Wenn Müdigkeit und Muskelschmerzen auf Herzprobleme hinweisen: Ein Fallbericht zu Borreliose

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Warum dieser Fall wichtig ist
• Die Geschichte des Patienten: Symptome und medizinischer Werdegang
• Krankengeschichte und Risikofaktoren
• Untersuchungen und Testergebnisse
• In Betracht gezogene mögliche Diagnosen
• Endgültige Diagnose und Behandlung
• Verständnis der Borreliose und Diagnostik
• Die Erfahrung des Patienten
• Was dies für Patienten bedeutet
• Einschränkungen dieses Falls
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Borreliose kann schwerwiegende Herzkomplikationen verursachen, einschließlich verschiedener Grade von Herzblock.
• Patienten erinnern sich möglicherweise nicht an Zeckenbisse oder erkennen den charakteristischen Hautausschlag Erythema migrans nicht.
• Herzmanifestationen der Borreliose verbessern sich in der Regel mit einer angemessenen Antibiotikabehandlung.
• Lyme-Karditis heilt oft von selbst, ohne dass ein permanenter Herzschrittmacher erforderlich ist.
• Bis zu 40 % der Patienten mit Lyme-Borreliose erinnern sich nicht an einen Zeckenstich.

Hintergrund: Warum dieser Fall wichtig ist

Die Lyme-Borreliose betrifft nach Schätzungen der CDC jedes Jahr etwa 476.000 Amerikaner und ist damit die häufigste durch Vektoren übertragene Erkrankung in den Vereinigten Staaten. Dieser Fall zeigt, wie sich die Lyme-Borreliose manchmal mit schweren Herzkomplikationen äußern kann, die mit anderen Erkrankungen verwechselt werden können. Der Weg des Patienten durch verschiedene Gesundheitseinrichtungen bis zur richtigen Diagnose verdeutlicht die diagnostischen Herausforderungen, die bei der Lyme-Borreliose auftreten können, insbesondere wenn sich Patienten nicht an Zeckenstiche erinnern oder frühe Symptome nicht erkennen.

Dieser Fall ist besonders relevant, da sich das geografische Verbreitungsgebiet der Lyme-Borreliose aufgrund des Klimawandels und anderer Faktoren weiter ausdehnt. Patienten, die sich in endemischen Gebieten im Freien aufhalten, müssen sowohl typische als auch untypische Erscheinungsformen dieser Erkrankung kennen. Die hier beschriebenen Herzkomplikationen treten zwar nur bei etwa 1 % der Lyme-Borreliose-Fälle auf, können jedoch schwerwiegend sein, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt werden.

Die Geschichte des Patienten: Symptome und medizinischer Werdegang

Eine 32-jährige Frau suchte wegen starker Müdigkeit und Muskelschmerzen (Myalgie) ärztliche Hilfe. Ihre gesundheitlichen Probleme begannen zweieinhalb Jahre zuvor, als sie nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 (dem Virus, das COVID-19 verursacht) unter Müdigkeit, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen und einem „Gehirnnebel“ litt. Zu diesem Zeitpunkt konsultierte sie Neurologen, Immunologen und Rheumatologen in einem anderen Krankenhaus, doch umfangreiche Untersuchungen ergaben normale Befunde.

Ihre Blutuntersuchungen zeigten normale Werte für Elektrolyte, Schilddrüsenfunktion, Leberenzyme, Bilirubin, alkalische Phosphatase, C-reaktives Protein und Ferritin. Das vollständige Blutbild und die Nierenfunktionswerte waren ebenfalls normal. Tests auf Cytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus, Ehrlichia, Anaplasma und Borrelia burgdorferi (das Bakterium, das die Lyme-Borreliose verursacht) waren negativ. Auch eine Magnetresonanztomographie (MRT) ihres Kopfes war normal.

In den folgenden zwei Jahren fand sie durch Akupunktur und pflanzliche Nahrungsergänzungsmittel einige Linderung. Fünf Wochen vor ihrer aktuellen Vorstellung wurde sie erneut mit SARS-CoV-2 infiziert, erholte sich jedoch nach fünf Tagen. Neun Tage vor der Aufnahme entwickelte sie ein Engegefühl und Schmerzen im Nacken nach dem Heben schwerer Gegenstände, wobei die Schmerzen in ihren Kopf und ihre Schulterblätter ausstrahlten.

Sechs Tage vor der Aufnahme fand ihr Hausarzt bei der Untersuchung keine Auffälligkeiten und empfahl Ibuprofen, Magnesium, Akupunktur und Massage. Als ihre Schmerzen anhielten und drei Tage später begannen, in ihren rechten Arm auszustrahlen, und sich starke Müdigkeit entwickelte, suchte sie eine Notaufnahme auf.

Krankengeschichte und Risikofaktoren

Zu ihrer Krankengeschichte gehörten eine Nabelbruchoperation, Hyperemesis gravidarum (schwere Übelkeit während der Schwangerschaft), Angstzustände und eine leichte chronische Gastritis. Ihre Medikamente umfassten Magnesiumpräparate, Probiotika und ein Nahrungsergänzungsmittel mit Kurkuma, Leberextrakt aus Tieren und Mariendistel.

Bemerkenswerterweise war sie nicht gegen SARS-CoV-2 geimpft. Sie lebte mit ihrem Ehemann und ihren zwei Kindern in einem bewaldeten Gebiet in Neuengland, wo sie Kaninchen und Schafe züchtete. Sie nahm regelmäßig an Outdoor-Aktivitäten teil, darunter Wandern, Camping und Yoga. Sie dampfte und hatte eine Vorgeschichte des Tabak- und Marihuana-Konsums.

Zu ihrer Familienanamnese gehörten Bluthochdruck, ein persistierendes Foramen ovale (eine Herzöffnung, die sich normalerweise nach der Geburt schließt) und ein Schlaganfall bei ihrer Großmutter mütterlicherseits; Bluthochdruck bei ihrem Großvater mütterlicherseits; Darmkrebs bei ihrer Großmutter väterlicherseits; und das Kawasaki-Syndrom bei einem ihrer Kinder.

Untersuchung und Testergebnisse

Während ihres ersten Besuchs in der Notaufnahme betrug ihre Temperatur 36,8 °C (98,2 °F), ihre Herzfrequenz 50 Schläge pro Minute und ihr Blutdruck 109/55 mm Hg. Sie hatte eine volle Nackenbeweglichkeit, jedoch Druckempfindlichkeit auf der rechten Seite ihres oberen Nackens und Rückens. Eine Röntgenaufnahme ihrer Halswirbelsäule war normal. Sie erhielt intravenöses Ketorolac, orales Methocarbamol und transdermales Lidocain sowie eine abschwellende Dosis orales Methylprednisolon.

Zwei Tage später waren ihre Rücken- und Nackenschmerzen verschwunden, aber die Müdigkeit verschlimmerte sich und Muskelschmerzen traten auf. Sie erlebte Herzstolpern, einen unregelmäßigen Puls und schwankende Schmerzen im unteren Brustbereich, die als Engegefühl beschrieben wurden und sowohl pleuritisch (durch Atmung verstärkt) als auch positionsabhängig waren. Sie bewertete diese Schmerzen mit 5 von 10 auf der Schmerzskala.

In einer zweiten Notaufnahme betrug ihre Temperatur 36,3 °C (97,3 °F), ihre Herzfrequenz 58 Schläge pro Minute, ihr Blutdruck 124/79 mm Hg und ihre Sauerstoffsättigung 100 %. Blutuntersuchungen zeigten normale Elektrolyt- und Troponin-I-Werte (ein Herzenzyme), jedoch erhöhte Alanin-Aminotransferase (170 U/L, normal 7–40), Aspartat-Aminotransferase (104 U/L, normal 8–30) und D-Dimer (1760 ng/mL, normal <520).

Das Elektrokardiogramm (EKG) zeigte einen AV-Block ersten Grades (eine Verzögerung der elektrischen Leitung im Herzen) mit einer Herzfrequenz von 55 Schlägen pro Minute. Eine Röntgenaufnahme der Brust und ein Leberultraschall waren normal. Die CT-Angiographie der Brust zeigte keine Anzeichen für eine Lungenembolie (Blutgerinnsel in den Lungen), mit normalen Herzen und Lungen.

Am Massachusetts General Hospital ergab ihre Untersuchung ein unregelmäßig unregelmäßiges Herzrhythmus, eine Temperatur von 36,3 °C (97,3 °F), eine Herzfrequenz von 52 Schlägen pro Minute und einen Blutdruck von 140/76 mm Hg. Blutuntersuchungen zeigten erhöhte Alanin-Aminotransferase (89 U/L, normal 7–33) und NT-proBNP (604 pg/mL, normal <450), einen Marker für Herzbelastung. Das D-Dimer war mit 436 ng/mL leicht erhöht (normal <500).

Im EKG zeigte sich ein AV-Block zweiten Grades Typ Mobitz I zusammen mit einem AV-Block ersten Grades mit einer PR-Strecke von 240 msec (Normalwert 120–200). Zudem zeigten sich Q-Zacken in den inferior gelegenen Ableitungen, was auf eine frühere Herzschädigung hindeuten kann.

Mögliche Diagnosen in Betracht gezogen

Das medizinische Team erwog mehrere mögliche Erklärungen für ihre Symptome:

• Komplikationen durch COVID-19: Dazu gehören Herzentzündungen (Perikarditis oder Myokarditis) oder ein multisystemisches Entzündungssyndrom; aufgrund ihrer normalen Entzündungswerte war dies jedoch weniger wahrscheinlich.
• Lungenembolie: Blutgerinnsel in der Lunge, was jedoch durch eine CT-Angiographie ausgeschlossen wurde.
• Akutes Koronarsyndrom: Herzinfarkt oder verwandte Erkrankungen; aufgrund ihres Alters und des normalen Troponinwerts jedoch unwahrscheinlich.
• Kardiomyopathie: Erkrankung des Herzmuskels; das Herz war in der Bildgebung jedoch von normaler Größe.
• Infektionen: Dazu gehören Brucellose oder Tularemie aufgrund von Tierkontakten, die jedoch als weniger wahrscheinlich galten.
• Lyme-Karditis: Herzkomplikationen durch die Lyme-Borreliose, die aufgrund ihrer kardialen Leitungsstörungen, des ländlichen Wohnorts und der Aktivitäten im Freien zur führenden Diagnose wurde.

Endgültige Diagnose und Behandlung

Die Lyme-Karditis wurde als die wahrscheinlichste Diagnose identifiziert. Das medizinische Team führte umgehend Bluttests auf Lyme-Borreliose durch und begann mit einer empirischen Antibiotikatherapie mit intravenösem Ceftriaxon.

Ihre Herzleitungsstörungen verschlechterten sich trotz der Behandlung zunächst. Am ersten Krankenhaustag verschlechterte sich ihre PR-Strecke auf 350 msec. Am zweiten Krankenhaustag entwickelte sie einen kompletten atrioventrikulären Block (AV-Block III. Grades), bei dem die elektrischen Signale zwischen den oberen und unteren Herzkammern vollständig versagen.

Glücklicherweise war dieser komplette Herzblock vorübergehend und löste sich innerhalb von Stunden auf, ohne dass ein temporärer Schrittmacher erforderlich war. Das Team erwog die Platzierung eines temporären transvenösen Pacing-Katheters, verzichtete jedoch darauf, da sie weiterhin asymptomatisch blieb und eine ausreichende Herzleistung aufrechterhielt.

Verständnis der Lyme-Borreliose und Diagnostik

Die Lyme-Borreliose wird durch das Bakterium Borrelia burgdorferi verursacht, das durch Bisse infizierter Ixodes scapularis-Zecken im Nordosten der Vereinigten Staaten übertragen wird. Die Erkrankung verläuft typischerweise in drei Stadien:

1. Frühes lokales Stadium: Tritt 3–30 Tage nach einem Zeckenbiss auf, gekennzeichnet durch Erythema migrans (die typische Wanderröte) und grippeähnliche Symptome.
2. Frühes disseminiertes Stadium: Entwickelt sich Wochen bis Monate nach der Infektion mit systemischen Symptomen, einschließlich potenzieller Herz- und Nervensystembeteiligung.
3. Spätes disseminiertes Stadium: Tritt Monate bis Jahre später auf und verursacht häufig Arthritis in großen Gelenken.

Bis zu 40 % der Lyme-Borreliose-Patienten erinnern sich nicht an einen Zeckenbiss, und viele erinnern sich auch nicht an das charakteristische Hautausschlag. Die serologische Diagnostik der Lyme-Borreliose folgt einem zweistufigen Ansatz:

• Standard-Zweistufen-Testung (STTT): Ein Enzymimmunoassay, gefolgt von einem Immunoblot-Assay
• Modifizierter zweistufiger Test (MTTT): Ein Enzymimmunoassay, gefolgt von einem zweiten Enzymimmunoassay mit unterschiedlichen Eigenschaften

Beide Ansätze weisen eine gute klinische Leistung bei der Erkennung später Stadien der Lyme-Borreliose auf, wobei die Sensitivität bei einer tertiären Infektion nahezu 100 % beträgt. Bei dieser Patientin war der Enzymimmunoassay positiv, bestätigt durch einen Immunoblot-Assay, der sowohl für IgM- als auch für IgG-Antikörper positiv war.

Die Erfahrung der Patientin

Am dritten Krankenhausaufenthalts-tag erinnerte sich die Patientin daran, ihrem Arzt ein Foto zu zeigen, das sie drei Wochen zuvor von einem Hautausschlag an ihrem Arm gemacht hatte. Sie berichtete, dass sie zu diesem Zeitpunkt ähnliche Ausschläge im gesamten Körper hatte. Dieses Foto zeigte einen erythematösen (roten), kreisförmigen, makulären Hautausschlag, der mit Erythema migrans übereinstimmt – dem charakteristischen Zielring-Ausschlag der Lyme-Borreliose.

Diese retrospektive Erkennung des klassischen Lyme-Borreliose-Ausschlags bestätigte die Diagnose und verdeutlicht, wie Patienten solche Symptome zunächst nicht mit ihrer späteren Erkrankung in Verbindung bringen, insbesondere wenn der Ausschlag an schwer sichtbaren Stellen auftritt oder mehrere Ausschläge vorhanden sind.

Was dies für Patienten bedeutet

Dieser Fall veranschaulicht mehrere wichtige Punkte für Patienten:

• Die Lyme-Borreliose kann schwere Herzkomplikationen verursachen, einschließlich verschiedener Grade von Herzblock
• Diese kardialen Probleme verbessern sich in der Regel mit einer angemessenen Antibiotikabehandlung
• Patienten erinnern sich möglicherweise nicht an Zeckenbisse oder erkennen frühe Symptome wie den charakteristischen Ausschlag nicht
• Menschen, die in waldreichen Gebieten in Lyme-endemischen Regionen leben oder diese besuchen, sollten sich dieser Möglichkeiten besonders bewusst sein
• Kardiale Manifestationen der Lyme-Borreliose sprechen in der Regel gut auf Antibiotika an und vermeiden oft die Notwendigkeit eines permanenten Herzschrittmachers

Der vorübergehende Charakter des kompletten atrioventrikulären Blocks in diesem Fall zeigt, wie sich eine Lyme-Karditis oft mit angemessener Behandlung zurückbildet, im Gegensatz zu vielen anderen Ursachen eines Herzblocks, die möglicherweise einen permanenten Herzschrittmacher erfordern.

Einschränkungen dieses Falls

Obwohl dieser Fall wertvolle Einblicke bietet, hat er mehrere Einschränkungen:

• Dies ist ein einzelner Fallbericht, daher können die Ergebnisse nicht auf alle Lyme-Borreliose-Patienten verallgemeinert werden
• Die Patientin hatte eine komplexe Krankengeschichte, einschließlich früherer COVID-19-Infektionen, die ihre Präsentation beeinflusst haben könnten
• Sie verwendete verschiedene Nahrungsergänzungsmittel und Behandlungen, die ihre Symptome oder Testergebnisse verändert haben könnten
• Die Diagnose wurde retrospektiv bestätigt, nachdem sie sich erinnerte und fotografische Beweise des Ausschlags vorlegte
• Einige Tests auf andere durch Zecken übertragene Erkrankungen (wie Babesiose und Anaplasmose) waren negativ, aber nicht alle möglichen Infektionen wurden ausgeschlossen

Empfehlungen für Patientinnen und Patienten

Aufgrund dieses Falls sollten Patientinnen und Patienten Folgendes berücksichtigen:

1. Prävention: Nutzen Sie Zeckenschutzmaßnahmen, wenn Sie sich in endemischen Gebieten im Freien aufhalten, einschließlich schützender Kleidung, Zeckenabwehrmitteln und gründlicher Zeckenkontrollen nach Outdoor-Aktivitäten
2. Bewusstsein: Lernen Sie, den Hautausschlag des Erythema migrans zu erkennen, der nicht immer ein klassisches Zielscheibenmuster aufweist und überall am Körper auftreten kann
3. Dokumentation: Machen Sie Fotos von ungewöhnlichen Hautausschlägen oder Hautveränderungen, um diese Ärztinnen und Ärzten zu zeigen, falls später Symptome auftreten
4. Medizinische Vorgeschichte: Informieren Sie Ärztinnen und Ärzte über Outdoor-Aktivitäten, Tierkontakte und jegliche Hautausschläge — auch solche, die geringfügig schienen oder schnell abgeklungen sind
5. Nachsorge: Suchen Sie bei unerklärlicher Müdigkeit, Muskelschmerzen, Herzstolpern oder anderen besorgniserregenden Symptomen nach einem möglichen Zeckenstich umgehend medizinische Hilfe auf

Patientinnen und Patienten sollten wissen, dass die meisten Fälle von Lyme-Borreliose erfolgreich mit Antibiotika behandelt werden können, insbesondere bei früher Diagnose. Selbst wenn Komplikationen wie eine Lyme-Karditis auftreten, führt eine angemessene Behandlung in der Regel zu einer vollständigen Genesung.

Häufig gestellte Fragen

Was sind die Symptome einer Lyme-Karditis?

Eine Lyme-Karditis kann Herzstolpern, einen unregelmäßigen Puls, Brustschmerzen, Müdigkeit und Kurzatmigkeit verursachen. In diesem Fall litt die Patientin unter Müdigkeit, Muskelschmerzen und einem Herzblock. Die Symptome können Wochen bis Monate nach einem Zeckenstich auftreten, und sich an den Stich oder den Hautausschlag zu erinnern, ist für Patientinnen und Patienten oft nicht möglich.

Wie wird eine Lyme-Karditis diagnostiziert?

Eine Lyme-Karditis wird durch Bluttests auf Lyme-Borreliose und ein Elektrokardiogramm (EKG) zur Erkennung eines Herzblocks diagnostiziert. In diesem Fall hatte die Patientin einen AV-Block ersten Grades und einen AV-Block zweiten Grades Typ Mobitz I, später einen kompletter atrioventrikulärer Block. Die serologische Diagnostik verwendet einen zweistufigen Ansatz mit Enzymimmunoassay und Immunoblot.

Warum kehrt eine Lyme-Karditis nach der Behandlung zurück?

Eine Lyme-Karditis kehrt in der Regel nicht nach einer angemessenen Antibiotika-Behandlung zurück. In diesem Fall verschlechterte sich der Herzblock der Patientin zunächst trotz Antibiotika, klang dann aber ab. Der Artikel erklärt, dass kardiale Probleme normalerweise mit der Behandlung bessern und permanente Schrittmacher selten benötigt werden.

Was ist eine Lyme-Karditis und wie häufig tritt sie auf?

Eine Lyme-Karditis ist eine Herzkomplikation der Lyme-Borreliose, die in etwa 1 % der Fälle auftritt. Sie kann verschiedene Grade eines Herzblocks verursachen, bei dem die elektrischen Signale zwischen den Herzkammern verzögert oder blockiert werden. Zu den Symptomen können Herzstolpern, unregelmäßiger Puls, Brustschmerzen und Müdigkeit gehören. Eine rasche antibiotische Behandlung führt normalerweise zur Genesung.

Kann eine Lyme-Karditis einen kompletten Herzblock verursachen?

Ja, eine Lyme-Karditis kann einen kompletter atrioventrikulärer Block, auch bekannt als AV-Block III. Grades, verursachen, bei dem die elektrischen Signale zwischen den oberen und unteren Herzkammern vollständig nicht mehr kommunizieren. In dem beschriebenen Fall war dies vorübergehend und klang innerhalb von Stunden ab, ohne dass ein Schrittmacher benötigt wurde.

Kann eine Lyme-Borreliose auch ohne bekannten Zeckenstich Herzprobleme verursachen?

Ja, bis zu 40 % der Patienten mit Lyme-Borreliose erinnern sich nicht an einen Zeckenstich, und viele erinnern sich auch nicht an einen Hautausschlag. In diesem Fall erinnerte sich die Patientin zunächst nicht an einen Zeckenstich, später jedoch an einen Hautausschlag. Herzkomplikationen können auch ohne bekannten Stich auftreten, daher wird in endemischen Gebieten eine Lyme-Karditis in Betracht gezogen.

Wann sollte ein Patient mit dem Verdacht auf eine Lyme-Karditis eine zweite Meinung einholen?

Eine zweite Meinung ist sinnvoll, wenn bei Ihnen eine Lyme-Karditis diagnostiziert wurde oder Sie unter unerklärlicher Müdigkeit, Muskelschmerzen und Veränderungen des Herzrhythmus leiden, insbesondere nach Aufenthalten im Freien in Gebieten mit Lyme-Endemie. Da die Symptome andere Erkrankungen imitieren können und sich bis zu 40 % der Patienten nicht an einen Zeckenstich erinnern, ist die Bestätigung der Diagnose wichtig. Wenn Ihr Arzt einen dauerhaften Schrittmacher für einen Herzblock empfiehlt, kann eine zweite Meinung helfen zu klären, ob Antibiotika allein das Problem lösen könnten, wie dieser Fall zeigt: Ein kompletter atrioventrikulärer Block kann vorübergehend sein. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article Title: Case 24-2025: A 32-Year-Old Woman with Fatigue and Myalgias

Authors: Deborah Gomez Kwolek, MD; Julian S. Haimovich, MD; Marc D. Succi, MD; David M. Dudzinski, MD; Sarah E. Turbett, MD

Publication: The New England Journal of Medicine, 2025;393:799-807

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312739

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung aus einem in The New England Journal of Medicine veröffentlichten Fallbericht. Fallberichte des Massachusetts General Hospital bieten detaillierte, lehrreiche Berichte zu interessanten Patientenfällen, die sowohl für medizinische Fachkräfte als auch für Patienten wertvolle Erkenntnisse liefern.