Inhaltsverzeichnis
- Wichtige Punkte
- Zusammenfassung und Empfehlungen
- Einführung in die neoadjuvante Therapie
- Ziele der Behandlung
- Verständnis medizinischer Fachbegriffe
- Kriterien zur Patientenauswahl
- Prozess der Vorbehandlungsuntersuchung
- Neoadjuvante Behandlungsoptionen
- Auswertung und Management nach der Behandlung
- Management der Axilla (Achselbereich)
- Besondere Aspekte
- Klinische Implikationen für Patienten
- Studienlimitationen
- Häufig gestellte Fragen
- Quelleninformationen
Wichtige Punkte
- Die neoadjuvante Therapie ist eine systemische Behandlung, die vor der Operation bei Brustkrebs durchgeführt wird.
- Sie kann Tumoren zurückführen und so eine brusterhaltende Operation anstelle einer Mastektomie ermöglichen.
- Das Ansprechen auf die Therapie hilft, nachfolgende Behandlungsentscheidungen zu steuern.
- Randomisierte Studien zeigen ein gleiches Überleben, unabhängig davon, ob die Therapie vor oder nach der Operation verabreicht wird.
- Eine neoadjuvante Therapie erhöht die Rate an brusterhaltenden Behandlungen von 49 % auf 65 %.
Einführung in die neoadjuvante Therapie
Neoadjuvante Therapie bezeichnet eine systemische Behandlung des Mammakarzinoms, die vor der definitiven chirurgischen Therapie durchgeführt wird. In der Regel umfasst diese Behandlung eine Chemotherapie, wobei das Interesse an einer neoadjuvanten endokrinen Therapie für bestimmte Patientengruppen wächst. Dieser Ansatz hat sich von seiner ursprünglichen Anwendung hauptsächlich bei lokal fortgeschrittenen Krebsarten hin zu einer Betrachtung für viele Patientinnen mit operablen Mammakarzinomen entwickelt.
Der grundlegende Zweck dieser Behandlungssequenz besteht darin, den Krebs systemisch zu bekämpfen, bevor eine lokale chirurgische Intervention erfolgt. Diese Sequenzierung ermöglicht es den Ärzten, das Ansprechen Ihres Tumors auf die Behandlung zu beurteilen, was wertvolle Informationen für die Planung nachfolgender Therapien liefert. Der hier diskutierte Behandlungsansatz folgt dem anatomischen Staging-System der achten Ausgabe des American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging Manual.
Ziele der Behandlung
Während alle systemischen Therapien bei nicht-metastasiertem invasivem Mammakarzinom darauf abzielen, das Risiko eines distalen Rezidivs zu verringern, erfüllt die Verabreichung vor der Operation mehrere spezifische Zwecke. Die primären Ziele umfassen das Downstaging des Tumors (Verkleinerung) und die Bereitstellung kritischer Informationen über das Therapieansprechen, die zukünftige Entscheidungen lenken.
Durch das Downstaging von Tumoren kann eine weniger ausgedehnte Brust- und Achselhöhlenchirurgie ermöglicht werden. Dies kann bedeuten, dass eine Mastektomie zugunsten einer brusterhaltenden Operation vermieden wird, was die kosmetischen Ergebnisse verbessert und postoperative Komplikationen wie Lymphödeme reduziert. Studien zeigen, dass neoadjuvante Chemotherapie die Rate an brusterhaltenden Behandlungen von 49 % auf 65 % im Vergleich zu adjuvanten Ansätzen erhöht.
Neoadjuvante Therapie ermöglicht es Ärzten auch, die Wirksamkeit der systemischen Behandlung zu bewerten. Das Vorhandensein und Ausmaß des verbleibenden invasiven Krebses nach der Behandlung sagt das Rezidivrisiko stark voraus, insbesondere für dreifach-negative Mammakarzinome (TNBC) und humanes epidermales Wachstumsfaktor-Rezeptor 2 (HER2)-positives Mammakarzinim. Darüber hinaus bietet dieser Ansatz Forschern Möglichkeiten, Tumorgewebe- und Blutproben zu erhalten, die zur Identifizierung von Biomarkern des Therapieansprechens oder der Resistenz beitragen können.
Trotz der frühen Hoffnung, dass neoadjuvante Therapien das Gesamtüberleben durch den früheren Beginn der systemischen Behandlung verbessern könnten, zeigen randomisierte Studien gleichwertige Mortalitätsraten, ob eine ähnliche Therapie vor oder nach der Operation verabreicht wird. Eine große Analyse von 4.756 Frauen in 10 zwischen 1983 und 2002 durchgeführten Studien fand identische 15-Jahres-Raten für distale Rezidive (38 % in beiden Gruppen) und Mammakarzinom-Mortalitätsraten (34 % in beiden Gruppen).
Verständnis medizinischer Fachbegriffe
Diese Diskussion verwendet sowohl klinisches als auch pathologisches Staging bei Behandlungsentscheidungen. Wichtige Begriffe umfassen:
- Pathologisches Staging nach neoadjuvanter Therapie verwendet die Bezeichnung „y“ (ycTN für klinisches Stadium, ypTN oder ypTNM für pathologisches Stadium)
- Pathologische Komplettremission (pCR) erfordert das Fehlen von verbleibender invasiver Erkrankung sowohl in der Brust als auch in den entnommenen Lymphknoten (ypT0/is ypN0)
- Ein verbleibendes in-situ-Karzinom beeinflusst das Risiko eines distalen Rezidivs bei Patientinnen ohne verbleibende invasive Erkrankung nicht
Kriterien zur Patientenauswahl
Gespräche zwischen chirurgischen und medizinischen Onkologen sind entscheidend für die Bestimmung, welche Patientinnen von einer neoadjuvanten Therapie profitieren könnten. Potenzielle Kandidaten umfassen:
- Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem Mammakarzinom (Stadium III, T3 oder T4-Läsionen) - Diese Krebsarten sind oft nicht für eine primäre Resektion geeignet, und ihr hohes Risiko eines distalen Rezidivs erfordert eine systemische Behandlung
- Ausgewählte Patientinnen mit frühem Mammakarzinom (Stadium I oder II) - Geeignet, wenn eine brusterhaltende Operation aufgrund eines hohen Tumor-zu-Brust-Verhältnisses nicht möglich ist oder suboptimale kosmetische Ergebnisse aufgrund der Tumlokalisation zu erwarten sind
- Patientinnen mit dreifach-negativem oder HER2-positivem Krebs - Selbst kleinere Tumoren (T1c) können profitieren, insbesondere wenn die Identifizierung von Resttumorgewebe zusätzliche Behandlungen lenken kann
- Patientinnen mit begrenztem klinisch nachweisbarem Lymphknotenbefall (cN1) - Eine neoadjuvante Therapie kann die axillären Lymphknoten zurückbilden und möglicherweise eine ausgedehnte Lymphknotenentfernung vermeiden
- Patientinnen mit vorübergehenden Kontraindikationen für eine Operation - Dazu gehören Frauen, die während der Schwangerschaft diagnostiziert werden, oder solche, die eine kurzfristige Antikoagulation benötigen
Die Rolle der neoadjuvanten Therapie bei hormonrezeptorpositivem, HER2-negativem Krebs ist weniger klar. Obwohl Chemotherapien in diesen Fällen selten eine pathologische Komplettremission erzielen (typischerweise weniger als 10–15 %), führen sie häufig zu einer ausreichenden Tumorverkleinerung, die eine brusterhaltende Operation anstelle einer Mastektomie ermöglicht.
Prozess der Beurteilung vor Behandlungsbeginn
Vor Beginn der neoadjuvanten Therapie führen Ärzte umfassende Bewertungen durch, um die Pathologie zu bestätigen und das Ausmaß der Erkrankung zu dokumentieren:
Tumorbeurteilung erfordert eine histopathologische Bestätigung und die Beurteilung des Rezeptorstatus (Östrogenrezeptor, Progesteronrezeptor und HER2). Während der diagnostischen Biopsie sollte ein radioparer Clip im Tumor platziert werden, um die Stelle für die zukünftige chirurgische Orientierung und pathologische Bewertung zu markieren.
Bildgebende Verfahren dokumentieren das Ausmaß der Erkrankung vor der Behandlung. Ultraschall reicht in der Regel aus, um die Tumorgröße zu dokumentieren, während eine Brust-MRT helfen kann, multifokale/multizentrische Erkrankungen zu bewerten, insbesondere bei Patientinnen mit dichtem Brustgewebe. Routinemäßige CT-, Knochen- oder PET/CT-Untersuchungen werden bei klinischem Stadium I/II typischerweise weggelassen, sind jedoch für das Stadium III oder entzündliche Mammakarzinome vorgesehen.
Lymphknotenbeurteilung umfasst die körperliche Untersuchung der Achselhöhle bei allen neu diagnostizierten Patientinnen. Bei tastbaren Lymphknoten bestätigen eine ultraschallgestützte Feinnadelpunktion (FNA) oder eine Kernstanzbiopsie (CNB) den pathologischen Befall. Bei nicht tastbaren Lymphknoten ist die axilläre Ultraschalluntersuchung Standard. Verdächtige Lymphknoten im Ultraschall unterliegen einer FNA oder CNB, wobei die falsch-negativen Raten bei 20–25 % für FNA und etwas niedriger für CNB liegen.
Bei biopsiegesichertem Lymphknotenbefall bevorzugen Ärzte das Platzieren eines radioparen Clips oder Markers, um die Identifizierung nach der neoadjuvanten Therapie zu ermöglichen. Das Entfernen markierter Lymphknoten während der sentinellen Lymphknotenbiopsie nach der Behandlung reduziert die falsch-negativen Raten von 10,1 % auf 1,4 %, wie prospektive Studien zeigen.
Neoadjuvante Behandlungsoptionen
Die Chemotherapie bleibt der Standardansatz für die meisten Patientinnen, einschließlich solcher mit lokal fortgeschrittenem hormonrezeptorpositivem Krebs. Allerdings kann eine endokrine Therapie für bestimmte hormonrezeptorpositive Patientinnen angemessen sein.
Die Auswahl der Behandlung hängt vom Krebs-Subtyp ab:
- HER2-negative Krebserkrankungen erhalten neoadjuvante Chemotherapieregime, die an die individuellen Umstände angepasst sind
- HER2-positive Krebserkrankungen erhalten HER2-Zieltherapeutika parallel zu einem Teil oder der gesamten Chemotherapie
Die Wahl zwischen neoadjuvanter Chemotherapie und endokriner Therapie bei hormonrezeptorpositiven Patientinnen hängt von mehreren Faktoren ab, darunter Alter der Patientin, Begleiterkrankungen, klinisches Stadium, Tumor-Grad, Intensität der Hormonrezeptorexpression und Proliferationsindikatoren wie Ki-67 oder Ergebnisse von Genexpressionsassays.
Beurteilung und Management nach der Behandlung
Die definitive Operation sollte so bald wie möglich erfolgen, sobald sich die Patientinnen von den behandlungsbedingten Toxizitäten erholt haben, typischerweise innerhalb von 3–6 Wochen nach Abschluss der neoadjuvanten Therapie. Die Beurteilung nach der Behandlung umfasst eine körperliche Untersuchung und bildgebende Verfahren mit der Methode, die das initiale Ausmaß der Erkrankung am besten dargestellt hat.
Die Korrelation zwischen Tumormessungen durch körperliche Untersuchung, Bildgebung (Mammographie, Ultraschall oder MRT) und der finalen pathologischen Analyse ist aufgrund variabler Tumoransprechraten nur mäßig. Diese reichen von einer symmetrischen Schrumpfung um einen zentralen Kern bis hin zum scheinbaren vollständigen Verschwinden trotz persistierender mikroskopischer Krebsherde.
Eine wiederholte Brustbildgebung ist für Patientinnen mit klaren Kontraindikationen gegen eine brusterhaltende Therapie oder solche, die unabhängig von der Eignung eine Mastektomie wählen, möglicherweise nicht erforderlich. PET-Scans sind für die routinemäßige Beurteilung von Resttumorgewebe nach neoadjuvanter Therapie nicht ausreichend sensitiv.
Management der Achselregion (Unterarmbereich)
Das axilläre Management nach neoadjuvanter Therapie hängt vom Lymphknotenstatus vor der Behandlung, den Biopsieergebnissen und dem klinischen Lymphknotenstatus nach der Behandlung ab:
Klinisch negativer Axilla vor der Behandlung: Patientinnen ohne Hinweise auf einen Lymphknotenbefall vor oder während der neoadjuvanten Therapie sollten eine posttherapeutische Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) durchführen lassen. Eine Metaanalyse von 16 Studien (1.456 Frauen) zeigte eine Identifikationsrate der Sentinel-Lymphknoten von 96 % und eine falsch-negative Rate von 6 % in dieser Population.
Die SLNB erfolgt typischerweise gleichzeitig mit der Brustoperation. Patientinnen sollten wissen, dass während desselben Eingriffs eine axilläre Lymphknoten-Dissektion (ALND) durchgeführt werden kann, wenn die intraoperative Analyse ein anhaltendes Leiden in den untersuchten Knoten zeigt.
- Wenn die posttherapeutische SLNB negativ ist (ypN0), ist keine weitere axilläre Behandlung erforderlich
- Wenn die posttherapeutische SLNB positiv ist (ypN+), wird typischerweise eine axilläre Lymphknoten-Dissektion empfohlen
Besondere Überlegungen
Patientinnen mit SLNB vor der Behandlung: Obwohl im Allgemeinen nicht ratsam, wenn die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie vor der neoadjuvanten Therapie durchgeführt wurde, beeinflussen die Ergebnisse das Management nach der Behandlung. Die Resektion positiver Sentinel-Lymphknoten vor der Therapie bedeutet, dass die axilläre Antwort nicht vollständig bewertet werden kann, da der Lymphknoten entfernt wurde.
Schwache Reaktion oder Progression: Patientinnen, die während der neoadjuvanten Therapie eine schwache Reaktion oder eine Krankheitsprogression zeigen, benötigen individualisierte Behandlungspläne, möglicherweise einschließlich des Wechsels des Chemotherapie-Regimes oder des direkten Übergangs zur Operation.
Überlegungen im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie: Behandlungsprotokolle können während pandemiebedingter Bedingungen angepasst werden, um die Bedürfnisse der Krebsbehandlung mit der Risikominderung von Infektionen in Einklang zu bringen.
Klinische Implikationen für Patientinnen
Die neoadjuvante Therapie bietet Patientinnen mit Brustkrebs mehrere potenzielle Vorteile:
- Erhöhte Raten der brusterhaltenden Behandlung: Forschungsergebnisse zeigen, dass die neoadjuvante Chemotherapie die Rate der brusterhaltenden Therapie von 49 % auf 65 % im Vergleich zu adjuvanten Ansätzen erhöht
- Verringerte Komplikationen der axillären Chirurgie: Die Umwandlung klinisch lymphknotenpositiver Patientinnen in einen pathologisch lymphknotennegativen Status kann eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie anstelle einer vollständigen axillären Dissektion ermöglichen und so das Lymphödem-Risiko verringern
- Personalisierte Behandlungsleitung: Die Antwort auf die neoadjuvante Therapie liefert wertvolle prognostische Informationen, die helfen, nachfolgende Behandlungen anzupassen
- Frühere systemische Behandlung: Rechtzeitige Bekämpfung potenzieller Mikrometastasen statt später
Patientinnen sollten jedoch verstehen, dass die neoadjuvante Therapie mit einem leicht erhöhten Risiko für lokale Rezidive verbunden ist (15-Jahres-Lokalrezidivrate von 21,4 % gegenüber 15,9 % bei adjuvanter Therapie), was hauptsächlich auf die erhöhte Nutzung brusterhaltender Operationen zurückzuführen ist.
Studienlimitationen
Bei der Interpretation von Daten zur neoadjuvanten Therapie sollten mehrere Einschränkungen berücksichtigt werden:
- Die meisten zitierten Studien verwendeten frühere Ausgaben von Staging-Systemen, um Patientinnenpopulationen zu definieren
- Die Metaanalyse individueller Patientendaten umfasste Studien, die zwischen 1983 und 2002 begonnen wurden, bevor viele aktuelle Behandlungsfortschritte verfügbar waren
- Die falsch-negativen Raten für Methoden zur axillären Lymphknotenbeurteilung liegen bei 20–25 % für die Feinnadelpunktion (FNA) und sind für die Kernbiopsie (CNB) etwas niedriger
- Die Korrelation zwischen bildgebenden Messwerten und pathologischen Befunden ist aufgrund variabler Tumoransprechmuster nur mäßig
- Weitere randomisierte Studien, die den Einfluss der neoadjuvanten versus adjuvanten Therapie auf das Gesamtüberleben vergleichen, sind möglicherweise nicht durchführbar
Häufig gestellte Fragen
Warum kehrt Brustkrebs nach der neoadjuvanten Therapie zurück?
Das Vorhandensein und Ausmaß des verbleibenden invasiven Krebses nach der neoadjuvanten Therapie sagt das Rezidivrisiko stark voraus, insbesondere bei dreifach-negativem und HER2-positivem Brustkrebs. Wenn Krebszellen verbleiben, können sie wachsen und streuen. Die neoadjuvante Therapie ermöglicht es Ärzten jedoch, das Ansprechen zu beurteilen und zusätzliche Behandlungen anzupassen, um dieses Risiko zu verringern.
Welche Vorteile hat die neoadjuvante Therapie?
Die neoadjuvante Therapie kann Tumoren verkleinern, sodass eine brusterhaltende Operation anstelle einer Mastektomie möglich ist, und sie kann den Bedarf an einer axillären Lymphknotenrasure verringern. Sie liefert zudem wertvolle Informationen darüber, wie der Krebs auf die Behandlung anspricht, was zukünftige Therapieentscheidungen lenkt. Im Vergleich zur adjuvanten Therapie verbessert sie jedoch nicht das Gesamtüberleben.
Wer ist ein Kandidat für die neoadjuvante Therapie?
Zu den Kandidaten gehören Patienten mit lokal fortgeschrittenem Brustkrebs (Stadium III), solche mit dreifach-negativem oder HER2-positivem Krebs sowie Patienten, die eine Tumorverkleinerung benötigen, um eine brusterhaltende Operation zu ermöglichen. Sie kann auch eingesetzt werden, wenn eine Operation vorübergehend kontraindiziert ist, beispielsweise während einer Schwangerschaft oder einer Antikoagulationstherapie.
Was ist eine pathologische Komplettremission (pCR) nach der neoadjuvanten Therapie?
Eine pathologische Komplettremission (pCR) bedeutet, dass nach der neoadjuvanten Therapie kein verbleibender invasiver Krebs in der Brust oder in den entnommenen Lymphknoten unter dem Arm gefunden wird. Sie ist definiert als ypT0/is ypN0. Das verbleibende in-situ-Karzinom beeinflusst das Fernrezidivrisiko nicht, wenn kein invasiver Krebs mehr vorhanden ist.
Welche Rolle spielt die endokrine Therapie als neoadjuvante Behandlung?
Die endokrine Therapie kann als neoadjuvante Behandlung für bestimmte hormonrezeptorpositive Brustkrebsarten eingesetzt werden. Die Wahl zwischen Chemotherapie und endokriner Therapie hängt von Faktoren wie Ihrem Alter, anderen Erkrankungen, Tumorstadium und -grad, Hormonrezeptorspiegeln und Proliferationsmarkern wie Ki-67 ab.
Sollte ich vor Beginn der neoadjuvanten Therapie bei Brustkrebs eine zweite Meinung einholen?
Eine zweite Meinung kann dazu beitragen, Ihre Diagnose und Ihren Behandlungsplan zu bestätigen, bevor Sie mit der neoadjuvanten Therapie beginnen. Dies ist besonders wichtig, da die Wahl zwischen Chemotherapie und endokriner Therapie von Faktoren wie dem Tumorsubtyp, dem Stadium und Ihrer allgemeinen Gesundheit abhängt. Eine zweite Meinung kann auch klären, ob Sie nach der Behandlung für eine brusterhaltende Operation in Frage kommen und ob eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie angemessen ist. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.
Quelleninformationen
Original Article Title: General principles of neoadjuvant management of breast cancer
Authors: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
Section Editor: Harold J Burstein, MD, PhD
Deputy Editors: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
Literature Review Current Through: February 2021
Topic Last Updated: February 10, 2021
Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung von UpToDate, einer evidenzbasierten klinischen Entscheidungsunterstützungsressource. Die Inhalte sind nicht als Ersatz für medizinische Beratung, Diagnose oder Behandlung gedacht. Suchen Sie immer Rat bei Ihrem Arzt bezüglich medizinischer Fragen oder Zustände.
