目录
- 要点
- 为何前列腺癌日益成为关注焦点
- PSA血液检测：广泛应用但并非完美
- 前列腺健康指数（PHI）：解决灰区问题
- MRI：高分辨率影像改变格局
- PSMA-PET：功能强大但存在实际局限
- 人工智能与基因检测
- 其他血液和尿液生物标志物
- 直肠指检：备受审视的传统检查
- 权衡优缺点：多模态方法
- 结论：患者应获取哪些信息？
- 常见问题
- 来源信息
要点
- PSA检测广泛应用但并非癌症特异性指标；其特异性范围为6%至66%，因此结果升高常导致不必要的活检。
- 前列腺健康指数提高了4–10 ng/mL灰区内的准确性；韩国一项使用截断值为22.9的研究显示，其敏感性为90%，特异性为68.3%。
- MRI具有高阴性预测值（临床显著性前列腺癌为89%–95%），但高昂的成本和有限的可及性使其仅限于高风险患者或作为二线使用。
- 直肠指检在资源有限的环境和高危人群中仍然具有重要价值；正常的直肠指检结果并不能排除癌症，84%–89%的低风险肿瘤在直肠指检中未显示异常。
- 建议采用多模式方法：使用前列腺特异性抗原或前列腺健康指数进行广泛筛查，对高危患者进行直肠指检以评估身体状况，并在需要且具备条件时进行磁共振成像或PSMA-PET检查以实现精准影像诊断。
为何前列腺癌日益成为关注焦点
前列腺癌是一种与衰老和西式饮食习惯密切相关的疾病。随着韩国正迈向“超老龄化”社会（即65岁以上人口占比极高的社会），早期发现前列腺癌的重要性急剧上升。这篇发表于2025年Investigative and Clinical Urology的综述旨在回答一个简单的问题：在现有众多新型诊断技术的情况下，传统的直肠指检是否仍然重要？
数据解释了为何这一问题如此紧迫。在美国，预计前列腺癌将在2024年导致35,250人死亡，占男性癌症死亡总数的11%。这使其成为美国男性癌症相关死亡的第二大原因。此外，前列腺癌也是美国最常见的男性癌症，预计2024年将有299,010例新发病例——约占所有男性新发癌症诊断的29%。
韩国面临类似的情况，但存在一些重要差异。2020年的数据显示，韩国有2,194例前列腺癌死亡——占男性癌症死亡的4.3%，排名第七。同年，韩国记录了16,815例新发病例——占男性癌症的12.9%，排名第三。随着人口持续老龄化，这些数字预计将显著上升。
一个关键的差距显而易见：前列腺癌目前并非韩国国家癌症筛查计划的强制组成部分。尽管如此，公众意识有所提高，更多男性在常规体检中接受检测。许多此类评估是由下尿路症状（LUTS）触发的——例如尿频、尿流微弱或夜尿增多等问题。检测量的增加使人们更加关注哪些诊断工具最有效且最具成本效益。
前列腺特异性抗原血液检测：广泛应用但存在局限
前列腺特异性抗原（PSA）检测是用于前列腺癌最常见的血液检测。它测量由前列腺产生的PSA蛋白水平。患者需要理解的关键点是，PSA具有前列腺特异性，但并非癌症特异性。PSA水平升高也可能由良性前列腺增生（BPH，一种非癌性前列腺增大）和前列腺炎（前列腺炎症）引起。这使诊断过程复杂化，并在PSA水平升高时引发焦虑。
PSA检测的准确性如何？根据这篇综述，其敏感性（正确识别确实患有前列腺癌的男性的能力）范围为78%至100%。但其特异性（正确排除未患癌症男性中癌症的可能性）在不同研究中差异很大，范围从6%到66%。在下尿路症状患者中，PSA敏感性为93%，但特异性仅降至20%。简而言之：PSA检测能发现大多数癌症，但也产生许多“误报”。
这种低特异性的后果是真实的。假阳性结果导致不必要的活检——这是一种具有风险（将在稍后描述）的侵入性操作。这意味着医疗系统的额外成本以及患者不必要的焦虑。尽管如此，PSA检测仍然有价值，因为它相对便宜且广泛可用。
医生面临着一个被称为“PSA灰区”——读数在4至10 ng/mL之间的特殊挑战。在此范围内，仅凭升高的PSA无法可靠地区分良性疾病与癌症，因此决定是否有必要进行活检变得尤为困难。在典型的前列腺癌诊断中，活检用于确认疾病。活检可通过直肠（经直肠途径）或阴囊与肛门之间的皮肤（经会阴途径）进行。这两种方法均存在风险，包括感染和尿潴留（无法排空膀胱）。
为了减少不必要的活检，医生开发了其他生物标志物。其中之一是游离PSA（fPSA，血液中未结合循环的PSA）与总PSA的比值，用于评估癌症风险。然而，由于其准确性较低，其使用在全球范围内已减少。在韩国，fPSA/PSA比值仍被使用，因为国家健康保险系统覆盖其费用，使其成为一种具有成本效益的选择。另一种工具是PSA密度（PSAD），它同时考虑前列腺体积和PSA水平。与单独使用PSA检测相比，PSAD已证明具有更高的特异性。
当前指南建议将PSA与直肠指检结合以预测前列腺癌。值得注意的是，一些研究表明，当PSA水平升高时，直肠指检的预后价值增加，但当PSA低于3 ng/mL时，其价值微乎其微。
前列腺健康指数（PHI）：解决灰区问题
前列腺健康指数（PHI）专为解决PSA在4–10 ng/mL灰区中的局限性而开发。PHI并非独立的检测——它是一个计算得分，结合三项测量值：总PSA、游离PSA和一种特定的PSA变体[-2]proPSA。这种组合增强了在该棘手灰区内区分良恶性病变的能力。
数据令人鼓舞。PHI的敏感性约为79%，特异性为63%，提供了比单独使用PSA更好的预测准确性。对于临床显著性前列腺癌（csPCa——在男性一生中可能具有临床意义的癌症，而非可能永远不会引起症状的缓慢生长肿瘤），PHI的敏感性达到87%，特异性为57%。
韩国进行的一项研究证实了PHI在灰区的有效性。使用22.9的截断值，该检测实现了90%的敏感性和68.3%的特异性。对患者而言，这意味着PHI可以在此困难诊断范围内正确识别10名前列腺癌男性中的9名。
那么成本如何？PHI检测比标准PSA检测更昂贵，但仍远低于MRI的费用。它仅需简单的抽血，对患者和诊所来说都是一项便捷的检测。由于其更高的特异性，预计PHI将减少不必要的活检数量——这对患者和医疗预算均有益处。
磁共振成像：高分辨率影像改变格局
磁共振成像（MRI）彻底改变了前列腺癌的诊断。根据具有里程碑意义的PROMIS研究，MRI现在在评估癌症风险、分期（确定癌症扩散程度）和治疗计划中发挥着至关重要的作用。MRI提供肿瘤位置、大小和范围的高分辨率图像，从而提高诊断准确性，同时避免侵入性活检程序的风险。
MRI的表现如何？根据标准化放射科医生报告MRI发现的PI-RADS（前列腺影像报告和数据系统）2.1版，前列腺MRI的敏感性为90%，特异性为62%，阳性预测值（PPV — 阳性结果确实意味着存在癌症的可能性）为53%，阴性预测值（NPV — 阴性结果确实意味着没有癌症的可能性）为93%。对于临床显著性前列腺癌而言，NPV范围在89%至95%之间。
这种高NP值至关重要。MRI阴性令人非常放心：这意味着男性极不可能患有侵袭性的、临床显著性的癌症。这有助于医生避免不必要的活检，并防止对临床不显著的前列腺癌（如果放任不管可能永远不会造成伤害的小的、低级别肿瘤）过度诊断。
两项大型欧洲研究加强了MRI的价值。在法国进行的MRI-FIRST研究检查了多参数磁共振成像（mpMRI — 结合多种成像序列的MRI）在检测临床显著性前列腺癌中的作用。该研究得出结论，活检前的mpMRI提高了csPCa的检测率，但并不能消除对系统性活检的需求 — 这两种方法发挥着互补的作用。PRECISION研究同样证明，用于检测csPCa的基于MRI的靶向活检并不劣于标准活检，同时也减少了对临床不显著癌症的过度诊断。
尽管有这些优势，MRI仍存在主要的实际障碍。MRI机器的高成本和有限可用性限制了访问权限，特别是在初级和二级医疗机构中。将MRI与PSA和直肠指检结合使用可提高诊断准确性，但在大多数情况下，MRI尚不是初步筛查的可行选择。它在确认肿瘤存在和确定高危患者是否需要活检方面效果最佳。正是在这种情况下，直肠指检的作用变得尤为重要 — 在高风险人群或无法获得MRI的环境中。
PSMA-PET：一种功能强大但受实际限制的工具
前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描（PSMA-PET）是一项新兴的成像技术，在韩国尚未被批准用于前列腺癌的筛查。然而，它对某些患者具有临床意义。通过靶向前列腺癌细胞上发现的PSMA蛋白，这种成像方法提供了全身癌症的精确可视化。
PSMA-PET主要用于两类患者：生化复发者（局限性前列腺癌治疗后PSA水平升高，提示癌症可能复发）和高危前列腺癌患者。证据确凿：与传统成像方法（如计算机断层扫描（CT）、骨扫描和磁共振成像）相比，PSMA-PET提供了卓越的诊断能力，特别是在检测微小残留病（治疗后遗留的微量癌症）和复发性癌症方面。
尽管如此，PSMA-PET通常用作辅助（补充工具）而非主要筛查方法。原因是实际层面的：巨大的资源需求、对专业核医学设施的需求、高昂的成本以及有限的可及性。多项研究探讨了PSMA-PET是否可以替代其他诊断工具，结果令人鼓舞。但费用和准入障碍使得PSMA-PET不太可能在不久的将来取代PSA或直肠指检作为标准筛查方法。
人工智能与基因检测
人工智能（AI）正在推动创新诊断方法的发展。机器学习和深度学习算法（从大量数据中学习模式的一类AI）已被用于提高影像和基因组数据的诊断准确性。潜力巨大 — AI有可能发现人类肉眼忽略的细微模式。
然而，存在重大障碍。AI模型的异质性（变异性）构成了挑战，因为医学研究数据集往往规模较小且不平衡（例如，良性图像远多于癌症图像）。这些限制使得开发能在不同人群和临床环境中可靠运行的AI系统变得困难。
基因组方法采取了不同的途径。研究人员分析人体组织样本，以识别与前列腺癌相关的基因突变。尽管确切机制尚不清楚，但已发现一些对诊断有用的特定前列腺癌相关基因。这些技术主要用于有前列腺癌家族史的患者，有助于促进遗传咨询和个性化治疗策略。由于成本高昂，基因组检测目前尚不可行用于常规筛查。
其他血液和尿液生物标志物
已开发了几种额外的血液和尿液生物标志物，尽管在韩国尚未有任何一种被批准用于前列腺癌的筛查测试。这些测试旨在提高超越仅依靠PSA所能提供的准确性。
基于血液的生物标志物包括：
- 4Kscore — 结合总PSA、游离PSA、完整PSA和人激肽释放酶-2（hK2，前列腺产生的另一种蛋白），并在其风险计算中纳入年龄、直肠指检结果和既往活检结果。
- IsoPSA — 一种检测PSA癌症特异性结构亚型（不同的分子形式）的测试，而不仅仅是测量PSA的数量。
- Stockholm3 — 一种基于算法的测试，整合了PSA、游离PSA、完整PSA、hK2、MSMB（与前列腺癌风险相关的蛋白）、MIC1（信号蛋白）、基因多态性（自然遗传变异）、临床变量和PSA浓度。
- Proclarix — 基于血清中THBS1、CTSD（两种额外蛋白）、PSA和游离PSA百分比的水平，以及患者年龄，计算临床显著性前列腺癌风险评分。
基于尿液的生物标志物包括：
- PCA3 — 一种针对PCA3信使RNA的尿液检测，这是一种在前列腺癌细胞中过度产生的遗传分子。
- SelectMDX — 将HOXC6和DLX1（两种与前列腺癌相关的基因）与临床风险因素结合，用于基于尿液的检测。
- MiPS — 针对尿液中的PCA3和TMPRSS2-ERG（前列腺癌中常见的基因融合）。
- ExoDX — 利用外泌体PCA3和ERG RNA（细胞脱落的小颗粒中包含的遗传物质）进行检测。
这里有一个实用的细节很重要：除ExoDX外，所有基于尿液的检测在收集尿液样本前都需要进行直肠指检。直肠指检中的前列腺按摩会将前列腺细胞释放到尿路中，从而提高检测的准确性。如果直肠指检的使用率下降，这些尿液生物标志物的诊断价值可能会降低。由于这些生物标志物尚未在韩国获批使用，本综述未对其展开详细讨论——但它们代表了前列腺癌诊断的未来方向。
直肠指检：备受审视的传统检查
直肠指检长期以来一直是前列腺癌筛查的基石。在进行直肠指检时，医生会将戴着手套并涂有润滑剂的手指插入直肠，通过直肠壁触摸前列腺腺体。其目的是检测可能提示癌症的硬结节、不对称或不规则轮廓。
历史上，直肠指检的准确性如何？报告的敏感性范围为69%至89%，特异性为84%至98%，阳性预测值为25%至35%。该阳性预测值意味着，在直肠指检异常的患者中，只有约1/4到1/3的男性实际上患有前列腺癌。在一项欧洲前列腺癌筛查随机试验中，PSA水平低于4 ng/mL的患者中，直肠指检的阳性预测值报告范围为4%至33%——这意味着在低PSA水平下，可疑的直肠指检结果往往是假警报。
最近的证据更直接地挑战了直肠指检的准确性。一项2024年的大规模随机试验显示，与PSA检测相比，直肠指检的癌症检出率低四倍。此外，84%至89%的低风险肿瘤在直肠指检中未显示异常，表明该测试可能会遗漏许多本可通过早期发现而受益的早期癌症。
最近的一项系统评价（对多项研究的严格总结）报告称，直肠指检的敏感性（51%）和特异性（41%）低于之前的认知。其阳性预测值为41%，实际上可能导致不必要的活检——这意味着超过一半接受活检且直肠指检异常的男性并没有患癌症。
除了准确性之外，直肠指检还有其他局限性。可重复性是一个令人担忧的问题。一项涉及116名患者和八位检查者的研究显示，检查者在诊断一致性方面存在显著差异——这意味着两位不同的医生检查同一位患者时，往往会得出不同的结论。患者的不适感是另一个问题。直肠指检可能会引起疼痛或尴尬，这种不适感可能会超过其作为常规筛查工具的益处。
临床分期提供了更清晰的画面来评估直肠指检的价值。在美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统中，直肠指检的结果决定了T分期。这种评估区分了：
- T1：不可触及的肿瘤（医生在直肠指检中无法触及）
- T2：器官局限的肿瘤（局限于前列腺内，可通过直肠指检检测到）
- T3：超出前列腺范围的肿瘤（医生可以感觉到它已扩散到腺体边缘之外）
这种分期是确定疾病严重程度和指导治疗计划的初始步骤。术前，直肠指检可以提供关于肿瘤大小、位置和包膜外扩散（超出前列腺包膜的扩散）的临床见解，从而辅助手术决策。
然而，直肠指检的分期准确性并不完美。一项研究显示，在20%至40%的直肠指检结果阴性（前列腺触感正常）的病例中，在切除前列腺后检查手术病理标本时，仍显示出包膜外扩散。相反，直肠指检结果阳性（可疑发现）的病例在手术后显示包膜外扩散率为20%至75%。这种临床分期与病理发现之间的差异意味着直肠指检在某些情况下可能会高估分期，而在其他情况下则可能低估分期。
尽管存在这些不足，许多指南仍建议将直肠指检与其他诊断技术结合使用。为什么？对于疑似晚期前列腺癌的患者，直肠指检可能仍然有用——阳性的直肠指检结果与晚期疾病风险增加有关。直肠指检对于低收入人群也相对容易获得：它不需要昂贵的设备，可以在任何门诊环境中进行。
对于患者来说，要点是：即使您的直肠指检结果正常，也建议根据家族史、PSA水平和年龄等因素考虑进行额外的检测。前列腺触感正常并不能排除前列腺癌。
权衡优势与劣势：一种多模态方法
每种诊断方法都有其独特的优势和局限性，这突显了前列腺癌诊断中采用多模态方法的必要性。没有哪一种检测是完美的，但将它们结合使用，就能提供更全面的图景。
PSA检测具有成本效益且易于获取，但其特异性较低，导致过度诊断和不必要活检的风险增加。接受PSA检测的男性应了解，结果升高并不自动意味着患癌——它意味着需要进一步评估。
前列腺健康指数提高了PSA水平处于灰色地带患者的诊断准确性。其费用高于单独进行PSA检测，但证据表明它能有效减少假阳性和不必要的干预。在努力平衡成本与护理质量的健康体系（如韩国）中，这种权衡可能是值得的。
MRI显著改变了诊断格局。它提供详细的解剖学见解，指导分期和活检程序，其精确定位肿瘤的能力增强了靶向活检的有效性，从而减少过度诊断。然而，由于成本高且资源有限，MRI应仅用于高危患者，或在初步进行PSA或PHI评估后作为次要工具使用。
新兴技术如PSMA-PET和人工智能驱动的诊断代表了下一个前沿领域。与传统影像学相比，PSMA-PET在检测微小残留病和复发癌症方面显示出更高的准确性。但其成本以及对专业核医学设施的需求使其目前不适合用于常规筛查。AI驱动工具充满希望，但在广泛采用之前，必须解决数据异质性和缺乏标准化方案等挑战。
直肠指检在特定背景下仍然有价值，特别是在无法获得先进诊断资源的低资源环境中。尽管研究强调了其变异性及局限性，但直肠指检的简便性和成本效益使其继续作为初步筛查工具有用。在侵袭性前列腺癌发病率较高的地区（如韩国），直肠指检仍可为高危人群提供具有临床价值的信息。
韩国的背景具有两个独特之处。首先，与美国等地区相比，那里有更大比例的前列腺癌病例是在更晚期、更高危的阶段被诊断出来的。对于这些患者，直肠指检作为筛查工具可能具有实际效用。其次，韩国的健康体系建立在全民健康保险之上，这促进了具有成本效益的医疗实践。这导致在筛查目的中较少使用昂贵的诊断检测。在这种环境中，直肠指检的低成本和广泛可用性使其成为诊断工具箱中具有吸引力的组成部分。
结论：患者应从中获取什么？
技术进步引入了更优越的诊断替代方案，导致非高危人群对直肠指检的依赖减少。关于可重复性和患者不适的担忧，进一步支持了反对常规直肠指检筛查的观点。
然而，作者提出了一个关键点：没有任何国家完全摒弃了直肠指检的使用。在韩国，前列腺癌经常在更具侵袭性的阶段被诊断出来，且全民健康保险强调成本效率，因此直肠指检作为多模态方法的一部分仍具有价值。它是一种易于获取、具有成本效益的工具——在低资源环境或无法获得先进诊断资源的情况下尤其有价值。
作者得出结论，完全摒弃直肠指检可能为时过早。相反，应将其视为针对特定健康体系和人群风险特征量身定制的综合诊断策略的一部分。对患者而言，这意味着理想的方案结合多种工具的优势：使用PSA或PHI血液检测进行广泛筛查，对高危患者进行直肠指检以进行体格评估，并在需要且可获得更精确影像学检查时使用MRI或PSMA-PET。
常见问题
什么是直肠指检（DRE），为什么要做？
直肠指检是一种体格检查，医生将戴手套并涂有润滑剂的手指插入直肠，通过直肠壁触摸前列腺。它寻找可能提示癌症的硬结节、不对称或不规则轮廓。直肠指检还有助于确定T分期，描述肿瘤是否不可触及、局限于前列腺内或已扩散至其外。
PSA血液检测在检测前列腺癌方面的准确性如何？
PSA是前列腺特异性的，但并非癌症特异性；良性增大和炎症也会使其升高。其敏感性范围为78%至100%，但特异性变化很大，从6%到66%不等。在下尿路症状男性中，敏感性为93%，但特异性仅为20%。因此，PSA能捕捉到大多数癌症，但也产生许多假警报，导致不必要的活检。
PSA水平在4至10 ng/mL之间意味着什么？
该范围被称为灰色地带。在此范围内，仅凭升高的PSA无法可靠地区分良性疾病与癌症，因此决定是否需要活检变得困难。前列腺健康指数（PHI）就是为这种情况开发的。在一项使用22.9作为截断值的韩国研究中，PHI在灰色地带达到了90%的敏感性和68.3%的特异性。
前列腺活检的风险有哪些？
活检可确诊前列腺癌，可通过直肠（经直肠）或阴囊与肛门之间的皮肤（经会阴）进行。这两种方法均存在风险，包括感染和尿潴留（即无法排空膀胱）。由于PSA检测的特异性较低，许多接受活检的男性最终并未患癌。
MRI对前列腺癌的检出效果如何？哪些人应该进行MRI检查？
根据PI-RADS 2.1版标准，前列腺MRI的敏感性为90%，特异性为62%，阳性预测值为53%，阴性预测值为93%。对于临床显著性前列腺癌，阴性预测值为89%至95%，因此阴性MRI结果令人高度放心。然而，高昂的成本和有限的可及性意味着MRI仅保留用于高危患者或作为次要工具。
如果我的直肠指检（DRE）结果正常，是否仍可能患有前列腺癌？
是的。触感正常的前列腺并不能排除前列腺癌。在一项研究中，20%至40%的直肠指检结果为阴性的病例在检查手术标本时仍显示有包膜外侵犯。此外，84%至89%的低风险肿瘤在直肠指检中未显示异常。根据家族史、PSA水平和年龄，可能仍有必要进行其他检测。
既然已有MRI等新型检测手段，为何仍使用直肠指检（DRE）？
没有任何国家完全废除直肠指检（DRE）。它易于获取、具有成本效益且无需昂贵设备，因此在资源匮乏地区或无法获得先进影像检查的地方仍然有用。它对高危人群也很有价值，例如在韩国，前列腺癌常在更具侵袭性的阶段被诊断出。指南建议将直肠指检与其他检测结合使用。
如果我的PSA处于4至10 ng/mL的灰色区间，且医生希望进行活检，我是否应先寻求第二诊疗意见？
PSA读数在4至10 ng/mL之间无法可靠地区分良性增大或炎症与癌症，因此在此范围内决定进行活检确实困难。前列腺健康指数（Prostate Health Index）结合总PSA、游离PSA和[-2]proPSA，敏感性约为79%，特异性为63%；一项韩国研究使用22.9的截断值达到了90%的敏感性和68.3%的特异性。寻求第二诊疗意见有助于澄清在活检前是否需要进行其他检测。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original article title: Evaluating prostate cancer diagnostic methods: The role and relevance of digital rectal examination in modern era.
Authors: Chung Y, Hong SK.
Publication: Investigative and Clinical Urology 2025;66:181-187. Published online April 7, 2025. DOI: https://doi.org/10.4111/icu.20240456
这篇患者友好型文章基于同行评审的研究。原文为开放获取综述，根据知识共享署名-非商业性使用许可证分发，允许在适当引用的情况下不受限制地进行非商业用途。
