Erkennung und Behandlung von Prostatakrebs: Ein neuer Ansatz für Patienten

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Warum diese Forschung wichtig ist
• Wie diese Übersicht erstellt wurde
• Risikoadaptierte Früherkennung: Die neue PSA-Strategie
• Digitale rektale Untersuchung: Was hat sich geändert?
• Der neue diagnostische Algorithmus für PSA und MRT
• Prostatabiopsietechniken
• PSMA-PET/CT-Bildgebung
• Genetische Beratung und Tests
• Behandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms
• Aktive Überwachung: Monitoring statt Operation
• Operation und Strahlentherapie
• Was bedeutet das für Patienten?
• Studienlimitationen
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Ein PSA-Basiswert im Alter von 45 Jahren individualisiert die Vorsorge; die meisten Männer benötigen innerhalb von 5 Jahren keinen weiteren Test.
• Eine Prostata-MRT vor der Biopsie vermeidet bis zu 70 % der invasiven Biopsien und verdoppelt die Genauigkeit der Krebserkennung.
• Ein niedriggradiges Prostatakarzinom (ISUP-Gradgruppe 1) sollte mit aktiver Überwachung behandelt werden, nicht mit sofortiger Operation oder Strahlentherapie.
• In der ProtecT-Studie lag das krebsspezifische Überleben nach 15 Jahren bei über 97 % für Operation, Strahlentherapie oder aktive Überwachung.
• PSMA-PET/CT ist bei der Stadieneinteilung von Lymphknotenmetastasen deutlich genauer als CT mit Knochenszintigraphie (92 % vs. 65 %).

Warum diese Forschung wichtig ist

Prostatakrebs ist die am häufigsten diagnostizierte Krebsart bei Männern in Deutschland und die zweithäufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle — nach dem Lungenkrebs und vor kolorektales Karzinom. Im Jahr 2022 wurden etwa 75.000 Neuerkrankungen diagnostiziert. Etwa 10–15 % aller Männer erhalten im Laufe ihres Lebens irgendwann eine Prostatakrebsdiagnose.

Die gute Nachricht: Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei etwa 90 %. Drei Viertel aller Tumore werden in einem frühen Stadium (T1 oder T2) erkannt, was bedeutet, dass sie noch auf die Prostata begrenzt sind. Prostatakrebs ist bei älteren Männern häufiger, mit einem durchschnittlichen Diagnosealter von 71 Jahren (Stand 2021).

Allerdings verbirgt sich in diesen Statistiken ein kritisches Problem. Die Hälfte aller diagnostizierten Prostatakarzinome sind das, was Ärzte als „latent“ bezeichnen — es handelt sich um unentdeckte, klinisch indolente Tumore, die niemals Symptome verursachen oder die Lebenserwartung eines Mannes verkürzen würden. Das medizinische Dilemma besteht darin, dass es mit zunehmender Häufigkeit von Prostatakrebs immer wichtiger wird, diese harmlosen Tumore von aggressiven, streufähigen (metastasierenden) zu unterscheiden — und dies so früh wie möglich.

Die Herausforderung der „Überdiagnostik“ ist erheblich. Derzeit erhält jeder 14. Mann, der durch eine Früherkennung vor dem Tod an Prostatakrebs bewahrt wird, eine Krebserkrankung diagnostiziert, die in jeder Hinsicht unnötig ist; einige von ihnen werden auch für Krebs behandelt. In Zukunft wird die Zahl der neuen Prostatakrebsfälle weltweit aufgrund der alternden Bevölkerung in den nächsten 20 Jahren voraussichtlich verdoppelt, während die Todesfälle um 85 % steigen sollen.

Das Konzept der Überdiagnostik kann nicht vollständig eliminiert werden, da kein diagnostischer Test präzise genug ist, um ausschließlich solche Krebserkrankungen zu erkennen, die lebensbedrohlich werden könnten. Dieser Artikel und die neue deutsche S3-Leitlinie, auf der er basiert, zeigen jedoch, wie eine individualisierte, hochpräzise Früherkennung die Überdiagnostik und die daraus folgende Übertherapie zumindest einschränken kann.

Wie diese Übersicht erstellt wurde

Dies ist ein narrativer Übersichtsartikel, was bedeutet, dass die Autoren Erkenntnisse aus der medizinischen Literatur zusammengefasst haben, um einen umfassenden Überblick zu bieten. Er basiert auf den systematischen Literaturrecherchen, die zur Aktualisierung der S3-Leitlinie für Prostatakrebs (AWMF-Registrierungsnummer 043–022OL) für das Jahr 2025 durchgeführt wurden.

Das Forschungsteam führte 11 systematische Literaturrecherchen für die Jahre 2020–2024 durch und nutzte dabei die Datenbanken Medline und Cochrane. Die Daten wurden extrahiert und die Evidenz wurde nach dem Sign-Grading-System bewertet, einer standardisierten Methode zur Bewertung der Qualität wissenschaftlicher Evidenz.

Die Autoren vertreten mehrere deutsche akademische Institutionen, darunter die Medizinische Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, das Deutsche Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg, das Universitätsklinikum Jena, das Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Lübeck, das Universitätsklinikum Bonn und das Universitätsklinikum Ulm.

Risikoadaptierte Früherkennung: Die neue PSA-Strategie

Die größte Veränderung in den neuen Leitlinien ist der Abschied von der „One-size-fits-all“-Jährlichen Vorsorge hin zu einem personalisierten, risikoadaptierten Ansatz. So funktioniert er:

Wenn ein Mann sich für die Früherkennung entscheidet — wobei Vor- und Nachteile zunächst offen mit einem Arzt besprochen werden sollten — sollte der Prozess im Alter von 45 Jahren mit einer Basisbestimmung des prostataspezifisches Antigen (PSA) beginnen. PSA ist ein Protein (speziell eine Serin-Protease), das von Prostatazellen produziert wird und zur Verflüssigung des Ejakulats beiträgt. Der PSA-Spiegel steigt an, wenn Prostatazellen geschädigt werden, sei es durch Prostatitis (Entzündung), Trauma (z. B. Radfahren oder digitale rektale Untersuchung) oder Prostatakrebs.

Das Alter von 45 Jahren wurde in der Vergangenheit ebenfalls als Startpunkt empfohlen, aber die Begründung hat sich geändert. Die zentrale Erkenntnis: Mit einem PSA-Basiswert in diesem jungen Alter können die meisten Männer die zuvor empfohlene jährliche Früherkennung für mindestens fünf Jahre vermeiden. Dies ist wichtig, da weniger häufige Tests sowohl die Zahl der falsch-positiven Befunde (abnorme PSA-Werte ohne Nachweis von Krebs bei Folgetests) als auch die Zahl der Überdiagnosen (Erkennung eines Krebses, der niemals Schaden verursacht hätte) verringern.

Im Alter von 45–50 Jahren liegt die Nachweisrate eines klinisch relevanten Prostatakarzinoms — definiert durch eine Grading Group (GG) von 2–5 in der Klassifikation der International Society of Urological Pathology (ISUP) — bei lediglich 0,2–0,4 %. Diese relativ niedrigen Prävalenzwerte stammen aus der PROBASE-Studie und der ersten Runde der schwedischen OPT-Umsetzungsstudie.

So bestimmt der basale PSA-Wert die empfohlene Nachsorge:

• Unter 1,5 ng/mL — Niedriges Risiko: Für mindestens 5 Jahre sind keine weiteren PSA-Tests erforderlich. Dies gilt für 89 % der Männer im Alter von 45 Jahren und 82 % der Männer im Alter von 50 Jahren.
• Zwischen 1,5 und 3,0 ng/mL — Mittleres Risiko: Es wird eine Nachsorgeuntersuchung alle zwei Jahre empfohlen.
• 3,0 ng/mL oder höher (bestätigt) — Hohes Risiko: Eine weitere Abklärung ist erforderlich. Bei diesen Patienten wird in 25–30 % ein Prostatakarzinom gefunden.

Für Männer mit hohem Risiko sind die nächsten Schritte die Bestätigung des PSA-Werts innerhalb von drei Monaten und eine vollständige Risikobewertung. Wenn der PSA-Wert weiterhin über 3 ng/mL liegt und nicht durch eine vergrößerte Prostata, eine akute Entzündung oder andere bekannte Ursachen erklärt werden kann, wird ein MRT der Prostata empfohlen. Diese ersten diagnostischen Schritte machen bei der Hälfte der Männer mit einem zunächst abnormalen PSA-Wert eine invasive Biopsie überflüssig.

Eine basale PSA-Messung im Alter von 45–50 Jahren hat einen weiteren starken prädiktiven Wert: Sie kann das lebenslange Risiko, ein metastasiertes Prostatakarzinom zu entwickeln, vorhersagen. Dieses prädiktive Potenzial ist im Alter von 45–50 Jahren am höchsten, da Männer in diesem Alter noch keine altersbedingte gutartige Prostatavergrößerung entwickelt haben, wodurch der PSA-Wert eine sauberere „Basislinie“-Messung darstellt.

Einer der Hauptgründe für die Überdiagnostik und Übertherapie in Deutschland ist die selbst initiierte Testung im falschen Alter. Laut Daten der AOK (einem deutschen gesetzlichen Krankenkassenverbund) aus dem Jahr 2022 lassen die meisten Männer sich zum ersten Mal erst dann auf Krebs untersuchen, wenn sie bereits über 75 Jahre alt sind — wahrscheinlich in Kombination mit einem PSA-Test. Nur 13 % lassen sich im idealen diagnostischen Alter von 45–50 Jahren zum ersten Mal testen.

Männern mit einer verdächtigen Familienanamnese — definiert als ein erstgradiger Verwandter (Bruder oder Vater), der vor dem 60. Lebensjahr an einem Prostatakarzinom erkrankt ist, oder mehr als ein erstgradiger Verwandter mit Prostatakarzinom in jedem Alter — wird dieselbe Früherkennungsstrategie angeboten. Männer mit einer genetischen Veranlagung (wie pathogenen Varianten des BRCA2-Gens oder der mit dem Lynch-Syndrom assoziierten Gene MSH2 und MSH6) sollten die PSA-basierte Vorsorge ab Alter 40 beginnen. Rauchen gilt nicht als Risikofaktor für Prostatakrebs.

Hier sind die Vor- und Nachteile der PSA-basierten Vorsorge laut der Evidenzbewertung der Leitlinie:

Vorteile:

• Senkt die Wahrscheinlichkeit, an Prostatakrebs zu sterben: Ungefähr 3 von 1.000 untersuchten Männern sterben nicht an Prostatakrebs.
• Senkt die Wahrscheinlichkeit, ein metastasiertes Prostatakarzinom zu entwickeln: Ungefähr 4 von 1.000 untersuchten Männern entwickeln keine Metastasen.
• Reduziert die Notwendigkeit häufiger Tests: 9 von 10 Männern im Alter von 45 Jahren haben einen PSA-Wert unter 1,5 ng/mL und benötigen für 5 Jahre keine weiteren Untersuchungen.

Nachteile:

• Psychische Belastung durch diagnostische Tests für Männer mit früh entdeckten, aber nicht lebensbedrohlichen Tumoren.
• Überdiagnostik: Entdeckung von Krebs bei 14 Männern, um einen Tod zu verhindern, mit dem Risiko einer Übertherapie (Operation oder Strahlentherapie für Tumoren, die unbehandelt niemals lebensbedrohlich würden).
• Unnötige diagnostische Tests, wenn der basale PSA-Wert erhöht ist, ohne weitere Hinweise auf einen Tumor.
• Falsch-positive Befunde: 3 von 10 MRT-Untersuchungen zeigen normale Befunde; 3 von 4 Biopsien nach erhöhten PSA-Werten zeigen keinen Tumor; 1 von 4 Biopsien nach abnormaler MRT zeigt keinen Tumor.
• Geringe Wahrscheinlichkeit eines falsch-negativen (normalen) basalen PSA-Werts trotz eines echten, klinisch relevanten Tumors: Falsch-negative Rate von 0,7 pro 1.000.
• Bei 1 von 10 Männern mit einem PSA-Basiswert von 1,5–3 ng/mL ist eine häufige Wiederholung der PSA-Tests erforderlich (alle zwei Jahre).

Digitale rektale Untersuchung: Was hat sich geändert?

Seit über 50 Jahren war die digitale rektale Untersuchung (DRE) Teil der jährlichen Krebsvorsorge, die von den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland empfohlen wurde. Das ist nicht mehr der Fall.

Der Grund liegt auf der Hand: Die Sensitivität der DRE bei der Früherkennung von Prostatakrebs hat sich als mit nur 5 % unzureichend erwiesen. Das bedeutet, dass die DRE allein die große Mehrheit der Prostatakarzinome verpasst. Die aktualisierten Leitlinien empfehlen die DRE nicht mehr zur Früherkennung von Prostatakrebs.

Stattdessen liegt der Fokus auf der PSA-Testung kombiniert mit einer MRT bei entsprechender Indikation — ein deutlich genauereres Vorgehen.

Der neue diagnostische Algorithmus für PSA und MRT

Es besteht nun ein internationaler Konsens, dass jeder Mann jeden Alters mit einer Lebenserwartung von 10 Jahren oder mehr und einem PSA-Wert von 3 ng/mL oder höher eine diagnostische Abklärung auf Prostatakrebs erhalten sollte. Die Lebenserwartung kann aus der Einschätzung des Arztes oder aus der Gehgeschwindigkeitstabelle von Studenski et al. (basierend auf der mittleren Gehgeschwindigkeit über eine Distanz von 6 Metern) abgeleitet werden.

Der Prozess sieht jedoch heute ganz anders aus. Vor jeglicher invasiver Testung sollten Patienten zunächst eine Bestätigung des PSA-Werts und eine Risikobewertung erhalten, die alle Faktoren berücksichtigt, die den PSA-Wert erhöhen könnten — frühere diagnostische Untersuchungen, Prostatagröße, Entzündungen, Trauma, Familienanamnese und Ethnizität. Online-Risikorechner (wie ERSPC oder Cancer Research UK) stehen für eine objektive Risikobewertung zur Verfügung.

Wenn die Rechner ein erhöhtes Risiko für Prostatakrebs nahelegen (zum Beispiel ein Risiko von größer als 10 % mit dem ERSPC No. 2-Risikorechner), ist der nächste Schritt eine MRT der Prostata — und nicht sofort eine Biopsie, wie es früher empfohlen wurde. Dies ist das Herzstück des neuen „PSA-MRT-Algorithmus“.

Warum die Änderung? Mehrere randomisierte Studien, vor allem in Prostata-Screening-Einstellungen, haben gezeigt, dass dieser Algorithmus die Notwendigkeit von bis zu 70 % der Prostatabiopsien eliminiert. Das ist eine massive Reduktion invasiver Eingriffe.

Die Qualität der MRT und die Expertise des Radiologen, der sie auswertet, sind entscheidend. Die neue S3-Leitlinie empfiehlt, dass die Prostata-MRT nach aktuellen Qualitätsstandards durchgeführt wird und die Auswertung von einem speziell ausgebildeten und in der Prostata-MRT zertifizierten Radiologen erfolgt (ein Q2-Sonderzertifikat der Deutschen Gesellschaft für Radiologie).

Die MRT-Befunde bestimmen, ob eine Biopsie durchgeführt wird. Die Leitlinie spezifiziert genau:

• Eine sogenannte MRT-Ultraschall-Fusionsbiopsie ist indiziert, wenn der Verdacht auf Prostatakrebs in der MRT als PI-RADS (Prostate Imaging – Reporting and Data System) 4 oder 5 eingestuft wird.
• Eine Biopsie kann auch bei PI-RADS 3 in Betracht gezogen werden, wenn das individuelle Risiko des Patienten hoch ist — zum Beispiel, wenn die PSA-Dichte (der PSA-Wert in ng/mL geteilt durch das Prostatavolumen in mL) größer als 0,15 ist.
• Läsionen mit PI-RADS 1–2 sollten nicht biopsiert werden.

Dieser gezielte Ansatz erhöht die Tumorerkennungsrate für klinisch relevante Prostatakarzinome in Screening-Studien auf fast 50 %. Die Begründung liegt darin, unnötige Biopsien klinisch indolenter Karzinome (ISUP GG 1) zu vermeiden und gleichzeitig die gefährlichen Krebsarten zu erfassen. Diese Strategie wird durch hochwertige Evidenz aus mehreren randomisierten Studien gestützt.

Um die verbesserte Genauigkeit einzuordnen: Mit modernen MRT-gesteuerten Biopsietechniken steigt der positive prädiktive Wert eines erhöhten PSA-Werts auf 42 % — das bedeutet, dass bei einer Biopsie nach einem abnormalen MRT in fast der Hälfte der Fälle ein Krebs gefunden wird. Dazu gehören etwa 16 % klinisch indolenter Karzinome in der ISUP-Gradgruppe 1 — diese harmlosen Tumore hätten keine Probleme verursacht. Bei Männern im Alter von 55 bis 69 Jahren mit einem erhöhten PSA-Wert findet eine traditionelle Biopsie (ohne MRT-Steuerung) nur in etwa 25 % der Fälle einen Krebs.

Prostatabiopsietechniken

Wenn eine Biopsie erforderlich ist, bietet die Leitlinie gewisse Flexibilität. Basierend auf mehreren randomisierten Studien können sowohl perineale als auch transrektale Fusionsbiopsien empfohlen werden. Es gibt jedoch eine wichtige Einschränkung: Transrektale Biopsien sollten nur unter antibiotischer Abdeckung durchgeführt werden, um Infektionen zu verhindern. Beide Arten der Biopsie können entweder unter lokaler oder Allgemeinanästhesie durchgeführt werden.

Die Wahl des Vorgehens kann basierend auf der Anatomie des Patienten, Risikofaktoren und der Expertise des Arztes individualisiert werden.

PSMA-PET/CT-Bildgebung

Ein neueres Bildgebungsverfahren namens PSMA-PET/CT (Positronen-Emissions-Tomographie mit dem Zielmolekül Prostata-spezifisches Membranantigen) gewinnt zunehmend an Bedeutung. Bei dieser Untersuchung zielt ein radioaktiver Tracer auf PSMA, ein Protein, das auf Prostatakrebszellen vorkommt, wodurch selbst kleine Krebsareale in der Aufnahme sichtbar werden.

Erste Hinweise deuten darauf hin, dass PSMA-PET/CT während der primären Diagnostik wertvolle Informationen liefern kann, einschließlich Angaben zur Aggressivität des Krebses (ISUP-Gradgruppe). Die neue Leitlinie empfiehlt PSMA-PET/CT vorrangig zum Ausschluss von Lymphknoten- und Fernmetastasen bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom — definiert durch ISUP-Gradgruppe 3 oder höher, Stadium cT3/cT4 oder PSA über 20 ng/mL.

Die Evidenz dafür ist stark. In randomisierten Studien wurde festgestellt, dass PSMA-PET/CT konventionellen Bildgebungsverfahren (Computertomographie [CT] und Knochenszintigraphie) signifikant überlegen ist. Die Genauigkeit der Stadieneinteilung für Lymphknotenmetastasen betrug:

• 92 % mit PSMA-PET/CT (Konfidenzintervall 88–95 %)
• 65 % bei der konventionellen Stadieneinteilung mittels CT und Knochenszintigraphie (Konfidenzintervall 60–69 %)

Dieser Unterschied war hochsignifikant statistisch relevant (p < 0,0001), was bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit, dass dies auf zufällige Schwankungen zurückzuführen ist, praktisch null ist.

Warum ist das wichtig? Die Erkennung von Lymphknoten- oder Fernmetastasen hat erhebliche therapeutische Konsequenzen. Wenn der Krebs bereits gestreut hat, reicht eine lokale Therapie allein (Operation oder Bestrahlung der Prostata) nicht mehr aus — stattdessen ist eine systemische Behandlung erforderlich.

Genetische Beratung und Testung

Eine neue Empfehlung in der S3-Leitlinie: Allen Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom sollte eine genetische Beratung sowie das Angebot einer Keimbahn-Testung (Untersuchung der DNA, die Sie von Ihren Eltern geerbt haben) unterbreitet werden.

Hintergrund dieser Empfehlung ist die hohe Prävalenz — über 10 % — pathogener Varianten in DNA-Reparaturgenen bei diesen Patienten. Die Kenntnis über diese genetischen Veränderungen kann für Therapieentscheidungen relevant sein, insbesondere für neuere zielgerichtete Therapien.

Behandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms

Ungefähr 68 % der Prostatakrebsfälle sind zum Zeitpunkt der Erstdiagnose lokalisiert und nicht metastasiert (UICC-Stadien I und II, was T1-T2c N0 M0 bedeutet). Dies ist die Gruppe, in der Therapieentscheidungen am meisten Nuancen erfordern.

Prostatakrebs wird nach der Biopsie in verschiedene ISUP-Gradgruppen eingeteilt, basierend auf dem Gleason-Score (ein Maß dafür, wie abnormal die Krebszellen unter dem Mikroskop aussehen). Diese Gruppen definieren klinische Risikokategorien, jede mit ihrem eigenen Mortalitätsrisiko. Die am häufigsten verwendete und am besten validierte Klassifikation ist das NCCN-System (National Comprehensive Cancer Network), obwohl die ältere D'Amico-Risikoklassifikation an einigen Stellen noch verwendet wird. Die neue Unterteilung der intermediären Risikogruppe hat wichtige Auswirkungen auf die Behandlung.

Die wichtigste Studie, die den neuen Therapieempfehlungen zugrunde liegt, ist die britische ProtecT-Studie, deren 15-Jahres-Ergebnisse 2023 veröffentlicht wurden. Diese wegweisende randomisierte Studie verglich die klassischen Behandlungsformen:

• Radikale Prostatektomie (chirurgische Entfernung der Prostata)
• Strahlentherapie
• Aktive Überwachung (engmaschige Beobachtung mit Behandlung nur bei Bedarf)

Das Hauptergebnis nach 15 Jahren Nachbeobachtung: Es gab keinen Unterschied im krebsspezifischen Überleben zwischen den drei Ansätzen — das Überleben lag in jedem Fall bei über 97 %. Mit anderen Worten, die große Mehrheit der Männer mit lokalisiertem Prostatakarzinom starb nicht an ihrem Krebs, unabhängig davon, welchen Ansatz sie wählten.

Das bedeutet, dass Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom von Urologen und Strahlentherapeuten neutral über alle drei Behandlungsoptionen informiert werden müssen, unter angemessener Berücksichtigung ihres individuellen Gesundheitszustands (Komorbidität) und ihrer Lebenserwartung. Die Analyse impliziert, dass Tumore mit niedrigem Risiko gemäß der neuen S3-Leitlinie durch aktive Überwachung behandelt werden sollten.

Aktive Überwachung: Monitoring statt Operation

Die aktive Überwachung ist eine Strategie des engen Monitorings anstelle einer sofortigen Behandlung. Patienten in den NCCN-Gruppen mit niedrigem Risiko und mit sehr niedrigem Risiko machen etwa die Hälfte aller Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom aus, und sie können durch aktive Überwachung anstelle von Operation oder Strahlentherapie behandelt werden.

Eine wesentliche Neuerung in der deutschen Leitlinie: Eine definierte Gruppe von Patienten mit "günstigem intermediärem Risiko" wird ebenfalls als geeignet für die aktive Überwachung betrachtet. Diese Entscheidung basiert auf großangelegten histopathologischen Studien an Prostatektomie-Präparaten (während der Operation entfernte Prostata), die einen klaren Zusammenhang zwischen der Häufigkeit von Gleason-Muster 4 (von insgesamt 5) und der PSA-Rückfallrate nach radikaler Prostatektomie zeigten. Patienten mit Prostatakarzinom vom ISUP-Gradgruppen 2, die nur eine geringe Menge an Gleason-Muster 4 aufweisen, können ebenfalls primär durch aktive Überwachung behandelt werden. In der Praxis bedeutet dies weniger als 25 % Gleason-Muster 4 ohne cribriformes oder intraduktales Wachstumsmuster.

Wichtige Empfehlungen für die aktive Überwachung:

• Alle Patienten mit Prostatakarzinom mit niedrigem Risiko (ISUP GG 1) sollten primär einer aktiven Überwachung unterzogen werden. Weder Operation noch Strahlentherapie werden für diese Patienten empfohlen.
• Die aktive Überwachung wird nur in Kombination mit einer Prostate-MRT, die aktuellen Qualitätskriterien entspricht, und einer MRT-gesteuerten Biopsie empfohlen, um eine Fehleinstufung zu vermeiden.
• Während der aktiven Überwachung sollte das PSA alle 3 Monate (für ISUP GG 2) oder alle 6 Monate (für ISUP GG 1) für die ersten zwei Jahre überprüft werden.
• Eine MRT-gesteuerte Wiederbiopsie wird nach 12–18 Monaten empfohlen.

Ein entscheidender Unterschied: Die aktive Überwachung sollte zugunsten einer Operation oder Strahlentherapie abgebrochen werden bei histologischer Progression (Verschlechterung des Krebsgrades in der Biopsie) — aber NICHT allein aufgrund eines PSA-Anstiegs. Eine rein MRT-gesteuerte aktive Überwachung ohne Wiederbiopsie ist möglich, wurde jedoch noch nicht ausreichend bewertet, um als Standardpraxis empfohlen zu werden.

Operation und Strahlentherapie

Wenn eine Behandlung erforderlich ist — für Männer mit Krebs höheren Risikos oder diejenigen, die eine definitive Behandlung bevorzugen — enthält die Leitlinie spezifische Empfehlungen:

Radikale Prostatektomie (RP) wird für Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom empfohlen, die eine Behandlung benötigen. Sie bleibt ein Grundpfeiler der definitiven Therapie.

Für Patienten, die ein biochemisches Rezidiv erfahren (ein steigendes PSA nach der Operation), hängt das Vorgehen vom Risikoprofil ab:

• Für Patienten mit einem Risikoprofil mit hohem Risiko: Es wird eine verzögerte perkutane Salvage-Strahlentherapie empfohlen, wenn ein biochemisches Rezidiv vom Nadir (PSA unter der Nachweisgrenze) nach der Operation festgestellt wird.
• Für Patienten mit biochemischem Rezidiv und einem günstigen Risikoprofil (PSA-Verdopplungszeit größer als 12 Monate, ISUP GG kleiner als 4): Watchful Waiting ist ein akzeptabler Ansatz.
• PSMA-PET/CT--Untersuchungen können hilfreich sein, wenn die PSA-Werte über 0,2 ng/mL steigen, um das Rezidiv zu lokalisieren und bei der Behandlungsplanung zu helfen.

Primäre kurative Strahlentherapie sollte mit intensitätsmodulierter perkutaner Radiotherapie (IMRT) in Kombination mit Bildgebung zur Positionsbestätigung (IGRT) durchgeführt werden — das bedeutet, dass die Strahlung präzise an den Tumor angepasst wird und ihre Position bei jeder Behandlungssitzung überprüft wird. Die Standarddosis beträgt mindestens 74 Gy bis 80 Gy in normofraktionierter Form (standardmäßige tägliche Dosen).

Bei lokalisiertem intermediärem Risiko und lokalisiertem hohen Risiko des Prostatakarzinoms sind entweder mäßige Hypofraktionierung (zum Beispiel Behandlung über vier Wochen statt acht) oder normofraktionierte Strahlentherapie indiziert. Der kürzere Verlauf ist für Patienten bequemer und hat sich als ebenso wirksam erwiesen.

Was bedeutet das für die Patienten?

Die in diesem Artikel beschriebene Veränderung stellt einen grundlegenden Wandel in der Versorgung von Prostatakrebspatienten dar. Für die Patienten haben die praktischen Auswirkungen erhebliche Bedeutung:

Weniger unnötige Untersuchungen und Eingriffe. Im alten Modell erhielten Männer lebenslang jährliche PSA-Tests. Das neue Modell bedeutet, dass ein einzelner Basis-PSA-Wert im Alter von 45 Jahren viel über Ihr persönliches Risiko aussagt. Die meisten Männer (etwa 9 von 10) benötigen für 5 Jahre keine weiteren Untersuchungen. Wenn der PSA-Wert erhöht ist, ist der nächste routinemäßige Schritt nicht mehr sofort eine Biopsie — sondern eine MRT, die die Notwendigkeit von bis zu 70 % aller Biopsien überflüssig macht.

Genauere Detektion. Eine MRT-gestützte Fusionsbiopsie verdoppelt nahezu die Chance, dass eine durchgeführte Biopsie ein echtes, klinisch relevantes Karzinom findet (positive prädiktiver Wert von 42 % im Vergleich zu etwa 25 % bei der traditionellen Biopsie). Weniger Männer werden die Beschwerden und Ängste einer Biopsie erleben müssen, die nichts — oder schlimmer noch, ein harmloses Karzinom, das zu einer unnötigen Behandlung führt — findet.

Weniger Übertherapie. Die 15-Jahres-Ergebnisse der ProtecT-Studie bieten große Beruhigung: Beim lokalisierten Prostatakarzinom liegt das krebsspezifische Überleben bei über 97 %, unabhängig davon, ob sich Männer für eine Operation, Strahlentherapie oder aktive Überwachung entscheiden. Die Hälfte der Männer mit lokalisiertem Prostatakarzinom kommt heute für eine aktive Überwachung in Frage und vermeidet so die Nebenwirkungen von Operation und Strahlentherapie (wie Inkontinenz und erektile Dysfunktion), ohne das Überleben zu gefährden.

Besseres Staging bei Hochrisiko-Erkrankungen. PSMA-PET/CT kann Lymphknoten- und Fernmetastasen weitaus genauer nachweisen als ältere Bildgebungsverfahren (92 % vs. 65 % Genauigkeit), sodass Männer, die tatsächlich eine systemische Therapie benötigen, diese erhalten, während diejenigen mit wirklich lokalisierten Erkrankungen nicht übertherapiert werden.

Die Autoren weisen darauf hin, dass Patienten große Vorteile vom neuen PSA-MRT-Algorithmus erwarten können. Er beseitigt unnötige diagnostische Tests und Behandlungen und ermöglicht gleichzeitig, notwendige Behandlungen früher — und damit mit weniger Nebenwirkungen — einzuleiten.

Allerdings steht eine erhebliche Herausforderung bevor. Der Bedarf an hochwertigen diagnostischen Tests, einschließlich MRT mit breiter geografischer Abdeckung, wird eine große Herausforderung für das Gesundheitssystem darstellen — insbesondere in Bezug auf die Erreichbarkeit. Nicht jede Gemeinde wird automatisch Zugang zu Q2-zertifizierten Prostata-MRTs haben.

Studienlimitationen

Dieser Artikel ist ein narrativer Review und keine neue klinische Studie. Er fasst bestehende Evidenz zusammen, was bedeutet, dass seine Schlussfolgerungen von der Qualität der zugrunde liegenden Studien abhängen. Wichtige Einschränkungen, die Sie beachten sollten:

• Die Empfehlungen spiegeln vor allem das deutsche Gesundheitssystem wider, in dem die Leitlinie entwickelt wurde. Einige Empfehlungen (wie spezifische PSA-Schwellenwerte und Screening-Intervalle) lassen sich möglicherweise nicht perfekt auf andere Länder mit unterschiedlichen Gesundheitsstrukturen übertragen.
• Die ProtecT-Studie war zwar wegweisend, schloss jedoch eine bestimmte Population ein, und die Nachbeobachtungszeit betrug 15 Jahre — obwohl Prostatakarzinome langsam wachsen können, könnten sich langfristige Unterschiede zwischen den Behandlungsansätzen über 20–25 Jahre hinweg zeigen.
• Protokolle für die aktive Überwachung variieren zwischen Gesundheitssystemen, und die optimale Intensität der Überwachung entwickelt sich weiterhin weiter. Eine rein MRT-gestützte Überwachung ohne Re-Biopsie ist noch nicht vollständig validiert.
• PSMA-PET/CT-Daten sind zwar überzeugend für die Genauigkeit des Stagings, stellen jedoch für einige Anwendungen in der Primärdiagnostik „initiale Evidenz“ dar. Langzeit-Ergebnisdaten, die zeigen, dass PSMA-PET/CT das Überleben verbessert, liegen noch nicht vollständig vor.
• Eine Überdiagnose kann nicht vollständig vermieden werden — kein diagnostischer Test kann perfekt vorhersagen, welche Karzinome lebensbedrohlich werden. Die beschriebenen Strategien reduzieren die Überdiagnose, beseitigen sie jedoch nicht.

Empfehlungen für Patienten

Basierend auf den in diesem Artikel beschriebenen Leitlinienänderungen sollten Männer Folgendes mit ihren Ärzten besprechen:

1. Beginnen Sie die Früherkennung im Alter von 45 Jahren. Wenn Sie sich im Alter von 45–50 Jahren befinden und sich für ein Screening entscheiden, bitten Sie um einen Basis-PSA-Test, anstatt bis zu späteren Jahrzehnten zu warten, in denen die Ergebnisse schwieriger zu interpretieren sind.
2. Kennen Sie Ihren Basis-PSA-Wert. Ein Wert unter 1,5 ng/mL ist beruhigend — Sie benötigen wahrscheinlich für 5 Jahre keine wiederholten Tests. Werte von 1,5–3 ng/mL bedeuten eine Untersuchung alle 2 Jahre. Werte über 3 ng/mL erfordern eine Bestätigung und eine vollständige urologische Risikobewertung.
3. Reagieren Sie nicht panisch auf einen erhöhten PSA-Wert. Denken Sie daran: 3 von 4 Biopsien, die nach einem isoliert erhöhten PSA-Wert durchgeführt werden, zeigen kein Karzinom. Der neue Ansatz nutzt vor der Biopsie eine MRT, um bei der Hälfte der Männer mit erhöhtem PSA-Wert invasive Eingriffe zu vermeiden.
4. Fragen Sie nach der Qualität Ihrer MRT. Wenn Sie eine Prostata-MRT benötigen, fragen Sie, ob der Radiologe speziell zertifiziert ist (Q2-Sonderzertifikat) und ob das Gerät den aktuellen Qualitätsstandards entspricht. Dies hat erheblichen Einfluss auf die Genauigkeit.
5. Wenn bei Ihnen ein niedriggradiges Prostatakarzinom diagnostiziert wurde, erwägen Sie eine aktive Überwachung. Die Evidenz ist eindeutig: Die meisten niedriggradigen Karzinome bedrohen Ihr Leben nicht. Alle Patienten mit ISUP-Gradgruppe 1 sollten primär einer aktiven Überwachung unterzogen werden, anstatt sich sofort einer Operation oder Strahlentherapie zu unterziehen.
6. Wenn Sie an einem Prostatakarzinom mit intermediärem Risiko erkrankt sind, fragen Sie, ob Sie für die aktive Überwachung unter der Kategorie "günstiges intermediäres Risiko" in Frage kommen. Wenn Sie eine ISUP-Grad-Gruppe 2 mit weniger als 25 % Gleason-Muster 4 und ohne kribriforme oder intradukale Wachstums muster aufweisen, kann die Überwachung eine gültige Option sein.
7. Treffen Sie Behandlungsentscheidungen basierend auf dem Gesamtbild. Die ProtecT-Studie zeigt nach 15 Jahren keinen Unterschied im krebsspezifischen Überleben zwischen Operation, Strahlentherapie und aktiver Überwachung. Erwägen Sie Nebenwirkungen, Ihre allgemeine Gesundheit und Ihre Präferenzen — nicht nur die Angst vor der Diagnose.
8. Wenn Sie an einem Prostatakarzinom mit hohem Risiko oder metastasiertem Prostatakarzinom erkrankt sind, fragen Sie nach genetischen Tests. Mehr als 10 % der Männer mit metastasierter Erkrankung tragen pathogene Varianten in DNA-Reparaturgenen, was die Behandlungsoptionen beeinflussen kann.
9. Beginnen Sie keine Vorsorgeuntersuchung im Alter von 75 Jahren oder älter. Die meisten Männer erhalten ihre erste Vorsorgeuntersuchung nach dem 75. Lebensjahr, was der falsche Zeitpunkt ist — dies führt zu einer Überdiagnose harmloser Tumoren und zu Übertherapie. Wenn Sie älter sind, besprechen Sie mit Ihrem Arzt, ob eine Vorsorgeuntersuchung angesichts Ihrer Lebenserwartung angemessen ist.

Häufig gestellte Fragen

Warum sollte ich meinen ersten PSA-Test im Alter von 45 Jahren durchführen lassen?

Ein Baseline-PSA-Wert im Alter von 45 Jahren hilft, Ihr lebenslanges Risiko für ein metastasiertes Prostatakarzinom vorherzusagen. Die meisten Männer (etwa 9 von 10) haben einen PSA-Wert unter 1,5 ng/mL und benötigen mindestens 5 Jahre lang keine weiteren Tests. Dieser personalisierte Ansatz reduziert im Vergleich zu jährlichen Vorsorgeuntersuchungen unnötige Tests und Überdiagnosen.

Was bedeutet mein PSA-Wert nach dem Baseline-Test?

Ein PSA-Wert unter 1,5 ng/mL bedeutet ein niedriges Risiko und keine wiederholten Tests für mindestens 5 Jahre. Ein PSA-Wert zwischen 1,5 und 3,0 ng/mL bedeutet ein intermediäres Risiko und Tests alle 2 Jahre. Ein bestätigter PSA-Wert von 3,0 ng/mL oder höher bedeutet ein hohes Risiko, und Ihr Arzt wird eine MRT empfehlen, um zu entscheiden, ob eine Biopsie erforderlich ist.

Warum wird die digitale rektale Untersuchung nicht mehr für die Prostatakrebsvorsorge empfohlen?

Die digitale rektale Untersuchung (DRU) hat eine Sensitivität von nur 5 %, was bedeutet, dass sie den Großteil der Prostatakarzinome verpasst. Neue Leitlinien empfehlen PSA-Tests kombiniert mit MRT bei entsprechender Indikation, was weitaus genauer ist. Die DRU ist nicht mehr Teil der routinemäßigen Früherkennung von Prostatakrebs.

Wenn mein PSA erhöht ist, muss ich sofort eine Biopsie durchführen lassen?

Nein. Zuerst wird Ihr PSA-Wert bestätigt und Ihr Gesamtrisiko anhand von Faktoren wie Prostatagröße, Entzündungen und familiärer Vorgeschichte bewertet. Wenn das Risiko erhöht ist, unterziehen Sie sich einer Prostata-MRT. Eine MRT-Ultraschall-Fusionsbiopsie ist nur für Befunde mit der Bewertung PI-RADS 4 oder 5 indiziert. Dieser Ansatz vermeidet bis zu 70 % unnötiger Biopsien.

Was ist die aktive Überwachung und kann ich sie anstelle einer Operation oder Strahlentherapie wählen?

Aktive Überwachung bedeutet, ein niedriges Prostatakarzinom engmaschig zu überwachen, anstatt es sofort zu behandeln. Alle Patienten mit einem niedrig-riskanten Karzinom (ISUP-Grad-Gruppe 1) sollten primär einer aktiven Überwachung unterzogen werden. Selbst einige Patienten mit günstigem intermediärem Risiko (weniger als 25 % Gleason-Muster 4) können überwacht werden. Der PSA-Wert wird regelmäßig überprüft, und eine MRT-gestützte Re-Biopsie wird nach 12–18 Monaten empfohlen.

Beeinflusst die Wahl der Behandlung das Überleben bei lokalisiertem Prostatakarzinom?

In der ProtecT-Studie lag das krebsspezifische Überleben nach 15 Jahren bei über 97 %, unabhängig davon, ob sich die Männer für eine Operation, Strahlentherapie oder aktive Überwachung entschieden. Es gab keinen Unterschied im krebsbedingten Tod zwischen den drei Ansätzen. Das bedeutet, dass Patienten neutral über alle Optionen informiert werden sollten, wobei Nebenwirkungen und persönliche Präferenzen abgewogen werden.

Sollte ich einen Gentest durchführen lassen, wenn ich an Prostatakrebs erkrankt bin?

Eine genetische Beratung und Keimbahn-Testung wird für alle Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom empfohlen. Mehr als 10 % dieser Männer tragen pathogene Varianten in DNA-Reparaturgenen. Die Kenntnis über diese Veränderungen kann die Behandlungsentscheidungen beeinflussen, insbesondere im Hinblick auf neuere zielgerichtete Therapien. Besprechen Sie dies mit Ihrem Arzt.

Sollte ich vor der Entscheidung zwischen aktiver Überwachung und Operation oder Strahlentherapie bei lokalisiertem Prostatakarzinom eine zweite Meinung einholen?

Ja, eine zweite Meinung ist wertvoll, da die ProtecT-Studie gezeigt hat, dass das krebsspezifische Überleben bei lokalisiertem Prostatakarzinom unabhängig davon, ob Sie sich für eine Operation, Strahlentherapie oder aktive Überwachung entscheiden, über 97 % liegt. Die neue Leitlinie empfiehlt, dass Prostatakarzinome mit niedrigem Risiko (ISUP-Gradgruppe 1) durch aktive Überwachung behandelt werden sollten, und einige Fälle mit günstigen intermediären Risiken können ebenfalls in Frage kommen. Eine zweite Meinung kann Ihre Risikogruppe bestätigen und sicherstellen, dass Sie nicht übertherapiert werden. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article: "The Early Detection, Diagnostic Evaluation, and Local Treatment of Prostate Cancer: A Paradigm Shift"

Publication: Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2025; 122: 420–6

DOI: 10.3238/arztebl.m2025.0099

Dieser Artikel basiert auf den systematischen Literaturrecherchen, die für die Aktualisierung der deutschen S3-Leitlinie zu Prostatakarzinom (AWMF-Registrierungsnummer 043–022OL) im Jahr 2025 durchgeführt wurden.

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf fachgutgeachteter Forschung und dient ausschließlich Bildungszwecken. Er ersetzt keine individuelle medizinische Beratung. Wenden Sie sich bezüglich Screening, Diagnose und Behandlungsentscheidungen immer an Ihren Arzt.