Tagen der Laxanzientherapie keine Wirkung sichtbar ist, kann ein Wasser-Einlauf durchgeführt werden.

Bei Patienten mit begleitenden Bauchschmerzen oder IBS-C (Verstopfungsdominantes Reizdarmsyndrom) kann die Schmerzlinderung durch Antispasmodika wie Pfefferminzöl erreicht werden. Patienten mit Verstopfung können einen normalen oder verlangsamen Kolontransport (ST-C) aufweisen.

Bei mindestens der Hälfte der Patienten mit Defäkationsdyssynergie kann ein ST-C vorliegen, der von einer prokinetischen Therapie profitiert. In der klinischen Praxis kann angesichts der begrenzten Verfügbarkeit und der Kosten für die Kolontransportmessung bei Patienten mit Verdacht auf ST-C ein empirischer Versuch mit einem prokinetischen Mittel erwogen werden.

Zwei klinische Parameter können helfen, einen ST-C allein anhand der Anamnese vorherzusagen:

1. Defäkationsfrequenz von 2 oder weniger pro Woche
2. Ein Bristol-Stuhl-Score von 1–2 (der Bristol-Stuhl-Chart ist eine validierte Skala zur Klassifizierung der Stuhlkonsistenz, die von Typ 1, getrennte harte Klumpen, bis hin zu Typ 7, flüssiger Stuhl, reicht)

Prucaloprid (2 mg pro Tag), ein hochselektiver Agonist des 5-HT4-Rezeptors, hat in Phase-III-RCTs seine Wirksamkeit bei ST-C nachgewiesen. Mit einer erhöhten Dosierung haben sich keine Vorteile gezeigt. Bei älteren Patienten oder bei Patienten mit Nierenschädigung oder schwerem Leberversagen wird eine Dosis von 1 mg täglich bevorzugt. Die Wirksamkeit des Medikaments sollte nach 4-wöchiger Therapie erneut bewertet werden.

Daten zu intestinalen Sekretagoga bei Verstopfung infolge neurologischer Erkrankungen sind begrenzt. Optionen umfassen Linaclotid, Lubiproston und Plecanatid. Glycerin-Zäpfchen sind eine ergänzende Option für Patienten mit Defäkationsdyssynergie, die keine Vorteile aus einer Biofeedback-Therapie (BT) ziehen oder nicht auf Laxanzien und prokinetische Therapie ansprechen.

Als letzter Ausweg kann eine transanale Irrigation (TAI) verwendet werden. TAI ist auch die Behandlung der Wahl bei Stuhlinkontinenz. Bei Patienten mit ST-C ohne Anzeichen einer Defäkationsdyssynergie (oder bei korrigierter DD durch BT) kann eine Operation oder sakrale Nervenmodulation (SNM) in Erwägung gezogen werden. Bei Steifheit und Krämpfen des ano-pelvinen Komplexes sollte eine orale antispastische Therapie erwogen werden.

BT ist bei Patienten mit Defäkationsdyssynergie oder Stuhlinkontinenz indiziert, basierend auf den Ergebnissen mehrerer RCTs. Wenn eine Rektalhyposensitivität vorliegt, ist eine gleichzeitige Sensibilitätsschulung (zum Beispiel barostatgestützte Sensibilitätsschulung) erforderlich.

Bei Menschen mit Multipler Sklerose können kognitive Dysfunktion und globale motorische Behinderung die Wirksamkeit und Compliance der BT beeinträchtigen. Es gibt kein universelles BT-Protokoll, das eine erforderliche Anzahl von Sitzungen festlegt. Die Erfolgsraten von zu Hause durchgeführten und in der Praxis durchgeführten BT sind vergleichbar. Die Autoren führen routinemäßig ein BET bei der Baseline-Bewertung durch und ermutigen Patienten, nach angemessener Schulung das Training mit dem BET unabhängig zu Hause fortzusetzen.

Neurogene Harnsymptome

Untere Harnwegssymptome (LUTS) treten bei bis zu 97 % der MS-Patienten im Krankheitsverlauf auf. Das mediane Einsetzen liegt 8 Jahre nach der Diagnose. LUTS stellen in bis zu 10 % der Fälle die erste Manifestation der Multiple Sklerose dar.

Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung sind LUTS bei Menschen mit Multiple Sklerose häufiger, treten in einem jüngeren Alter auf und sind im Allgemeinen schwerwiegender. LUTS können mit einer Funktionsstörung der Speicherphase oder der Entleerungsphase zusammenhängen.

Symptome der Speicherphase umfassen:

• Häufiges Wasserlassen (häufiger Harndrang)
• Nächtliches Wasserlassen (Nachtwachstum zum Wasserlassen)
• Drangharn
• Dranginkontinenz

Symptome der Entleerungsphase umfassen:

• Harnverzug
• Pressen
• Langsamer oder unterbrochener Harnstrahl
• Harnverhalt

Während der Blasenfüllung hemmt die sympathische Innervation den Detrusor (den Blasenschlitzmuskel). Sympathische und pudendale (somatische motorische) Nerven vermitteln die Kontraktion des inneren (glatten Muskel) und äußeren (quergestreiften Muskel) Harnröhrenschließmuskels.

Wenn das Wasserlassen als angemessen erachtet wird, verliert das pontine Mikturitionszentrum die tonische Hemmung durch höhere Hirnzentren. Das Muster der Detrusorhemmung und der Sphinkterkontraktion kehrt sich um. Die Detrusorkontraktion ist mit einer parasympathischen Stimulation verbunden und für eine vollständige Blasenentleerung notwendig.

Läsionen auf suprapontinem Niveau verursachen vorwiegend Speicherbeschwerden (Detrusorüberaktivität, oder DO). Infrapontine suprasakrale Läsionen können sowohl Speicherbeschwerden (DO) als auch Entleerungsbeschwerden (Detrusor-Sphinkter-Dyssynergien, oder DSD) verursachen. Sakrale oder infrasakrale Läsionen verursachen vorwiegend Entleerungsstörungen (Detrusorunteraktivität, oder DU).

DO ist die häufigste Veränderung bei Menschen mit Multiple Sklerose, gefolgt von DSD und seltener von DU. DO ist durch häufigere, aber kräftige Detrusorkontraktionen gekennzeichnet. Daher haben Patienten mit suprapontinen Läsionen normalerweise niedrige postmikturale Restharnmengen (PVR, die Menge des nach dem Wasserlassen in der Blase verbleibenden Urins).

Wenn jedoch DSD oder DU zusammen mit DO vorliegen, wie dies bei MS häufig der Fall ist, kann die PVR hoch sein. DSD ist definiert als die unwillkürliche Kontraktion des äußeren Harnröhrenschließmuskels während der Detrusorkontraktion beim Wasserlassen. Dies führt zu einer unvollständigen Blasenentleerung. DU ist definiert als eine reduzierte Stärke oder Dauer der Detrusorkontraktionen, was zu einer verlängerten und unvollständigen Blasenentleerung führt. DU tritt in der Regel erst später im Krankheitsverlauf auf.

Patienten mit hoher PVR können Komplikationen entwickeln. Dazu gehören ein erhöhter intravesikaler Druck (hoher Druck innerhalb der Blase), der zu Blasendivertikeln und Trabekelbildungen führt. Dazu gehören auch vesikoureteraler Reflux (VUR, Rückfluss von Urin von der Blase hin zu den Nieren), der zu einer Hydronephrose (Nierenschwellung), wiederkehrenden Harnwegsinfektionen (UTIs) und Nierenschäden führt.

Bewertung von Blasenerkrankungen

Die Beurteilung beginnt mit der Erfassung der Symptome des Patienten, der Auswertung eines Blasentagebuchs und einer körperlichen Untersuchung. Die körperliche Untersuchung umfasst die Bewertung von strukturellen Anomalien (wie Prostatavergrößerung und Beckenorganprolaps), Genitalreflexen und der Empfindlichkeit im Dammbereich.

Bei Patienten mit Harninkontinenz (UI) und hoher Behinderung oder fortschreitender Erkrankung sollte eine funktionelle Inkontinenz ausgeschlossen werden. Funktionelle Inkontinenz bedeutet, dass ein Patient das WC nicht rechtzeitig erreichen kann.

Blutchemie einschließlich der Nierenfunktionsprüfung, Urinanalyse und Messung des Restharnvolumens (PVR) werden routinemäßig durchgeführt. Basierend auf den Ergebnissen der Urinanalyse ist bei Verdacht auf einen Harnwegsinfekt eine Urinkultur erforderlich, die die antibiotische Behandlung leitet.

Harnwegsinfektionen können irritative untere Harntrakt-Symptome (LUTS) verschlimmern. Daher wird bei symptomatischen Patienten eine antibiotische Behandlung empfohlen. Eine asymptomatische Bakteriurie (Bakterien im Urin ohne Symptome) wird nicht routinemäßig behandelt. Wiederkehrende Harnwegsinfekte sollten eine Bewertung urologischer Ursachen wie Blasensteine und vesikoureteralen Reflux (VUR) nach sich ziehen. Eine niedrig dosierte antibiotische Prophylaxe wird bei Personen mit wiederkehrenden Harnwegsinfekten ohne identifizierbare Ursachen erwogen.

Das Restharnvolumen kann nicht-invasiv mit Ultraschallgeräten gemessen werden. Wenn das PVR größer als 150 mL ist, ist die saubere intermittierende Katheterisierung (CIC) mit hydrophilen Kathetern die bevorzugte Behandlungsstrategie. Eine ordnungsgemäße Schulung des Patienten ist wichtig, um Komplikationen zu vermeiden und die Compliance zu verbessern. Bei Patientinnen kann ein Spiegel verwendet werden, um die Harnröhrenmündung zu identifizieren.

Wenn manuelle Geschicklichkeit und Kognition Hindernisse für die Selbst-CIC darstellen, sollte ein Betreuer gemeinsam mit dem Patienten geschult werden, um bei der CIC zu helfen. Die durchschnittliche CIC-Häufigkeit beträgt 4–6 Mal pro Tag. Diese Häufigkeit kann basierend auf dem PVR angepasst werden. Das Blasenvolumen bei der Katheterisierung sollte nicht größer als 400–500 mL sein.

Wenn das PVR niedrig ist oder in Fällen, in denen die CIC keinen ausreichenden Nutzen bringt, kann eine symptomatische Behandlung eingeleitet werden. Die Notwendigkeit invasiver urodynamischer Tests vor Beginn der Behandlung bei Multipler Sklerose wird diskutiert. Eine kürzlich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zeigte, dass die Durchführung einer vollständigen urodynamischen Untersuchung die Wahl der Behandlung oder die Ergebnisse nicht beeinflusst.

Daher ist bei früher Multipler Sklerose eine nicht-invasive Beurteilung wahrscheinlich ausreichend, um die Therapie zu beginnen. Invasive Untersuchungen sollten Patienten vorbehalten bleiben, die auf eine First-Line-Behandlung ansprechen oder Risikofaktoren für eine Schädigung des oberen Harntrakts (UUTD) aufweisen.

Die Inzidenz von UUTD ist bei Patienten mit Multipler Sklerose gering. Eine kürzlich durchgeführte Studie bewertete 325 MS-Patienten, die sich einer Zystourethrographie (VCUG) unterzogen. Nur 5,5 % wiesen einen VUR auf, und nur 3,1 % zeigten eine Hydronephrose. Unter den MS-Patienten mit VUR hatten 19 % einen VUR vom Grad III–IV. Eine Hydronephrose wurde in allen Fällen von VUR Grad III–IV beobachtet, während sie bei Patienten mit VUR Grad I–II fehlte.

Patienten mit fortschreitender Multipler Sklerose (PMS) hatten im Vergleich zu Patienten mit schubförmig-remittierender Multipler Sklerose (RRMS) mit größerer Wahrscheinlichkeit einen VUR: 11,5 % gegenüber 4,1 %, mit einem p-Wert von 0,04. Patienten mit VUR zeigten einen mittleren Rückgang der glomerulären Filtrationsrate um 29 %, ohne Anzeichen eines schweren Nierenversagens. Daher sollten Patienten mit Risikofaktoren für UUTD eine VCUG zur Beurteilung des Vorhandenseins und Ausmaßes eines VUR durchführen lassen.

Behandlung von Blasenerkrankungen

Konservative Strategien sollten bei allen Patienten angewendet werden. Diese Strategien umfassen Gewichtsabnahme, Blasenretraining, Überprüfung der Flüssigkeitsaufnahme und Beckenbodentraining (PFMT).

Blasenretraining bedeutet "Toilettenbesuch nach Zeitplan". Der Patient legt eine Toilettengewohnheit mit zunehmenden Intervallen zwischen den Toilettengängen fest. Die Überprüfung der Flüssigkeitsaufnahme bedeutet, die Flüssigkeiten gleichmäßig über den Tag zu verteilen.

Bei Patienten mit Entleerungsstörungen kann ein reflektorischer Harndrang durch Klopfen auf das Suprapubikum oder Kratzen am Oberschenkel ausgelöst werden. Diese Maßnahmen wirken, indem sie sakrale und lumbale Dermatome stimulieren. Die Valsalva- und Credè-Manöver werden aufgrund des Risikos eines steigenden intravesikalen Drucks nicht empfohlen.

Eine RCT zeigte eine begrenzte Wirksamkeit von suprapubischen Vibrationsgeräten. Die Geräte führten im Vergleich zu keiner Behandlung zu keiner signifikanten Reduktion der Häufigkeit des Wasserlassens oder der Episoden von Inkontinenz, mit einem p-Wert von 0,872.

Wenn der Patient an Nykturie oder nächtlicher Polyurie leidet, kann Desmopressin verwendet werden. Diese Empfehlung basiert auf Beweisen aus prospektiven und retrospektiven Studien. Vorsicht ist geboten bei der Überwachung des Natriumspiegels, insbesondere bei älteren Patienten.

Wenn der Patient Speicherbeschwerden hat, sind Antimuskarinika oder Beta3-Agonisten basierend auf RCT-Evidenz indiziert. Antimuskarinika blockieren muskarinische Rezeptoren (hauptsächlich M3) im Detrusormuskel, konkurrieren mit Acetylcholin und hemmen somit die detrusorische Überaktivität (DO).

Hochselektive M3-Antimuskarinika (zum Beispiel Darifenacin 7,5–15 mg einmal täglich) oder Antimuskarinika mit geringer Penetration der Blut-Hirn-Schranke (zum Beispiel Trospium 15–30 mg zweimal täglich, Fesoterodin 4–8 mg einmal täglich) sollten bevorzugt werden. Diese Optionen haben geringere Auswirkungen auf die Kognition.

Beta3-Agonisten (zum Beispiel Mirabegron 50 mg einmal täglich, Vibegron 75 mg einmal_daily) stimulieren selektiv betaadrenerge Rezeptoren im Detrusor und hemmen die afferente Blasensignalgebung. Beta3-Agonisten verursachen nicht die Nebenwirkungen, die mit Antimuskarinika berichtet wurden. Allerdings wurden bei der Anwendung von Mirabegron leichte Blutdruckanstiege und seltener Herzrasen und Vorhofflimmern berichtet.

Bei Patienten mit überaktiver Blase und unzureichendem Nutzen aus CIC und pharmakologischer Behandlung werden zusätzliche Optionen in Betracht gezogen. Neuromodulatorische Optionen umfassen die sakrale Nervenmodulation und die perkutane tibiale Nervenmodulation. Beckenbodentraining ist zur Vorbeugung und Behandlung aller Arten von Harninkontinenz indiziert, mit vorläufigen Daten zu sexuellen Dysfunktionen.

Neurogene sexuelle Symptome

Sexuelle Dysfunktion ist ein häufiges, aber oft übersehenes Symptom bei Menschen mit Multiple Sklerose. Die neurogene Steuerung der Sexualfunktion umfasst mehrere Ebenen des Nervensystems, und MS-Läsionen können diese Bahnen stören.

Erektile Dysfunktion (ED) und vorzeitiger Samenerguss (PE) sind häufige sexuelle Beschwerden bei Männern mit Multiple Sklerose. Frauen mit Multiple Sklerose erleben häufig eine verminderte vaginale Lubrikation und Schwierigkeiten beim Erreichen des Orgasmus.

Die neurogene Steuerung der Sexualfunktion umfasst psychogene Erektionen (vermittelt durch thorakolumbale Sympathikusfasern auf Höhe T11–L2), reflektorische Erektionen (vermittelt durch sakrale Parasympathikusfasern auf Höhe S2–S4) und die Genitalerregung. Die Detumeszienz (Verlust der Erektion) steht ebenfalls unter neuraler Kontrolle.

Behandlung sexueller Probleme

Therapeutische Strategien bei erektiler Dysfunktion umfassen Phosphodiesterase-5-Hemmer, Vakuum-Konstriktionsgeräte und die intrakavernöse Injektion von Alprostadil. Dapoxetine ist das einzige zugelassene Arzneimittel zur Behandlung des vorzeitigen Samenergusses.

Bei Frauen mit Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) und/oder vaginaler Trockenheit können anästhesierende und wasserlösliche Gleitmittel verwendet werden. Bei postmenopausaler vagineller Atrophie ist eine topische Östrogentherapie indiziert. Vibratoren können hilfreich sein, wenn eine verminderte Genitalsensation die Intimität einschränkt.

Das Training der Beckenbodenmuskulatur hat vorläufige Daten, die seine Anwendung bei sexueller Dysfunktion unterstützen, zusätzlich zu seiner etablierten Rolle bei Harninkontinenz.

Klinische Implikationen: Was bedeutet dies für Patienten?

Dieser Überblick hat mehrere wichtige Implikationen für Patienten und ihre Behandlungsteams. Erstens sind gastrointestinale, urinäre und sexuelle Symptome bei Multiple Sklerose keine getrennten Probleme. Sie sind eng miteinander verbunden, und die Behandlung eines Symptoms kann die anderen verbessern.

Die Autoren betonen, dass eine frühzeitige Erkennung und eine individualisierte multidisziplinäre Behandlung unerlässlich sind. Diese Ansätze helfen, Komplikationen zu verhindern und die Symptomlast zu reduzieren. Beispielsweise kann die frühe Identifizierung und Behandlung von Verstopfung eine Stuhlinkontinenz verhindern. Das Management von Blasenerkrankungen kann Schlaf, Stimmung und sexuelle Funktion verbessern.

Das in diesem Überblick vorgeschlagene Framework ist darauf ausgelegt, an verschiedene Gesundheitssysteme angepasst zu werden. Dies ist wichtig, da die Ressourcen im Gesundheitswesen in Europa stark variieren. Das Framework fördert eine strukturierte Beurteilung, Rehabilitation, Patientenaufklärung und koordinierte Versorgung.

Durch die Förderung dieser Elemente kann das Framework die Variabilität im Management reduzieren und patientenzentrierte Ergebnisse in verschiedenen Gesundheitssystemen verbessern. Die Autoren weisen darauf hin, dass begrenzte Zeit während der klinischen Besuche oft eine Barriere darstellt. Sie schlagen vor, dass das Screening auf diese Symptome mit dedizierten Fragebögen und die Planung zusätzlicher spezifischer Termine vorteilhaft sein kann.

Einschränkungen: Was der Überblick nicht beweisen konnte

Dieser Artikel ist ein Überblick, keine neue klinische Studie. Er fasst bestehende Evidenz zusammen und interpretiert diese, anstatt neue experimentelle Daten vorzulegen. Daher hängt die Stärke seiner Schlussfolgerungen von der Qualität der zitierten Studien ab.

Die Autoren承认ieren, dass Daten zu einigen Behandlungen begrenzt sind. Beispielsweise sind die Daten zu intestinalen Sekretagogika bei Verstopfung infolge neurologischer Erkrankungen begrenzt. Die verfügbaren Optionen umfassen Linaclotid, Lubiproston und Plecanatide, aber die Evidenzbasis für diese Arzneimittel speziell bei Multiple Sklerose ist nicht stark.

Die Notwendigkeit einer invasiven urodynamischen Testung vor Behandlungsbeginn bei Multiple Sklerose wird diskutiert. Eine kürzlich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zeigte, dass die Durchführung einer vollständigen urodynamischen Untersuchung die Wahl der Behandlung oder die Ergebnisse nicht beeinflusst. Diese Erkenntnis unterstützt einen weniger invasiven Ansatz bei früher Multiple Sklerose, die Debatte dauert jedoch an.

Es existiert kein universelles Protokoll für Biofeedback-Therapien, das eine erforderliche Anzahl von Sitzungen festlegt. Dieser Mangel an Standardisierung macht es schwierig, Ergebnisse zwischen Studien und Zentren zu vergleichen.

Die Autoren weisen auch darauf hin, dass kognitive Dysfunktion und globale motorische Behinderung die Wirksamkeit und Compliance der Biofeedback-Therapie bei Menschen mit Multiple Sklerose beeinträchtigen können. Das bedeutet, dass der Behandlungserfolg je nach kognitivem und körperlichem Status des Patienten variieren kann.

Empfehlungen für Patienten und Behandlungsteams

Aufgrund dieser Übersichtsarbeit können Patienten und Betreuungsteams mehrere praktische Schritte unternehmen. Die folgenden Empfehlungen stammen direkt aus dem Rahmenwerk der Autoren.

1. Suchen Sie bei jedem Besuch nach gastrointestinalen, harnweglichen und sexuellen Symptomen. Nutzen Sie gezielte Fragebögen, um Probleme frühzeitig zu erkennen. Warten Sie nicht ab, bis die Patienten diese Themen selbst ansprechen.
2. Planen Sie spezielle Termine für diese Anliegen ein. Die begrenzte Zeit während regulärer Besuche ist eine Hürde. Zusätzliche, speziell dafür vorgesehene Termine können vorteilhaft sein.
3. Bewerten Sie die drei Bereiche gemeinsam. Da gastrointestinale, harnwegliche und sexuelle Symptome miteinander verbunden sind, sollte die Bewertung strukturiert und proaktiv erfolgen. Sie sollte das Screening von Symptomen, begünstigende Faktoren und die individuellen Bedürfnisse des Patienten integrieren.
4. Beginnen Sie mit konservativen Behandlungen. Bei Verstopfung sorgen Sie für eine ausreichende Kalorien- und Flüssigkeitszufuhr, verwenden lösliche Ballaststoffe wie Flohsamenschalen (5–15 g pro Tag) und versuchen Sie nach den Mahlzeiten zu Stuhlgang zu kommen. Bei Blasenerkrankungen sind Gewichtsabnahme, Blasentraining, Überprüfung der Flüssigkeitsaufnahme und Beckenbodentraining angezeigt.
5. Stufen Sie die Behandlung schrittweise hoch. Wenn konservative Maßnahmen versagen, gehen Sie zur pharmakologischen Therapie über. Bei Verstopfung sind osmotische Abführmittel die bevorzugte Erstlinientherapie. Bei Blasenspeichersymptomen sind Antimuskarinika oder Beta3-Agonisten indiziert.
6. Betrachten Sie eine saubere intermittierende Katheterisierung, wenn der PVR größer als 150 mL ist. Eine ordnungsgemäße Schulung ist wichtig, um Komplikationen zu vermeiden und die Compliance zu verbessern. Ein Betreuer kann geschult werden, um bei Bedarf zu helfen.
7. Gehen Sie direkt auf sexuelle Dysfunktion ein. Für Männer mit erektiler Dysfunktion stehen Optionen wie Phosphodiesterase-5-Hemmer, Vakuum-Konstriktionsgeräte und die intrakavernöse Injektion von Alprostadil zur Verfügung. Bei vorzeitiger Ejakulation ist dapoxetine das einzige zugelassene Medikament. Bei Frauen mit vaginaler Trockenheit oder Schmerzen beim Sex können anästhesierende und wasserlösliche Gleitmittel verwendet werden. Eine topische Östrogentherapie ist bei postmenopausaler vagineller Atrophie indiziert. Vibratoren können helfen, wenn eine verminderte Genitalsensation die Intimität einschränkt.
8. Verwenden Sie einen multidisziplinären Ansatz. Neurologen, Urologen, Gastroenterologen, Rehabilitationsspezialisten und andere Teammitglieder sollten die Versorgung koordinieren. Diese Koordination hilft, Bedürfnisse zu identifizieren, Interventionen zu priorisieren und die Variabilität in der Versorgung zu reduzieren.
9. Bilden Sie Patienten und Betreuer auf. Die Patientenaufklärung ist ein wesentlicher Bestandteil des Rahmenwerks. Patienten, die ihre Symptome und Behandlungsoptionen verstehen, können sich aktiver an ihrer Versorgung beteiligen.
10. Überwachen Sie Komplikationen. Patienten mit hohem PVR sollten auf Komplikationen wie erhöhten intravesikalen Druck, Blasendivertikel, vesikoureteralen Reflux, Hydronephrose, rezidivierende Harnwegsinfektionen und Nierenschäden überwacht werden. Patienten mit Risikofaktoren für eine Schädigung der oberen Harnwege sollten eine VCUG erhalten.

Häufig gestellte Fragen

Wie häufig sind Darm-, Blasen- und sexuelle Probleme bei Multiple Sklerose?

Sie sind sehr häufig. In einer Studie an einem spezialisierten MS-Zentrum wurde bei 82 % der Patienten Verstopfung, bei 33 % Stuhlinkontinenz, bei 16 % verzögerte Magenentleerung und bei 7 % verzögerter Kolontransport festgestellt. Blasensymptome treten bei bis zu 97 % der Menschen mit MS im Krankheitsverlauf auf, mit einem medianen Beginn von 8 Jahren nach der Diagnose. Sexuelle Probleme sind ebenfalls häufig, werden aber oft übersehen.

Sind diese Symptome verbunden oder getrennt?

Sie sind eng miteinander verbunden. Zum Beispiel können Blasenerkrankungen Schlaf und sexuelle Funktion beeinträchtigen; Schlafmangel und sexuelle Schwierigkeiten wirken sich dann auf Denken, Gedächtnis und Stimmung aus, was zu Müdigkeit und verminderter Aktivität führt. Verminderte Aktivität kann Muskelsteifheit und Verstopfung erhöhen. Die Behandlung eines Symptoms kann diesen Kreislauf durchbrechen und Vorteile bei den anderen bewirken.

Was sollte ich bei einem Besuch für diese Symptome erwarten?

Die Bewertung beginnt mit Ihrer Symptomanamnese, einem Blasentagebuch und einer körperlichen Untersuchung. Bei Darmbeschwerden kann eine digitale rektale Untersuchung durchgeführt werden. Bluttests, Urinanalysen und eine Messung des postvoiduellen Restharns sind Routine. Wenn ein Harnwegsinfekt vermutet wird, leitet eine Urinkultur die antibiotische Behandlung an. Invasive urodynamische Tests sind normalerweise Personen vorbehalten, die nicht auf die Erstlinientherapie ansprechen oder Risikofaktoren für eine Schädigung der oberen Harnwege haben.

Was bedeutet ein hoher postvoidueller Restharn, und was geschieht als Nächstes?

Der postvoiduelle Restharn (PVR) ist die Menge an Urin, die nach dem Wasserlassen in der Blase verbleibt. Wenn der PVR größer als 150 mL ist, ist die saubere intermittierende Katheterisierung mit hydrophilen Kathetern die bevorzugte Managementstrategie. Eine ordnungsgemäße Schulung ist wichtig, um Komplikationen zu vermeiden und die Compliance zu verbessern. Ein Betreuer kann geschult werden, um bei Bedarf zu helfen. Die durchschnittliche Katheterisierungshäufigkeit beträgt 4–6 pro Tag, und das Blasenvolumen zur Katheterisierung sollte nicht größer als 400–500 mL sein.

Welche Behandlungsoptionen gibt es bei Verstopfung im Rahmen einer Multiplen Sklerose?

Bei leichter Verstopfung sollten zunächst konservative Maßnahmen ergriffen werden: eine ausreichende Kalorien- und Flüssigkeitszufuhr, lösliche Ballaststoffe wie Psyllium mit 5–15 g pro Tag, ein kleiner Hocker während der Defäkation sowie der Versuch, nach den Mahlzeiten Stuhlgang zu entleeren. Wenn diese Maßnahmen nicht helfen, sind osmotische Laxanzien die bevorzugte erste pharmakologische Therapie; Macrogol wird gegenüber Lactulose bevorzugt, da es weniger Blähungen verursacht. Prokinetika können bei einer verzögerten Darmtransitzeit erwogen werden.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei sexuellen Problemen im Rahmen einer Multiplen Sklerose?

Bei Männern mit erektiler Dysfunktion stehen Phosphodiesterase-5-Hemmer, Vakuum-Konstriktionsgeräte und die intrakavernöse Injektion von Alprostadil zur Verfügung. Bei vorzeitiger Ejakulation ist Dapoxetin das einzige zugelassene Medikament. Bei Frauen mit Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder vaginaler Trockenheit können anästhesierende und wasserlösliche Gleitmittel verwendet werden. Eine topische Östrogentherapie ist bei postmenopausaler vagineller Atrophie indiziert. Vibratoren können hilfreich sein, wenn eine verminderte Genitalsensation die Intimität einschränkt.

Können diese Probleme verhindert werden, dass sie sich verschlimmern?

Die frühzeitige Erkennung und eine individualisierte multidisziplinäre Behandlung sind entscheidend, um Komplikationen zu verhindern und die Symptombelastung zu reduzieren. Beispielsweise kann die frühzeitige Identifizierung und Behandlung von Verstopfung eine Stuhlinkontinenz verhindern. Das Management von Blasenerkrankungen kann Schlaf, Stimmung und sexuelle Funktion verbessern. Ein Screening bei jedem Besuch mit speziellen Fragebögen und die Planung zusätzlicher spezifischer Termine kann vorteilhaft sein, da begrenzte Zeit während regulärer Besuche ein Hindernis darstellt.

Wann sollte ein Patient mit Multipler Sklerose und Blasener-, Darm- oder sexuellen Symptomen eine zweite Meinung einholen?

Es ist ratsam, eine zweite Meinung einzuholen, wenn diese Symptome nicht gescreent oder behandelt werden, da Darm-, Harnwegserkrankungen und sexuelle Probleme miteinander verbunden sind und oft übersehen werden; die Behandlung eines Problems kann die anderen verbessern. Eine Überprüfung ist angezeigt, wenn Blasenerkrankungen ohne Kontrolle des postvoidären Restharns behandelt werden, wenn Verstopfung trotz konservativer Maßnahmen ohne stufenweise Therapie persistiert oder wenn sexuelle Dysfunktion nicht direkt angesprochen wird. Da die Versorgung je nach Setting variiert, kann eine unabhängige Überprüfung helfen zu bestätigen, ob Beurteilung und Behandlung einem koordinierten, multidisziplinären Ansatz folgen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Neurogenic gastrointestinal, urinary, and sexual dysfunction in multiple sclerosis- a multidisciplinary framework for clinical practice

Authors: Giorgio Guido, Agostino Nozzolillo, Manuela Tutolo, Patrizia Giollo, Maria Assunta Rocca, and Massimo Filippi

Author affiliations: Neurology Unit, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Neuroimaging Research Unit, Division of Neuroscience, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy; Neurorehabilitation Unit, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Department of Urology, Urological Research Institute, IRCCS San Raffaele Hospital, Milan, Italy; Gastroenterology Division, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Neurophysiology Service, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy

Publication: The Lancet Regional Health – Europe, 2026; volume 69, article 101824. Published online 2026. DOI: https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2026.101824

Copyright: © 2026 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Keywords: Multiple sclerosis; Gastrointestinal dysfunction; Urinary dysfunction; Sexual dysfunction; Pelvic floor rehabilitation; Multidisciplinary care

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung. Er dient ausschließlich Bildungszwecken und sollte keinen Ersatz für die Konsultation eines qualifizierten Gesundheitsfachpersonals darstellen. Patienten sollten ihre individuellen Symptome und Behandlungsoptionen mit ihrem Betreuungsteam besprechen.