Problèmes intestinaux, vésicaux et sexuels dans la sclérose en plaques : un guide pratique pour les patients et les équipes soignantes

Table des matières

• Points clés
• Contexte : pourquoi cette recherche est importante
• Points clés en bref
• Symptômes gastro-intestinaux d'origine neurogène
• Diagnostic de la constipation et des problèmes intestinaux associés
• Traitement de la constipation et de l'incontinence fécale
• Symptômes urinaires d'origine neurogène
• Évaluation des problèmes vésicaux
• Traitement des problèmes vésicaux
• Symptômes sexuels d'origine neurogène
• Traitement des problèmes sexuels
• Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients
• Limites : ce que la revue n'a pas pu démontrer
• Recommandations pour les patients et les équipes soignantes
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Les symptômes gastro-intestinaux, urinaires et sexuels d'origine neurogène sont très fréquents chez les personnes atteintes de sclérose en plaques et peuvent altérer considérablement la qualité de vie.
• Ces trois groupes de symptômes sont étroitement interconnectés ; traiter l'un peut améliorer les autres, il est donc recommandé d'effectuer une évaluation structurée et proactive.
• La constipation est le symptôme gastro-intestinal le plus fréquent dans la sclérose en plaques ; dans une étude, elle a été observée chez 82 % des patients dans un centre spécialisé.
• Les symptômes vésicaux touchent jusqu'à 97 % des patients atteints de sclérose en plaques au cours de la maladie ; le cathétérisme intermittent propre est indiqué lorsque le volume résiduel post-mictionnel est supérieur à 150 mL.
• La dysfonction sexuelle est courante mais souvent négligée ; les traitements incluent les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 pour la dysfonction érectile et des lubrifiants pour la sécheresse vaginale.

Contexte : pourquoi cette recherche est importante

Les symptômes gastro-intestinaux (GI, liés à l'intestin), urinaires et sexuels d'origine neurogène sont parmi les symptômes les plus courants dans la sclérose en plaques. Malgré leur fréquence, ces symptômes sont souvent sous-estimés et mal pris en charge. Ils diminuent considérablement la qualité de vie des personnes atteintes de sclérose en plaques (souvent abrégées par pwMS).

Ces trois groupes de symptômes sont fortement interdépendants. Lorsqu'ils ne sont pas traités, un symptôme peut en déclencher ou en aggraver d'autres. L'inverse est également vrai : un traitement efficace d'un symptôme peut briser ce cycle et produire des bénéfices significatifs sur les autres.

Les auteurs donnent un exemple clair de cette chaîne. Les problèmes vésicaux peuvent affecter le sommeil et la fonction sexuelle. Le manque de sommeil et les difficultés sexuelles affectent ensuite la cognition (pensée et mémoire) et l'humeur. Cela entraîne de la fatigue et une réduction de l'activité physique. La réduction de l'activité a ensuite des conséquences secondaires, notamment une augmentation de la spasticité (raideur musculaire) et la constipation.

Le temps limité lors des consultations cliniques est souvent un obstacle à la prise en charge de ces problèmes. Les auteurs suggèrent que le dépistage de ces symptômes à l'aide de questionnaires dédiés et la planification de rendez-vous supplémentaires spécifiques pourraient être bénéfiques.

L'objectif de cette revue est de traduire les preuves disponibles sur les symptômes gastro-intestinaux, urinaires et sexuels d'origine neurogène dans la sclérose en plaques en un modèle pragmatique de soins. Le modèle est adapté aux réalités de la pratique clinique européenne et à l'hétérogénéité (grande variation) des ressources de santé. Il est conçu pour aider les neurologues et les équipes multidisciplinaires à identifier les besoins, prioriser les interventions et optimiser la prise en charge de la sclérose en plaques.

Points clés en bref

• Les symptômes gastro-intestinaux, urinaires et sexuels d'origine neurogène sont très fréquents chez les personnes atteintes de sclérose en plaques et peuvent altérer considérablement la qualité de vie.
• Parce que le temps limité lors des consultations cliniques est souvent un obstacle, le dépistage à l'aide de questionnaires dédiés et la planification de rendez-vous supplémentaires spécifiques pourraient être bénéfiques.
• La constipation est le symptôme gastro-intestinal le plus fréquent dans la sclérose en plaques. Elle est suivie par l'incontinence fécale, le retard de vidange gastrique, le ralentissement du transit colique et l'accélération de la vidange gastrique.
• Les thérapies pharmacologiques pour la constipation incluent les laxatifs et les prokinétiques (pour les patients avec un transit colique lent). L'irrigation transanale est le traitement de choix pour l'incontinence fécale. La biofeedback est indiquée chez les patients présentant une dyssynergie défécatoire ou une incontinence fécale.
• Les symptômes du bas appareil urinaire dans la sclérose en plaques peuvent être dus à un dysfonctionnement de la phase de stockage ou de la phase de vidange. L'hyperactivité du détrusor est l'altération la plus courante chez les personnes atteintes de sclérose en plaques, suivie par la dyssynergie détruso-sphinctérienne, et moins fréquemment par l'hypoactivité du détrusor.
• Les thérapies pharmacologiques pour les symptômes de stockage incluent les antimuscariniques et les agonistes bêta3. Le cathétérisme intermittent propre est indiqué lorsque le volume résiduel post-mictionnel est élevé. Les options neuromodulatrices comprennent la modulation nerveuse sacrée et la modulation du nerf tibial postérieur. L'entraînement des muscles du plancher pelvien est indiqué pour la prévention et le traitement de tous les types d'incontinence urinaire, avec des données préliminaires sur la dysfonction sexuelle.
• La dysfonction érectile et l'éjaculation précoce sont des plaintes sexuelles courantes chez les hommes atteints de sclérose en plaques. Les femmes atteintes de sclérose en plaques présentent fréquemment une diminution de la lubrification vaginale et des difficultés à atteindre l'orgasme.
• Les stratégies thérapeutiques pour la dysfonction érectile incluent les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5, les dispositifs de constriction par vide et l'injection intracaverneuse d'alprostadil. La dapoxetine est le seul médicament autorisé pour l'éjaculation précoce. Pour les femmes souffrant de dyspareunie (douleur pendant les rapports) et/ou de sécheresse vaginale, des lubrifiants anesthésiques et hydrosolubles peuvent être utilisés. En cas d'atrophie vaginale postménopausique, une thérapie hormonale locale à l'œstrogène est indiquée. Les vibromoteurs peuvent être utiles lorsque la diminution de la sensibilité génitale limite l'intimité.
• Les auteurs intègrent les stratégies diagnostiques, thérapeutiques et de réadaptation dans ces domaines étroitement interconnectés. Les auteurs proposent un cadre pour aider les neurologues et les équipes multidisciplinaires à identifier les besoins des patients. Ce cadre aide les équipes à prioriser les interventions, à réduire la variabilité des soins et à soutenir les centres MS. Il soutient les centres MS dans la prestation d'une prise en charge plus complète et centrée sur le patient.

Symptômes gastro-intestinaux neurogènes

La dysfonction GI neurogène dans la sclérose en plaques se manifeste principalement par une altération de la fonction motrice plutôt que sensorielle ou sécrétoire. Elle affecte plus fréquemment le tractus gastro-intestinal inférieur (GIT).

Le GIT possède à la fois un contrôle neural extrinsèque (innervation parasympathique et sympathique) et un contrôle neural intrinsèque (par le système nerveux entérique, qui comprend les plexus myentérique et sous-muqueux). Le nerf vague et les nerfs parasympathiques sacrés fournissent une innervation excitatrice aux muscles non sphinctériens du GIT. Les nerfs sympathiques (aux niveaux T5–T10 de la moelle épinière) inhibent les muscles non sphinctériens et exciter les muscles sphinctériens.

Des études récentes montrent que les neurones myentériques intrinsèques peuvent être affectés par la sclérose en plaques. Cependant, les lésions du contrôle neural extrinsèque du GIT prédominent dans la sclérose en plaques et expliquent les symptômes des patients. En particulier, les lésions de la moelle épinière peuvent interrompre le contrôle supraspinal de l'innervation parasympathique sacrée. Les lésions démyélinisantes du tronc cérébral peuvent affecter la vidange gastrique en perturbant les circuits moteurs vagues gastriques.

La constipation est le symptôme GI le plus prévalent dans la sclérose en plaques. Une analyse de cohorte rétrospective récente dans un centre MS tertiaire a étudié la fonction motrice GI. Cette étude a identifié une constipation chez 82 % des patients atteints de sclérose en plaques. L'étude a identifié une incontinence fécale (IF) chez 33 % des patients atteints de sclérose en plaques. Elle a identifié une vidange gastrique retardée chez 16 % des patients. Elle a identifié un transit colique retardé chez 7 % des patients. L'étude a également révélé une prévalence jusqu'alors sous-estimée d'une vidange gastrique accélérée chez 22 % des patients.

L'étude a démontré que les symptômes GI étaient plus prévalents dans tous les domaines que dans la population générale. L'étude a également souligné que la constipation et l'IF sont plus prévalentes chez les patients atteints de sclérose en plaques d'âge avancé. La constipation et l'IF sont également plus prévalentes chez ceux présentant des lésions de la moelle épinière. La constipation et l'IF sont également plus prévalentes chez ceux ayant un phénotype progressif (une forme de sclérose en plaques avec une aggravation régulière).

Selon les critères Rome V, la constipation chronique est définie par une fréquence d'évacuation inférieure à 3 fois par semaine. Elle est associée à des selles dures, à un effort de poussée, à une sensation de vidange incomplète ou d'obstruction, ou à la nécessité de manœuvres manuelles.

La constipation peut également être une caractéristique d'autres troubles de l'interaction intestin-cerveau, en particulier le syndrome de l'intestin irritable avec constipation (IBS-C), et de la constipation induite par les opioïdes. Certaines douleurs abdominales peuvent être présentes chez les patients souffrant de constipation chronique. Cependant, la douleur ne doit pas être le symptôme prédominant, comme c'est le cas dans le syndrome de l'intestin irritable.

Les patients atteints de constipation peuvent également présenter des troubles ano-rectaux. Ceux-ci incluent l'incontinence fécale, la douleur ano-rectale, la dyssynergie défécatoire (DD) et une hypo- ou hyper-sensibilité rectale. Alors que l'IF nécessite uniquement la présence de symptômes, le diagnostic de DD ou d'une sensibilité rectale altérée nécessite à la fois des données cliniques et physiologiques.

La DD se caractérise par une force propulsive inadéquate ou une contraction paradoxale (ou une relaxation inadéquate) des muscles du plancher pelvien (MPP) lors de la défécation. Un seul résultat anormal de test physiologique est nécessaire pour le diagnostic de DD.

Diagnostic de la constipation et des problèmes intestinaux associés

L'évaluation initiale des patients atteints de sclérose en plaques présentant une constipation commence par l'anamnèse. L'anamnèse aide à identifier les causes secondaires et à établir la présence de signes d'alarme qui peuvent indiquer un néoplasme sous-jacent (tumeur).

Le toucher rectal a une sensibilité et une spécificité d'environ 80 % pour détecter la dyssynergie sphinctérienne ano-rectale. Le toucher rectal est réalisé en position de Sims (décubitus latéral gauche, c'est-à-dire allongé sur le côté gauche).

L'examen commence par une inspection visuelle pour identifier la pathologie structurelle, telle que les hémorroïdes et les fissures anales. L'inspection est également réalisée avec l'effort de poussée, évaluant la prolapse rectal. Pendant l'inspection, il est possible de détecter une contraction paradoxale du sphincter lors de l'effort de poussée plutôt que sa relaxation normale. L'examineur peut percevoir un tonus accru du sphincter s'il est présent au repos.

L'examineur demande ensuite au patient de contracter volontairement le sphincter, évaluant une augmentation appropriée du tonus. Ensuite, l'examineur demande au patient d'effectuer une manœuvre d'effort de poussée avec le doigt toujours en place. Une réponse normale est l'expulsion du doigt vers l'extérieur.

Si le doigt reste à la même position, l'examen indique une faiblesse des MPP. Si le doigt est contraint, l'examen pointe vers une contraction paradoxale du sphincter (DD).

Si le toucher rectal est positif pour la DD, l'étape diagnostique suivante est la manométrie ano-rectale. Ce test évalue la pression et la sensibilité rectales ainsi que la contraction anale. La réponse physiologique lors de la défécation est une augmentation de la pression rectale et une relaxation consensuelle du sphincter anal.

Quatre motifs de manométrie rectale haute résolution peuvent être distingués dans la DD :

• Type 1 : augmentation appropriée de la pression rectale mais contraction paradoxale du sphincter
• Type 2 : aucune augmentation de la pression rectale et contraction paradoxale du sphincter
• Type 3 : la pression rectale est augmentée, mais le sphincter ne se relâche pas de manière adéquate
• Type 4 : aucune augmentation de la pression rectale et aucun relâchement du sphincter

Si la manométrie rectale haute résolution n'est pas disponible, une manométrie rectale standard combinée au test d'expulsion par ballonnet (BET) peut identifier les patients présentant un dyssynergies défécatoire (DD) ou une sensibilité rectale altérée. Lorsque la manométrie rectale et le BET montrent des résultats équivoques ou discordants, la défécographie peut être utile.

Traitement de la constipation et de l'incontinence fécale

Si la constipation est légère, un traitement conservateur peut être initié. L'apport calorique et liquidien doit être adéquat. Seules les fibres solubles ont un effet significatif sur la constipation. Un exemple est le psyllium à raison de 5–15 g par jour.

Un petit repose-pieds peut être utilisé pour surélever les pieds du sol pendant l'évacuation. Le réflexe gastro-colique physiologique peut également être exploité en essayant d'évacuer après les repas.

Les patients présentant des lésions de la moelle épinière qui perdent le contrôle parasympathique sacré de la défécation, avec constipation et incontinence fécale (IF), dépendent d'une stimulation rectale réflexe pour la défécation. Cela inclut le massage abdominal et la stimulation manuelle périanales.

Dans les cas résistants au traitement conservateur, une thérapie pharmacologique est indiquée, à condition que l'obstruction fécale ait été exclue ou résolue. Les données issues de multiples essais contrôlés randomisés (ECR) d'une durée allant jusqu'à 6 mois soutiennent l'utilisation des laxatifs osmotiques comme première ligne de traitement pharmacologique privilégiée.

Le macrogol est préféré au lactulose car il provoque moins de ballonnements. Si aucun effet n'est observé après quelques jours de traitement par laxatif, un lavement d'eau peut être réalisé.

Chez les patients présentant des douleurs abdominales concomitantes ou un IBS-C, le soulagement de la douleur peut être obtenu en utilisant des antispasmodiques comme l'huile de menthe poivrée. Les patients souffrant de constipation peuvent présenter un transit colique normal ou lent (ST-C).

Au moins la moitié des patients avec DD peuvent présenter un ST-C, qui bénéficie d'un traitement prokinétique. Dans un contexte réel, compte tenu de la disponibilité limitée et du coût du test de transit colique, un essai empirique d'un agent prokinétique peut être envisagé chez les patients présentant un ST-C suspecté.

Deux paramètres cliniques peuvent aider à prédire un ST-C sur la seule base de l'anamnèse :

1. Fréquence d'évacuation de 2 fois ou moins par semaine
2. Un score de l'échelle des selles de Bristol de 1 à 2 (l'échelle des selles de Bristol est une échelle validée de forme des selles allant du type 1, grumeaux durs séparés, au type 7, selles liquides)

La prucalopride (2 mg par jour), un agoniste hautement sélectif du récepteur 5-HT4, a démontré son efficacité dans le ST-C lors d'ECR de phase III. Aucun bénéfice n'a été observé avec des doses plus élevées. Chez les patients âgés ou chez ceux présentant une atteinte rénale ou une insuffisance hépatique (foie) sévère, la dose de 1 mg par jour est préférée. Les patients doivent être réévalués quant à l'efficacité du médicament après 4 semaines de traitement.

Les données sur les sécrétagogues intestinaux pour la constipation secondaire aux troubles neurologiques sont limitées. Les options incluent le linaclotide, le lubiprostone et le plecanatide. Les suppositoires à base de glycérine constituent une option en complément chez les patients avec DD qui ne peuvent pas bénéficier d'une thérapie par biofeedback (BT) ou qui ne tirent aucun profit des traitements par laxatifs et prokinétiques.

En dernier recours, l'irrigation transanale (ITA) peut être utilisée. L'ITA est également le traitement de choix pour l'IF. Chez les patients avec ST-C sans signe de DD (ou avec DD corrigée par BT), il est possible d'évaluer une chirurgie ou une modulation nerveuse sacrée (MNS). En cas de rigidité et de spasmes du complexe ano-pelvien, un traitement antispastique oral doit être envisagé.

La BT est indiquée chez les patients avec DD ou IF, sur la base des preuves issues de multiples ECR. Si une hyposensibilité rectale est présente, un entraînement sensoriel concomitant (par exemple, un entraînement sensoriel assisté par barostat) est nécessaire.

Chez les personnes atteintes de sclérose en plaques, le dysfonctionnement cognitif et le handicap moteur global peuvent affecter l'efficacité de la BT et l'observance. Il n'existe pas de protocole universel de BT établissant un nombre de séances nécessaire. Les taux de réussite de la BT à domicile et en cabinet sont comparables. Les auteurs réalisent systématiquement un BET au début du traitement et encouragent les patients à poursuivre l'entraînement avec le BET de manière indépendante à domicile après une formation adéquate.

Symptômes urinaires neurogènes

Les symptômes du bas appareil urinaire (LUTS) surviennent chez jusqu'à 97 % des patients atteints de SEP au cours de la maladie. L'apparition médiane est de 8 ans après le diagnostic. Les LUTS représentent la première manifestation de la SEP dans jusqu'à 10 % des cas.

Par rapport à la population générale, les LUTS chez les personnes atteintes de SEP sont plus fréquents, surviennent à un âge plus précoce et sont généralement plus graves. Les LUTS peuvent être liés à un dysfonctionnement de la phase de remplissage ou à un dysfonctionnement de la phase de vidange.

Les symptômes de la phase de stockage incluent :

• Fréquence des mictions (besoin d'uriner souvent)
• Nycturie (se réveiller la nuit pour uriner)
• Urgence mictionnelle
• Incontinence par impériosité

Les symptômes de la phase de vidange incluent :

• Hésitation mictionnelle
• Effort mictionnel
• Débit lent ou interrompu
• Rétention urinaire

Pendant le remplissage de la vessie, l'innervation sympathique inhibe le détrusor (le muscle de la vessie). Les nerfs sympathiques et pudendaux (moteurs somatiques) médient respectivement la contraction du sphincter urétral interne (muscle lisse) et externe (muscle strié).

Lorsque la vidange est jugée appropriée, le centre pontique de la miction perd l'inhibition tonique des centres cérébraux supérieurs. Le schéma d'inhibition du détrusor et de contraction du sphincter s'inverse alors. La contraction du détrusor est associée à une stimulation parasympathique et est nécessaire pour une vidange complète de la vessie.

Les lésions au niveau suprapontique provoquent principalement des symptômes de stockage (hyperactivité du détrusor, ou HA). Les lésions infrapontiques sus-sacrées peuvent causer à la fois des symptômes de stockage (HA) et des symptômes de vidange (dyssynergie détruso-sphinctérienne, ou DSD). Les lésions sacrées ou infrasacrées provoquent principalement des troubles de la vidange (hypoactivité du détrusor, ou HD).

L'HA est l'altération la plus fréquente chez les personnes atteintes de sclérose en plaques, suivie par la DSD, et moins fréquemment par la HD. L'HA se caractérise par des contractions du détrusor plus fréquentes mais d'une force normale. Par conséquent, les patients présentant des lésions suprapontiques ont généralement un résidu post-mictionnel faible (RPM, la quantité d'urine restante dans la vessie après la miction).

Cependant, si une DSD ou une HD coexiste avec une HA, comme c'est fréquemment observé dans la sclérose en plaques, le RPM peut être élevé. La DSD est définie par la contraction involontaire du sphincter urétral externe concomitante à la contraction du détrusor pendant la vidange. Cela entraîne une vidange incomplète de la vessie. La HD est définie par une réduction de la force ou de la durée des contractions du détrusor, entraînant une vidange prolongée et incomplète de la vessie. La HD apparaît généralement plus tardivement au cours de l'évolution de la maladie.

Les patients présentant un RPM élevé peuvent développer des complications. Celles-ci incluent une pression intravésicale élevée (pression élevée à l'intérieur de la vessie), conduisant à des diverticules et trabécules vésicaux. Elles incluent également un reflux vésico-urétéral (RVU, flux rétrograde d'urine de la vessie vers les reins), entraînant une hydronéphrose (gonflement des reins), des infections urinaires récurrentes (IU) et des lésions rénales.

Évaluation des problèmes vésicaux

L'évaluation commence par l'enregistrement des symptômes du patient, la révision d'un journal vésical et la réalisation d'un examen physique. L'examen physique comprend l'évaluation des anomalies structurelles (telles que l'agrandissement de la prostate et le prolapsus des organes pelviens), les réflexes génitaux et la sensibilité périnéale.

Chez les patients souffrant d'incontinence urinaire (IU) et présentant un handicap élevé ou une maladie progressive, l'incontinence fonctionnelle doit être exclue. L'incontinence fonctionnelle signifie qu'un patient ne peut pas atteindre les toilettes à temps.

Des analyses biochimiques sanguines incluant le test de la fonction rénale, une analyse d'urine et des mesures du volume post-mictionnel résiduel (VPR) sont réalisées systématiquement. Sur la base des résultats de l'analyse d'urine, si une infection urinaire est suspectée, une culture urinaire est nécessaire et guide le traitement antibiotique.

Les infections urinaires peuvent exacerber les symptômes lower urinary tract (LUTS) irritatifs. Par conséquent, un traitement antibiotique est recommandé chez les patients symptomatiques. La bactériurie asymptomatique (bactéries dans les urines sans symptômes) n'est pas traitée systématiquement. Des infections urinaires récurrentes doivent conduire à l'évaluation de causes urologiques telles que les calculs vésicaux et le reflux vésico-urétéral (RVU). Une prophylaxie antibiotique à faible dose est envisagée chez les individus souffrant d'infections urinaires récurrentes sans causes identifiables.

Le VPR peut être mesuré de manière non invasive avec des appareils à ultrasons. Si le VPR est supérieur à 150 mL, la sonde intermittente propre (SIC) avec des sondes hydrophiles est la stratégie de prise en charge de choix. Une formation appropriée du patient est importante pour éviter les complications et améliorer l'observance. Chez les patientes, un miroir peut être utilisé pour aider à identifier le méat urétral.

Si la dextérité manuelle et la cognition sont des obstacles à la SIC auto-administrée, un aidant devrait être formé avec le patient pour l'aider lors de la SIC. La fréquence moyenne de la SIC est de 4 à 6 fois par jour. Cette fréquence peut être adaptée en fonction du VPR. Le volume vésical au moment de la sonde ne doit pas dépasser 400 à 500 mL.

Si le VPR est faible, ou dans les cas où la SIC n'apporte pas un bénéfice suffisant, une prise en charge symptomatique peut être initiée. La nécessité d'un examen urodynamique invasif avant l'initiation du traitement dans la sclérose en plaques (SEP) fait débat. Un essai contrôlé randomisé (ECR) récent a montré que la réalisation d'une étude urodynamique complète n'influence pas le choix du traitement ou les résultats.

Ainsi, dans la SEP précoce, une évaluation non invasive est probablement suffisante pour commencer le traitement. Les examens invasifs doivent être réservés aux patients qui sont réfractaires au traitement de première intention ou qui présentent des facteurs de risque de lésions des voies urinaires supérieures (UUTD).

L'incidence des UUTD est faible chez les patients atteints de SEP. Une étude récente a évalué 325 patients atteints de SEP subissant une cystographie mictionnelle (VCUG). Seuls 5,5 % présentaient un RVU, et seulement 3,1 % montraient une hydronéphrose. Parmi les patients atteints de SEP avec RVU, 19 % avaient un RVU de grade III–IV. Une hydronéphrose a été observée dans tous les cas de RVU de grade III–IV, tandis qu'elle était absente chez les patients avec un RVU de grade I–II.

Les patients atteints de SEP progressive (PMS) étaient plus susceptibles de présenter un RRF par rapport aux patients atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente (RRMS) : 11,5 % contre 4,1 %, avec une valeur p de 0,04. Les patients présentant un RRF ont montré une diminution moyenne du taux de filtration glomérulaire de 29 %, sans preuve d'insuffisance rénale significative. Ainsi, les patients présentant des facteurs de risque de troubles urinaires du haut appareil urinaire (UUTD) devraient subir une cystographie rétrograde (VCUG) pour évaluer la présence et l'étendue du RRF.

Traitement des problèmes vésicaux

Des stratégies conservatrices doivent être utilisées chez tous les patients. Ces stratégies incluent la perte de poids, le réentraînement vésical, l'examen de l'apport hydrique et l'entraînement des muscles du plancher pelvien (PFMT).

Le réentraînement vésical signifie « uriner à l'horloge ». Le patient établit une routine mictionnelle avec des intervalles croissants entre les mictions. L'examen de l'apport hydrique signifie répartir équitablement les fluides tout au long de la journée.

Chez les patients souffrant de dysfonction mictionnelle, une miction réflexe peut être déclenchée par des tapotements sus-pubiens ou des grattages sur les cuisses. Ces manœuvres fonctionnent en stimulant les dermatomes sacrés et lombaires. Les manœuvres de Valsalva et de Créde ne sont pas recommandées en raison du risque d'augmentation de la pression intravésicale.

Un ECR a montré une efficacité limitée des appareils de vibration sus-pubienne. Les appareils n'ont produit aucune réduction significative de la fréquence de la miction ou des épisodes d'incontinence par rapport à l'absence de traitement, avec une valeur p de 0,872.

Si le patient présente une nycturie ou une polyurie nocturne, le desmopressine peut être utilisé. Cette recommandation est basée sur des preuves provenant d'études prospectives et rétrospectives. Une prudence est nécessaire pour surveiller le sodium, en particulier chez les patients âgés.

Si le patient présente des symptômes de stockage, les antimuscariniques ou les agonistes bêta3 sont indiqués, sur la base de preuves issues d'ECR. Les antimuscariniques bloquent les récepteurs muscariniques (principalement M3) dans le muscle détrusor, en compétition avec l'acétylcholine, et inhibent ainsi l'hypertonie du détrusor (DO).

Les antimuscariniques hautement sélectifs de type M3 (par exemple, darifenacin 7,5–15 mg une fois par jour) ou les antimuscariniques à faible pénétration de la barrière hémato-encéphalique (par exemple, trospium 15–30 mg deux fois par jour, fesoterodine 4–8 mg une fois par jour) devraient être privilégiés. Ces options ont des effets diminués sur la cognition.

Les agonistes bêta3 (par exemple, mirabegron 50 mg une fois par jour, vibegron 75 mg une fois par jour) stimulent sélectivement les récepteurs adrénergiques bêta3 dans le détrusor et inhibent la signalisation afférente vésicale. Les agonistes bêta3 ne provoquent pas les effets secondaires rapportés avec les antimuscariniques. Cependant, de légères augmentations de la pression artérielle et, plus rarement, des palpitations et une fibrillation atriale ont été rapportées avec l'utilisation du mirabegron.

Chez les patients souffrant de vessie hyperactive et d'un bénéfice insuffisant de la SIC et du traitement pharmacologique, des options supplémentaires sont envisagées. Les options neuromodulatrices incluent la modulation nerveuse sacrée et la modulation nerveuse tibiale percutanée. L'entraînement des muscles du plancher pelvien est indiqué pour la prévention et le traitement de tous les types d'incontinence urinaire, avec des données préliminaires sur la dysfonction érectile.

Symptômes sexuels neurogènes

La dysfonction sexuelle est un symptôme fréquent mais souvent négligé chez les personnes atteintes de sclérose en plaques. Le contrôle neurogène de la fonction sexuelle implique plusieurs niveaux du système nerveux, et les lésions de la sclérose en plaques peuvent perturber ces voies.

La dysfonction érectile (DE) et l'éjaculation précoce (EP) sont des plaintes sexuelles courantes chez les hommes atteints de sclérose en plaques. Les femmes atteintes de sclérose en plaques présentent fréquemment une diminution de la lubrification vaginale et des difficultés à atteindre l'orgasme.

Le contrôle neurogène de la fonction sexuelle comprend les érections psychogènes (médianes par le système sympathique thoraco-lombaire au niveau T11–L2), les érections réflexogènes (médianes par le système parasympathique sacré au niveau S2–S4) et l'excitation génitale. La détumescence (perte de l'érection) est également sous contrôle neural.

Traitement des problèmes sexuels

Les stratégies thérapeutiques pour la dysfonction érectile incluent les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5, les dispositifs de constriction par vide et l'injection intracaverneuse d'alprostadil. La dapoxétine est le seul médicament autorisé pour l'éjaculation précoce.

Pour les femmes souffrant de dyspareunie (douleur pendant les rapports sexuels) et/ou de sécheresse vaginale, des anesthésiques locaux et des lubrifiants hydrosolubles peuvent être utilisés. En cas d'atrophie vaginale postménopausique, une thérapie topique à l'œstrogène est indiquée. Les vibromateurs peuvent être utiles lorsque la diminution de la sensibilité génitale limite l'intimité.

L'entraînement des muscles du plancher pelvien dispose de données préliminaires soutenant son utilisation pour la dysfonction sexuelle, en plus de son rôle établi dans l'incontinence urinaire.

Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients

Cette revue a plusieurs implications importantes pour les patients et leurs équipes soignantes. La première est que les symptômes gastro-intestinaux, urinaires et sexuels dans la sclérose en plaques ne sont pas des problèmes séparés. Ils sont étroitement interconnectés, et traiter l'un peut améliorer les autres.

Les auteurs soulignent que la reconnaissance précoce et le traitement multidisciplinaire individualisé sont essentiels. Ces approches aident à prévenir les complications et à réduire la charge des symptômes. Par exemple, identifier et traiter la constipation précocement peut prévenir l'incontinence fécale. La gestion des problèmes de vessie peut améliorer le sommeil, l'humeur et la fonction sexuelle.

Le cadre proposé dans cette revue est conçu pour être adaptable à différents contextes de soins de santé. Cela est important car les ressources de santé varient considérablement à travers l'Europe. Le cadre promeut une évaluation structurée, la rééducation, l'éducation des patients et des soins coordonnés.

En promouvant ces éléments, le cadre peut réduire la variabilité dans la prise en charge et améliorer les résultats centrés sur le patient dans divers contextes de soins de santé. Les auteurs notent que le temps limité pendant les consultations cliniques est souvent un obstacle. Ils suggèrent que le dépistage de ces symptômes à l'aide de questionnaires dédiés et la planification de rendez-vous supplémentaires spécifiques pourraient être bénéfiques.

Limites : ce que la revue n'a pas pu prouver

Cet article est une revue, et non un nouvel essai clinique. Il résume et interprète les preuves existantes plutôt que de présenter de nouvelles données expérimentales. Par conséquent, la force de ses conclusions dépend de la qualité des études qu'il cite.

Les auteurs reconnaissent que les données sur certains traitements sont limitées. Par exemple, les données sur les sécrétagogues intestinaux pour la constipation secondaire aux troubles neurologiques sont limitées. Les options disponibles incluent le linaclotide, le lubiprostone et le plecanatide, mais la base de preuves pour ces médicaments spécifiquement dans la sclérose en plaques n'est pas solide.

La nécessité d'un test urodynamique invasif avant l'initiation du traitement dans la sclérose en plaques est débattue. Un essai contrôlé randomisé récent a montré que la réalisation d'une étude urodynamique complète n'influence pas le choix du traitement ou les résultats. Cette découverte soutient une approche moins invasive dans la sclérose en plaques précoce, mais le débat se poursuit.

Il n'existe aucun protocole universel de thérapie par biofeedback qui établisse le nombre de séances nécessaire. Ce manque de standardisation rend difficile la comparaison des résultats entre les études et les centres.

Les auteurs notent également que le dysfonctionnement cognitif et l'invalidité motrice globale peuvent avoir un impact sur l'efficacité et l'observance de la thérapie par biofeedback chez les personnes atteintes de sclérose en plaques. Cela signifie que le succès du traitement peut varier en fonction de l'état cognitif et physique d'un patient.

Recommandations pour les patients et les équipes soignantes

Sur la base de cette revue, les patients et les équipes soignantes peuvent prendre plusieurs mesures pratiques. Les recommandations suivantes sont directement tirées du cadre proposé par les auteurs.

1. Dépistez les symptômes gastro-intestinaux, urinaires et sexuels à chaque visite. Utilisez des questionnaires dédiés pour identifier les problèmes précocement. N'attendez pas que les patients abordent eux-mêmes ces sujets.
2. Planifiez des rendez-vous spécifiques pour ces problèmes. Le temps limité lors des visites régulières constitue un obstacle. Des rendez-vous supplémentaires dédiés peuvent être bénéfiques.
3. Évaluez les trois domaines ensemble. Les symptômes gastro-intestinaux, urinaires et sexuels étant interconnectés, l'évaluation doit être structurée et proactive. Elle doit intégrer le dépistage des symptômes, les facteurs contributifs et les besoins individuels du patient.
4. Commencez par des traitements conservateurs. En cas de constipation, assurez un apport calorique et hydrique suffisant, utilisez des fibres solubles telles que le psyllium (5–15 g par jour), et essayez d'évacuer après les repas. Pour les problèmes vésicaux, recourez à la perte de poids, au réentraînement vésical, à l'examen de l'apport hydrique et à l'entraînement des muscles du plancher pelvien.
5. Échelonnez le traitement par étapes. Si les mesures conservatrices échouent, passez au traitement pharmacologique. Pour la constipation, les laxatifs osmotiques sont le premier choix thérapeutique pharmacologique. Pour les symptômes de stockage vésical, les antimuscariniques ou les agonistes bêta3 sont indiqués.
6. Envisagez la sonde intermittente propre lorsque le résidu post-mictionnel est supérieur à 150 mL. Une formation appropriée est importante pour éviter les complications et améliorer l'observance. Un aidant peut être formé pour aider si nécessaire.
7. Abordez directement la dysfonction érectile. Pour les hommes souffrant de dysfonction érectile, les options incluent les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5, les dispositifs à vide et l'injection intracaverneuse d'alprostadil. Pour l'éjaculation précoce, dapoxetine est le seul médicament autorisé. Pour les femmes souffrant de sécheresse vaginale ou de douleurs pendant les rapports sexuels, des lubrifiants anesthésiques et hydrosolubles peuvent être utilisés. Une thérapie par œstrogènes topiques est indiquée en cas d'atrophie vaginale postménopausique. Les vibromasseurs peuvent aider lorsque la diminution de la sensibilité génitale limite l'intimité.
8. Utilisez une approche multidisciplinaire. Les neurologues, les urologues, les gastro-entérologues, les spécialistes de la rééducation et d'autres membres de l'équipe doivent coordonner les soins. Cette coordination aide à identifier les besoins, à prioriser les interventions et à réduire la variabilité des soins.
9. Éduquez les patients et les aidants. L'éducation des patients est une partie clé du cadre. Les patients qui comprennent leurs symptômes et les options de traitement peuvent participer plus activement à leurs soins.
10. Surveillez les complications. Les patients présentant un résidu post-mictionnel élevé doivent être surveillés pour des complications telles qu'une pression intravésicale élevée, des diverticules vésicaux, un reflux vésico-urétéral, une hydronéphrose, des infections urinaires récurrentes et des lésions rénales. Les patients présentant des facteurs de risque de lésions des voies urinaires supérieures doivent subir une cystographie mictionnelle.

Questions fréquemment posées

Quelle est la prévalence des troubles intestinaux, vésicaux et sexuels dans la sclérose en plaques ?

Ils sont très fréquents. Dans une étude menée dans un centre spécialisé pour la sclérose en plaques, la constipation a été retrouvée chez 82 % des patients, l'incontinence fécale chez 33 %, le retard de vidange gastrique chez 16 % et le ralentissement du transit colique chez 7 %. Les symptômes vésicaux touchent jusqu'à 97 % des personnes atteintes de sclérose en plaques au cours de la maladie, avec un âge médian d'apparition de 8 ans après le diagnostic. Les problèmes sexuels sont également fréquents mais souvent négligés.

Ces symptômes sont-ils liés ou distincts ?

Ils sont étroitement interconnectés. Par exemple, les problèmes vésicaux peuvent affecter le sommeil et la fonction sexuelle ; la privation de sommeil et les difficultés sexuelles affectent ensuite la pensée, la mémoire et l'humeur, entraînant une fatigue et une réduction de l'activité. Une activité réduite peut augmenter la raideur musculaire et la constipation. Traiter un symptôme peut briser ce cycle et produire des bénéfices sur les autres.

À quoi dois-je m'attendre lors d'une visite pour ces symptômes ?

L'évaluation commence par l'anamnèse de vos symptômes, un journal vésical et un examen physique. Pour les symptômes intestinaux, un toucher rectal peut être réalisé. Des analyses sanguines, une analyse d'urine et une mesure du résidu post-mictionnel sont courantes. En cas de suspicion d'infection urinaire, une culture urinaire guide le traitement antibiotique. Les tests urodynamiques invasifs sont généralement réservés aux personnes qui ne répondent pas au traitement de première intention ou qui présentent des facteurs de risque de lésions des voies urinaires supérieures.

Que signifie un résidu post-mictionnel élevé, et quelles sont les étapes suivantes ?

Le résidu post-mictionnel (RPM) est la quantité d'urine restante dans la vessie après la miction. Si le RPM est supérieur à 150 mL, la sonde intermittente propre avec des sondes hydrophiles est la stratégie de prise en charge de choix. Une formation appropriée est importante pour éviter les complications et améliorer l'observance. Un aidant peut être formé pour aider si nécessaire. La fréquence moyenne de cathétérisation est de 4 à 6 fois par jour, et le volume vésical au moment du cathétérisme ne doit pas dépasser 400–500 mL.

Quelles sont les options de traitement pour la constipation dans la sclérose en plaques ?

Si la constipation est légère, commencez par des mesures conservatrices : un apport calorique et hydrique adéquat, des fibres solubles telles que le psyllium 5 à 15 g par jour, un petit repose-pieds pendant l'évacuation, et essayer d'évacuer après les repas. Si ces mesures échouent, les laxatifs osmotiques sont le traitement pharmacologique de première intention privilégié ; le macrogol est préféré au lactulose car il provoque moins de ballonnements. Les prokinétiques peuvent être envisagés en cas de transit colique lent.

Quels traitements sont disponibles pour les problèmes sexuels dans la sclérose en plaques ?

Pour les hommes souffrant de dysfonction érectile, les options incluent les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5, les dispositifs de constriction par vide et l'injection intracaverneuse d'alprostadil. Pour l'éjaculation précoce, la dapoxétine est le seul médicament autorisé. Pour les femmes souffrant de douleurs pendant les rapports ou de sécheresse vaginale, des lubrifiants anesthésiants et hydrosolubles peuvent être utilisés. Une thérapie œstrogénique topique est indiquée en cas d'atrophie vaginale postménopausique. Les vibromateurs peuvent aider lorsque la diminution de la sensibilité génitale limite l'intimité.

Ces problèmes peuvent-ils être empêchés de s'aggraver ?

Une reconnaissance précoce et un traitement multidisciplinaire individualisé sont essentiels pour aider à prévenir les complications et réduire la charge symptomatique. Par exemple, identifier et traiter la constipation précocement peut prévenir l'incontinence fécale. La prise en charge des problèmes vésicaux peut améliorer le sommeil, l'humeur et la fonction sexuelle. Un dépistage à chaque visite avec des questionnaires dédiés et la planification de rendez-vous supplémentaires spécifiques peuvent être bénéfiques, car le temps limité lors des visites régulières constitue un obstacle.

Quand un patient atteint de sclérose en plaques présentant des symptômes vésicaux, intestinaux ou sexuels devrait-il chercher un deuxième avis ?

Cherchez un deuxième avis lorsque ces symptômes ne sont pas dépistés ou traités, car les problèmes intestinaux, urinaires et sexuels sont interconnectés et sous-estimés, et traiter l'un peut améliorer les autres. Un réexamen est justifié si les problèmes vésicaux sont pris en charge sans vérifier le résidu post-mictionnel, si la constipation persiste avec des mesures conservatrices sans thérapie échelonnée, ou si la dysfonction sexuelle n'est pas abordée directement. Les soins variant selon les contextes, un examen indépendant peut aider à confirmer si l'évaluation et le traitement suivent une approche coordonnée et multidisciplinaire. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: Neurogenic gastrointestinal, urinary, and sexual dysfunction in multiple sclerosis- a multidisciplinary framework for clinical practice

Authors: Giorgio Guido, Agostino Nozzolillo, Manuela Tutolo, Patrizia Giollo, Maria Assunta Rocca, and Massimo Filippi

Author affiliations: Neurology Unit, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Neuroimaging Research Unit, Division of Neuroscience, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy; Neurorehabilitation Unit, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Department of Urology, Urological Research Institute, IRCCS San Raffaele Hospital, Milan, Italy; Gastroenterology Division, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy; Neurophysiology Service, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy

Publication: The Lancet Regional Health – Europe, 2026; volume 69, article 101824. Published online 2026. DOI: https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2026.101824

Copyright: © 2026 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Keywords: Multiple sclerosis; Gastrointestinal dysfunction; Urinary dysfunction; Sexual dysfunction; Pelvic floor rehabilitation; Multidisciplinary care

Cet article adapté aux patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. Il est destiné à des fins éducatives et ne doit pas remplacer la consultation avec un professionnel de santé qualifié. Les patients devraient discuter de leurs symptômes individuels et des options de traitement avec leur équipe soignante.