Prostatakreuz-Tests im modernen Zeitalter: Spielt die digitale rektale Untersuchung noch eine Rolle?

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Warum Prostatakreuz eine wachsende Sorge darstellt
• PSA-Bluttest: Weit verbreitet, aber unvollkommen
• Der Prostata-Gesundheitsindex (PHI): Lösung des Problems der Grauzone
• MRT: Hochauflösende Bildgebung verändert die Spielregeln
• PSMA-PET: Ein leistungsstarkes Werkzeug mit praktischen Grenzen
• Künstliche Intelligenz und Gentests
• Weitere Blut- und Urin-Biomarker
• Digitale rektale Untersuchung: Die traditionelle Untersuchung unter der Lupe
• Abwägung von Stärken und Schwächen: Ein multimodaler Ansatz
• Fazit: Was sollten Patienten mitnehmen?
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• PSA-Tests sind weit verbreitet, aber nicht kreuzspezifisch; ihre Spezifität reicht von 6 % bis 66 %, sodass erhöhte Werte oft zu unnötigen Biopsien führen.
• Der Prostata-Gesundheitsindex verbessert die Genauigkeit in der Grauzone von 4–10 ng/mL; eine koreanische Studie mit einem Grenzwert von 22,9 fand eine Sensitivität von 90 % und eine Spezifität von 68,3 %.
• MRT hat einen hohen negativen prädiktiven Wert (89 %–95 % für klinisch signifikantes Prostatakarzinom), aber hohe Kosten und begrenzte Verfügbarkeit schränken den Einsatz auf Hochrisikopatienten oder als Sekundärtest ein.
• Die digitale rektale Untersuchung (DRE) bleibt in ressourcenarmen Settings und bei Hochrisikopopulationen wertvoll; ein normales DRE-Ergebnis schließt einen Krebs nicht aus, und 84 %–89 % der Tumore mit niedrigem Risiko zeigen keine DRE-Abnormalität.
• Ein multimodaler Ansatz wird empfohlen: PSA oder PHI für das breite Screening, DRE für die körperliche Untersuchung bei Hochrisikopatienten und MRT oder PSMA-PET, wenn eine präzise Bildgebung erforderlich ist und verfügbar ist.

Warum Prostatakrebs zu einem wachsenden Problem wird

Prostatakrebs ist eine Erkrankung, die eng mit dem Altern und westlichen Ernährungsgewohnheiten verbunden ist. Da Südkorea sich zu einer "Super-Altersgesellschaft" entwickelt (eine Bevölkerung, in der ein sehr großer Anteil der Menschen über 65 Jahre alt ist), hat die Bedeutung der frühzeitigen Erkennung von Prostatakrebs stark zugenommen. Diese Übersichtsarbeit, veröffentlicht in Investigative and Clinical Urology im Jahr 2025, hatte das Ziel, eine einfache Frage zu beantworten: Hat die traditionelle digitale rektale Untersuchung angesichts der neuen diagnostischen Technologien noch Bedeutung?

Die Zahlen erklären, warum diese Frage dringend ist. In den Vereinigten Staaten wird Prostatakrebs voraussichtlich 35.250 Todesfälle im Jahr 2024 verursachen, was 11 % aller Krebssterblichkeiten bei Männern ausmacht. Damit rangiert er als zweitführende Ursache für krebsbedingte Todesfälle unter amerikanischen Männern. Prostatakrebs ist auch der am häufigsten diagnostizierte Männerkrebs in den USA, mit 299.010 neuen Fällen im Jahr 2024 — etwa 29 % aller neuen Krebsdiagnosen bei Männern.

Südkorea sieht sich einem ähnlichen Bild gegenüber, wenn auch mit einigen wichtigen Unterschieden. Daten aus dem Jahr 2020 zeigten 2.194 Prostatakrebstodesfälle in Südkorea — 4,3 % der Krebssterblichkeiten bei Männern, auf Rang sieben. Im selben Jahr verzeichnete Südkorea 16.815 neue Fälle — 12,9 % der Männerkrebserkrankungen, auf Rang drei. Da die Bevölkerung weiter altert, wird erwartet, dass diese Zahlen erheblich steigen werden.

Ein kritisches Defizit sticht heraus: Prostatakrebs ist derzeit kein obligatorischer Bestandteil des nationalen Krebsvorsorgeprogramms in Südkorea. Dennoch ist das öffentliche Bewusstsein gewachsen, und mehr Männer werden während allgemeiner Gesundheitsuntersuchungen getestet. Viele dieser Bewertungen werden durch untere Harnwegssymptome (LUTS) ausgelöst — Probleme wie häufiges Wasserlassen, schwacher Harnfluss oder der Drang nachts zu urinieren. Diese Zunahme der Tests hat den Fokus darauf gerichtet, welche diagnostischen Tools am effektivsten und kosteneffizientesten sind.

PSA-Bluttest: Weit verbreitet, aber unvollkommen

Der prostataspezifische Antigen-Test (PSA) ist der häufigste Bluttest auf Prostatakrebs. Er misst den PSA-Spiegel, ein Protein, das von der Prostata produziert wird. Der wichtige Punkt für Patienten zu verstehen ist, dass PSA prostataspezifisch ist, aber nicht krebsspezifisch. Erhöhte Werte können auch durch eine benigne Prostatahyperplasie (BPH, eine gutartige Vergrößerung der Prostata) und Prostatitis (Entzündung der Prostata) verursacht werden. Dies erschwert den Diagnoseprozess und kann Angst erzeugen, wenn die PSA-Werte steigen.

Wie genau ist der PSA-Test? Laut dieser Übersichtsarbeit liegt seine Sensitivität (die Fähigkeit, Männer, die tatsächlich Prostatakrebs haben, korrekt zu identifizieren) zwischen 78 % und 100 %. Seine Spezifität (die Fähigkeit, Krebs bei Männern, die ihn nicht haben, korrekt auszuschließen) variiert jedoch stark in den Studien, von 6 % bis 66 %. Bei Patienten mit unteren Harnwegssymptomen wurde eine PSA-Sensitivität von 93 % festgestellt, die Spezifität sank jedoch auf nur 20 %. Einfach ausgedrückt: Der PSA-Test fängt die meisten Krebsarten ab, produziert aber auch viele "Falschalarme".

Die Konsequenzen dieser geringen Spezifität sind real. Falsch-positive Ergebnisse führen zu unnötigen Biopsien — invasiven Eingriffen mit Risiken, die im Folgenden beschrieben werden. Das bedeutet zusätzliche Kosten für das Gesundheitssystem und unnötige Angst für Patienten. Dennoch bleibt der PSA-Test wertvoll, da er relativ kostengünstig und weit verbreitet verfügbar ist.

Ärzte stehen vor einer besonderen Herausforderung in dem, was als "Grauzone" der PSA-Werte bezeichnet wird — Werte zwischen 4 und 10 ng/mL. In diesem Bereich kann ein erhöhter PSA allein keine zuverlässige Unterscheidung zwischen gutartigen Erkrankungen und Krebs treffen, sodass die Entscheidung, ob eine Biopsie notwendig ist, besonders schwierig wird. Bei einer typischen Prostatakrebsdiagnose bestätigt eine Biopsie die Erkrankung. Biopsien werden entweder durch den Mastdarm (transrektaler Ansatz) oder durch die Haut zwischen Hodensack und After (transperinealer Ansatz) durchgeführt. Beide Ansätze bergen Risiken, einschließlich Infektionen und Harnverhalt (die Unfähigkeit, die Blase zu entleeren).

Um unnötige Biopsien zu reduzieren, entwickelten Ärzte zusätzliche Biomarker. Einer davon ist das Verhältnis von freiem PSA (fPSA, PSA, das ungebunden im Blut zirkuliert) zum Gesamt-PSA, das zur Einschätzung des Krebsrisikos verwendet wird. Aufgrund seiner geringeren Genauigkeit nimmt seine Verwendung jedoch weltweit ab. In Südkorea wird das fPSA/PSA-Verhältnis speziell noch verwendet, da es von der nationalen Krankenversicherung abgedeckt wird und somit eine kosteneffektive Option darstellt. Ein weiteres Werkzeug ist die PSA-Dichte (PSAD), die sowohl das Prostatavolumen als auch die PSA-Werte berücksichtigt. PSAD hat im Vergleich zur alleinigen PSA-Testung eine verbesserte Spezifität gezeigt.

Aktuelle Leitlinien empfehlen die Kombination von PSA mit DRE, um Prostatakrebs vorherzusagen. Bemerkenswerterweise deuten einige Studien darauf hin, dass der prognostische Wert der digitalen rektalen Untersuchung (DRE) wächst, wenn die PSA-Werte erhöht sind, aber er ist minimal, wenn PSA unter 3 ng/mL liegt.

Der Prostata-Gesundheitsindex (PHI): Die Lösung für das Grauzonen-Problem

Der Prostata-Gesundheitsindex (PHI) wurde speziell entwickelt, um die Grenzen des PSA in der Grauzone von 4–10 ng/mL zu adressieren. PHI ist kein separater Test — es ist ein berechneter Wert, der drei Messungen kombiniert: Gesamt-PSA, freies PSA und eine spezifische PSA-Variante namens [-2]proPSA. Diese Kombination verbessert die Fähigkeit, gutartige von bösartigen Erkrankungen in dieser schwierigen Grauzone zu unterscheiden.

Die Zahlen sind ermutigend. PHI zeigt eine Sensitivität von etwa 79 % und eine Spezifität von 63 %, was eine bessere prädiktive Genauigkeit als PSA allein bietet. Für klinisch signifikantes Prostatakarzinom (csPCa — Krebsarten, die während des Lebens eines Mannes wahrscheinlich relevant sind, im Gegensatz zu langsam wachsenden Tumoren, die möglicherweise nie Symptome verursachen), erreicht die Sensitivität von PHI 87 %, mit einer Spezifität von 57 %.

Eine in Südkorea durchgeführte Studie bestätigte die Wirksamkeit von PHI in der Grauzone. Unter Verwendung eines Grenzwerts von 22,9 erreichte der Test eine Sensitivität von 90 % und eine Spezifität von 68,3 %. Für Patienten bedeutet das, dass PHI 9 von 10 Männern mit Prostatakrebs in diesem schwierigen diagnostischen Bereich korrekt identifizieren kann.

Wie sieht es mit den Kosten aus? Die PHI-Testung ist teurer als ein Standard-PSA-Test, bleibt aber weitaus erschwinglicher als eine MRT. Sie verwendet zudem eine einfache Blutabnahme, was sie für Patienten und Kliniken gleichermaßen einfach macht. Aufgrund ihrer höheren Spezifität wird erwartet, dass PHI die Anzahl unnötiger Biopsien reduziert — ein Vorteil sowohl für Patienten als auch für die Gesundheitsbudgets.

MRT: Hochauflösende Bildgebung verändert das Spiel

Die Magnetresonanztomographie (MRT) hat die Diagnose des Prostatakarzinoms revolutioniert. Laut der wegweisenden PROMIS-Studie spielt die MRT heute eine entscheidende Rolle bei der Einschätzung des Krebsrisikos, der Stadieneinteilung (Bestimmung, wie weit sich der Krebs ausgebreitet hat) und der Behandlungsplanung. Die MRT liefert hochauflösende Bilder zur Lage, Größe und Ausdehnung des Tumors, was die diagnostische Genauigkeit verbessert, während die Risiken invasiver Biopsieverfahren vermieden werden.

Wie gut schneidet die MRT ab? Laut PI-RADS (Prostate Imaging–Reporting and Data System) Version 2.1, das standardisiert, wie Radiologen MRT-Befunde berichten, weist die Prostata-MRT eine Sensitivität von 90%, eine Spezifität von 62%, einen positiven prädiktiven Wert (PPV — die Wahrscheinlichkeit, dass ein positives Ergebnis tatsächlich auf das Vorliegen von Krebs hindeutet) von 53% und einen negativen prädiktiven Wert (NPV — die Wahrscheinlichkeit, dass ein negatives Ergebnis tatsächlich bedeutet, dass kein Krebs vorliegt) von 93% auf. Für klinisch signifikantes Prostatakarzinim liegt der NPV speziell zwischen 89% und 95%.

Dieser hohe NPV ist entscheidend. Ein negatives MRT-Ergebnis ist sehr beruhigend: Es bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit gering ist, dass ein Mann einen aggressiven, klinisch signifikanten Krebs in sich trägt. Dies hilft Ärzten, unnötige Biopsien zu vermeiden und die Überdiagnose eines klinisch unbedeutenden Prostatakarzinoms zu verhindern — kleine Tumore mit niedrigem Grad, die wahrscheinlich keinen Schaden anrichten würden, wenn man sie in Ruhe lässt.

Zwei große europäische Studien haben den Wert der MRT untermauert. Die MRI-FIRST-Studie, die in Frankreich durchgeführt wurde, untersuchte die multiparametrische MRT (mpMRT — MRT, die mehrere Arten von Bildgebungssequenzen kombiniert) zur Erkennung klinisch signifikanten Prostatakarzinoms. Die Studie kam zu dem Schluss, dass mpMRT vor einer Biopsie die Detektion von csPCa verbessert, aber nicht die Notwendigkeit einer systematischen Biopsie beseitigt — die beiden Ansätze ergänzen sich gegenseitig. Die PRECISION-Studie zeigte ebenfalls, dass eine MRT-basierte gezielte Biopsie der Standardbiopsie zur Detektion von csPCa nicht unterlegen ist und gleichzeitig die Überdiagnose klinisch unbedeutenden Krebs reduziert.

Trotz dieser Stärken hat die MRT große praktische Hürden. Die hohen Kosten und die begrenzte Verfügbarkeit von MRT-Geräten schränken den Zugang ein, insbesondere in Einrichtungen der primären und sekundären Gesundheitsversorgung. Die Integration von MRT mit PSA und DRE verbessert die diagnostische Genauigkeit, aber die MRT ist in den meisten Settings noch keine praktikable Option für das initiale Screening. Sie funktioniert am besten zur Bestätigung des Vorliegens von Tumoren und zur Ermittlung der Notwendigkeit einer Biopsie bei Patienten mit erhöhtem Risiko. Hier wird die Rolle der DRE besonders wichtig — in Hochrisikopopulationen oder Settings, in denen kein MRT verfügbar ist.

PSMA-PET: Ein leistungsstarkes Werkzeug mit praktischen Grenzen

Die Positronen-Emissions-Tomographie des prostataspezifischen Membranantigens (PSMA-PET) ist eine aufstrebende Bildgebungstechnik, die in Korea noch nicht als Screening-Test für Prostatakarzinom zugelassen ist. Sie ist jedoch für bestimmte Patienten klinisch relevant. Durch das Targeting von PSMA, einem Protein, das auf Prostatakrebszellen gefunden wird, bietet diese Bildgebungsmethode eine präzise Visualisierung des Krebses im gesamten Körper.

PSMA-PET wird hauptsächlich in zwei Patientengruppen eingesetzt: solchen mit biochemischem Rezidiv (ein steigender PSA-Spiegel nach der Behandlung eines lokalisierten Prostatakarzinoms, was darauf hindeutet, dass der Krebs möglicherweise zurückgekehrt ist) und solchen mit Hochrisiko-Prostatakarzinom. Die Evidenz ist stark: PSMA-PET bietet überlegene diagnostische Fähigkeiten im Vergleich zu herkömmlichen Bildgebungsmethoden wie Computertomographie (CT), Knochenszintigraphie und MRT, insbesondere bei der Detektion minimaler Resterkrankung (winzige Mengen an Krebs, die nach der Behandlung zurückgeblieben sind) und rezidivierenden Krebs.

Trotzdem wird PSMA-PET typischerweise als Adjunkt (ein ergänzendes Werkzeug) und nicht als primäre Screening-Methode verwendet. Die Gründe sind praktischer Natur: erheblicher Ressourcenbedarf, die Notwendigkeit spezialisierter Nuklearmedizin-Einrichtungen, hohe Kosten und begrenzte Zugänglichkeit. Mehrere Studien haben untersucht, ob PSMA-PET andere diagnostische Werkzeuge ersetzen könnte, mit ermutigenden Ergebnissen. Aber die Kosten- und Zugangsbarrieren machen es unwahrscheinlich, dass PSMA-PET PSA oder DRE in absehbarer Zeit als Standard-Screening-Methoden ersetzen wird.

Künstliche Intelligenz und Gentests

Künstliche Intelligenz (KI) treibt die Entwicklung innovativer diagnostischer Ansätze voran. Algorithmen des maschinellen Lernens und des Deep Learning (Arten von KI, die Muster aus großen Datenmengen lernen) wurden eingesetzt, um die diagnostische Genauigkeit von Bildgebungs- und genomischen Daten zu erhöhen. Das Potenzial ist enorm — KI kann potenziell subtile Muster erkennen, die dem menschlichen Auge entgehen.

Es gibt jedoch erhebliche Hindernisse. Die Heterogenität (Variabilität) von KI-Modellen stellt eine Herausforderung dar, da medizinische Forschungsdatensätze tendenziell klein und unausgewogen sind (zum Beispiel weit mehr gutartige als krebsartige Bilder). Diese Einschränkungen machen es schwierig, KI-Systeme zu entwickeln, die in verschiedenen Populationen und klinischen Settings zuverlässig funktionieren.

Genomische Ansätze gehen einen anderen Weg. Forscher analysieren menschliche Gewebeproben, um genetische Mutationen zu identifizieren, die mit Prostatakarzinom assoziiert sind. Obwohl die genauen Mechanismen noch unklar sind, wurden spezifische, mit Prostatakarzinom verbundene Gene identifiziert, die für die Diagnose nützlich sind. Diese Techniken werden hauptsächlich bei Patienten mit familiärer Vorgeschichte von Prostatakarzinom eingesetzt, wo sie genetische Beratung und personalisierte Behandlungsstrategien erleichtern. Aufgrund der hohen Kosten ist ein genomischer Test noch nicht für das routinemäßige Screening praktikabel.

Weitere Blut- und Urin-Biomarker

Es wurden mehrere zusätzliche Blut- und Urin-Biomarker entwickelt, von denen jedoch keiner in Korea derzeit als Screening-Test für Prostatakarzinom zugelassen ist. Diese Tests zielen darauf ab, die Genauigkeit über das hinaus zu verbessern, was PSA allein leisten kann.

Zu den blutbasierten Biomarkern gehören:

• 4Kscore — kombiniert Gesamt-PSA, freies PSA, intaktes PSA und menschliches Kallikrein-2 (hK2, ein weiteres von der Prostata produziertes Protein) und berücksichtigt bei der Risikoberechnung auch Alter, DRE-Ergebnisse und frühere Biopsieergebnisse.
• IsoPSA — ein Test, der krebsspezifische strukturelle Isoformen (verschiedene molekulare Formen) von PSA detektiert, anstatt nur die Menge des PSAs zu messen.
• Stockholm3 — ein algorithmbasierter Test, der PSA, freies PSA, intaktes PSA, hK2, MSMB (ein mit Prostatakrebsrisiko verbundenes Protein), MIC1 (ein Signalprotein), genetische Polymorphismen (natürliche genetische Variationen), klinische Variablen und PSA-Konzentration integriert.
• Proclarix — berechnet einen Risikoscore für klinisch signifikantes Prostatakarzinom basierend auf Serumspiegeln von THBS1, CTSD (zwei weitere Proteine), PSA und prozentuellem freiem PSA sowie dem Alter des Patienten.

Zu den urinbasierten Biomarkern gehören:

• PCA3 — ein Urintest, der auf PCA3-Boten-RNA abzielt, ein genetisches Molekül, das in Prostatakrebszellen überproduziert wird.
• SelectMDX — kombiniert HOXC6 und DLX1 (zwei mit Prostatakrebs assoziierte Gene) mit klinischen Risikofaktoren in einem urinbasierten Test.
• MiPS — zielt auf PCA3 und TMPRSS2-ERG (eine bei Prostatakrebs häufige Genfusion) im Urin ab.
• ExoDX — nutzt exosomale PCA3- und ERG-RNA (genetisches Material, das in kleinen Partikeln enthalten ist, die von Zellen freigesetzt werden) für den Nachweis.

Ein praktischer Aspekt ist hier von Bedeutung: Mit Ausnahme von ExoDX erfordern alle urinbasierten Tests eine digitale rektale Untersuchung, bevor die Urinprobe entnommen wird. Die Prostata-Massage während der digitalen rektalen Untersuchung setzt Prostatazellen in den Harntrakt frei und verbessert die Testgenauigkeit. Wenn die Anwendung der digitalen rektalen Untersuchung abnimmt, können diese urinbasierten Biomarker an diagnostischem Wert verlieren. Da diese Biomarker in Korea nicht zur Anwendung zugelassen sind, werden sie in dieser Übersichtsarbeit nicht im Detail erörtert — sie repräsentieren jedoch die zukünftige Richtung der Prostatakrebsdiagnostik.

Digitale rektale Untersuchung: Die traditionelle Untersuchung unter der Lupe

Die digitale rektale Untersuchung war lange Zeit ein Grundpfeiler der Prostatakrebs-Screening. Dabei führt der Arzt einen behandschuhten, geschmierten Finger in das Rektum ein, um die Prostata durch die Rektumwand zu ertasten. Ziel ist es, harte Knoten, Asymmetrien oder unregelmäßige Konturen zu erkennen, die auf Krebs hindeuten könnten.

Wie genau war die digitale rektale Untersuchung historisch betrachtet? Die berichteten Sensitivitäten reichen von 69 % bis 89 %, die Spezifitäten von 84 % bis 98 % und die positiven prädiktiven Werte von 25 % bis 35 %. Dieser positive prädiktive Wert bedeutet, dass nur etwa jeder vierte bis dritte Mann mit einem abnormalen Befund der digitalen rektalen Untersuchung tatsächlich an Prostatakrebs erkrankt ist. In einer europäischen randomisierten Studie zum Prostatakrebs-Screening wurde der positive prädiktive Wert der digitalen rektalen Untersuchung bei Patienten mit PSA-Werten unter 4 ng/mL mit nur 4 % bis 33 % angegeben — was bedeutet, dass bei niedrigen PSA-Werten ein auffälliger Befund der digitalen rektalen Untersuchung häufig eine falsche Alarmierung ist.

Neue Erkenntnisse haben die Genauigkeit der digitalen rektalen Untersuchung direkter in Frage gestellt. Eine groß angelegte randomisierte Studie aus dem Jahr 2024 zeigte, dass die Krebsnachweisraten mit der digitalen rektalen Untersuchung viermal niedriger waren als beim PSA-Test. Darüber hinaus zeigten 84 % bis 89 % der Tumore mit niedrigem Risiko keine Auffälligkeiten bei der digitalen rektalen Untersuchung, was darauf hindeutet, dass der Test viele frühe Krebsstadien, die von einem Nachweis profitieren würden, einfach übersehen kann.

Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit (eine strenge Zusammenfassung mehrerer Studien) berichtete, dass die Sensitivität (51 %) und Spezifität (41 %) der digitalen rektalen Untersuchung niedriger sind als bisher angenommen. Ihr positiver prädiktiver Wert von 41 % könnte tatsächlich zu unnötigen Biopsien führen — das bedeutet, dass mehr als die Hälfte der Männer mit abnormalen Befunden der digitalen rektalen Untersuchung, die sich einer Biopsie unterziehen, keinen Krebs haben.

Die digitale rektale Untersuchung hat weitere Einschränkungen neben der Genauigkeit. Die Reproduzierbarkeit ist ein Anliegen. Eine Studie mit 116 Patienten und acht Untersuchern zeigte erhebliche Diskrepanzen in der diagnostischen Übereinstimmung zwischen den Untersuchern — das bedeutet, dass zwei verschiedene Ärzte, die denselben Patienten untersuchen, oft zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen kommen. Die Patientenbeschwerden sind ein weiteres Problem. Die digitale rektale Untersuchung kann schmerzhaft oder peinlich sein, und diese Beschwerden können ihre Vorteile als routinemäßiges Screening-Tool überwiegen.

Die klinische Stadieneinteilung liefert ein klareres Bild des Werts der digitalen rektalen Untersuchung. Im Stadiensystem des American Joint Committee on Cancer (AJCC) bestimmen die Ergebnisse der digitalen rektalen Untersuchung das T-Stadium. Diese Beurteilung unterscheidet zwischen:

• T1: ein nicht tastbarer Tumor (der Arzt kann ihn bei der digitalen rektalen Untersuchung nicht ertasten)
• T2: ein auf das Organ begrenzter Tumor (auf die Prostata beschränkt und durch die digitale rektale Untersuchung tastbar)
• T3: ein Tumor, der über die Prostata hinausreicht (der Arzt kann ertasten, dass er sich über den Rand der Drüse hinaus ausgebreitet hat)

Diese Stadieneinteilung dient als erster Schritt zur Bestimmung der Krankheitsschwere und zur Planung der Behandlung. Vor der Operation kann die digitale rektale Untersuchung klinische Einblicke in Tumorgöße, Lage und extrakapsuläre Ausbreitung (Ausbreitung über die Prostatkapsel hinaus) bieten, was bei der chirurgischen Entscheidungsfindung hilft.

Die Stadiengenauigkeit der digitalen rektalen Untersuchung ist jedoch unvollkommen. Eine Studie zeigte, dass bei 20 % bis 40 % der Fälle mit negativen Ergebnissen der digitalen rektalen Untersuchung (normal tastbare Prostata) dennoch eine extrakapsuläre Ausbreitung vorlag, wenn das chirurgische Pathologiepräparat nach der Prostatektomie untersucht wurde. Umgekehrt zeigten Fälle mit positiven Ergebnissen der digitalen rektalen Untersuchung (auffällige Befunde) nach der Operation Raten einer extrakapsulären Ausbreitung von 20 % bis 75 %. Diese Diskrepanz zwischen klinischer Stadieneinteilung und pathologischen Befunden bedeutet, dass die digitale rektale Untersuchung das Stadium in einigen Fällen überschätzen und in anderen unterschätzen kann.

Trotz dieser Mängel empfehlen viele Leitlinien weiterhin die Kombination der digitalen rektalen Untersuchung mit anderen diagnostischen Techniken. Warum? Für Patienten, bei denen ein fortgeschrittenes Prostatakarzinom vermutet wird, kann die digitale rektale Untersuchung noch nützlich sein — ein positiver Befund der digitalen rektalen Untersuchung wurde mit einem erhöhten Risiko für eine fortgeschrittene Erkrankung in Verbindung gebracht. Die digitale rektale Untersuchung ist auch für einkommensschwache Bevölkerungsgruppen relativ gut zugänglich: Sie erfordert keine teure Ausrüstung und kann in jeder ambulanten Einrichtung durchgeführt werden.

Für Patienten lautet die Kernaussage: Auch wenn Ihre Ergebnisse der digitalen rektalen Untersuchung normal sind, ist es ratsam, zusätzliche Tests basierend auf Faktoren wie Familiengeschichte, PSA-Werten und Alter in Betracht zu ziehen. Eine normal tastbare Prostata schließt ein Prostatakarzinom nicht aus.

Stärken und Schwächen abwägen: Ein multimodaler Ansatz

Jede diagnostische Methode hat einzigartige Stärken und Grenzen, was die Notwendigkeit eines multimodalen Ansatzes zur Diagnose von Prostatakrebs unterstreicht. Kein einzelner Test ist perfekt, aber gemeinsam eingesetzt, liefern sie ein vollständigeres Bild.

PSA-Tests sind kosteneffektiv und weit verfügbar, doch ihre geringe Spezifität birgt ein höheres Risiko für Überdiagnosen und unnötige Biopsien. Männer, die sich einem PSA-Test unterziehen, sollten verstehen, dass ein erhöhter Wert nicht automatisch Krebs bedeutet — er bedeutet vielmehr, dass eine weitere Abklärung erforderlich ist.

Der Prostata-Gesundheitsindex verbessert die diagnostische Genauigkeit für Patienten mit PSA-Werten im Graubereich. Er ist teurer als der reine PSA-Test, aber Evidenz deutet darauf hin, dass er falsch-positive Ergebnisse und unnötige Eingriffe wirksam reduziert. In einem Gesundheitssystem wie dem Koreas, das darauf abzielt, Kosten und Versorgungsqualität in Einklang zu bringen, kann dieser Kompromiss lohnenswert sein.

MRT hat die diagnostische Landschaft erheblich vorangebracht. Sie bietet detaillierte anatomische Einblicke, die bei der Stadieneinteilung und Biopsieverfahren helfen, und ihre Fähigkeit, Tumore präzise zu lokalisieren, erhöht die Wirksamkeit gezielter Biopsien und reduziert Überdiagnosen. Aufgrund hoher Kosten und begrenzter Verfügbarkeit sollte MRT jedoch für Hochrisikopatienten reserviert oder als sekundäres Instrument nach ersten Bewertungen mit PSA oder PHI eingesetzt werden.

Aufstrebende Technologien wie PSMA-PET und KI-gestützte Diagnostik repräsentieren die nächste Grenze. PSMA-PET hat eine überlegene Genauigkeit bei der Erkennung minimaler Resterkrankung und rezidivierendem Krebs im Vergleich zu herkömmlichen Bildgebungsverfahren gezeigt. Doch die Kosten und die Notwendigkeit spezialisierter nuklearmedizinischer Einrichtungen machen sie für routinemäßige Screenings heute unpraktikabel. KI-gestützte Tools versprechen viel, doch Herausforderungen wie Datenheterogenität und das Fehlen standardisierter Protokolle müssen gelöst werden, bevor ein breiter Einsatz möglich ist.

DRE bleibt in spezifischen Kontexten wertvoll, insbesondere in ressourcenarmen Umgebungen, in denen der Zugang zu fortgeschrittener Diagnostik eingeschränkt ist. Obwohl die Forschung ihre Variabilität und Grenzen hervorgehoben hat, machen die Einfachheit und Kosteneffektivität der DRE sie weiterhin für das initiale Screening nützlich. In Regionen wie Korea — wo eine höhere Inzidenz aggressiver Prostatakarzinome vorliegt — kann die DRE weiterhin klinisch wertvolle Informationen für Hochrisikopopulationen liefern.

Der koreanische Kontext ist auf zwei Arten einzigartig. Erstens wird ein größerer Anteil der Prostatakrebsfälle dort in fortgeschritteneren, höher-riskanten Stadien diagnostiziert als in Regionen wie den Vereinigten Staaten. Für diese Patienten kann die DRE als Screening-Tool tatsächlich nützlich sein. Zweitens basiert das koreanische Gesundheitssystem auf einer universellen Krankenversicherung, die kosteneffektive medizinische Praktiken fördert. Dies führt zu einer selteneren Nutzung teurer diagnostischer Tests für Screening-Zwecke. In diesem Umfeld machen die niedrigen Kosten und die weite Verfügbarkeit der DRE sie zu einer attraktiven Komponente des diagnostischen Werkzeugkastens.

Fazit: Was sollten Patienten mitnehmen?

Technologische Fortschritte haben überlegene diagnostische Alternativen eingeführt, was zu einer geringeren Abhängigkeit von der DRE bei Nicht-Hochrisikopopulationen geführt hat. Bedenken hinsichtlich der Reproduzierbarkeit und des Patientenkomforts untermauern das Argument gegen ein routinemäßiges DRE-Screening.

Doch die Autoren machen einen entscheidenden Punkt: Kein Land hat die Nutzung der DRE vollständig abgeschafft. In Korea, wo Prostatakrebs häufig in aggressiveren Stadien diagnostiziert wird und wo eine universelle Krankenversicherung Kosteneffizienz betont, behält die DRE als Teil eines multimodalen Ansatzes ihren Wert. Sie ist ein zugängliches, kosteneffektives Instrument — besonders wertvoll in ressourcenarmen Umgebungen oder dort, wo fortgeschrittene Diagnostik nicht verfügbar ist.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass es möglicherweise zu früh sei, die DRE vollständig abzulehnen. Stattdessen sollte sie als Teil einer umfassenden diagnostischen Strategie betrachtet werden, die an den spezifischen Gesundheitskontext und das Risikoprofil der Bevölkerung angepasst ist. Für Patienten bedeutet dies, dass der ideale Ansatz die Stärken mehrerer Werkzeuge kombiniert: PSA- oder PHI-Bluttests für ein breites Screening, DRE zur körperlichen Beurteilung bei Hochrisikopatienten sowie MRT oder PSMA-PET, wenn eine präzisere Bildgebung benötigt und verfügbar ist.

Häufig gestellte Fragen

Was ist eine digitale rektale Untersuchung (DRE) und warum wird sie durchgeführt?

Bei einer DRE handelt es sich um eine körperliche Untersuchung, bei der ein Arzt einen behandschuhten, geschmierten Finger in das Rektum einführt, um die Prostata durch die Rektumwand zu ertasten. Dabei wird nach harten Knoten, Asymmetrien oder unregelmäßigen Konturen gesucht, die auf Krebs hindeuten könnten. Die DRE hilft auch dabei, das T-Stadium zu bestimmen, das beschreibt, ob ein Tumor nicht tastbar ist, auf die Prostata beschränkt ist oder sich darüber hinaus ausgebreitet hat.

Wie genau ist der PSA-Bluttest zur Erkennung von Prostatakrebs?

PSA ist prostataspezifisch, aber nicht krebspezifisch; auch eine gutartige Vergrößerung und Entzündungen können den Wert erhöhen. Die Sensitivität reicht von 78 % bis 100 %, die Spezifität variiert jedoch stark zwischen 6 % und 66 %. Bei Männern mit Symptomen der unteren Harnwege betrug die Sensitivität 93 %, die Spezifität jedoch nur 20 %. PSA fängt also die meisten Krebsfälle ab, erzeugt aber auch viele falsche Alarme, was zu unnötigen Biopsien führt.

Was bedeutet ein PSA-Wert zwischen 4 und 10 ng/mL?

Dieser Bereich wird als Graubereich bezeichnet. In ihm kann ein erhöhter PSA-Wert allein gutartige Erkrankungen nicht zuverlässig von Krebs unterscheiden, sodass die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Biopsie schwierig wird. Der Prostata-Gesundheitsindex (PHI) wurde für diese Situation entwickelt. In einer koreanischen Studie mit einem Grenzwert von 22,9 erreichte der PHI im Graubereich eine Sensitivität von 90 % und eine Spezifität von 68,3 %.

Was sind die Risiken einer Prostatabiopsie?

Eine Biopsie bestätigt das Prostatakarzinom und wird entweder über den Mastdarm (transrektal) oder über die Haut zwischen Hodensack und After (transperineal) durchgeführt. Beide Verfahren bergen Risiken, darunter Infektionen und Harnverhalt, also die Unfähigkeit, die Blase zu entleeren. Da PSA-Tests eine geringe Spezifität aufweisen, werden viele Biopsien bei Männern durchgeführt, die sich als krebsfrei erweisen.

Wie gut erkennt die Magnetresonanztomographie Prostatakarzinome, und wer sollte eine solche Untersuchung durchführen lassen?

Gemäß PI-RADS Version 2.1 weist die Prostatamagnetresonanztomographie eine Sensitivität von 90 %, eine Spezifität von 62 %, einen positiven prädiktiven Wert von 53 % und einen negativen prädiktiven Wert von 93 % auf. Für klinisch signifikante Karzinome liegt der negative prädiktive Wert bei 89 % bis 95 %, sodass ein negatives MRT-Ergebnis stark beruhigend ist. Aufgrund der hohen Kosten und begrenzten Verfügbarkeit wird die Magnetresonanztomographie jedoch für Hochrisikopatienten oder als sekundäres Instrument reserviert.

Wenn mein Befund der digitalen rektalen Untersuchung normal ist, kann ich dennoch ein Prostatakarzinom haben?

Ja. Eine sich normal anfühlende Prostata schließt ein Prostatakarzinom nicht aus. In einer Studie zeigten 20 % bis 40 % der Fälle mit negativer digitaler rektaler Untersuchung dennoch eine extrakapsuläre Ausdehnung, als das chirurgische Präparat untersucht wurde. Außerdem wiesen 84 % bis 89 % der Tumore mit niedrigem Risiko bei der digitalen rektalen Untersuchung keine Auffälligkeiten auf. Basierend auf der Familienanamnese, den PSA-Werten und dem Alter können weitere Untersuchungen dennoch ratsam sein.

Warum wird die digitale rektale Untersuchung noch eingesetzt, wenn neuere Tests wie die Magnetresonanztomographie verfügbar sind?

Kein Land hat die digitale rektale Untersuchung vollständig abgeschafft. Sie ist zugänglich, kosteneffektiv und erfordert keine teure Ausrüstung, weshalb sie in ressourcenarmen Einstellungen oder dort, wo erweiterte Bildgebung nicht verfügbar ist, weiterhin nützlich bleibt. Sie ist auch für Hochrisikopopulationen wertvoll, wie beispielsweise in Korea, wo Prostatakarzinome oft in aggressiveren Stadien diagnostiziert werden. Die Leitlinien empfehlen die Kombination der digitalen rektalen Untersuchung mit anderen Tests.

Wenn mein PSA-Wert im Graubereich von 4 bis 10 ng/mL liegt und mein Arzt eine Biopsie durchführen möchte, sollte ich zuerst eine zweite Meinung einholen?

PSA-Werte zwischen 4 und 10 ng/mL können gutartige Vergrößerungen oder Entzündungen nicht zuverlässig von einem Karzinom unterscheiden, sodass Entscheidungen über eine Biopsie in diesem Bereich tatsächlich schwierig sind. Der Prostata-Gesundheitsindex kombiniert das Gesamt-PSA, das freie PSA und [-2]proPSA und erreicht etwa 79 % Sensitivität und 63 % Spezifität; eine koreanische Studie mit einem Grenzwert von 22,9 erreichte 90 % Sensitivität und 68,3 % Spezifität. Eine zweite Meinung kann helfen zu klären, ob zusätzliche Untersuchungen vor einer Biopsie angemessen sind. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Evaluating prostate cancer diagnostic methods: The role and relevance of digital rectal examination in modern era.

Authors: Chung Y, Hong SK.

Publication: Investigative and Clinical Urology 2025;66:181-187. Published online April 7, 2025. DOI: https://doi.org/10.4111/icu.20240456

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