Sumário
- Pontos Principais
- Resumo e Recomendações
- Introdução à Terapia Neoadjuvante
- Objetivos do Tratamento
- Compreendendo a Terminologia Médica
- Critérios de Seleção de Pacientes
- Processo de Avaliação Pré-Tratamento
- Opções de Tratamento Neoadjuvante
- Avaliação e Manejo Pós-Tratamento
- Manejo da Axila (Região das Mamas)
- Considerações Especiais
- Implicações Clínicas para Pacientes
- Limitações do Estudo
- Perguntas Frequentes
- Informações da Fonte
Pontos Principais
- A terapia neoadjuvante é um tratamento sistêmico administrado antes da cirurgia para o câncer de mama.
- Ela pode reduzir o estadiamento dos tumores, permitindo a cirurgia conservadora da mama em vez de uma mastectomia.
- A resposta ao tratamento ajuda a orientar as decisões terapêuticas subsequentes.
- Ensaios randomizados mostram sobrevida equivalente, independentemente de o tratamento ser administrado antes ou após a cirurgia.
- A terapia neoadjuvante aumenta as taxas de preservação mamária de 49% para 65%.
Introdução à Terapia Neoadjuvante
A terapia neoadjuvante refere-se ao tratamento sistêmico do câncer de mama administrado antes da terapia cirúrgica definitiva. Tipicamente, esse tratamento envolve quimioterapia, embora haja um interesse crescente no uso de terapia endócrina neoadjuvante para determinados grupos de pacientes. Essa abordagem evoluiu de ser utilizada principalmente para cânceres localmente avançados para agora ser considerada para muitos pacientes com cânceres de mama operáveis.
O propósito fundamental dessa sequência de tratamento é abordar o câncer sistemicamente antes da intervenção cirúrgica local. Essa sequenciação permite que os médicos avaliem como seu câncer responde ao tratamento, o que fornece informações valiosas para o planejamento das terapias subsequentes. A abordagem de tratamento discutida aqui segue o sistema de estadiamento anatômico da oitava edição do Manual de Estadiamento do Comitê Conjunto Americano de Câncer (AJCC).
Objetivos do Tratamento
Embora todo tratamento sistêmico para câncer invasivo de mama não metastático vise reduzir o risco de recorrência à distância, administrá-lo antes da cirurgia atende a vários propósitos específicos. Os objetivos principais incluem o estadiamento descendente do tumor (torná-lo menor) e fornecer informações críticas sobre a resposta ao tratamento que orientam as decisões futuras.
O estadiamento descendente dos tumores pode permitir uma cirurgia mamária e axilar menos extensa. Isso pode significar evitar a mastectomia em favor da cirurgia de preservação mamária, melhorando os resultados cosméticos e reduzindo complicações pós-operatórias como o linfedema. Pesquisas mostram que a quimioterapia neoadjuvante aumenta as taxas de terapia de preservação mamária de 49% para 65%, em comparação com abordagens adjuvantes.
A terapia neoadjuvante também permite que os médicos avaliem a eficácia do tratamento sistêmico. A presença e a extensão do câncer invasivo residual após o tratamento predizem fortemente o risco de recorrência, particularmente para o câncer de mama triplo-negativo (TNBC) e o câncer de mama positivo para o receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2). Além disso, essa abordagem oferece aos pesquisadores oportunidades de obter amostras tumorais e amostras de sangue que podem ajudar a identificar biomarcadores de resposta ou resistência ao tratamento.
Apesar das esperanças iniciais de que a terapia neoadjuvante possa melhorar a sobrevida global ao iniciar o tratamento sistêmico mais cedo, ensaios randomizados mostram taxas de mortalidade equivalentes, independentemente de o tratamento semelhante ser administrado antes ou após a cirurgia. Uma grande análise de 4.756 mulheres em 10 ensaios realizados entre 1983 e 2002 encontrou taxas idênticas de recorrência à distância aos 15 anos (38% em ambos os grupos) e taxas de mortalidade por câncer de mama (34% em ambos os grupos).
Compreensão da Terminologia Médica
Esta discussão utiliza tanto o estadiamento clínico quanto o patológico nas decisões de manejo. A terminologia-chave inclui:
- O estadiamento patológico após a terapia neoadjuvante usa a designação "y" (ycTN para estágio clínico, ypTN ou ypTNM para estágio patológico)
- Resposta completa patológica (pCR) requer a ausência de doença invasiva residual tanto na mama quanto nos linfonodos axilares amostrados (ypT0/is ypN0)
- O carcinoma in situ residual não afeta o risco de recorrência à distância em pacientes sem câncer invasivo residual
Critérios de Seleção do Paciente
As discussões entre oncologistas cirúrgicos e médicos são cruciais para determinar quais pacientes podem se beneficiar da terapia neoadjuvante. Os candidatos potenciais incluem:
- Pacientes com câncer de mama localmente avançado (estádio III, T3 ou lesões T4) - Esses cânceres frequentemente não são passíveis de ressecção inicial, e seu alto risco de recorrência à distância justifica o tratamento sistêmico
- Pacientes selecionados com câncer de mama em estágio inicial (estádio I ou II) - Apropriado quando a cirurgia de preservação mamária não é possível devido a uma alta relação tumor-mama ou a resultados cosméticos subótimos devido à localização do tumor
- Pacientes com cânceres triplo-negativos ou HER2-positivos - Cânceres menores (T1c) também podem se beneficiar, especialmente se a identificação de doença residual puder orientar tratamentos adicionais
- Pacientes com doença clinicamente nódulo-positiva limitada (cN1) - A terapia neoadjuvante pode reduzir o estadiamento dos linfonodos axilares, potencialmente evitando a dissecação extensa de linfonodos
- Pacientes com contraindicações temporárias para cirurgia - Como mulheres diagnosticadas durante a gravidez ou aquelas que necessitam de anticoagulação em curto prazo
O papel da terapia neoadjuvante em cânceres positivos para receptor hormonal e HER2-negativos é menos claro. Embora a quimioterapia raramente produza resposta patológica completa nesses casos (tipicamente menos de 10-15%), ela frequentemente induz redução tumoral suficiente para permitir a preservação da mama em vez de mastectomia.
Processo de Avaliação Pré-tratamento
Antes de iniciar a terapia neoadjuvante, os médicos realizam avaliações abrangentes para confirmar a patologia e documentar a extensão da doença:
Avaliação tumoral requer confirmação histopatológica e avaliação do status dos receptores (receptor de estrogênio, receptor de progesterona e HER2). Um clipe radiopaco deve ser colocado no tumor durante a biópsia diagnóstica para marcar o local para futura orientação cirúrgica e avaliação patológica.
Estudos de imagem documentam a extensão da doença antes do tratamento. A ultrassonografia geralmente é suficiente para documentar o tamanho do tumor, mas a ressonância magnética da mama pode ajudar a avaliar doença multifocal/multicêntrica, especialmente em pacientes com tecido mamário denso. Tomografias computadorizadas (TC) de rotina, exames ósseos ou PET/CT são tipicamente omitidos para doença em estágio clínico I/II, mas solicitados para doença em estágio III ou cânceres de mama inflamatórios.
Avaliação dos linfonodos envolve exames físicos axilares em todos os pacientes recém-diagnosticados. Para linfonodos palpáveis, a aspiração por agulha fina (AAF) guiada por ultrassom ou a biópsia com agulha grossa (BAG) confirmam o envolvimento patológico. Para linfonodos não palpáveis, a ultrassonografia axilar é rotina. Linfonodos suspeitos na ultrassonografia são submetidos a AAF ou BAG, com taxas de falso-negativo de 20-25% para AAF e ligeiramente menores para BAG.
Para linfonodos com envolvimento comprovado por biópsia, os médicos preferem colocar um clipe ou marcador radiopaco para permitir sua identificação após a terapia neoadjuvante. A remoção dos linfonodos marcados durante a biópsia do linfonodo sentinela pós-tratamento reduz as taxas de falso-negativo de 10,1% para 1,4%, conforme estudos prospectivos.
Opções de Tratamento Neoadjuvante
A quimioterapia permanece como a abordagem neoadjuvante padrão para a maioria dos pacientes, incluindo aqueles com doença hormonal-positiva localmente avançada. No entanto, a terapia endócrina pode ser apropriada para certos pacientes hormonais-positivos.
A seleção do tratamento depende do subtipo de câncer:
- Cânceres HER2-negativos recebem esquemas de quimioterapia neoadjuvante adaptados às circunstâncias individuais
- Cânceres HER2-positivos recebem agentes direcionados a HER2 em conjunto com toda ou parte da quimioterapia
A escolha entre quimioterapia e terapia neoadjuvante endócrina para pacientes hormonais-positivos depende de múltiplos fatores, incluindo idade do paciente, comorbidades, estágio clínico, grau tumoral, intensidade da expressão dos receptores hormonais e índices de proliferação como Ki-67 ou resultados de ensaios de expressão gênica.
Avaliação e Manejo Pós-tratamento
A cirurgia definitiva deve prosseguir assim que os pacientes se recuperarem das toxicidades do tratamento, tipicamente dentro de 3-6 semanas após a conclusão da terapia neoadjuvante. A avaliação pós-tratamento inclui exame físico e estudos de imagem utilizando o modality que melhor demonstrou a extensão inicial da doença.
A correlação entre as medidas tumorais por exame físico, imagem (mamografia, ultrassom ou RM) e análise patológica final é modesta devido aos padrões variáveis de resposta tumoral. Estes variam desde redução simétrica ao redor de um núcleo central até resolução aparente completa apesar de focos microscópicos persistentes de câncer.
A repetição da imagem mamária pode não ser necessária para pacientes com contraindicações claras para terapia conservadora da mama ou aqueles que escolhem mastectomia independentemente da elegibilidade. Os exames PET não são suficientemente sensíveis para a avaliação rotineira de doença residual após terapia neoadjuvante.
Manejo da Axila (Região das Mamas)
O manejo axilar pós-terapia neoadjuvante depende do status dos linfonodos antes do tratamento, dos resultados da biópsia e do status clínico dos linfonodos após o tratamento:
Axila clinicamente negativa antes do tratamento: Pacientes sem evidência de envolvimento dos linfonodos antes ou durante a terapia neoadjuvante devem realizar biópsia do linfonodo sentinela (BLS) pós-tratamento. Uma metanálise de 16 estudos (1.456 mulheres) mostrou uma taxa de identificação do linfonodo sentinela de 96% e uma taxa de falso-negativo de 6% nessa população.
A BLS geralmente ocorre concomitantemente com a cirurgia da mama. Os pacientes devem saber que a linfadenectomia axilar (LAA) pode ser realizada durante a mesma operação se a análise intraoperatória mostrar doença persistente nos linfonodos amostrados.
- Se a BLS pós-tratamento for negativa (ypN0), nenhum tratamento axilar adicional é necessário
- Se a BLS pós-tratamento for positiva (ypN+), a linfadenectomia axilar geralmente é recomendada
Considerações Especiais
Pacientes com BLS antes do tratamento: Embora geralmente desencorajado, se a biópsia do linfonodo sentinela foi realizada antes da terapia neoadjuvante, os resultados impactam o manejo pós-tratamento. A ressecção dos LSN positivos antes do tratamento significa que a resposta axilar não pode ser totalmente avaliada, pois o linfonodo foi removido.
Resposta pobre ou progressão: Pacientes que apresentam resposta inadequada ou progressão da doença durante a terapia neoadjuvante requerem planos de manejo individualizados, potencialmente incluindo a troca de esquemas de quimioterapia ou o prosseguimento direto para a cirurgia.
Considerações relacionadas à pandemia de COVID-19: Os protocolos de tratamento podem ser ajustados durante condições de pandemia para equilibrar as necessidades do tratamento do câncer com a mitigação do risco de infecção.
Implicações Clínicas para os Pacientes
A terapia neoadjuvante oferece vários benefícios potenciais para pacientes com câncer de mama:
- Aumento das taxas de conservação da mama: Pesquisas mostram que a quimioterapia neoadjuvante aumenta as terapias conservadoras da mama de 49% para 65%, em comparação com abordagens adjuvantes
- Redução das complicações da cirurgia axilar: A conversão de pacientes clinicamente positivos para linfonodos em status patologicamente negativo pode permitir a biópsia do linfonodo sentinela em vez da dissecação axilar completa, reduzindo o risco de linfedema
- Orientação de tratamento personalizado: A resposta à terapia neoadjuvante fornece informações prognósticas valiosas que ajudam a personalizar os tratamentos subsequentes
- Tratamento sistêmico mais precoce: Abordar micrometástases potenciais mais cedo do que tarde
No entanto, os pacientes devem entender que a terapia neoadjuvante está associada a um risco ligeiramente aumentado de recorrência local (taxa de recorrência local em 15 anos de 21,4% versus 15,9% com terapia adjuvante), atribuída principalmente ao aumento do uso de cirurgia conservadora da mama.
Limitações do Estudo
Várias limitações devem ser consideradas ao interpretar dados sobre a terapia neoadjuvante:
- A maioria dos estudos citados utilizou edições anteriores dos sistemas de estadiamento para definir as populações de pacientes
- A metanálise de dados individuais de pacientes incluiu ensaios clínicos iniciados entre 1983 e 2002, antes de muitos avanços atuais no tratamento
- As taxas de falsos negativos para métodos de avaliação dos linfonodos axilares variam de 20 a 25% para PAAF e são ligeiramente menores para BCO
- A correlação entre as medidas de imagem e os achados patológicos é modesta devido aos padrões variáveis de resposta tumoral
- Novos ensaios clínicos randomizados comparando o impacto da terapia neoadjuvante versus adjuvante na sobrevida global podem não ser viáveis
Perguntas frequentes
Por que o câncer de mama recorre após a terapia neoadjuvante?
A presença e a extensão do câncer invasivo residual após a terapia neoadjuvante predizem fortemente o risco de recorrência, particularmente para os cânceres de mama triplo-negativos e HER2-positivos. Se células cancerosas permanecerem, elas podem crescer e se espalhar. No entanto, a terapia neoadjuvante permite que os médicos avaliem a resposta e adaptem tratamentos adicionais para reduzir esse risco.
Quais são os benefícios da terapia neoadjuvante?
A terapia neoadjuvante pode reduzir o tamanho dos tumores, permitindo a cirurgia conservadora da mama em vez de mastectomia, e pode reduzir a necessidade de linfadenectomia axilar. Ela também fornece informações valiosas sobre como o câncer responde ao tratamento, o que orienta as decisões terapêuticas futuras. No entanto, ela não melhora a sobrevida global em comparação com a terapia adjuvante.
Quem é candidato à terapia neoadjuvante?
Os candidatos incluem pacientes com câncer de mama localmente avançado (estádio III), aqueles com cânceres triplo-negativos ou HER2-positivos, e pacientes que necessitam de redução tumoral para permitir a cirurgia conservadora da mama. Ela também pode ser utilizada quando a cirurgia está temporariamente contraindicada, como durante a gravidez ou terapia anticoagulante.
O que é resposta patológica completa (RPC) após a terapia neoadjuvante?
Uma resposta patológica completa (pCR) significa que, após a terapia neoadjuvante, não há câncer invasivo residual encontrado na mama ou nos linfonodos amostrados sob o braço. É definida como ypT0/is ypN0. O carcinoma in situ residual não afeta o risco de recorrência distante se não houver câncer invasivo residual.
Qual é o papel da terapia endócrina como tratamento neoadjuvante?
A terapia endócrina pode ser utilizada como tratamento neoadjuvante para certos cânceres de mama positivos para receptores hormonais. A escolha entre quimioterapia e terapia endócrina depende de fatores como sua idade, outras condições médicas, estágio e grau do tumor, níveis de receptores hormonais e marcadores de proliferação, como Ki-67.
Devo buscar uma segunda opinião antes de iniciar a terapia neoadjuvante para o câncer de mama?
Uma segunda opinião pode ajudar a confirmar seu diagnóstico e plano de tratamento antes de iniciar a terapia neoadjuvante. Isso é especialmente importante porque a escolha entre quimioterapia e terapia endócrina depende de fatores como subtipo do tumor, estágio e sua saúde geral. Uma segunda opinião também pode esclarecer se você é candidato à cirurgia conservadora da mama após o tratamento e se a biópsia do linfonodo sentinela é apropriada. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.
Informações sobre a fonte
Original Article Title: General principles of neoadjuvant management of breast cancer
Authors: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
Section Editor: Harold J Burstein, MD, PhD
Deputy Editors: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
Literature Review Current Through: February 2021
Topic Last Updated: February 10, 2021
Este artigo voltado para pacientes baseia-se em pesquisas revisadas por pares do UpToDate, um recurso baseado em evidências para suporte à decisão clínica. O conteúdo não se destina a substituir aconselhamento médico, diagnóstico ou tratamento. Sempre procure orientação de seu médico em relação a quaisquer dúvidas ou condições médicas.
