Folinsäure kann helfen, leichte Abfälle der weißen Blutkörperchen durch Pemetrexed-Chemotherapie bei fortgeschrittenem Lungenkrebs zu verhindern

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Warum diese Forschung wichtig ist
• Wie die Studie durchgeführt wurde
• Wer an der Studie teilgenommen hat
• Was Patientinnen und Patienten tatsächlich erhalten haben
• Was die Forscherinnen und Forscher gemessen haben
• Wichtige Ergebnisse: Neutrophilenwerte nach der Chemotherapie
• Wichtige Ergebnisse: Schweregrade der Neutropenie
• Wichtige Ergebnisse: Tumoransprechen, Nieren, Hämoglobin und Krankenhausaufenthalte
• Nebenwirkungen von Folinsäure
• Was das für Patientinnen und Patienten bedeutet
• Einschränkungen: Was die Studie nicht beweisen konnte
• Stärken der Studie
• Praktische Empfehlungen
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• In einer randomisierten Studie mit 50 Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom schützte orales Folinsäure über drei Tage nach jedem Pemetrexed-Zyklus das Knochenmark.
• Die mediane absolute neutrophile Count nach dem ersten Zyklus betrug 3,79 bei Gabe von Folinsäure versus 1,85 in der Kontrollgruppe, ein statistisch signifikanter Unterschied.
• Leichte Neutropenie war mit Folinsäure deutlich seltener; Tumoransprechen, Nierenfunktion und Hämoglobin blieben unverändert.
• Folinsäure wurde allgemein gut vertragen; die einzige berichtete Nebenwirkung war Übelkeit bei drei Patientinnen und Patienten, von denen eine die Behandlung abbrach.
• Die Prophylaxe mit Folinsäure ist vielversprechend, aber noch keine Standardpraxis; größere Studien sind erforderlich, bevor sie zur Routineversorgung wird.

Warum diese Forschung wichtig ist

Pemetrexed bleibt ein zentraler Chemotherapeutikum beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC), der häufigsten Form von Lungenkrebs. Es wird mit Immuntherapien (Behandlungen, die das Immunsystem bei der Krebsbekämpfung unterstützen) kombiniert, um das Rückgrat der „Chemoimmuntherapie“ zu bilden, die die Behandlung fortgeschrittener Lungenkrebserkrankungen revolutioniert hat.

Doch Pemetrexed hat einen schwerwiegenden Nachteil. Es unterdrückt das Knochenmark, ein Zustand namens Myelosuppression (verringerte Produktion von Blutzellen). Dies ist die Nebenwirkung, die begrenzt, wie viel Chemotherapie eine Patientin oder ein Patient sicher erhalten kann.

Selbst mit den Standard-Schutzvitaminen — Vitamin B12 und Folsäure — entwickeln bis zu 26 % der Patientinnen und Patienten eine schwere Neutropenie (Grad III oder IV), was bedeutet, dass ihre infektionsbekämpfenden weißen Blutzellen gefährlich niedrig fallen. Neutropenie erhöht das Infektionsrisiko, verschlechtert die Lebensqualität, kann zu einem Krankenhausaufenthalt oder sogar zum Tod führen und ist ein Hauptgrund dafür, dass Chemotherapien verzögert oder abgebrochen werden.

Das Problem wird schlimmer. Neuere Therapiekombinationen sind toxischer. Wenn das zielgerichtete Medikament Osimertinib mit einer Pemetrexed-basierten Chemotherapie kombiniert wird (bekannt als FLAURA2-Regime), erlebten 64 % der Patientinnen und Patienten ein unerwünschtes Ereignis vom Grad III oder höher, und 48 % erlitten eine Form von blutbezogener Toxizität. Diese Nebenwirkungen bedeuten, dass das Regime oft gebrechlichen Patientinnen und Patienten nicht angeboten wird.

Die Toxizität von Pemetrexed verursacht auch erhebliche wirtschaftliche Kosten. Daher besteht ein dringender Bedarf, Pemetrexed sicherer zu machen.

Folinsäure ist die bereits aktivierte Form der Folsäure. Im Gegensatz zur gewöhnlichen Folsäure kann Folinsäure die toxischen Effekte von Pemetrexed direkt entgegenwirken. Die Fachinformation des Pemetrexed-Medikaments empfiehlt bereits hochdosierte intravenöse Folinsäure zur Behandlung schwerer Neutropenie, und orale Folinsäure ist zugelassen, um Bluttoxizität durch Methotrexat — ein verwandtes Antifolat-Medikament — zu verhindern. Beide Medikamente wirken hauptsächlich durch Blockade des Enzyms Dihydrofolat-Reduktase (DHFR), weshalb die Forscher glauben, dass Folinsäure auch vor Pemetrexed-Toxizität schützen sollte.

Bisher hatte jedoch niemand systematisch getestet, ob Folinsäure als routinemäßige vorbeugende (prophylaktische) Maßnahme mit Pemetrexed eingesetzt werden kann. Genau das hat diese Studie untersucht.

Wie die Studie durchgeführt wurde

Dies war eine randomisierte, offen-label, zwei-armige Studie namens FLEX-Studie. „Randomisiert“ bedeutet, dass Patientinnen und Patienten per Zufall den Behandlungsgruppen zugeteilt wurden, was Bias reduziert. „Offen-label“ bedeutet, dass sowohl Patientinnen und Patienten als auch Ärzte wussten, welche Behandlung jede Patientin oder jeder Patient erhielt.

Die Studie fand an zwei großen Lehrkrankenhäusern in den Niederlanden statt: Amphia Hospital und Albert Schweitzer Hospital. Das Medizinische Ethikkomitee (METC) Oost-Nederland in Nijmegen, Niederlande, genehmigte das Protokoll. Die Studie folgte den Standards für Gute Klinische Praxis und der Deklaration von Helsinki.

Die Studie wurde öffentlich registriert: ClinicalTrials.gov-Nummer NCT06010277 und Europäische klinische Studienregistrierungssystem (CTIS)-Nummer EU-CT 2022-502345-10-00. Der Förderer hatte keine Rolle bei Studiendesign, Datenerhebung, Analyse, Interpretation oder Verfassen.

Randomisierung

Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer wurden im Verhältnis 1:1 entweder der Folinsäure-Gruppe oder der Kontrollgruppe zugeteilt. Eine qualifizierte Forschungsfachkraft führte die Randomisierung mit einem validierten, sicheren webbasierten System (Castor EDC) durch.

Die Randomisierung war stratifiziert — das heißt, ausgeglichen — nach zwei Faktoren: dem spezifischen Chemotherapieregime und der Anwendung von Protonenpumpenhemmern (PPIs, eine häufige Klasse säurereduzierender Medikamente). Dies war wichtig, da die PPI-Anwendung mit einer erhöhten Pemetrexed-Toxizität verbunden ist.

Statistische Planung

Die Forscher verwendeten ein bestehendes computergestütztes Pharmakokinetik/Pharmakodynamik-(PK/PD)-Modell von Pemetrexed, um eine Monte-Carlo-Simulation durchzuführen — eine Methode, die viele mögliche Ergebnisse simuliert. Das Modell ging davon aus, dass die toxische Wirkung auf das Knochenmark während der Folinsäure-Behandlung zu 100 % gehemmt wird.

Die Autoren geben offen zu, dass dies eine idealisierte Annahme im besten Fall war, die den Effekt in der Praxis möglicherweise überschätzt. Eine Power-Analyse mit einem t-Test für zwei unabhängige Stichproben berechnete dann, dass 50 Patientinnen und Patienten erforderlich waren, um eine statistische Power von mindestens 0,80 bei einem Alpha-Wert von 0,05 zu erreichen. Vereinfacht ausgedrückt bedeutet das, dass die Studie eine 80-prozentige Chance hatte, einen tatsächlichen Unterschied nachzuweisen, falls einer existiert, bei einem Risiko von 5 % für einen falsch-positiven Befund.

Nur Patienten, die das primäre Studienziel erreichten, wurden in die Analyse einbezogen (ein Per-Protocol-Ansatz). Die Auswertung erfolgte mit IBM SPSS Statistics 29. Baseline-Charakteristika wurden mittels Medianen und Interquartilsabständen (IQR — der Bereich, der die mittleren 50 % der Werte enthält) zusammengefasst. Neutrophilenwerte, Nierenfunktion und Hämoglobin wurden mit dem Mann-Whitney-U-Test verglichen, während die Raten von Neutropenie-Graden, Therapieansprechen und Dosisänderungen mit dem Chi-Quadrat-Test verglichen wurden.

Wer nahm an der Studie teil?

Um teilnahmeberechtigt zu sein, mussten die Patienten 18 Jahre oder älter sein, mit einem NSCLC im Stadium IV (Krebs, der über die Lunge hinaus gestreut hat) diagnostiziert worden sein und mit Pemetrexed in einer Dosis von 500 mg/m² kombiniert mit einer platinbasierten Induktionschemotherapie behandelt worden sein. Zudem benötigten sie einen ECOG-Performance-Status von 0, 1 oder 2 — eine Standardskala, bei der niedrigere Zahlen eine bessere tägliche Funktionsfähigkeit bedeuten.

Ausgeschlossen wurden Personen mit Kontraindikationen oder Arzneimittelwechselwirkungen mit Folinsäure, einer früheren allergischen Reaktion auf Folinsäure oder deren Inhaltsstoffe oder einer durch Vitamin-B12-Mangel verursachten Anämie. Alle Patienten gaben ihr schriftliches informiertes Einverständnis.

Die beiden Gruppen waren zu Studienbeginn gut ausgeglichen. Wichtige Baseline-Details:

• Gruppengrößen: 24 Patienten erhielten Folinsäure; 26 dienten als Kontrollgruppe
• Weibliche Teilnehmer: 11 von 24 (46 %) in der Folinsäure-Gruppe im Vergleich zu 15 von 26 (58 %) in der Kontrollgruppe
• Medianes Alter: 71 Jahre (Spannweite 65–73) im Vergleich zu 72 Jahren (Spannweite 67–74)
• Medianes Gewicht: 70 kg (Spannweite 65–84) im Vergleich zu 68 kg (Spannweite 63–77)
• Medianische Körpergröße: 171 cm im Vergleich zu 167 cm
• Alle Patienten hatten ein NSCLC und erhielten alle Pemetrexed in einer Dosis von 500 mg/m²
• Medianer Homocysteinspiegel (eine Aminosäure, die als Marker für den Folatstatus dient): 12,3 μmol/L im Vergleich zu 14,7 μmol/L
• Medianer neutrophiler Zählwert zum Studienbeginn: 5,7 x10⁹/L im Vergleich zu 6,1 x10⁹/L
• Medianische geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR, ein Maß für die Nierenfunktion): 89 mL/min im Vergleich zu 85 mL/min (beide in dieser Darstellung auf 90 begrenzt)

Die Chemotherapie-Regime waren gleichmäßig verteilt. In der Folinsäure-Gruppe erhielten 13 Patienten (54 %) Pemetrexed plus Carboplatin plus Pembrolizumab; 8 (33 %) erhielten Pemetrexed plus Carboplatin; 3 (13 %) erhielten Pemetrexed plus Cisplatin. In der Kontrollgruppe erhielten 14 (54 %) Pemetrexed plus Carboplatin plus Pembrolizumab; 9 (35 %) erhielten Pemetrexed plus Carboplatin; 1 (4 %) erhielten Pemetrexed plus Cisplatin plus Pembrolizumab; und 2 (8 %) erhielten Pemetrexed plus Cisplatin.

Die Einnahme von Protonenpumpenhemmern war zwischen den Gruppen identisch: 12 von 24 (50 %) in der Folinsäure-Gruppe und 13 von 26 (50 %) in der Kontrollgruppe.

Wichtig ist, dass 5 Patienten in der Folinsäure-Gruppe zu Studienbeginn erhöhte Homocysteinspiegel über 16 μmol/L aufwiesen, im Vergleich zu 8 in der Kontrollgruppe. Dies deutete auf einen verminderten Fostatstatus hin — ein bekannter Risikofaktor für Pemetrexed-Toxizität. Beruhigenderweise war der Unterschied nicht statistisch signifikant, was bedeutet, dass die Ergebnisse nicht dadurch verzerrt wurden, dass eine Gruppe mit einem höheren Risiko begann.

Was die Patienten tatsächlich erhielten

Die Gruppe mit Folinsäure erhielt die Standardversorgung plus orale Folinsäure (Handelsname Rescuvolin). Die Dosis betrug 45 mg, viermal täglich, beginnend 24 Stunden nach der Pemetrexed-Infusion. Die Folinsäuregabe wurde für 3 Tage nach jedem Chemotherapie-Zyklus fortgesetzt. Die Kontrollgruppe erhielt die Standardversorgung ohne Folinsäure.

Alle Teilnehmer in beiden Gruppen erhielten eine standardmäßige Toxizitätsprophylaxe mit Folsäure, 0,5 mg einmal täglich. Der Untersuchungszeitraum umfasste vier Zyklen der Chemotherapie.

Die Forscher erläutern die Begründung für diese spezifischen Entscheidungen:

1. Warum 45 mg viermal täglich: Diese Dosis entspricht vergleichbaren Folinsäure-Dosen, die zur Verringerung der toxischen Effekte von Methotrexat eingesetzt werden, welches ein noch potenterer DHFR-Hemmer ist als Pemetrexed.
2. Warum eine Verzögerung von 24 Stunden: Das Warten von 24 Stunden nach der Gabe von Pemetrexed ermöglichte es, dass der Wirkstoff in den Krebszellen effizient umgewandelt wird (ein Prozess namens Polyglutamylierung), wodurch die antitumorale Wirkung der Chemotherapie erhalten bleibt.
3. Warum 3 Tage: Eine PK/PD-Analyse zeigte, dass Patienten mit einer Kreatinin-Clearance (ein Maß für die Nierenfiltration) von 45 mL/min — der niedrigsten akzeptablen Nierenfunktion gemäß der Pemetrexed-Zulassung — am anfälligsten für Toxizitäten sind und toxische Pemetrexed-Spiegel im Blut bis zu 84 Stunden nach der Infusion aufweisen können. Der 3-tägige Folinsäure-Kurs deckt dieses Worst-Case-Szenario ab.

Blutproben zur Messung des absoluten Neutrophilenwerts (ANC), des Hämoglobins und der Nierenfunktion wurden vor jedem Zyklus entnommen. Zusätzliche Proben wurden zwischen dem 8. und 10. Tag nach dem ersten und zweiten Zyklus entnommen, da die Blutwerte zu diesem Zeitpunkt typischerweise ihren tiefsten Punkt erreichen (das „Nadir“). Zur Beurteilung des Ansprechens wurden CT-Scans nach dem zweiten und vierten Zyklus im Rahmen der Standardversorgung durchgeführt.

Was die Forscher messen wollten

Der primäre Endpunkt war der Unterschied im ANC zwischen den beiden Gruppen 8 bis 10 Tage nach dem ersten Chemotherapie-Zyklus. Der ANC ist ein Surrogat-Endpunkt — ein indirekter Laborwert, der für ein klinisches Ergebnis steht. Seine Relevanz beruht auf einer gut etablierten, quantitativen Beziehung zwischen der Tiefe und Dauer der Neutropenie sowie dem Infektionsrisiko.

Zu den sekundären Endpunkten gehörten:

• Der ANC 8 bis 10 Tage nach dem zweiten Chemotherapie-Zyklus
• Die Schwere der Neutropenie gemäß den Common Terminology Criteria for Adverse Events v5.0 (CTCAE), nach dem ersten und zweiten Zyklus

Zu den explorativen Endpunkten gehörten das Therapieansprechen nach dem zweiten und vierten Zyklus (eingeteilt in Ansprechen, partielle Remission oder Progression, lokal beurteilt anhand der RECIST 1.1-Kriterien), die Nierenfunktion und das Hämoglobin vor jedem Zyklus, gemeldete unerwünschte Ereignisse durch Folinsäure, Krankenhausaufenthalte, Dosisreduktionen oder -verzögerungen sowie die Einstellung der Chemotherapie. Alle Ergebnisse beider Studienstandorte wurden zentral beurteilt und im selben Labor analysiert.

Wichtige Ergebnisse: Neutrophilenwerte nach der Chemotherapie

Insgesamt wurden zwischen dem 7. Februar 2023 und dem 28. Juni 2024 64 Patienten eingeschlossen. Vierzehn erreichten den primären Endpunkt nicht und stiegen aus, sodass 50 Patienten in die Analyse eingingen: 24 in der Folinsäure-Gruppe und 26 in der Kontrollgruppe.

Der primäre Endpunkt wurde eindeutig erfüllt. Der ANC im Nadir nach dem ersten Chemotherapie-Zyklus war in der Folinsäure-Gruppe signifikant höher (p<0,01):

• Folinsäure-Gruppe: medianer ANC 3,79 (IQR 2,22–4,93)
• Kontrollgruppe: medianer ANC 1,85 (IQR 1,43–3,78)

Ein p-Wert unter 0,01 bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit weniger als 1 % beträgt, dass ein solcher Unterschied allein durch Zufall aufgetreten ist. In der Praxis blieben die weißen Blutkörperchen in der Folinsäure-Gruppe etwa doppelt so hoch.

Nach dem ersten Zyklus brachen 8 Patienten die Behandlung ab — jeweils 4 in jeder Gruppe. Damit standen für den zweiten Zyklus ANC-Daten für 20 Patienten in der Folinsäure-Gruppe und 22 in der Kontrollgruppe zur Verfügung.

Der Nutzen hielt nach dem zweiten Zyklus an. Die ANC blieb mit Folinsäure signifikant höher (p=0,02):

• Folinsäure-Gruppe: mediane ANC 2,60 (IQR 2,03–4,41)
• Kontrollgruppe: mediane ANC 1,76 (IQR 0,87–2,73)

Wichtige Ergebnisse: Schweregrade der Neutropenie

Kliniker stufen die Neutropenie nach dem Ausmaß des Abfalls der ANC ein. Grad I ist definiert als eine ANC zwischen 1,5 und 2,0 x10⁹/L; Grad II als 1,0 bis 1,5; Grad III als 0,5 bis 1,0; und Grad IV als unter 0,5 x10⁹/L. Als Referenz gilt der allgemein akzeptierte Schwellenwert für "keine Neutropenie" bei über 2,0 x10⁹/L.

Nach dem ersten Zyklus war eine Neutropenie niedrigeren Grades mit Folinsäure deutlich seltener:

• Grad I: 4% mit Folinsäure vs. 27% in der Kontrollgruppe (p=0,04 — statistisch signifikant)
• Grad II: 0% vs. 15% (p=0,05 — am Rand der Signifikanz)
• Grad III: 4% vs. 8% (p=0,61 — nicht signifikant)
• Grad IV: 0% vs. 4% (p=0,34 — nicht signifikant)

Nach dem zweiten Zyklus war das Muster weniger eindeutig:

• Grad I: 11% vs. 19% (p=0,49)
• Grad II: 11% vs. 14% (p=0,74)
• Grad III: 5% vs. 29% (p=0,08 — ein Trend, nicht statistisch signifikant)
• Grad IV: 0% vs. 0% (keine Fälle in beiden Gruppen)

Dieses Ergebnis zu Grad III ist hervorzuheben, auch wenn es die statistische Signifikanz nicht erreichte. Eine Neutropenie vom Grad III trat bei 5% der Patienten mit Folinsäure im Vergleich zu 29% der Kontrollpatienten auf — fast eine sechsfache Differenz in dieselbe schützende Richtung wie bei den niedrigeren Graden. Die Studie war nur für den primären Endpunkt ausgelegt, sodass ihr die statistische Stärke fehlte, diese spezifische Beobachtung zu bestätigen.

Wichtige Ergebnisse: Tumoransprechen, Nieren, Hämoglobin und Krankenhausaufenthalte

Eine entscheidende Frage war, ob Folinsäure das Knochenmark schützen könnte, jedoch gleichzeitig auch den Tumor. Die Evidenz deutet darauf hin, dass dies nicht der Fall ist.

Zwischen den Gruppen zeigte sich weder nach dem zweiten Zyklus (p=0,84) noch nach dem vierten Zyklus (p=0,52) ein signifikanter Unterschied im Ansprechen auf die Krebstherapie in den CT-Scans. Die Autoren weisen darauf hin, dass die Studie für diesen Endpunkt nicht ausgelegt war, sodass keine festen Schlussfolgerungen gezogen werden können — jedoch gab es kein Anzeichen für einen Schaden.

Andere Ergebnisse waren ebenfalls neutral:

• Abfall des Hämoglobins vom ersten bis zum vierten Zyklus: Median 1,8 (IQR 1,4–2,6) mit Folinsäure vs. 2,0 (IQR 1,2–2,5) in der Kontrollgruppe (p=0,32)
• Abfall der Nierenfunktion vom ersten bis zum vierten Zyklus: kein signifikanter Unterschied (p=0,57)
• Krankenhausaufenthalte: 23 in der Folinsäure-Gruppe vs. 18 in der Kontrollgruppe (p=0,18) — kein signifikanter Unterschied
• Dosisverzögerungen: kein signifikanter Unterschied (p=0,65)
• Behandlungsabbruch: kein signifikanter Unterschied (p=0,42)

Die Autoren weisen darauf hin, dass die Studie nicht ausreichend statistische Power hatte, um Unterschiede in diesen explorativen sekundären Endpunkten nachzuweisen. Mit anderen Worten: Die Zahlen waren zu klein, um einen Effekt zuverlässig zu zeigen, selbst wenn einer vorhanden gewesen wäre.

Nebenwirkungen der Folinsäure

Folinsäure wurde im Allgemeinen gut vertragen. Die einzigen berichteten Nebenwirkungen waren Übelkeit: zwei Patienten erlitten eine Übelkeit vom Grad I (leicht) und ein Patient eine Übelkeit vom Grad II (mäßig), was dazu führte, dass dieser Patient die Einnahme der Folinsäure beendete. Es wurden keine weiteren folinsäurebedingten unerwünschten Ereignisse berichtet.

Was bedeutet das für Patienten?

Die Kernaussage der Studie ist einfach: Die orale Einnahme von Folinsäure zu Hause nach jeder Pemetrexed-Infusion hielt die weißen Blutkörperchen signifikant höher und reduzierte die niedriggradige Neutropenie. Dies ist relevant, da Neutropenie direkt mit dem Infektionsrisiko, Krankenhausaufenthalten und unterbrochener Krebstherapie verbunden ist.

Da Pemetrexed das Rückgrat sowohl von Immuntherapie-Kombinationen als auch der EGFR-Zieltherapie (wie osimertinib) bildet, könnte alles, was seine Verträglichkeit verbessert, den Zugang zu wirksamen Therapien erweitern — einschließlich für ältere oder gebrechlichere Patienten.

Folinsäure kann bestehende Strategien ergänzen, anstatt mit ihnen zu konkurrieren. Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (G-CSF) ist zum Beispiel eine andere Art des Schutzes, die als Injektion verabreicht wird. Die beiden wirken an unterschiedlichen Punkten desselben Problems:

• Folinsäure wirkt upstream, direkt auf den Antifolat-Mechanismus. Sie wird oral zu Hause eingenommen, ist kostengünstig und gut vertragen.
• G-CSF wirkt downstream und stimuliert die Produktion weißer Blutkörperchen. Es wird für Patienten mit hohem Risiko für fieberhafte oder Neutropenie vom Grad III–IV eingesetzt, erfordert jedoch subkutane Injektionen, kann Knochenschmerzen verursachen und ist erheblich teurer.

Die Autoren beschreiben diese als komplementäre Ansätze, die unterschiedliche Teile desselben klinischen Problems adressieren.

Einschränkungen: Was die Studie nicht beweisen konnte

Die Forscher waren transparent darüber, was diese Studie etabliert und was nicht.

• Kurze Nachbeobachtungszeit: Die Studie umfasste nur 4 Zyklen der Chemotherapie, etwa 3 Monate. Dies schränkt die Schlussfolgerungen darüber ein, ob der Schutz durch Folinsäure anhält oder über kumulative Knochenmarktoxizitäten während einer längeren Pemetrexed-Erhaltungstherapie.
• Zu kurz für Nieren- und Hämoglobinwirkungen: Die Nachbeobachtungszeit war wahrscheinlich zu kurz, um bedeutsame Unterschiede im Kreatinin-Clearance oder Hämoglobin zu erkennen, insbesondere da Pemetrexed bekanntermaßen nach längerer Exposition Nierentoxizität und Anämie verursacht.
• Offenes Studiendesign: Der primäre Endpunkt war ein objektiver Laborwert (ANC), der nicht durch die Erwartungen der Beobachter beeinflusst wurde. Die Beurteilung und Zuordnung klinischer unerwünschter Ereignisse sowie die Bewertung der CT-Scan-Ergebnisse waren jedoch nicht verblindet.
• Unterversorgte sekundäre Endpunkte: Krankenhausaufenthalte, Verzögerungen der Dosierung und Behandlungsabbrüche wurden untersucht, doch die Studie verfügte nicht über die statistische Stärke, um Unterschiede nachzuweisen.
• Idealisierte Modellannahme: Die Stichprobengrößenberechnung ging von einer 100-prozentigen Hemmung der knochenmarktoxischen Wirkung von pemetrexed aus. Diese Annahme stammte aus PK/PD-Modellierungen und wurde in menschlichen Studien noch nie bestätigt. Eine konservativere Schätzung hätte eine deutlich größere Gruppe erfordert, um Effekte auf schwere Neutropenie zuverlässig nachzuweisen.
• NSAID-Gebrauch nicht dokumentiert: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) stehen im Zusammenhang mit einer erhöhten Toxizität von pemetrexed und waren für alle Teilnehmer kontraindiziert. Die Patienten wurden darüber informiert und von ihren Ärzten während der gesamten Behandlung daran erinnert. Das Fehlen formaler Medikationsprotokolle bedeutete jedoch, dass die Forscher die NSAID-Exposition als potenziellen Störfaktor nicht quantifizieren konnten. Sie empfehlen in zukünftigen Studien eine strukturierte Erfassung der Therapietreue.

Die Autoren betonen zudem, dass der ANC-Nadir ein Surrogatmarker ist. Die Übertragung auf reale klinische Ergebnisse — weniger Infektionen, weniger Krankenhausaufenthalte, weniger febrile Neutropenie (Fieber bei niedrigem weißen Blutkörperchen) und weniger Todesfälle — würde eine ausreichend dimensionierte Studie erfordern, die sich speziell auf diese Endpunkte konzentriert. Diese Proof-of-Concept-Studie liefert die Begründung für diesen nächsten Schritt.

Stärken der Studie

Mehrere Designmerkmale stärken das Vertrauen in die Ergebnisse:

• Ein prospektives, multizentrisches, randomisiertes Design
• Stratifizierung nach dem Gebrauch von Protonenpumpenhemmern, die mit einer erhöhten Toxizität von pemetrexed in Verbindung stehen
• Sorgfältige Berücksichtigung der begleitenden (gleichzeitigen) Medikation
• Messung des Homocysteinspiegels zu Studienbeginn — ein prognostischer Biomarker für ein erhöhtes Risiko einer pemetrexed-Toxizität. Da kein statistischer Unterschied zwischen den Gruppen gefunden wurde, sind die Ergebnisse nicht durch eine Gruppe verfälscht, die mit einem höheren Ausgangsrisiko startete

Praktische Empfehlungen

Aufgrund dieser Studie sollten Patienten und ihre Betreuungsteams Folgendes verstehen:

1. Die Prophylaxe mit Folinsäure ist vielversprechend, aber noch keine Standardpraxis. Dies war eine kleine Proof-of-Concept-Studie mit 50 Patienten. Größere Studien sind erforderlich, bevor dies zur Routineversorgung wird.
2. Verschreiben Sie sich Folinsäure nicht selbst. Die hier verwendete Dosis war spezifisch — 45 mg viermal täglich, beginnend 24 Stunden nach pemetrexed, für 3 Tage. Der Zeitpunkt ist wichtig, da die Einnahme von Folinsäure zu früh theoretisch die Wirksamkeit der Chemotherapie beeinträchtigen könnte.
3. Fahren Sie fort mit Ihrer Standard-Folsäure und Vitamin B12. Alle Teilnehmer dieser Studie erhielten als Standardversorgung täglich 0,5 mg Folsäure. Folinsäure wurde zusätzlich dazu gegeben, nicht anstelle davon.
4. Vermeiden Sie NSAR während der pemetrexed-Behandlung. Diese waren für alle Studienteilnehmer kontraindiziert, da sie das Risiko einer pemetrexed-Toxizität erhöhen. Fragen Sie Ihr Betreuungsteam, welche Schmerzmittel für Sie sicher sind.
5. Sagen Sie Ihrem Arzt von allen Medikamenten, die Sie einnehmen, einschließlich rezeptfreier Säureblocker (Protonenpumpenhemmer), da diese den pemetrexed-Spiegel beeinflussen können.
6. Melden Sie Übelkeit umgehend. Übelkeit war der einzige in dieser Studie auf Folinsäure zurückgeführte Nebenwirkung, die 3 Patienten betraf, und sie war in den meisten Fällen beherrschbar.
7. Lassen Sie Ihre Blutwerte regelmäßig kontrollieren. Das kritische Überwachungsfenster liegt 8 bis 10 Tage nach jeder Infusion, wenn die Blutwerte typischerweise ihren tiefsten Punkt erreichen.

Wenn Sie mit Pemetrexed behandelt werden und sich Sorgen über niedrige Blutwerte machen, fragen Sie Ihr Onkologieteam, ob für Sie eine klinische Studie zur Prophylaxe mit Folinsäure verfügbar ist.

Häufig gestellte Fragen

Was hat diese Studie über Folinsäure und Pemetrexed-Chemotherapie ergeben?

In einer randomisierten Studie mit 50 Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom schützte die dreitägige Einnahme von oraler Folinsäure nach jedem Pemetrexed-Zyklus das Knochenmark. Die mediane absolute Neutrophilenzahl nach dem ersten Zyklus betrug 3,79 bei Gabe von Folinsäure versus 1,85 in der Kontrollgruppe, was ein statistisch signifikanter Unterschied ist. Auch eine niedriggradige Neutropenie war seltener.

Wer hatte die Möglichkeit, an dieser Studie teilzunehmen?

Teilnahmeberechtigt waren Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren mit Stadium IV nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom, die mit Pemetrexed 500 mg/m² plus einer platinbasierten Induktionschemotherapie behandelt wurden und eine ECOG-Performance-Status von 0, 1 oder 2 hatten. Ausgeschlossen waren Personen bei Kontraindikationen oder Arzneimittelwechselwirkungen mit Folinsäure, früheren allergischen Reaktionen darauf oder Anämie infolge eines Vitamin-B12-Mangels.

Was genau erhielten die Patientinnen und Patienten in der Folinsäure-Gruppe?

Sie erhielten die Standardversorgung plus orale Folinsäure (Rescuvolin) 45 mg viermal täglich, beginnend 24 Stunden nach der Pemetrexed-Infusion und fortgesetzt für 3 Tage nach jedem Zyklus. Alle in beiden Gruppen erhielten zudem standardmäßig einmal täglich 0,5 mg Folsäure. Die Studie umfasste vier Chemotherapie-Zyklen.

Was bedeutet eine absolute Neutrophilenzahl (ANC) von 3,79?

Die ANC misst die infektionsbekämpfenden weißen Blutkörperchen. In dieser Studie betrug die mediane ANC 8 bis 10 Tage nach dem ersten Zyklus 3,79 in der Folinsäure-Gruppe versus 1,85 in der Kontrollgruppe. Der allgemein akzeptierte Schwellenwert für das Fehlen einer Neutropenie liegt über 2,0, sodass die Werte der Folinsäure-Gruppe etwa doppelt so hoch blieben.

Konnte Folinsäure das Risiko einer schweren Neutropenie verringern?

Nach dem ersten Zyklus war eine niedriggradige Neutropenie mit Folinsäure viel seltener: Grad I trat bei 4 % versus 27 % der Kontrollgruppe auf. Nach dem zweiten Zyklus trat eine Neutropenie vom Grad III bei 5 % der Patientinnen und Patienten in der Folinsäure-Gruppe versus 29 % der Kontrollgruppe auf, dieser Unterschied war jedoch nicht statistisch signifikant, da die Studie nur für den primären Endpunkt ausgelegt war.

Könnte Folinsäure die Wirksamkeit der Chemotherapie gegen den Krebs verringern?

In dieser Studie zeigte sich nach dem zweiten oder vierten Zyklus kein signifikanter Unterschied im Ansprechen auf den Krebs in den CT-Scans zwischen den Gruppen. Die Studie war nicht für diesen Endpunkt ausgelegt, sodass keine fundierten Schlussfolgerungen gezogen werden können, jedoch gab es keinen Hinweis darauf, dass Folinsäure die Chemotherapie abschwächte. Auch Hämoglobin und Nierenfunktion blieben unverändert.

Welche Nebenwirkungen erlebten die Patientinnen und Patienten durch Folinsäure?

Folinsäure wurde im Allgemeinen gut vertragen. Die einzigen berichteten Nebenwirkungen waren Übelkeit: Zwei Patientinnen oder Patienten hatten eine leichte Übelkeit vom Grad I und eine hatte eine mäßige Übelkeit vom Grad II, was dazu führte, dass diese Person die Einnahme von Folinsäure beendete. In dieser Studie mit 50 Patientinnen und Patienten wurden keine anderen folinsäurebedingten unerwünschten Ereignisse berichtet.

Wenn ich ein fortgeschrittenes nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom habe und mir Sorgen über niedrige weiße Blutkörperchen durch die Pemetrexed-Chemotherapie mache, wann sollte ich eine zweite Meinung einholen?

Eine zweite Meinung ist angemessen, wenn Sie ein Stadium IV NSCLC haben und mit der Behandlung mit Pemetrexed beginnen oder diese fortsetzen, insbesondere wenn Sie bereits schwere Neutropenie, Verzögerungen bei der Dosierung oder eine Unterbrechung der Behandlung aufgrund niedriger Blutwerte hatten. Die orale Einnahme von Folinsäure für drei Tage nach jedem Pemetrexed-Zyklus hielt die medianen Neutrophilenzahlen höher (3,79 versus 1,85 nach Zyklus eins) und verringerte niedriggradige Neutropenie, ist jedoch noch keine Standardpraxis. Eine zweite Meinung kann klären, ob für Sie eine klinische Studie zur Prophylaxe mit Folinsäure verfügbar ist. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Prophylactic folinic acid prevents pemetrexed myelosuppression: A randomized trial toward safer treatment with chemotherapy in non-small cell lung cancer.

Authors: Contrucci R, Ter Heine R, Tonn M, Diepstraten J, van Thiel E, van Kesteren C, Heuvel MVD, van der Leest C, de Rouw N.

Affiliations: Department of Pharmacy, Pharmacology & Toxicology, Radboudumc, Research Institute for Medical Innovation, Nijmegen, The Netherlands; Department of Clinical Pharmacy, Amphia Hospital, Breda, The Netherlands; Department of Clinical Pharmacy, Dijklander Hospital, Hoorn, The Netherlands; Department of Pulmonary Diseases, Albert Schweitzer Hospital, Dordrecht, The Netherlands; Department of Clinical Pharmacy, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, The Netherlands; Department of Pulmonary Diseases, Radboudumc, Nijmegen, The Netherlands; Department of Pulmonary Diseases, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands; and Department of Pulmonary Diseases, Amphia Hospital, Breda, The Netherlands.

Publication: Neoplasia, volume 80 (2026), article 101343. Published by Elsevier Inc. under a Creative Commons CC BY license. DOI: https://doi.org/10.1016/j.neo.2026.101343

Dates: Received November 21, 2025; revised July 23, 2026; accepted July 23, 2026.

Trial registration: ClinicalTrials.gov NCT06010277; European Clinical Trial Registration System (CTIS) EU-CT 2022-502345-10-00.

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewed Forschung.