جدول المحتويات
- النقاط الرئيسية
- الخلفية: لماذا تعتبر هذه الحالة مهمة
- قصة المريض: الأعراض والرحلة الطبية
- التاريخ الطبي وعوامل الخطر
- الفحص ونتائج الاختبارات
- التشخيصات المحتملة التي تم النظر فيها
- التشخيص النهائي والعلاج
- فهم مرض لايم والفحوصات
- تجربة المريض
- ماذا يعني هذا للمرضى
- محددات هذه الحالة
- توصيات للمرضى
- الأسئلة الشائعة
- معلومات المصدر
النقاط الرئيسية
- يمكن أن يسبب مرض لايم مضاعفات قلبية خطيرة، بما في ذلك درجات مختلفة من حصار القلب.
- قد لا يتذكر المرضى لدغات القراد أو يتعرفون على الطفح الجلدي المميز المعروف باسم erythema migrans.
- عادة ما تتحسن المظاهر القلبية لمرض لايم مع العلاج بالمضادات الحيوية المناسب.
- غالبًا ما تختفي التهابات القلب الناتجة عن داء لايم دون الحاجة إلى منظم ضربات القلب الدائم.
- لا يتذكر ما يصل إلى 40% من مرضى داء لايم (Lyme disease) تعرضهم لعضة قراد.
الخلفية: لماذا تعتبر هذه الحالة مهمة
يؤثر داء لايم على حوالي 476,000 أمريكي كل عام وفقًا لتقديرات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC)، مما يجعله أكثر أمراض ناقلات العدوى شيوعًا في الولايات المتحدة. توضح هذه الحالة كيف يمكن أن يقدم داء لايم أحيانًا بمضاعفات قلبية خطيرة قد تُخطأ لأمراض أخرى. يسلط مسار المريض عبر مرافق رعاية صحية متعددة قبل تلقي التشخيص الصحيح الضوء على التحديات التشخيصية التي قد تحدث مع داء لايم، خاصة عندما لا يتذكر المرضى لدغات القراد أو لا يدركون الأعراض المبكرة.
هذه الحالة ذات صلة خاصة لأن داء لايم يوسع مداها الجغرافي باستمرار بسبب تغير المناخ وعوامل أخرى. يحتاج المرضى الذين يقضون وقتًا في الهواء الطلق في المناطق الموبوءة إلى الوعي بكل من العروض النموذجية وغير المعتادة لهذا المرض. على الرغم من أن المضاعفات القلبية الموصوفة هنا تحدث في حوالي 1% فقط من حالات داء لايم، إلا أنها يمكن أن تكون خطيرة إذا لم يتم التعرف عليها وعلاجها على الفور.
قصة المريض: الأعراض والمسار الطبي
طلبت امرأة تبلغ من العمر 32 عامًا المساعدة الطبية بسبب التعب الشديد وآلام العضلات (آلام العضلات). بدأت مشاكلها الصحية قبل عامين ونصف عندما أصيبت بالتعب والصداع وألم العضلات و"ضباب الدماغ" بعد إصابتها بفيروس سارس-كوف-2 (الفيروس الذي يسبب كوفيد-19). في ذلك الوقت، استشرت أخصائيي الأعصاب والمناعة وأمراض الروماتيزم في مستشفى آخر، لكن الفحوصات الشاملة أظهرت نتائج طبيعية.
أظهرت فحوصات الدم مستويات طبيعية من الشوارد الكهربائية، ووظائف الغدة الدرقية، وإنزيمات الكبد، والبيليروبين، والفوسفاتاز القلوي، والبروتين التفاعلي سي، والفيبريتين. كانت فحوصات تعداد الدم الكامل ووظائف الكلى طبيعية أيضًا. كانت الفحوصات لفيروس السيتوميغالو، وفيروس إبشتاين-بار، وإريشيا، وأنابلاسما، وبوريليا بورغدورفيري (البكتيريا التي تسبب داء لايم) سلبية. كان تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي طبيعيًا أيضًا.
خلال العامين التاليين، وجدت بعض الراحة من خلال الوخز بالإبر والمكملات العشبية. قبل عرضها الحالي بخمسة أسابيع، أُصيبت مجددًا بفيروس سارس-كوف-2 لكنها تعافت بعد خمسة أيام. قبل التسعة أيام من الدخول إلى المستشفى، طورت ضيقًا وألمًا في الرقبة بعد رفع أشياء ثقيلة، مع ألم يشع إلى رأسها وكتفيها.
قبل ستة أيام من الدخول، لم يجد طبيب الرعاية الأولية لديها أي شذوذ في الفحص وأوصى بإيبوبروفين، ومغنيسيوم، والوخز بالإبر، والتدليك. عندما استمر ألمها وبدأ يشع إلى ذراعها اليمنى بعد ثلاثة أيام، مع تطور التعب الشديد، ذهبت إلى قسم الطوارئ.
السجل الطبي وعوامل الخطر
شمل التاريخ الطبي للمريضة إصلاح فتق سري، والقيء الحملي (غثيان شديد أثناء الحمل)، والقلق، والتهاب المعدة المزمن الخفيف. وشملت أدويتها مكملات المغنيسيوم، والبروبيوتيك، ومكملاً يحتوي على الكركم، ومستخلص كبد الحيوان، وحليب الشوك (milk thistle).
ومن الجدير بالذكر أنها لم تكن قد تطعمت ضد فيروس سارس-كوف-2. كانت تعيش مع زوجها وطفليها في منطقة غابية في نيو إنغلاند حيث ربوا الأرانب والخراف. شاركت بانتظام في أنشطة الهواء الطلق بما في ذلك المشي لمسافات طويلة، والتخييم، واليوغا. كانت تدخن السجائر الإلكترونية ولديها تاريخ من استخدام التبغ والمريjuana.
شمل التاريخ العائلي ارتفاع ضغط الدم، وعقدة الأذينين البطينية المفتوحة (فتحة في القلب تغلق عادة بعد الولادة)، والسكتة الدماغية في جدتها لأمها؛ وارتفاع ضغط الدم في جدها لأمها؛ وسرطان القولون والمستقيم في جدتها لأبيها؛ ومرض كاواساكي في أحد أطفالها.
الفحص ونتائج الاختبارات
خلال زيارتها الأولى لقسم الطوارئ، كانت درجة حرارتها 36.8°C (98.2°F)، ومعدل ضربات القلب 50 نبضة في الدقيقة، وضغط الدم 109/55 ملم زئبق. كان لديها حركة رقبة كاملة ولكن ألم عند اللمس على الجانب الأيمن من رقبتها العلوية وظهرها. كان تصوير الرقبة بالأشعة السينية طبيعيًا. تلقت كيتورولاك بالحقن الوريدي، وميثوكاربامول عن طريق الفم، وليدوكايين عبر الجلد، بالإضافة إلى جرعة متناقصة من ميثيل بريدنيزولون عن طريق الفم.
بعد يومين، تحسن ألم ظهرها ورقبتها لكن التعب تفاقم وتطورت آلام العضلات. عانت من خفقان القلب، وعدم انتظام النبض، وألم في الصدر السفلي يتأرجح بين التحسن والتفاقم وُصف بأنه ضيق كان التهابيًا (يتفاقم بالتنفس) وموضعيًا. صرحت بأنها تقيس هذا الألم بـ 5/10 من حيث الشدة.
في قسم طوارئ ثانٍ، كانت درجة حرارتها 36.3°C (97.3°F)، ومعدل ضربات القلب 58 نبضة في الدقيقة، وضغط الدم 124/79 ملم زئبق، وتشبع الأكسجين 100%. أظهرت فحوصات الدم مستويات طبيعية من الشوارد وتروبونين I (إنزيم قلبي)، لكن مستويات ألانين أمينوترانسفيراز مرتفعة (170 وحدة/لتر، طبيعي 7-40)، وأسبارتات أمينوترانسفيراز (104 وحدة/لتر، طبيعي 8-30)، ودي-دايمر (1760 نانوغرام/مل، طبيعي <520).
أظهر تخطيط القلب الكهربائي (ECG أو EKG) حصارًا أذينيًا بطينيًا من الدرجة الأولى (تأخير في التوصيل الكهربائي عبر القلب) بمعدل ضربات قلب 55 نبضة في الدقيقة. كان تصوير الصدر بالأشعة السينية والموجات فوق الصوتية للكبد طبيعيًا. أظهر تصوير الأوعية المقطعي المحوسب للصدر عدم وجود دليل على الانصمام الرئوي (جلطات دموية في الرئتين)، مع طبيعية القلب والرئتين.
في مستشفى ماساتشوستس العام، كشف الفحص عن إيقاع قلبي غير منتظم بشكل غير منتظم، ودرجة حرارة 36.3°C (97.3°F)، ومعدل ضربات قلب 52 نبضة في الدقيقة، وضغط دم 140/76 ملم زئبق. أظهرت فحوصات الدم ارتفاعًا في ألانين أمينوترانسفيراز (89 وحدة/لتر، طبيعي 7-33) وNT-proBNP (604 بيكوغرام/مل، طبيعي <450)، وهو مؤشر على إجهاد القلب. كان دي-دايمر مرتفعًا قليلاً عند 436 نانوغرام/مل (طبيعي <500).
أظهر تخطيط القلب الكهربائي انسداداً أذيني بطينياً من الدرجة الثانية من النوع الأول (موبيتز نوع I)، بالإضافة إلى انسداد أذيني بطيني من الدرجة الأولى مع فترة PR تبلغ 240 مللي ثانية (المعدل الطبيعي 120-200). كما وُجدت موجات Q في القادة السفلية، مما قد يشير إلى إصابة سابقة في القلب.
التشخيصات المحتملة التي تم النظر فيها
نظر الفريق الطبي في عدة تفسيرات محتملة لأعراضها:
- مضاعفات فيروس كورونا (COVID-19): بما في ذلك التهاب القلب (التهاب التامور أو التهاب عضلة القلب) أو متلازمة الالتهاب متعدد الأجهزة، لكن مؤشرات الالتهاب الطبيعية لديها جعلت هذا الاحتمال أقل احتمالاً.
- الانسداد الرئوي: جلطات دموية في الرئتين، لكن تصوير الأوعية المقطعي استبعد هذا الاحتمال.
- متلازمة الشريان التاجي الحادة: نوبة قلبية أو حالات مرتبطة بها، ولكن من غير المرجح حدوثها نظرًا لعمرها ومستوى troponin الطبيعي
- اعتلال عضلة القلب: مرض في عضلة القلب، لكن حجم القلب كان طبيعياً في التصوير.
- العدوى: بما في ذلك داء البروسيلا أو التولاريميا الناتجة عن التعرض للحيوانات، لكن هذه الاحتمالات كانت أقل احتمالاً.
- اعتلال القلب الليمي: مضاعفات قلبية ناتجة عن مرض لايم، والذي أصبح التشخيص الأكثر ترجيحاً نظراً لاضطرابات التوصيل القلبي لديها، وإقامتها في منطقة ريفية، وممارستها للأنشطة الخارجية.
التشخيص النهائي والعلاج
تم تحديد اعتلال القلب الليمي كأرجح تشخيص. قام الفريق الطبي فوراً بإجراء فحوصات دم لمرض لايم وبدأ العلاج بالمضادات الحيوية التجريبي باستخدام سيفترياكسون (ceftriaxone) عن طريق الوريد.
تدهورت اضطرابات التوصيل القلبي لديها على الرغم من العلاج في البداية. في اليوم الأول من الإقامة في المستشفى، تفاقمت فترة PR لتصل إلى 350 مللي ثانية. وفي اليوم الثاني من الإقامة في المستشفى، أصيبت بانسداد أذيني بطيني كامل (انسداد قلبي من الدرجة الثالثة)، حيث تفشل الإشارات الكهربائية بين الحجرتين العلوية والسفلية للقلب تماماً في التواصل.
لحسن الحظ، كان هذا الحصار القلبي الكامل عابراً وتلاشى في غضون ساعات دون الحاجة إلى جهاز تنظيم ضربات القلب المؤقت. فكر الفريق في وضع سلك تنظيم ضربات القلب عبر الوريد بشكل مؤقت، لكنهم تريثوا لأنها ظلت دون أعراض وحافظت على نتاج قلبي كافٍ.
فهم مرض لايم والفحوصات
يسبب مرض لايم البكتيريا Borrelia burgdorferi، وينتقل عبر لدغات القراد Ixodes scapularis المصاب في شمال شرق الولايات المتحدة. عادة ما يمر المرض بثلاث مراحل:
- المرض في مراحله المبكرة والموضعية: يحدث بعد 3-30 يومًا من لدغة القراد، ويتميز بظهور حمامي مهاجرة (الطفح الجلدي الذي يشبه عين الثور) وأعراض تشبه الأنفلونزا
- المرض المنتشر المبكر: يتطور خلال أسابيع إلى أشهر بعد العدوى، مع أعراض جهازية تشمل احتمالية إصابة القلب والجهاز العصبي
- المرض المنتشر المتأخر: يحدث بعد مرور أشهر إلى سنوات، وغالبًا ما يسبب التهاب المفاصل في المفاصل الكبيرة
لا يتذكر 40% من مرضى لايم لدغة القراد، ولا يتذكر الكثيرون أنهم أصيبوا بالطفح المميز. تتبع الفحوصات المصلية لمرض لايم نهجاً على مرحلتين:
- Standard two-tiered testing (STTT): اختبار مقايسة الامتصاص المناعي للإنزيم يليه اختبار اللطخة المناعية
- الاختبار المعدّل ذو الطبقتين (MTTT): فحص مناعي إنزيمي يتبعه فحص مناعي إنزيمي آخر بخصائص مختلفة
كلا النهجين يتمتعان بأداء سريري جيد للكشف عن المراحل المتأخرة من داء لايم، حيث تقترب الحساسية من 100% في حالات العدوى الثلاثية. في هذه المريضة، كان فحص المناعي الإنزيمي إيجابيًا، وقد تم تأكيده بفحص الشريط الغربي (immunoblot) الذي أظهر نتائج إيجابية للأجسام المضادة من نوعي IgM وIgG.
تجربة المريضة
في يومها الثالث في المستشفى، تذكرت المريضة أن تري طبيبها صورة فوتوغرافية التقطتها قبل ثلاثة أسابيع لـ طفح جلدي على ذراعها. وأفادت أنها كانت تعاني من طفح جلدي مماثل في جميع أنحاء جسدها في ذلك الوقت. أظهرت هذه الصورة طفحًا بقعيًا، دائريًا، وحُمَارِيًّا (أحمر) يتوافق مع erythema migrans—وهو الطفح المميز الذي يشبه شكل عين الثور والمصاحب لمرض Lyme disease.
أكد هذا التعرف الاسترجاعي على الطفح الجلدي الكلاسيكي لمرض Lyme disease التشخيص، وسلط الضوء على كيفية عدم ربط المرضى في البداية بين مثل هذه الأعراض ومرضهم اللاحق، خاصة عندما يظهر الطفح الجلدي في مناطق يصعب رؤيتها أو عند وجود طفح جلدي متعدد.
ما يعنيه ذلك للمرضى
توضح هذه الحالة عدة نقاط مهمة للمرضى:
- يمكن أن يسبب داء لايم مضاعفات قلبية خطيرة، بما في ذلك درجات مختلفة من انسداد القلب
- عادة ما تتحسن هذه المشكلات القلبية مع العلاج بالمضادات الحيوية المناسب
- قد لا يتذكر المرضى لدغات القراد أو يلاحظون الأعراض المبكرة مثل الطفح المميز
- يجب على الأشخاص الذين يعيشون في المناطق الحرجية أو يزورونها في المناطق المتوطنة بداء لايم أن يكونوا واعين بشكل خاص لهذه الاحتمالات
- عادة ما تستجيب المظاهر القلبية لداء لايم جيدًا للمضادات الحيوية، مما يتجنب غالبًا الحاجة إلى زراعة ناظمات قلبية دائمة
توضح الطبيعة العابرة لانسداد القلب الكامل في هذه الحالة كيف أن التهاب القلب الناتج عن داء لايم (Lyme carditis) غالبًا ما يشفى مع العلاج المناسب، على عكس العديد من الأسباب الأخرى لانسداد القلب التي قد تتطلب زراعة ناظمة قلبية دائمة.
قيود هذه الحالة
بينما توفر هذه الحالة رؤى قيمة، إلا أنها تعاني من عدة قيود:
- هذه حالة فردية فقط، لذا لا يمكن تعميم النتائج على جميع مرضى داء لايم
- كانت للمريضة تاريخًا طبيًا معقدًا يشمل إصابات سابقة بفيروس كورونا (COVID-19) التي ربما أثرت على مظهر حالتها
- استخدمت مكملات وعلاجات متنوعة كان من الممكن أن تعدل أعراضها أو نتائج فحوصاتها
- تم تأكيد التشخيص بشكل رجعي بعد أن تذكرت المريضة وأظهرت أدلة تصويرية للطفح
- كانت بعض الفحوصات لأمراض أخرى تنقلها القراد (مثل البابيزيا والأنابلازما) سلبية، ولكن لم يتم استبعاد جميع العدوى الممكنة
توصيات للمرضى
بناءً على هذه الحالة، يجب على المرضى مراعاة ما يلي:
- الوقاية: استخدم إجراءات الوقاية من القراد عند قضاء الوقت في الهواء الطلق في المناطق الموبوءة، بما في ذلك الملابس الواقية وطاردات القراد وإجراء فحوصات دقيقة للقراد بعد الأنشطة الخارجية
- الوعي: تعلم التعرف على الطفح الجلدي المهاجر الأحمر (erythema migrans)، الذي قد لا يظهر دائماً بشكل حلقة الثور الكلاسيكي ويمكن أن يحدث في أي مكان على الجسم
- التوثيق: التقط صوراً لأي طفح جلدي غير عادي أو تغيرات جلدية لعرضها على مقدمي الرعاية الصحية إذا تطورت الأعراض لاحقاً
- السجل الطبي: أبلغ الأطباء عن الأنشطة الخارجية والتعرض للحيوانات وأي طفح جلدي، حتى لو بدا طفيفاً أو اختفى بسرعة
- المتابعة: اطلب العناية الطبية الفورية إذا كنت تعاني من إجهاد غير مبرر، وآلام عضلية، وخفقان القلب، أو أعراض أخرى مثيرة للقلق بعد التعرض المحتمل للقراد
يجب أن يعلم المرضى أن معظم حالات داء لايم (Lyme disease) تُعالج بنجاح باستخدام المضادات الحيوية، خاصة عند تشخيصها مبكرًا. وحتى في حالة حدوث مضاعفات مثل التهاب عضلة القلب اللايمي (Lyme carditis)، فإن العلاج المناسب يؤدي عادةً إلى الشفاء التام.
الأسئلة الشائعة
ما هي أعراض التهاب عضلة القلب الناتج عن داء لايم (Lyme carditis)؟
يمكن أن يسبب التهاب عضلة القلب الناتج عن داء لايم خفقان القلب، وعدم انتظام النبض، وألم الصدر، والإجهاد، وضيق التنفس. في هذه الحالة، عانى المريض من الإجهاد، وآلام العضلات، وانسداد القلب. قد تظهر الأعراض بعد أسابيع إلى أشهر من لدغة القراد، وقد لا يتذكر المريض اللدغة أو الطفح الجلدي.
كيف يتم تشخيص التهاب عضلة القلب الناتج عن داء لايم (Lyme carditis)؟
يتم تشخيص التهاب عضلة القلب الناتج عن داء لايم (Lyme carditis) من خلال فحوصات الدم للكشف عن داء لايم وتخطيط كهربائية القلب (ECG) للكشف عن حصار القلب. في هذه الحالة، عانى المريض من حصار القلب من الدرجة الأولى والثانية، ولاحقاً حصار قلب كامل. يستخدم الاختبار المصلِي نهجاً ذا مستويين مع المقايسة المناعية للإنزيم (enzyme immunoassay) واختبار اللطخة المناعية (immunoblot).
لماذا يعود التهاب عضلة القلب الناتج عن داء لايم (Lyme carditis) بعد العلاج؟
لا يعود التهاب عضلة القلب الناتج عن داء لايم عادةً بعد العلاج بالمضادات الحيوية المناسب. في هذه الحالة، ساء انسداد القلب للمريض في البداية رغم استخدام المضادات الحيوية، ثم تحسن لاحقاً. يوضح المقال أن المشكلات القلبية تتحسن عادةً مع العلاج، ونادراً ما تكون هناك حاجة إلى منظم ضربات القلب الدائم.
ما هو التهاب عضلة القلب الناتج عن داء لايم (Lyme carditis) وكم هو شائع؟
التهاب عضلة القلب الناتج عن داء لايم (Lyme carditis) هو مضاعفة قلبية لداء لايم، تحدث في حوالي 1% من الحالات. يمكن أن يسبب درجات مختلفة من انسداد القلب، حيث تتأخر أو تنقطع الإشارات الكهربائية بين حجرات القلب. قد تشمل الأعراض خفقان القلب، وعدم انتظام النبض، وألم الصدر، والإجهاد. عادةً ما يؤدي العلاج بالمضادات الحيوية الفوري إلى الشفاء.
هل يمكن أن يسبب داء لايم انسداداً قلبياً كاملاً؟
نعم، يمكن لالتهاب عضلة القلب الناتج عن داء لايم (Lyme carditis) أن يسبب انسداداً قلبياً كاملاً، المعروف أيضاً باسم الانسداد الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة، حيث تفشل الإشارات الكهربائية بين الحجرات العلوية والسفلية للقلب تماماً في التواصل. في الحالة الموصوفة، كان هذا مؤقتاً وتحسن خلال ساعات دون الحاجة إلى منظم ضربات القلب.
هل يمكن أن يسبب داء لايم مشكلات قلبية حتى بدون لدغة قراد معروفة؟
نعم، لا يتذكر ما يصل إلى 40% من مرضى داء لايم لدغة القراد، ولا يتذكر الكثيرون طفحاً جلدياً. في هذه الحالة، لم يتذكر المريض في البداية لدغة القراد لكنه تذكر لاحقاً وجود طفح جلدي. يمكن أن تحدث مضاعفات قلبية حتى بدون لدغة معروفة، لذلك يأخذ الأطباء داء لايم القلبي في الاعتبار في المناطق الموبوءة.
متى يجب على المريض المشتبه بإصابته بداء لايم القلطي الحصول على رأي طبي ثانٍ؟
يكون الرأي الطبي الثاني قيماً إذا تم تشخيصك بداء لايم قلبي أو كنت تعاني من إجهاد غير مبرر، وآلام عضلية، وتغيرات في نظم القلب، خاصة بعد التعرض للأنشطة الخارجية في المناطق الموبوءة بداء لايم. لأن الأعراض يمكن أن تحاكي حالات أخرى ولا يتذكر ما يصل إلى 40% من المرضى لدغة القراد، فإن تأكيد التشخيص أمر مهم. إذا أوصى طبيبك بزرع ناظمة قلبية دائمة لعلاج انسداد القلب، فقد يساعدك الرأي الطبي الثاني في تحديد ما إذا كان العلاج بالمضادات الحيوية وحده قد يحل المشكلة، كما يظهر هذه الحالة أن انسداد القلب الكامل يمكن أن يكون عابراً. يوفر شبكة المحققين التشخيصيين آراء طبية ثانية مستقلة من خبراء.
معلومات المصدر
Original Article Title: Case 24-2025: A 32-Year-Old Woman with Fatigue and Myalgias
Authors: Deborah Gomez Kwolek, MD; Julian S. Haimovich, MD; Marc D. Succi, MD; David M. Dudzinski, MD; Sarah E. Turbett, MD
Publication: The New England Journal of Medicine, 2025;393:799-807
DOI: 10.1056/NEJMcpc2312739
يستند هذا المقال الموجه للمرضى إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران من تقرير حالة نُشر في مجلة نيو إنغلاند الطبية. تقدم تقارير الحالات من مستشفى ماساتشوستس العام حسابات تعليمية مفصلة لحالات مرضية مثيرة للاهتمام توفر نقاطاً تعليمية قيّمة لكل من المتخصصين في الرعاية الصحية والمرضى.
