Tabla de contenidos
- Puntos clave
- Resumen y recomendaciones
- Introducción a la terapia neoadyuvante
- Objetivos del tratamiento
- Comprensión de la terminología médica
- Criterios de selección de pacientes
- Proceso de evaluación previa al tratamiento
- Opciones de terapia neoadyuvante
- Evaluación y manejo posterior al tratamiento
- Manejo de la axila (zona de la axila)
- Consideraciones especiales
- Implicaciones clínicas para los pacientes
- Limitaciones del estudio
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- La terapia neoadyuvante es un tratamiento sistémico que se administra antes de la cirugía para el cáncer de mama.
- Puede reducir el estadio del tumor, permitiendo una cirugía conservadora de mama en lugar de una mastectomía.
- La respuesta al tratamiento ayuda a guiar las decisiones de tratamiento posteriores.
- Los ensayos aleatorizados muestran una supervivencia equivalente independientemente de si el tratamiento se administra antes o después de la cirugía.
- La terapia neoadyuvante aumenta las tasas de cirugía conservadora de mama del 49% al 65%.
Introducción a la terapia neoadyuvante
La terapia neoadyuvante se refiere al tratamiento sistémico del cáncer de mama administrado antes del tratamiento quirúrgico definitivo. Por lo general, este tratamiento implica quimioterapia, aunque existe un creciente interés en el uso de terapia endocrina neoadyuvante para ciertos grupos de pacientes. Este enfoque ha evolucionado desde su uso principalmente en cánceres localmente avanzados hasta considerarse ahora para muchos pacientes con cánceres de mama operables.
El propósito fundamental de esta secuencia de tratamiento es abordar el cáncer sistémicamente antes de la intervención quirúrgica local. Esta secuenciación permite a los médicos evaluar cómo responde su cáncer al tratamiento, lo que proporciona información valiosa para planificar terapias posteriores. El enfoque de tratamiento discutido aquí sigue el sistema de estadificación anatómica de la octava edición del Manual de Estadificación de la Comisión Conjunta Americana sobre Cáncer (AJCC).
Objetivos del tratamiento
Aunque toda terapia sistémica para el cáncer de mama invasivo no metastásico tiene como objetivo reducir el riesgo de recurrencia a distancia, administrarla antes de la cirugía cumple varios propósitos específicos. Los objetivos principales incluyen reducir la etapa del tumor (hacerlo más pequeño) y proporcionar información crítica sobre la respuesta al tratamiento que guíe las decisiones futuras.
La reducción de la etapa tumoral puede permitir una cirugía de mama y axilar menos extensa. Esto puede significar evitar la mastectomía en favor de la cirugía conservadora de mama, mejorar los resultados cosméticos y reducir las complicaciones posquirúrgicas como el linfedema. La investigación muestra que la quimioterapia neoadyuvante aumenta las tasas de cirugía conservadora de mama del 49% al 65% en comparación con los enfoques adyuvantes.
La terapia neoadyuvante también permite a los médicos evaluar la eficacia del tratamiento sistémico. La presencia y extensión del cáncer invasivo residual después del tratamiento predice fuertemente el riesgo de recurrencia, particularmente para el cáncer de mama triple negativo (TNBC) y el cáncer de mama positivo para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). Además, este enfoque proporciona a los investigadores oportunidades para obtener muestras tumorales y muestras de sangre que pueden ayudar a identificar biomarcadores de respuesta o resistencia al tratamiento.
A pesar de las primeras esperanzas de que la terapia neoadyuvante pudiera mejorar la supervivencia global al iniciar el tratamiento sistémico antes, los ensayos aleatorizados muestran tasas de mortalidad equivalentes independientemente de si se administra un tratamiento similar antes o después de la cirugía. Un análisis importante de 4.756 mujeres en 10 ensayos realizados entre 1983 y 2002 encontró tasas idénticas de recurrencia a distancia a los 15 años (38% en ambos grupos) y tasas de mortalidad por cáncer de mama (34% en ambos grupos).
Comprensión de la terminología médica
Esta discusión utiliza tanto la estadificación clínica como la patológica en las decisiones de manejo. La terminología clave incluye:
- La estadificación patológica después de la terapia neoadyuvante utiliza la designación "y" (ycTN para etapa clínica, ypTN o ypTNM para etapa patológica)
- Respuesta patológica completa (pCR) requiere la ausencia de enfermedad invasiva residual tanto en la mama como en los ganglios axilares muestreados (ypT0/is ypN0)
- El carcinoma in situ residual no afecta el riesgo de recurrencia a distancia en pacientes sin cáncer invasivo residual
Criterios de selección de pacientes
Las discusiones entre oncólogos quirúrgicos y médicos son cruciales para determinar qué pacientes podrían beneficiarse de la terapia neoadyuvante. Los candidatos potenciales incluyen:
- Pacientes con cáncer de mama localmente avanzado (enfermedad en etapa III, T3 o lesiones T4) - Estos cánceres a menudo no son aptos para resección inmediata, y su alto riesgo de recurrencia a distancia justifica el tratamiento sistémico
- Pacientes seleccionados con cáncer de mama en etapas tempranas (etapa I o II) - Adecuado cuando la cirugía conservadora de mama no es posible debido a una alta relación tumor-mama o a resultados cosméticos subóptimos por la ubicación del tumor
- Pacientes con cáncer de mama triple negativo o HER2 positivo - Incluso los cánceres más pequeños (T1c) pueden beneficiarse, especialmente si la identificación de enfermedad residual puede guiar tratamientos adicionales
- Pacientes con enfermedad ganglionar clínica limitada (cN1) - La terapia neoadyuvante puede reducir el estadaje de los ganglios axilares, evitando potencialmente una disección ganglionar extensa
- Pacientes con contraindicaciones temporales para la cirugía - Como mujeres diagnosticadas durante el embarazo o aquellas que requieren anticoagulación a corto plazo
El papel de la terapia neoadyuvante en los cánceres positivos para receptores hormonales y HER2 negativo es menos claro. Si bien la quimioterapia rara vez produce una respuesta patológica completa en estos casos (típicamente menos del 10-15%), a menudo induce una reducción tumoral suficiente que permite la cirugía conservadora de mama en lugar de mastectomía.
Proceso de evaluación previa al tratamiento
Antes de iniciar la terapia neoadyuvante, los médicos realizan evaluaciones integrales para confirmar la patología y documentar la extensión de la enfermedad:
Evaluación del tumor requiere confirmación histopatológica y evaluación del estado de los receptores (receptor de estrógeno, receptor de progesterona y HER2). Debe colocarse un clip radiopaco en el tumor durante la biopsia diagnóstica para marcar el sitio para la guía quirúrgica futura y la evaluación patológica.
Estudios de imagen documentan la extensión de la enfermedad antes del tratamiento. La ecografía suele ser suficiente para documentar el tamaño del tumor, pero la resonancia magnética de mama puede ayudar a evaluar la enfermedad multifocal/multicéntrica, especialmente en pacientes con tejido mamario denso. Las tomografías computarizadas (TC), óseas o PET/TC de rutina generalmente se omiten para la enfermedad en etapa clínica I/II, pero se solicitan para la etapa III o para los cánceres de mama inflamatorios.
Evaluación ganglionar implica exámenes físicos axilares en todos los pacientes recién diagnosticados. Para los ganglios palpables, la aspiración con aguja fina (AAF) guiada por ecografía o la biopsia con aguja gruesa (BAT) confirman la afectación patológica. Para los ganglios no palpables, la ecografía axilar es rutinaria. Los ganglios sospechosos en la ecografía se someten a AAF o BAT, con tasas de falsos negativos del 20-25% para la AAF y ligeramente menores para la BAT.
Para los ganglios linfáticos comprometidos confirmados por biopsia, los médicos prefieren colocar un clip o marcador radiopaco para permitir su identificación después de la terapia neoadyuvante. La extracción de los ganglios marcados durante la biopsia del ganglio centinela pos-tratamiento reduce las tasas de falsos negativos del 10,1% al 1,4%, según estudios prospectivos.
Opciones de tratamiento neoadyuvante
La quimioterapia sigue siendo el enfoque neoadyuvante estándar para la mayoría de los pacientes, incluidos aquellos con enfermedad hormonal positiva localmente avanzada. Sin embargo, la terapia endocrina puede ser apropiada para ciertos pacientes positivos para receptores hormonales.
La selección del tratamiento depende del subtipo de cáncer:
- Los cánceres HER2 negativos reciben regímenes de quimioterapia neoadyuvante adaptados a las circunstancias individuales
- Los cánceres HER2 positivos reciben agentes dirigidos contra HER2 concurrentes con toda o parte de su quimioterapia
La elección entre la quimioterapia y la terapia neoadyuvante endocrina para pacientes con receptores hormonales positivos depende de múltiples factores, incluida la edad del paciente, las comorbilidades, la etapa clínica, el grado del tumor, la intensidad de la expresión del receptor hormonal y los índices de proliferación como Ki-67 o los resultados de ensayos de expresión génica.
Evaluación y manejo posterior al tratamiento
La cirugía definitiva debe realizarse tan pronto como los pacientes se recuperen de las toxicidades del tratamiento, típicamente dentro de 3-6 semanas después de completar la terapia neoadyuvante. La evaluación pos-tratamiento incluye examen físico y estudios de imagen utilizando la modalidad que mejor demostró la extensión inicial de la enfermedad.
La correlación entre las mediciones del tumor por examen físico, imágenes (mamografía, ecografía o resonancia magnética) y el análisis patológico final es modesta debido a los patrones variables de respuesta tumoral. Estos varían desde una reducción simétrica alrededor de un núcleo central hasta una resolución aparente completa a pesar de la persistencia de focos microscópicos de cáncer.
La repetición de imágenes mamarias puede no ser necesaria para pacientes con contraindicaciones claras para la terapia conservadora de mama o aquellos que eligen mastectomía independientemente de su elegibilidad. Los escáneres PET no son lo suficientemente sensibles para la evaluación rutinaria de enfermedad residual después de la terapia neoadyuvante.
Manejo de la axila (zona del sobaco)
El manejo axilar posterior a la terapia neoadyuvante depende del estado ganglionar previo al tratamiento, los resultados de la biopsia y el estado clínico ganglionar posterior al tratamiento:
Axila clínicamente negativa antes del tratamiento: Los pacientes sin evidencia de afectación de ganglios linfáticos antes o durante la terapia neoadyuvante deben someterse a biopsia del ganglio centinela (SLNB) posterior al tratamiento. Un metanálisis de 16 estudios (1,456 mujeres) mostró una tasa de identificación del ganglio centinela del 96% y una tasa de falso negativo del 6% en esta población.
La SLNB generalmente se realiza simultáneamente con la cirugía de mama. Los pacientes deben saber que podría realizarse una disección axilar de ganglios linfáticos (ALND) durante la misma operación si el análisis intraoperatorio muestra enfermedad persistente en los ganglios muestreados.
- Si la SLNB posterior al tratamiento es negativa (ypN0), no se necesita ningún otro tratamiento axilar
- Si la SLNB posterior al tratamiento es positiva (ypN+), generalmente se recomienda la disección axilar de ganglios linfáticos
Consideraciones especiales
Pacientes con SLNB antes del tratamiento: Aunque generalmente no se recomienda, si se realizó una biopsia del ganglio centinela antes de la terapia neoadyuvante, los resultados impactan el manejo posterior al tratamiento. La resección de los ganglios centinelas positivos antes del tratamiento significa que la respuesta axilar no puede evaluarse completamente, ya que el ganglio fue extirpado.
Mala respuesta o progresión: Los pacientes que muestran mala respuesta o progresión de la enfermedad durante la terapia neoadyuvante requieren planes de manejo individualizados, que potencialmente incluyen cambiar los esquemas de quimioterapia o proceder directamente a la cirugía.
Consideraciones relacionadas con la pandemia de COVID-19: Los protocolos de tratamiento pueden ajustarse durante las condiciones de pandemia para equilibrar las necesidades del tratamiento del cáncer con la mitigación del riesgo de infección.
Implicaciones clínicas para los pacientes
La terapia neoadyuvante ofrece varios beneficios potenciales para los pacientes con cáncer de mama:
- Aumento de las tasas de conservación de la mama: La investigación muestra que la quimioterapia neoadyuvante aumenta la terapia conservadora de mama del 49% al 65%, en comparación con los enfoques adyuvantes
- Reducción de complicaciones de la cirugía axilar: Convertir a pacientes clínicamente ganglionares positivos a estado patológicamente ganglionar negativo puede permitir una biopsia del ganglio centinela en lugar de una disección axilar completa, reduciendo el riesgo de linfedema
- Orientación del tratamiento personalizado: La respuesta a la terapia neoadyuvante proporciona información pronóstica valiosa que ayuda a adaptar los tratamientos posteriores
- Tratamiento sistémico más temprano: Abordar las posibles micrometástasis antes que después
Sin embargo, los pacientes deben comprender que la terapia neoadyuvante se asocia con un riesgo ligeramente mayor de recurrencia local (tasa de recurrencia local a 15 años del 21.4% frente al 15.9% con terapia adyuvante), atribuido principalmente al aumento del uso de cirugía conservadora de mama.
Limitaciones del estudio
Deben considerarse varias limitaciones al interpretar los datos sobre la terapia neoadyuvante:
- La mayoría de los estudios citados utilizaron ediciones anteriores de los sistemas de estadificación para definir las poblaciones de pacientes
- El metanálisis de datos individuales de pacientes incluyó ensayos iniciados entre 1983 y 2002, antes de muchos avances actuales en el tratamiento
- Las tasas de falsos negativos para los métodos de evaluación de ganglios axilares oscilan entre el 20-25% para la punción aspirativa con aguja fina (PAAF) y son ligeramente menores para la biopsia con aguja gruesa central (CNB)
- La correlación entre las mediciones por imagen y los hallazgos patológicos es moderada debido a los patrones variables de respuesta tumoral
- Puede que no sea factible realizar más ensayos aleatorizados que comparen el impacto de la terapia neoadyuvante frente a la terapia adyuvante sobre la supervivencia global
Preguntas frecuentes
¿Por qué reaparece el cáncer de mama después de la terapia neoadyuvante?
La presencia y la extensión del cáncer invasivo residual después de la terapia neoadyuvante predicen fuertemente el riesgo de recurrencia, particularmente en los cánceres de mama triple negativo y HER2-positivo. Si quedan células cancerosas, pueden crecer y diseminarse. Sin embargo, la terapia neoadyuvante permite a los médicos evaluar la respuesta y adaptar los tratamientos adicionales para reducir ese riesgo.
¿Cuáles son los beneficios de la terapia neoadyuvante?
La terapia neoadyuvante puede reducir el tamaño de los tumores, lo que permite realizar una cirugía conservadora de mama en lugar de una mastectomía, y puede disminuir la necesidad de disección axilar de ganglios linfáticos. También proporciona información valiosa sobre cómo responde el cáncer al tratamiento, lo cual orienta las decisiones terapéuticas futuras. Sin embargo, no mejora la supervivencia global en comparación con la terapia adyuvante.
¿Quién es candidato para la terapia neoadyuvante?
Los candidatos incluyen pacientes con cáncer de mama localmente avanzado (estadio III), aquellos con cánceres triple negativo o HER2-positivo, y pacientes que necesitan reducir el tamaño del tumor para permitir una cirugía conservadora de mama. También puede utilizarse cuando la cirugía está temporalmente contraindicada, como durante el embarazo o el tratamiento anticoagulante.
¿Qué es una respuesta patológica completa (RPC) después de la terapia neoadyuvante?
Una respuesta patológica completa (RPC) significa que, después de la terapia neoadyuvante, no se encuentra cáncer invasivo residual en el seno ni en los ganglios linfáticos muestreados bajo el brazo. Se define como ypT0/is ypN0. El carcinoma in situ residual no afecta el riesgo de recurrencia a distancia si no queda cáncer invasivo.
¿Cuál es el papel de la terapia endocrina como tratamiento neoadyuvante?
La terapia endocrina puede utilizarse como tratamiento neoadyuvante para ciertos cánceres de mama positivos para receptores hormonales. La elección entre quimioterapia y terapia endocrina depende de factores como su edad, otras condiciones médicas, el estadio y el grado del tumor, los niveles de receptores hormonales y los marcadores de proliferación como Ki-67.
¿Debería obtener una segunda opinión antes de iniciar la terapia neoadyuvante para el cáncer de mama?
Una segunda opinión puede ayudar a confirmar su diagnóstico y plan de tratamiento antes de iniciar la terapia neoadyuvante. Esto es especialmente importante porque la elección entre quimioterapia y terapia endocrina depende de factores como el subtipo del tumor, el estadio y su estado general de salud. Una segunda opinión también puede aclarar si usted es candidato para una cirugía conservadora de mama después del tratamiento, y si la biopsia del ganglio centinela es apropiada. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.
Información de la fuente
Original Article Title: General principles of neoadjuvant management of breast cancer
Authors: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
Section Editor: Harold J Burstein, MD, PhD
Deputy Editors: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
Literature Review Current Through: February 2021
Topic Last Updated: February 10, 2021
Este artículo dirigido a pacientes se basa en investigaciones revisadas por pares de UpToDate, un recurso basado en evidencia para el apoyo a la decisión clínica. El contenido no pretende sustituir el consejo médico, el diagnóstico o el tratamiento. Siempre busque el asesoramiento de su médico respecto a cualquier pregunta o condición médica.
