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当疲劳和肌肉疼痛预示心脏问题：一例莱姆病病例研究

Case 24-2025: A 32-Year-Old Woman with Fatigue and Myalgias. The New England Journal of Medicine, 2025;393:799-8071 min2025-08-22

Original medical illustration for: When Fatigue and Muscle Pain Signal Heart Trouble: A Lyme Disease Case Study

要点

莱姆病可引起严重的心脏并发症，包括各种程度的心脏传导阻滞。
患者可能不记得被蜱虫叮咬，也无法识别典型的游走性红斑皮疹。
莱姆病的心脏表现通常在使用适当的抗生素治疗后得到改善。
莱姆心脏炎通常无需植入永久性起搏器即可自行缓解。
高达40%的莱姆病患者不记得曾被蜱虫叮咬。

背景：本病例为何重要

根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的估计，莱姆病每年影响约476,000名美国人，是美国最常见的虫媒传染病。本病例展示了莱姆病有时可能表现为严重的心脏并发症，这些症状可能被误认为是其他疾病。患者在确诊前辗转多家医疗机构的经历，说明了莱姆病诊断中可能遇到的挑战，尤其是在患者不记得蜱虫叮咬或未能识别早期症状时。

随着气候变化和其他因素导致莱姆病的地理分布范围不断扩大，本病例尤其具有现实意义。在流行地区户外活动的人群需要意识到该疾病的典型和非典型表现。此处描述的心脏并发症虽然在莱姆病病例中仅占约1%，但若未能及时识别和治疗，可能会非常严重。

患者故事：症状与就医历程

一名32岁女性因严重疲劳和肌肉疼痛（肌痛）寻求医疗帮助。她的健康问题始于两年半前，当时她在感染SARS-CoV-2（引起COVID-19的病毒）后出现疲劳、头痛、肌肉疼痛和“脑雾”。当时，她在另一家医院咨询了神经科、免疫科和风湿科专家，但 extensive 检查结果均正常。

她的血液检查显示电解质、甲状腺功能、肝酶、胆红素、碱性磷酸酶、C反应蛋白和铁蛋白水平正常。血常规和肾功能测试也正常。巨细胞病毒、EB病毒、埃立克体、无形体以及伯氏疏螺旋体（引起莱姆病的细菌）检测结果均为阴性。头部MRI检查同样正常。

在接下来的两年里，她通过针灸和草药补充剂获得了一些缓解。在本次发病前5周，她再次感染SARS-CoV-2，但在5天后康复。入院前9天，她在搬运重物后出现颈部紧绷和疼痛，疼痛放射至头部和肩胛骨。

入院前6天，她的全科医生检查未发现异常，并推荐服用布洛芬、镁剂、针灸和按摩。三天后，当她的疼痛持续并开始放射至右臂，且严重疲劳加剧时，她前往急诊科就诊。

病史与危险因素

患者的既往病史包括脐疝修补术、妊娠剧吐（孕期严重恶心）、焦虑和轻度慢性胃炎。她的用药包括镁补充剂、益生菌以及含有姜黄、动物肝脏提取物和奶蓟草的补充剂。

值得注意的是，她未接种SARS-CoV-2疫苗。她与丈夫和两个子女居住在新英格兰的一个森林地区，家里饲养兔子和绵羊。她经常参与徒步旅行、露营和瑜伽等户外活动。她有吸食电子烟的习惯，并有烟草和大麻使用史。

她的家族史包括：外祖母患有高血压、卵圆孔未闭（一种通常在出生后闭合的心脏开口）和中风；外祖父患有高血压；祖母患有结直肠癌；其中一个孩子患有川崎病。

检查与测试结果

在第一次急诊就诊时，她的体温为36.8°C（98.2°F），心率为每分钟50次，血压为109/55 mm Hg。她颈部活动自如，但右上颈和背部右侧有压痛。颈椎X光片正常。她接受了静脉注射酮咯酸、口服美索巴莫、透皮利多卡因以及逐渐减量的口服甲泼尼龙治疗。

两天后，她的背部和颈部疼痛缓解，但疲劳加重并出现肌肉疼痛。她感到心悸、脉搏不规则，并出现波动性的下胸部疼痛，描述为紧绷感，既具有胸膜性（呼吸时加重）又具有体位性。她将疼痛程度评为5/10。

在第二家急诊科，她的体温为36.3°C（97.3°F），心率为每分钟58次，血压为124/79 mm Hg，血氧饱和度为100%。血液检查显示电解质和肌钙蛋白I（一种心脏酶）正常，但丙氨酸氨基转移酶（170 U/L，正常值7-40）、天冬氨酸氨基转移酶（104 U/L，正常值8-30）和D-二聚体（1760 ng/mL，正常值<520）升高。

心电图（ECG或EKG）显示一度房室传导阻滞（心脏电传导延迟），心率为每分钟55次。胸部X光和肝脏超声检查正常。胸部CT血管造影未发现肺栓塞（肺部血凝块）的证据，心脏和肺部均正常。

在马萨诸塞州总医院，她的检查显示心律绝对不齐，体温为36.3°C（97.3°F），心率为每分钟52次，血压为140/76 mm Hg。血液检查显示丙氨酸氨基转移酶升高（89 U/L，正常值7-33）和NT-proBNP升高（604 pg/mL，正常值<450），这是心脏负荷的标志物。D-二聚体轻微升高至436 ng/mL（正常值<500）。

心电图显示二度I型房室传导阻滞（莫氏I型）伴一度房室传导阻滞，PR间期为240毫秒（正常值120-200毫秒）。下壁导联还出现了Q波，这可能提示既往心脏损伤。

考虑的鉴别诊断

医疗团队对她症状的可能原因进行了多种考量：

COVID-19并发症：包括心脏炎症（心包炎或心肌炎）或多系统炎症综合征，但她的炎症标志物正常，使得这种可能性较低
肺栓塞：肺部血凝块，但CT血管造影已排除此诊断
急性冠脉综合征：心肌梗死或相关疾病，但鉴于她的年龄和正常的肌钙蛋白水平，可能性不大
心肌病：心肌疾病，但影像学检查显示心脏大小正常
感染性疾病：包括因动物接触引起的布鲁氏菌病或兔热病，但这些可能性较低
莱姆心脏炎：莱姆病引起的心脏并发症，鉴于她的心脏传导异常、农村居住史和户外活动经历，这成为最可能的诊断

最终诊断与治疗

莱姆心脏炎被确定为最可能的诊断。医疗团队立即进行了莱姆病血液检测，并开始静脉注射头孢曲松的经验性抗生素治疗。

尽管接受了治疗，她的心脏传导异常在初期仍有进展。住院第1天，她的PR间期恶化至350毫秒。住院第2天，她发展为完全性房室传导阻滞（三度房室传导阻滞），此时心脏上下腔室之间的电信号完全无法传导。

幸运的是，这种完全性心脏传导阻滞是暂时性的，并在数小时内自行缓解，无需安装临时起搏器。医疗团队曾考虑放置临时经静脉起搏导线，但由于她保持无症状且心输出量充足，因此暂缓实施。

了解莱姆病与检测

莱姆病由伯氏疏螺旋体（Borrelia burgdorferi）细菌引起，通过美国东北部受感染的肩突硬蜱（Ixodes scapularis）叮咬传播。该疾病通常分为三个阶段进展：

早期局部感染：发生在蜱虫叮咬后3-30天，特征为游走性红斑（牛眼状皮疹）和流感样症状
早期播散性感染：在感染后数周至数月内发展，伴有全身症状，包括潜在的心脏和神经系统受累
晚期播散性感染：发生在数月或数年后，常导致大关节关节炎

多达40%的莱姆病患者不记得曾被蜱虫叮咬，许多人也不记得有过特征性皮疹。莱姆病的血清学检测采用两步法：

标准两步法检测（STTT）：酶免疫测定 followed by 免疫印迹测定
改良双阶检测法（MTTT）：先进行酶联免疫吸附试验，随后进行具有不同特性的第二次酶联免疫吸附试验

这两种方法在检测莱姆病晚期阶段时均具有良好的临床性能，对于三期感染的敏感性接近100%。在本例中，酶联免疫吸附试验呈阳性，并通过免疫印迹试验得到确认，该试验显示IgM和IgG抗体均为阳性。

患者的经历

在住院的第三天，患者想起向医生展示了一张她三周前拍摄的手臂皮疹照片。她当时报告说全身都出现了类似的皮疹。这张照片显示了一个红色的、圆形的、斑片状皮疹，符合游走性红斑的特征——这是莱姆病典型的靶心样皮疹。

这种对典型莱姆病皮疹的回顾性识别证实了诊断，并突显出患者可能最初并未将此类症状与后续疾病联系起来，尤其是当皮疹出现在难以观察的部位或存在多处皮疹时。

这对患者的意义

本病例向患者说明了几个重要要点：

莱姆病可能导致严重的心脏并发症，包括不同程度的心脏传导阻滞
这些心脏问题通常在接受适当的抗生素治疗后得到改善
患者可能不记得被蜱虫叮咬，也无法识别如典型皮疹等早期症状
居住在或访问莱姆病流行地区林地的人们应特别警惕这些可能性
莱姆病的心脏表现通常对抗生素治疗反应良好，往往可以避免需要永久起搏器

本例中完全性房室传导阻滞的暂时性表明，莱姆心脏炎在适当治疗后通常可以消退，这与许多可能需要植入永久起搏器的其他原因导致的心脏传导阻滞不同。

本病例的局限性

虽然本病例提供了有价值的见解，但它存在几个局限性：

这是一个单例病例报告，因此研究结果不能推广到所有莱姆病患者
患者有复杂的病史，包括既往的COVID-19感染，这可能影响了她的临床表现
她使用了多种补充剂和治疗措施，这可能会改变她的症状或检测结果
诊断是在她回忆并出示皮疹照片证据后回顾性确认的
针对其他蜱传疾病（如巴贝西虫病和无形体病）的部分检测呈阴性，但并非所有可能的感染都被排除

给患者的建议

基于本病例，患者应考虑以下几点：

预防：在流行地区户外活动时，应采取防蜱措施，包括穿着防护服、使用驱蜱剂，并在户外活动后彻底检查是否有蜱虫
认知：学会识别游走性红斑皮疹，它并不总是呈现典型的靶心状外观，且可出现在身体的任何部位
记录：拍摄任何异常皮疹或皮肤变化的照片，以便日后出现症状时向医疗保健提供者展示
病史：告知医生您的户外活动、动物接触史以及任何皮疹——即使那些看似轻微或迅速消退的皮疹
随访：如果在可能的蜱虫暴露后出现不明原因的疲劳、肌肉疼痛、心悸或其他令人担忧的症状，请及时寻求医疗救助

患者应了解，大多数莱姆病病例可通过抗生素成功治疗，尤其是在早期诊断时。即使出现如莱姆心脏炎等并发症，适当的治疗通常也能实现完全康复。

常见问题解答

莱姆心脏炎的症状有哪些？

莱姆心脏炎可引起心悸、脉搏不规则、胸痛、疲劳和呼吸困难。在本病例中，患者出现了疲劳、肌肉疼痛和心脏传导阻滞。症状可能在蜱虫叮咬后数周至数月内出现，且患者可能不记得曾被叮咬或出现过皮疹。

如何诊断莱姆心脏炎？

莱姆心脏炎通过莱姆病血液检测和心电图（ECG）来诊断，以检测心脏传导阻滞。在本病例中，患者出现了一度和二度房室传导阻滞，随后发展为完全性房室传导阻滞。血清学检测采用两步法，即酶联免疫吸附试验和免疫印迹。

为什么莱姆心脏炎在治疗后会复发？

适当的抗生素治疗后，莱姆心脏炎通常不会复发。在本病例中，尽管使用了抗生素，患者的心脏传导阻滞最初恶化，随后得到缓解。文章指出，心脏问题通常会随着治疗而改善，且极少需要永久性起搏器。

什么是莱姆心脏炎？其发生率如何？

莱姆心脏炎是莱姆病的一种心脏并发症，约占病例的1%。它可引起不同程度的心脏传导阻滞，即心室之间的电信号延迟或受阻。症状可能包括心悸、脉搏不规则、胸痛和疲劳。及时的抗生素治疗通常可带来康复。

莱姆心脏炎会导致完全性房室传导阻滞吗？

是的，莱姆心脏炎可导致完全性房室传导阻滞（即三度房室传导阻滞），此时上下心室之间的电信号完全无法传递。在描述的病例中，这种情况是暂时的，并在数小时内自行缓解，无需安装起搏器。

即使没有已知的蜱虫叮咬史，莱姆病会引起心脏问题吗？

是的，高达40%的莱姆病患者并不记得曾被蜱虫叮咬，许多人也不记得出现过皮疹。在本案例中，患者起初不记得有蜱虫叮咬史，但后来回忆起曾有过皮疹。即使没有已知的叮咬史，也可能出现心脏并发症，因此在莱姆病流行地区，医生会将莱姆心脏炎纳入考虑范围。

疑似莱姆心脏炎的患者何时应寻求第二诊疗意见？

如果您已被诊断为莱姆心脏炎，或正在经历无法解释的疲劳、肌肉疼痛和心律变化，尤其是在莱姆病流行地区有过户外活动暴露史，那么寻求第二诊疗意见是非常有价值的。由于这些症状可能与其他疾病相似，且高达40%的患者不记得有蜱虫叮咬史，因此确认诊断非常重要。如果您的医生建议因心脏传导阻滞植入永久性起搏器，第二诊疗意见可以帮助确定是否仅通过抗生素治疗即可解决问题，正如本案例所示，完全性房室传导阻滞可能是暂时性的。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。