Bewertung von Karotis-Arterien-Plaques mittels Ultraschall

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Warum die Halsschlagader wichtig ist
• Begründung: Warum Plaque der einfachen Wanddicke überlegen ist
• Umfang dieser Leitlinien
• Definition von Plaque: Zwei unterschiedliche Typen
• Wann ist Plaque "klinisch relevant"?
• Wie Plaque gemessen wird: Zweidimensionale Techniken
• Methode 1: Der Plaque-Score
• Methode 2: Plaque-Höhe (Dicke)
• Plaque-Höhe und Patientenergebnisse
• Methode 3: Plaque-Fläche
• Fortgeschrittene und aufkommende Techniken
• Die Anwendung der Plaque-Bildgebung in der Praxis
• Einschränkungen und offene Fragen
• Wichtige Empfehlungen auf einen Blick
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Ein Karotis-Plaque wird als protuberant (fokale Verdickung in das Lumen hinein) oder diffus (Karotis-Intima-Media-Dicke von 1,5 mm oder größer in einem beliebigen Karotissegment) definiert.
• Die Plaque-Dicke (Höhe) ist die empfohlene initiale 2D-Messung, da sie einfach, weit verbreitet und hoch reproduzierbar ist.
• In der Drei-Städte-Studie mit 5.895 älteren Erwachsenen war ein Plaque an einer Stelle mit einem Hazard Ratio von 1,5 für kardiovaskuläre Ereignisse verbunden.
• Serielle CIMT-Messungen werden bei asymptomatischen Patienten nicht empfohlen, es sei denn, das Ergebnis erfüllt die Kriterien für einen diffusen Plaque (Karotis-Intima-Media-Dicke von 1,5 mm oder größer).
• Plaque-Informationen klassifizieren das Risiko über traditionelle Faktoren hinaus, wobei einige Maßnahmen mit einem um das 1,5- bis 4,5-fache höheren Risiko für Ereignisse oder Tod verbunden sind.

Hintergrund: Warum die Karotisarterie wichtig ist

Atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung (CVD, die Ansammlung von fetthaltigen Plaques in den Arterien, die einen Herzinfarkt und Schlaganfall verursachen können) bleibt weltweit die führende Ursache für Erkrankungen und Todesfälle. Die Karotisarterien im Nacken bieten ein einzigartiges „Fenster“ in das zugrunde liegende kardiovaskuläre Risiko eines Patienten. Sie sind mit Ultraschall leicht zugänglich und spiegeln wider, was in den Arterien anderswo im Körper geschieht.

Das Vorhandensein und der Grad der Atherosklerose — gemessen daran, ob ein Plaque im Karotissystem sichtbar ist — wurde verwendet, um das kardiovaskuläre Risiko einer Person einzuschätzen und manchmal neu zu klassifizieren. Karotis-Atherosklerose sagt auch direkt andere kardiovaskuläre Ereignisse voraus. Das schwerwiegendste davon ist der Schlaganfall, der durch eine Verengung des Gefäßes (Lumenstenose) oder durch Plaque-Ruptur entstehen kann, wenn ein Plaque aufbricht und den Blutfluss blockiert.

Es gibt zwei verschiedene Ultraschallansätze, um das Risiko auf diese Weise zu beurteilen:

• Karotis-Intima-Media-Dicke (CIMT) — eine Messung der Arterienwanddicke.
• Bewertung von Karotis-Arterienplaques — Suche nach und Messung tatsächlicher Plaque-Ablagerungen.

Dieses Dokument konzentriert sich auf den zweiten Ansatz: wie man einen vorhandenen Karotis-Plaque quantifiziert, um das kardiovaskuläre Risiko zu stratifizieren (Patienten in Risikogruppen einzuteilen).

Begründung: Warum Plaque die einfache Wanddicke übertrifft

Das Fachgebiet hat sich aus einem klaren Grund von der CIMT auf die Plaque-Messung verlagert: Die Plaque-Bewertung scheint einen größeren Nutzen für die Risikovorhersage zu bieten. Dies hat zu einem „Paradigmenwechsel“ geführt, bei dem Ultraschallparameter der Karotis zur Risikovorhersage verwendet werden.

Die zentrale Erkenntnis ist, dass CIMT und Plaque zwei verschiedene biologische Prozesse widerspiegeln können. CIMT zeigt möglicherweise hauptsächlich das Vorhandensein von kardiovaskulären Risikofaktoren wie Bluthochdruck. Ein Karotis-Plaque hingegen ist ein subintimaler Prozess (beginnt unter der innersten Schicht der Arterie) und kann die Atherosklerose selbst besser widerspiegeln. Er korreliert mit der gesamten Last der Atherosklerose in den Herzkranzarterien, die das Herz versorgen.

Der größte Teil der CIMT — etwa 99 % bei gesunden Personen und etwa 80 % bei Erkrankten — besteht aus der Media-Schicht, die anfällig für nicht-atherosklerotische mediale Hypertrophie (Verdickung) ist, die häufig durch Alterung und arterielle Hypertonie verursacht wird. Plaque beginnt andererseits in der Intima-Schicht und stellt den atherosklerotischen Prozess selbst dar. Dies ist der Grund, warum Plaque nachweislich kardiovaskuläre Ereignisse besser vorhersagt als CIMT.

Die hohe Prävalenz von Karotis-Atherosklerose bei Menschen, die andererseits ein niedriges Framingham-Risiko-Score haben (ein Standard-Rechner für das 10-Jahres-Herzrisiko), hat potenzielle Auswirkungen auf das Screening. Viele Menschen, die auf dem Papier als „niedriges Risiko“ erscheinen, haben tatsächlich verborgene Plaques.

CIMT liefert auch dann nützliche Informationen, wenn kein Plaque vorhanden ist. Die frühere Konsenserklärung der ASE zur Verwendung von Karotis-Ultraschall zur Identifizierung subklinischer vaskulärer Erkrankungen wird weiterhin befürwortet. Dieses Dokument deckt bereits die Begründung für Karotis-Ultraschall, die Scantechnik, die Berichterstattung über Ergebnisse und die Schulung von Sonographen ab. Dieses neue Dokument ergänzt es, indem es eine standardisierte Methode zur Definition und Messung von Plaques hinzufügt.

Warum ist ein neues Dokument erforderlich? Seit der Konsenserklärung von 2008 hat sich die Technologie des Karotis-Ultraschalls enorm weiterentwickelt. Zuerst kamen dedizierte dreidimensionale (3D)-Ultraschallsonden für Gefäße. In jüngerer Zeit ist eine 3D-Matrix-Array-Sonde für Karotis-Ultraschall mit begleitender Analyse-Software verfügbar geworden. Dieses Dokument liefert die ersten systematischen Empfehlungen zur Standardisierung der Plaque-Quantifizierung.

Was diese Leitlinien abdecken

Diese Konsenserklärung enthält Empfehlungen zur zweidimensionalen (2D) und dreidimensionalen (3D)-Quantifizierung von arteriellen Karotis-Plaques mittels Ultraschall, die der kardiovaskulären Risikostatifizierung zugrunde liegen.

Sie erörtert zudem neuartige Techniken. Dazu gehört die Rolle von ultraschallverstärkenden Mitteln (UEA, injizierbare Kontrastmittel, die Blut und Gefäße deutlicher sichtbar machen). UEA werden zur Beurteilung der intraplaquären Neovaskularisierung (das Wachsen neuer kleiner Blutgefäße innerhalb einer Plaque) und zur Analyse der Plaque-Zusammensetzung eingesetzt.

Definition von Plaques: Zwei unterschiedliche Typen

Atherosklerotische Plaques können diskrete, leicht zu erkennende Läsionen sein. Eine Plaque kann jedoch auch exzentrisch (vom Zentrum abweichend) sein und sich über die Oberfläche der Wand ausbreiten. In solchen Fällen ist es schwierig zu unterscheiden, ob es sich lediglich um eine mediale Verdickung oder um eine exzentrische, diffuse Plaque handelt.

Aus diesem Grund haben verschiedene Studien sehr unterschiedliche Schwellenwerte zur Definition einer Plaque verwendet. Die Definitionen variierten stark:

• Eine Studie definierte eine Plaque als fokale Verdickung der Intima-Media von mehr als 1 mm, die in das Lumen vorragt und mindestens doppelt so dick ist wie die umgebende normale Karotis-Intima-Media-Dicke (CIMT).
• Eine andere Studie definierte eine Plaque als CIMT von mehr als 1,2 mm.
• Das europäische Mannheimer Konsens definierte eine Plaque als fokale Verdickung, die um 0,5 mm oder um 50 % der umgebenden intimal-medialen Dicke in das Lumen eindringt, oder bei einer CIMT von mehr als 1,5 mm.

Zusammenfassend variierten die Definitionen in den Studien zwischen 0,5 mm und mehr als 1,5 mm.

Die Verfassersgruppe wählte einen Schwellenwert, der etwas konservativer ist als das Mannheimer Konsens. Sie empfehlen ≥1,5 mm (statt „mehr als 1,5 mm“) als CIMT-Schwellenwert für diffuse Plaques. Dieses neue Konsens zur Plaque-Gradierung ermöglicht es Ärzten, auch kleine vorragende Plaque-Läsionen zu identifizieren und zu charakterisieren, die unterhalb des 1,5-mm-Schwellenwerts liegen.

Einfach ausgedrückt: Der moderne Ultraschall kann heute Plaque-Läsionen kleiner als 1,5 mm in exquisiter Auflösung darstellen, was sowohl die Messung als sogar die Analyse der Plaque-Zusammensetzung ermöglicht. Das neue Gradierungssystem legt einen Rahmen für die fortgesetzte ergebnisorientierte Forschung über das gesamte Spektrum von Plaque-Formen, -Größen und -Typen hinweg fest.

Empfehlung #1. Ultraschallartig sichtbare arterielle Karotis-Plaques (mit oder ohne ultraschallverstärkendes Mittel) sollten auf eine der beiden folgenden Weisen definiert werden:

1. Protuberante Plaque — jede fokale Verdickung, die als atherosklerotischen Ursprungs gilt und in das Lumen eines beliebigen Segments der Karotisarterie eindringt.
2. Difuse Plaque — bei diffuser Atherosklerose der Gefäßwand, wenn die Karotis-Intima-Media-Dicke in einem beliebigen Segment der Karotisarterie ≥1,5 mm beträgt.

Empfehlung #2. Sowohl protuberante als auch diffuse Formen von Karotis-Plaques sollten zur kardiovaskulären Risikostatifizierung und zur seriellen Beurteilung der Atherosklerose (Verfolgung über die Zeit) bewertet werden.

Empfehlung #3. Die arterielle Karotiswand sollte zunächst visuell auf protuberante Plaques untersucht werden. Wenn keine gefunden wird, sollte eine CIMT-Messung durchgeführt werden, um diffuse Plaques zu identifizieren, die als CIMT ≥1,5 mm definiert sind. Falls durchgeführt, sollte die CIMT gemäß der früheren ASE-Konsenserklärung gemessen werden.

Wichtig ist, dass das Gradierungssystem nicht widerspiegelt, wie stark das Gefäß verstopft ist. Stattdessen zielt es darauf ab, die Größe einer einzelnen Plaque-Läsion zu standardisieren, damit Ergebnisse über Studien hinweg verglichen werden können. Grad I gilt nur für kleine protuberante Läsionen. Dies liegt daran, dass es derzeit unmöglich ist zu unterscheiden, ob eine Verdickung bei einer nicht-protuberanten (diffusen oder exzentrischen) Plaque von weniger als 1,5 mm Dicke vollständig medial oder intimal ist. Bei einem CIMT-Wert von 1,5 mm oder mehr (Grad II und III) wird die Dicke im Rahmen des Systems auf eine diffuse atherosklerotische Plaque zurückgeführt und als „Plaque-Äquivalent“ betrachtet.

Wann ist eine Plaque „klinisch signifikant"?

Einige Zentren wiederholen die CIMT-Bewertung auch dann, wenn keine Plaque gefunden wird, wenn der CIMT-Wert über dem 75. Perzentil für Alter, Ethnie und Geschlecht einer Person liegt. Die Evidenz dafür, wie häufig Tests wiederholt werden sollten, ist jedoch dünn. Bevölkerungsstudien haben ein Wiederholungsintervall von 2 bis 5 Jahren verwendet, obwohl veröffentlichte Evidenz darauf hindeutet, dass häufigere CIMT-Messungen die Präzision der Verfolgung des CIMT-Fortschritts erhöhen könnten.

Trotz dieser methodischen Fragen empfiehlt die Expertengruppe keine seriellen CIMT-Messungen zur kardiovaskulären Risikostratifikation — insbesondere dann, wenn das Ergebnis den Schwellenwert für ein diffuses Plaque (≥1,5 mm) nicht erreicht.

Die Expertengruppe erkannte an, dass serielle CIMT-Messungen auf der Grundlage begrenzter oder anekdotischer Beweise in den Händen einiger Experten dennoch einen Wert haben können. Dieser Wert liegt in der Forschung, bei der Überwachung des Fortschreitens oder Rückgangs in bestimmten Fällen und als potenzielles Instrument zur Verhaltensänderung von Patienten. Es ist auch möglich, dass das CIMT eines Patienten im Laufe der Zeit auf ≥1,5 mm ansteigt, was bedeutet, dass sich nach dieser Definition ein diffuses atherosklerotisches Plaque entwickelt hat. Der klinische Nutzen einer langfristigen CIMT-Überwachung ist jedoch noch nicht belegt.

Die Expertengruppe schlägt vor, ein CIMT ≥1,5 mm bei Patienten unter 65 Jahren als eine klinisch signifikante Läsion zu betrachten. Die Plaque-Dicke (auch Höhe in der Langachsenansicht genannt) wurde als initiales Maß zur Definition von Plaque gewählt. Die Plaque-Dicke wurde gewählt, weil sie weit verbreitet verfügbar ist und sowohl bei protuberanten als auch bei diffusen Plaques gemessen werden kann. Andere Techniken wie Fläche und Volumen gelten hauptsächlich für protuberante Läsionen und sind bei Plaques schwer zu definieren, die diffus entlang der Wand geschichtet sind.

Empfehlung Nr. 4. Serielle CIMT-Messungen werden bei asymptomatischen Patienten nicht empfohlen. Wiederholte Messungen werden nicht empfohlen, es sei denn, der Grad und das CIMT erfüllen die Kriterien für ein diffuses Plaque (Grad II oder III mit CIMT ≥1,5 mm). In diesem Fall handelt es sich um eine Plaque-Äquivalenz.

Wie Plaque gemessen wird: Zweidimensionale Techniken

Das Interesse an der Plaque-Quantifizierung wuchs erheblich, als Forscher feststellten, dass das einfache Vorhandensein oder Fehlen von Plaque einen zusätzlichen Wert zur Risikostratifikation über die CIMT allein hinaus bietet. Diese Erkenntnis stammt aus der ARIC-Studie, einer großen Bevölkerungsstudie.

Die Logik ist einfach: Wenn das bloße Wissen darüber, ob Plaque vorhanden ist, die Patienten über traditionelle Risikofaktoren hinaus neu stratifiziert, könnte die Messung wie viel Plaque vorhanden ist die Risikobewertung eines Patienten sogar noch weiter personalisieren. Es gibt verschiedene 2D-Techniken, und jede hat Vor- und Nachteile.

Methode 1: Der Plaque-Score

Der Plaque-Score ist ein semi-quantitativer Ansatz. Der Arzt visualisiert und zählt die Gesamtzahl der Stellen, die entlang der Arteria carotis communis (CCA), des Karotisbulbus und der Arteria carotis interna (ICA) Plaque enthalten. Der Arzt addiert diese dann.

Dieser Ansatz variiert stark zwischen den Studien. Einige Forscher zählen Plaque-Läsionen in jedem visualisierten Segment. Andere zählen nur Läsionen in leicht identifizierbaren Segmenten, wie dem distalen ersten Zentimeter der CCA, dem Bulbus und der proximalen ICA.

Zwei wichtige Analysen aus der Rotterdam-Studie — einer prospektiven, bevölkerungsbasierten Kohorte älterer Menschen — verwendeten einen einzigartigen Prozess. Die beiden Studien umfassten 4.217 bzw. 6.389 Teilnehmer. Beide maßen Plaque an 6 Stellen in den Karotisarterien: zwei Seiten jeweils der CCA, der Bifurkation und der ICA.

Der gesamte Plaque-Score reichte von 0 bis 6. Er wurde berechnet, indem die Anzahl der Stellen, an denen Plaque nachgewiesen wurde, addiert wurde. Diese Zahl wurde durch die Gesamtzahl der Stellen mit einem verwertbaren Ultraschallbild geteilt und mit 6 (der maximalen Anzahl von Stellen) multipliziert. In der größeren Studie mit 6.389 Personen wurden Scores von 0, 1, 2 und ≥3 Punkten als keine, leichte, moderate oder schwere Karotis-Atherosklerose betrachtet.

Für die Risikovorhersage und Standardisierung empfiehlt die Expertengruppe, dass bei der Berechnung eines Plaque-Scores bestimmte Läsionen in die Zählung einbezogen werden sollten. Dies sind Läsionen, die auf den distalen 1 cm der CCA, den Bulbus und den proximalen 1 cm der ICA beschränkt sind.

Die Verbindung zu realen Patientenoutcomes ist stark. Die Three-City-Studie untersuchte 5.895 Personen im Alter von 65 bis 85 Jahren, die zu Studienbeginn frei von kardiovaskulären Erkrankungen waren. In dieser Studie war Plaque an einer Stelle mit einem Hazard Ratio (HR, ein Maß dafür, wie viel wahrscheinlicher ein Ereignis im Laufe der Zeit ist) von 1,5 (95-%-Konfidenzintervall [KI] = 1,0–2,2) verbunden. Plaque an zwei oder mehr Stellen hatte ein HR von 2,2 (95 % KI = 1,6–3,1; p < 0,001 für den Trend).

Die Hinzufügung von Plaque-Informationen zu traditionellen Risikofaktoren verbesserte auch die Fläche unter der Kurve (AUC) für die CVD-Vorhersage von 0,728 auf 0,745 (p = 0,04). AUC ist ein statistisches Maß dafür, wie gut ein Vorhersagemodell Personen korrekt einordnet; 0,5 ist nicht besser als Zufall und 1,0 ist perfekt. Der Net Reclassification Index (NRI, der Anteil der Patienten, die in eine genauere Risikokategorie verschoben wurden) betrug 13,7 %. Eine weitere Studie mit 367 Männern (Durchschnittsalter 78 ± 4 Jahre) ergab, dass das Hazard Ratio für den Tod über 4 Jahre von 2,89 für einen Plaque-Score von 1–2 auf 4,53 für einen Plaque-Score von 7–12 anstieg.

Vorteile. Der Plaque-Score ist einfach durchzuführen und erfordert keine fortschrittliche Quantifizierungssoftware. Da einzelne Läsionen lediglich gesehen und gezählt werden und nicht gemessen, spielt der Winkel oder die Ebene der Bildgebung eine geringere Rolle. Obwohl er die Ausdehnung des Plaques nur grob widerspiegelt, sagt er das Risiko besser voraus als die einfache Angabe, ob Plaque vorhanden ist oder nicht.

Nachteile. Der Plaque-Score ist semi-quantitativ — er zählt nur die Anzahl der Läsionen. Er berücksichtigt nicht die Größe eines einzelnen Plaques, was die Gesamtausdehnung der Atherosklerose besser widerspiegeln würde. Da Läsionen an unterschiedlichen Stellen gezählt werden, kann der Score überschätzt werden, wenn zwei "getrennte" Plaques eigentlich contiguous (aneinanderliegend) sind. Umgekehrt wird der Score die Ausdehnung der Erkrankung unterschätzen, wenn ein großes contiguous Plaque-Gebiet nur als eine einzige Läsion gezählt wird.

Methode 2: Plaque-Höhe (Dicke)

Die Plaque-Dicke bzw. -Höhe kann als eine Variation der maximalen CIMT-Messung betrachtet werden. Der Unterschied besteht darin, dass sie darstellt, wie weit das Plaque in radialer Richtung vorsteht. Diese Richtung verläuft von seinem Ursprung entlang der Gefäßwand hinaus in das Lumen (den offenen Kanal, in dem das Blut fließt).

Um es zu messen, schlagen einige Forscher die Verwendung einer elektrokardiographischen Gating-Funktion vor (das Timing der Messung an den Herzschlag), damit die Messungen jedes Mal in derselben Phase des Herzzyklus durchgeführt werden. Typischerweise führt der Arzt querverlaufende (transversale) Scans durch, um Plaque zu finden. Sobald eine Läsion identifiziert ist, werden elektronische Kaliber (die mit den meisten Softwarepaketen verfügbar sind) beginnend entlang des Ursprungs des Plaques an der Gefäßwand platziert. Die Kaliber erstrecken sich im rechten Winkel zur Wand in das Lumen hinein, entlang des am stärksten vorspringenden Teils dieses Plaques.

Die maximale Plaqueschichtdicke oder -höhe aller identifizierten Läsionen — sowohl in der rechten als auch in der linken Halsschlagader — wird anschließend gemeldet. Wichtig ist, dass Studien, die diese Methode verwenden, die Plakehöhen nicht aufsummieren. Sie melden die einzelne größte gefundene Plaqueschichtdicke an beliebiger Stelle beim Patienten.

Auf diese Weise gemessene Plaqueschichtdicken sind hoch reproduzierbar. In der Northern Manhattan Study (NOMAS) betrug der Intraklassen-Korrelationskoeffizient (ein statistisches Maß für die Übereinstimmung, wobei 1,0 perfekt ist) für die Inter-Observer-Zuverlässigkeit 0,77 und für die Intra-Observer-Zuverlässigkeit 0,94.

Die Variabilität dieser Methode ergibt sich aus der Entscheidung, wo innerhalb der Gefäßwand die Messung beginnen soll. Um die Variabilität zwischen Studien zu reduzieren, empfiehlt das Gremium, die Messung an der Schicht aus Adventitia und Media zu beginnen, ähnlich wie bei der CIMT-Messung.

Empfehlung #5. Die Plaqueschichtdicke (Höhe) sollte als erster 2D-Ansatz zur Quantifizierung von Halsschlagader-Plaques im Ultraschall gemessen werden. Obwohl die Plaqueschichtdicke oft aus 2D-Bildern gemessen wird, kann sie bei Verfügbarkeit auch aus einem 3D-Bild gewonnen werden, wodurch die außerhalb der Bildebene liegenden Einschränkungen der 2D-Bildgebung überwunden werden.

Empfehlung #6. Die maximale Plaqueschichtdicke sollte von der Seite gemessen werden, an der eine Plaque nachgewiesen wurde (einseitig), oder von beiden Halsschlagaderabschnitten rechts und links (beidseitig). Ein Messschlitten wird an der Adventitia-Ebene platziert und erstreckt sich im rechten Winkel zur Gefäßwand in das Zentrum des Lumens. Zur Standardisierung sollte diese Messung aus jedem Abschnitt der Lang- und Kurzachse der Halsschlagader (Bulbus, Arteria carotis interna, Arteria carotis communis) erfolgen. Die Ansicht und der Abschnitt sind entsprechend zu melden. Die Messung beginnt an derselben Ebene, in der auch die CIMT-Messung beginnt, um konsistent mit der Definition einer Plaque jenseits des CIMT-Schwellenwerts von 1,5 mm zu bleiben.

Plaqueschichtdicke und Patientenergebnisse

Das Dokument verknüpft die maximale Plaqueschichtdicke direkt mit klinischen Ergebnissen und unterstreicht so, warum diese Messung wichtig ist. Eine höhere Plaqueschichtdicke wurde in den vom Gremium überprüften Studien mit kardiovaskulären Ereignissen in Verbindung gebracht. Die hohe Reproduzierbarkeit der Messung (Intra-Observer-Korrelation von 0,94 in NOMAS) macht sie für die routinemäßige Anwendung praktikabel. Dies ist der Hauptgrund, warum das Gremium die Schichtdicke als primäres Messwerkzeug auswählte.

Methode 3: Plaquefläche

Die Halsschlagader-Plaquefläche ist die fortschrittlichste der 2D-Quantifizierungsmethoden. Der Prozess beginnt mit einem manuellen Durchstreifen der Halsschlagader, typischerweise in Querschnittsabtastung, um zunächst Plaque-Läsionen zu identifizieren. Sobald diese identifiziert sind, wird die Fläche nachgezeichnet und gemessen, und der Gesamtwert wird gemeldet.

Flächenmessungen gelten hauptsächlich für vorstehende Läsionen. Sie sind schwieriger auf Plaques anzuwenden, die diffus entlang der Innenwand geschichtet sind, was eine fokale oder diffuse Wandverkalkung sein kann, die sich in konzentrischen oder exzentrischen Mustern schichtet. Solche Läsionen können atherosklerotischen Ursprungs sein oder auch nicht.

Fortgeschrittene und aufkommende Techniken

Jenseits der einfachen Messung der vorhandenen Plaque-Menge untersucht das Leitliniendokument das Konzept der Plaque-Vulnerabilität — die Idee, dass einige Plaques eher reißen und Ereignisse verursachen als andere, unabhängig von ihrer Größe.

Im vollständigen Dokument werden mehrere aufkommende Methoden berücksichtigt:

• Plaque-Neovaskularisierung (Wachstum neuer Blutgefäße innerhalb der Plaque) und Anatomie, bewertet mit kontrastmittelverstärktem Ultraschall unter Verwendung von ultraschallverstärkenden Mitteln.
• Gene- und Biomarker-Ansätze (in den Interessenkonflikterklärungen der Autoren als Bereich aktiver Forschung vermerkt).
• Gray Scale Median (GSM)-Analyse — eine computerbasierte Methode, die misst, wie hell oder dunkel eine Plaque im Ultraschall erscheint. Weichere, echolucente (dunklere) Plaques können auf ein höheres Risiko hinweisen.
• Pixelverteilungsanalyse (PDA) — eine verwandte Technik zur Charakterisierung der Plaque-Textur.
• Multimodale Bewertung — die Kombination von Ultraschall mit anderen Bildgebungsverfahren wie Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) und Positronen-Emissions-Tomographie (PET), einschließlich Fluorodeoxyglucose (FDG)-PET, das metabolisch aktive (entzündete) Plaques nachweist.

Diese Techniken zielen darauf ab, über die Frage „wie viel Plaque“ hinauszugehen hin zu „welche Art von Plaque“ — eine Unterscheidung, die für die Vorhersage, wer einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erleidet, von großer Bedeutung sein kann.

Die Anwendung der Plaque-Bildgebung in der Praxis

Das Dokument beschreibt, wo die Bildgebung von Karotisplaques in der tatsächlichen Patientenversorgung eingebettet ist. Zwei Szenarien erhalten besondere Aufmerksamkeit:

1. Primärprävention bei asymptomatischen Patienten. Menschen ohne Symptome können dennoch versteckte Plaques aufweisen, die ihre Risikokategorie verändern. Die hohe Prävalenz der Karotis-Atherosklerose bei Personen mit ansonsten niedrigen Framingham-Risikoscores ist genau der Grund, warum das Screening auf subklinische Atherosklerose potenziellen Wert hat.
2. Symptome, die auf eine koronare Herzkrankheit hindeuten, aber normale nicht-invasive Tests. Wenn Standardtests normal ausfallen, der Patient jedoch Symptome aufweist, kann die Plaque-Bildgebung helfen, das Bild zu erklären und Entscheidungen zu lenken.

Die Arbeitsgruppe weist darauf hin, dass die CIMT eines Patienten im Laufe der Zeit auf ≥1,5 mm ansteigen kann, was die Entwicklung eines diffusen atherosklerotischen Plaques nach dieser Definition anzeigt. Der klinische Nutzen einer langfristigen CIMT-Überwachung ist jedoch noch nicht belegt.

Einschränkungen und offene Fragen

Es bestehen weiterhin mehrere wichtige Lücken, und die Arbeitsgruppe geht transparent damit um.

• Es fehlen Erkenntnisse darüber, wie häufig Tests wiederholt werden sollten. Das in Bevölkerungsstudien verwendete Intervall von 2 bis 5 Jahren ist nicht festgelegt.
• Es wird weiterhin debattiert, ob der Übergang von einer erhöhten CIMT zu einem Plaque ein kontinuierlicher Prozess ist oder ob CIMT und Plaque tatsächlich separate Zustände darstellen.
• Es kann schwierig sein, eine mediale Verdickung von einem diffusen atherosklerotischen Plaque allein anhand eines Ultraschallbildes zu unterscheiden.
• Ultraschall kann derzeit nicht feststellen, ob ein nicht vorstehender Läsion unter 1,5 mm Dicke vollständig medial oder intimal ist.
• Es sind weitere Arbeiten erforderlich, um die Plaque-Bewertung über verschiedene Kliniken und Studien hinweg zu standardisieren.
• Der Wert serieller CIMT-Messungen in erfahrenen Händen beruht auf begrenzten oder anekdotischen Beweisen.

Die Arbeitsgruppe hat bewusst einen etwas konservativeren Schwellenwert als der Mannheimer Konsens festgelegt (≥1,5 mm statt größer als 1,5 mm). Die Arbeitsgruppe weist darauf hin, dass dies einen Rahmen für weitere Forschungen schafft und keine endgültige Antwort darstellt.

Wichtige Empfehlungen auf einen Blick

1. Definieren Sie Karotisplaques entweder als protuberantentyp (fokale Verdickung, die in das Lumen eindringt) oder als diffuser Typ (CIMT ≥1,5 mm in jedem Karotissegment).
2. Bewerten Sie sowohl Plaque-Typen für die Risikostatifizierung und zur Verfolgung der Atherosklerose im Laufe der Zeit.
3. Scannen Sie zunächst auf vorstehende Plaques. Wenn keine gefunden werden, messen Sie die CIMT, um diffuse Plaques am Schwellenwert von ≥1,5 mm zu finden.
4. Führen Sie nicht serielle CIMT-Messungen bei asymptomatischen Patienten durch, es sei denn, das Ergebnis erfüllt die Kriterien für diffuse Plaques (Grad II oder III, CIMT ≥1,5 mm).
5. Verwenden Sie Plaque-Dicke (Höhe) als initiale 2D-Messung zur Quantifizierung von Karotisplaques.
6. Messen Sie die maximale Plaque-Höhe mit einem Messschieber, der an der Adventitia-Ebene platziert wird. Der Messschieber erstreckt sich senkrecht zur Wand in das Zentrum des Lumens, aus jedem Segment in den Lang- und Querschnittsansichten.

Was bedeutet das für Patientinnen und Patienten? Wenn Ihr Arzt einen Karotis-Ultraschall veranlasst, empfiehlt diese Leitlinie eine strukturierte Suche nach Plaques – nicht nur eine kurze Überprüfung der Arterienwanddicke. Wenn ein Plaque gefunden wird, wird dessen Höhe wahrscheinlich gemessen und dokumentiert. Dieser Wert kann Ihrem Behandlungsteam helfen zu entscheiden, ob Sie eine intensivere Prävention benötigen, wie zum Beispiel cholesterinsenkende Medikamente oder eine bessere Blutdruckeinstellung. Wenn kein Plaque gefunden wird, kann dennoch eine Messung der Karotis-Intima-Media-Dicke (CIMT) durchgeführt werden, um nach diffusen Veränderungen zu suchen.

Häufig gestellte Fragen

Was ist ein Karotis-Plaque und warum ist das wichtig?

Ein Karotis-Plaque ist eine fettige, verhärtete Ablagerung in den Arterien Ihres Halses. Das ist wichtig, weil diese Arterien widerspiegeln, was im restlichen Körper geschieht. Ein Plaque kann das Gefäß verengen oder reißen, den Blutfluss blockieren und einen Schlaganfall verursachen. Die Messung des Plaques hilft dabei, Ihr Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall über herkömmliche Risikofaktoren hinaus einzuschätzen.

Wie wird ein Karotis-Plaque im Ultraschall gemessen?

Ärztinnen und Ärzte suchen zunächst visuell nach vorstehenden Plaques. Wenn keine gefunden werden, messen sie die Karotis-Intima-Media-Dicke (CIMT), um flache, diffuse Plaques zu erkennen. Die empfohlene initiale Messung ist die Plaque-Dicke, auch Höhe genannt, die mit einer Schublehre von der Gefäßwand in das Lumen gemessen wird. Diese Methode ist einfach, weit verbreitet und hoch reproduzierbar.

Was bedeutet eine CIMT von 1,5 mm oder mehr?

Eine CIMT von 1,5 mm oder größer in einem beliebigen Karotis-Abschnitt gilt als diffuser Plaque bzw. als Plaque-Äquivalent. Die Expertenpanel empfiehlt, dies bei Patientinnen und Patienten unter 65 Jahren als klinisch relevante Läsion zu betrachten. Dies spiegelt nicht wider, wie stark das Gefäß verengt ist, zeigt aber eine Atherosklerose an und kann zu einer intensiveren Prävention führen.

Muss ich wiederholte Ultraschalluntersuchungen durchführen lassen?

Wiederholte CIMT-Messungen werden für asymptomatische Patientinnen und Patienten nicht empfohlen, es sei denn, das Ergebnis erfüllt die Kriterien für einen diffusen Plaque, d. h., die CIMT beträgt 1,5 mm oder mehr. Selbst dann sind die Erkenntnisse zur Häufigkeit von Wiederholungstests begrenzt. Bevölkerungsstudien haben Intervalle von 2 bis 5 Jahren verwendet, dies ist jedoch nicht eindeutig etabliert.

Wie sehr erhöht ein Plaque mein Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall?

Die zitierten Studien zeigen, dass einige Plaque-Messwerte mit einem 1,5- bis 4,5-fach höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse oder Tod verbunden sind. In der Three-City-Studie mit 5.895 älteren Erwachsenen war ein Plaque an einer Stelle mit einem Hazard Ratio von 1,5 und an zwei oder mehr Stellen mit 2,2 verbunden. Die Hinzunahme von Plaque-Informationen verbesserte die Risikovorhersage.

Was passiert, wenn der Ultraschall keinen Plaque findet?

Wenn kein vorstehender Plaque sichtbar ist, kann dennoch eine CIMT-Messung durchgeführt werden, um nach diffusen Veränderungen zu suchen. Wenn die CIMT unter 1,5 mm liegt, erfüllt sie nicht den Schwellenwert für einen diffusen Plaque. Ihr Arzt kann dennoch andere Risikofaktoren berücksichtigen. Die Leitlinie empfiehlt eine strukturierte Suche nach Plaques und nicht nur eine kurze Überprüfung der Arterienwanddicke.

Mein Karotis-Ultraschall hat einen Plaque gefunden – wann sollte ich eine zweite Meinung zu meinem Herz- und Schlaganfallrisiko einholen?

Eine zweite Meinung kann hilfreich sein, wenn ein Karotis-Ultraschall einen Plaque meldet, die Bedeutung der Messung jedoch unklar ist. Die Plaque-Dicke bzw. Höhe ist die empfohlene initiale Messgröße, und eine höhere Plaque-Höhe wurde mit kardiovaskulären Ereignissen in Verbindung gebracht. Plaque-Informationen können das Risiko über herkömmliche Faktoren hinaus neu einstufen, wobei einige Messwerte mit einem 1,5- bis 4,5-fach höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse oder Tod verbunden sind. Eine unabhängige Überprüfung kann bestätigen, ob der Plaque als vorstehend oder diffus definiert wurde und ob die gemeldete Höhe konsistent gemessen wurde. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Assessment of Carotid Arterial Plaque by Ultrasound

Authors: Amer M. Johri, MD, FASE; Vijay Nambi, MD, FASE; Tasneem Z. Naqvi, MD, FASE; Steven B. Feinstein, MD; Esther S. H. Kim, MD, MPH, FASE; Margaret M. Park, ACS, RDCS, RVT, FASE; Harald Becher, MD, PhD; and Henrik Sillesen, MD, DMSc.

Author affiliations: Queen's University, Kingston, Ontario, Canada; Baylor College of Medicine, Houston, Texas; Mayo Clinic, Phoenix, Arizona; Rush Medical College, Chicago, Illinois; Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee; Cleveland Clinic Heart and Vascular Institute, Cleveland, Ohio; University of Alberta Hospital, Mazankowski Alberta Heart Institute, Edmonton, Alberta, Canada; and Rigshospitalet, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark.

Publication: Journal of the American Society of Echocardiography, August 2020, Volume 33, Number 8, pages 917–933. Copyright 2020 by the American Society of Echocardiography. DOI: 10.1016/j.echo.2020.04.021.

Endorsements: This document is endorsed by numerous international partners of the American Society of Echocardiography International Alliance, including societies from Argentina, ASEAN, the Asian-Pacific region, Australia, Canada, China, Brazil, Cuba, India, Iran, Italy, Japan, Korea, Mexico, the Philippines, Saudi Arabia, Thailand, Venezuela, and Vietnam.

Disclosures: Several authors reported relationships with commercial entities, including Bracco Imaging, Siemens, Philips, Ultromics, Lantheus Medical Imaging, Northwest Imaging Solutions, DIA Imaging, SonoGene, Amgen, Novo Nordisk, Cordex, and St. Jude Medical. Drs. Johri and Kim reported no actual or potential conflicts of interest related to this document.

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung. Er fasst den öffentlich verfügbaren Auszug des Leitlinien Dokuments zusammen, der Plaque-Definitionen, Quantifizierungsmethoden und klinische Anwendungen abdeckt. Die vollständig veröffentlichte Leitlinie enthält zusätzliche Details zu 3D-Erfassungsprotokollen, Plaque-Zusammensetzungsanalysen, Grauwertmediananalysen und multimodaler Bildgebung.