Grenzwertige Ovarialtumoren bei Frauen im gebärfähigen Alter: Abwägung zwischen Krebsbehandlung und Fertilitätserhalt

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Was sind grenzwertige Ovarialtumoren?
• Studienmethoden: Wie diese Übersicht erstellt wurde
• Verständnis der zwei Haupttumorarten
• Der chirurgische Ansatz: Staging, Gefrierschnitt und Laparoskopie
• Adnexale Chirurgie: Welche Operation ist die beste?
• Krankheitsrückfall: Was sind die tatsächlichen Zahlen?
• Fertilitätsaussichten nach fertilitätserhaltender Chirurgie
• Grenzwertige Ovarialtumoren während der Schwangerschaft
• Fazit: Was bedeutet dies für Patientinnen?
• Einschränkungen: Was diese Übersicht nicht nachweisen konnte
• Empfehlungen für Patientinnen
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Grenzwertige Ovarialtumoren haben eine hervorragende Überlebensprognose: etwa 95 % nach 5 Jahren bei den Stadien I–III, und mehr als ein Drittel der Fälle treten bei Frauen unter 40 Jahren auf.
• Die fertilitätserhaltende Chirurgie bewahrt die Gebärmutter und das Eierstockgewebe und hat offenbar keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben, erhöht jedoch das Risiko eines Rückfalls.
• In einer französischen Studie sind die Rezidivraten nach Zystektomie (30,3 %) höher als nach Entfernung eines Eierstocks (11 %) oder beider Eierstöcke (1,7 %).
• Die meisten Rezidive seröser Tumore sind erneut grenzwertig und können durch eine wiederholte konservative Operation behandelt werden; mucinöse Rezidive sind häufiger invasiv.
• Das Follow-up in den ersten zwei Jahren ist wichtig, da die meisten Rezidive dann auftreten, aber Rückfälle können bis zu 15 Jahre später vorkommen.

Hintergrund: Was sind grenzwertige Ovarialtumoren?

Grenzwertige Ovarialtumoren (BOTs) sind eine Gruppe von Wucherungen, die zwischen benignen Zysten und einem vollständigen Eierstockkrebs liegen. Ärzte bezeichnen sie auch als Tumoren mit „geringem malignem Potenzial“. Sie zeichnen sich durch abnormalen Zellwachstum (epitheliale Proliferation) und zelluläre Unregelmäßigkeiten (nukleäre Atypie) aus, fehlen jedoch die zerstörerische Gewebeinvasion, die bei echten Krebsarten zu sehen ist. Einfach ausgedrückt: Sie können streuen und zurückkehren, verhalten sich aber weit weniger aggressiv als ein Ovarialkarzinom.

Diese Tumoren machen etwa 15 % aller epithelialen Eierstockkrebsarten aus. Die gute Nachricht ist, dass in fast 80 % der Fälle die Diagnose im Stadium I gestellt wird, was bedeutet, dass der Tumor noch auf den Eierstock beschränkt ist. Weniger als 1 % der Frauen werden im Stadium IV, dem fortgeschrittensten Stadium, diagnostiziert.

Da mehr als ein Drittel der BOTs bei Frauen unter 40 Jahren auftreten, die ihre Kinderwünsche erhalten möchten, ist die Frage des konservativen chirurgischen Managements — einer Behandlung, die die Gebärmutter und zumindest einen Teil des Ovarialgewebes erhält — von entscheidender Bedeutung geworden.

Überlebensstatistik: Die Prognose ist günstig

Die Überlebensraten für BOTs sind sehr ermutigend. Für Frauen mit FIGO-Stadium I–III beträgt das Gesamtüberleben 95 % nach 5 Jahren und 90 % nach 10 Jahren. Selbst im Stadium IV liegt die Überlebensrate bei fast 77 %.

Eine peritoneale Ausbreitung (Tumorzellen, die das Bauchfell erreichen) ist bei etwa 10 % der BOTs vorhanden. Diese Implantate werden in zwei Kategorien unterteilt:

• Nicht-invasive Implantate (fast 85 % der Fälle): Mortalitätsrate von 4,7 %
• Invasive Implantate (die restlichen 15 %): Mortalitätsrate von 34 %

Diese Zahlen zeigen, warum die Unterscheidung zwischen invasiver und nicht-invasiver Ausbreitung für die Behandlungsplanung und Prognose so wichtig ist.

Studienmethoden: Wie diese Übersicht durchgeführt wurde

Die Autoren führten eine elektronische Datenbanksuche in PubMed, Medline und Embase bis April 2022 durch. Sie entwickelten einen Suchalgorithmus, der die folgenden medizinischen Begriffe integrierte: „grenzwertige Ovarialtumoren“, „geringem malignes Potenzial“, „konservative Chirurgie“, „fertilitätserhaltende Chirurgie“, „Laparoskopie“, „invasive Implantate“, „mikropapilläre Muster“ und „Rezidiv“.

Alle relevanten Artikel, die diagnostische und therapeutische Ansätze im Zusammenhang mit fertilitätserhaltender Behandlung bewerteten, wurden einbezogen. Die Forscher berücksichtigten alle ursprünglichen Studien, Metaanalysen, systematische Übersichten und Fallberichte, die auf Englisch veröffentlicht wurden. Sie überprüften zudem systematisch die Literaturverzeichnisse, um zusätzliche Studien für diese narrative Übersicht zu identifizieren.

Verständnis der zwei Haupttumorarten

Die große Mehrheit der BOTs hat entweder seröse oder mucinöse Histotypen (unter dem Mikroskop sichtbare Zelltypen). Zu wissen, welche Art eine Patientin hat, ist entscheidend für die Wahl der richtigen chirurgischen Strategie. Andere seltene Typen (weniger als 5 %) umfassen klarzellige, endometriale und Brenner-Tumoren.

Seröse grenzwertige Ovarialtumoren (sBOTs)

Seröse Tumoren machen etwa zwei Drittel aller BOTs aus. Sie sind in 15 %–25 % der Fälle bilateral (betroffen sind beide Eierstöcke), und eine nicht-invasive peritoneale Ausbreitung ist in 15 %–40 % der Fälle vorhanden. Das Risiko einer invasiven peritonealen Ausbreitung bei serösen Tumoren im Frühstadium ist sehr gering. Nur in einem kleinen Prozentsatz der Fälle infiltrieren die Implantate das darunterliegende Gewebe; nach der 2014 WHO-Klassifikation werden diese als low-grade seröses Karzinom betrachtet.

Es gibt auch eine Variante mit dem mikropapillären/kribiformen Muster. Im Vergleich zu typischen serösen Tumoren ist bei dieser Variante die Rate an bilateralen Ovarialbeteiligungen, Rezidiven und invasiven peritonealen Implantaten höher.

Muzinöse grenzwertige Ovarialtumore (mBOTs)

Muzinöse Tumoren sind die zweithäufigste Subtyp und machen 30 %–50 % aller BOTs aus. Sie sind fast immer einseitig (nur ein Eierstock) und neigen dazu, größer als seröse Tumoren zu sein, mit einem Durchschnittsdurchmesser von 20 Zentimetern (etwa die Größe einer Grapefruit oder größer).

Patientinnen mit muzinösen Tumoren erkranken seltener an einem Rezidiv als solche mit serösen Erkrankungen. Wenn jedoch ein extraovariales Rezidiv auftritt, ist das Risiko für ein invasives Wiederauftreten und den möglichen Tod höher. Aufgrund dessen wird bei muzinösen Tumoren oft eine einseitige Salpingo-Oophorektomie (Entfernung eines Eierstocks und seiner Tube) als empfohlene Operation angesehen.

Schnellvergleichstabelle: Seröse vs. Muzinöse BOTs

• Häufigkeit: Serös — etwa zwei Drittel aller BOTs; Muzinös — mehr als ein Drittel
• Gesamtüberleben: Serös — rund 97 %; Muzinös — rund 94 %
• Lokalisation: Serös — oft bilateral; Muzinös — fast immer einseitig
• Peritoneale Ausbreitung: Serös — 30 % der Fälle; Muzinös — seltener
• Durchschnittsdurchmesser: Serös — 10 cm; Muzinös — 20 cm
• Rezidiv: Serös — häufiger; Muzinös — seltener
• Art des Rezidivs: Serös — im Allgemeinen nicht-invasiv (außer bei mikropapillären Mustern); Muzinös — öfter invasiv
• Zuverlässigkeit der Gefrierschnittuntersuchung: Serös — höher; Muzinös — niedriger

Der chirurgische Ansatz: Staging, Gefrierschnitt und Laparoskopie

Die fertilitätserhaltende Chirurgie (FSS) ist definiert als der Erhalt der Gebärmutter und des Ovarialgewebes in einem oder beiden Adnexen (den Eierstöcken und Eileitern). Mehr als ein Drittel der BOTs betrifft Frauen im gebärfähigen Alter, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten. Bei Erkrankungen im frühen Stadium ist FSS die Hauptbehandlungsalternative zur radikalen Chirurgie, bei der alle Fortpflanzungsorgane entfernt werden.

Für fortgeschrittene Stadien ist die onkologische Sicherheit einer konservativen Behandlung weniger klar. Als allgemeine Regel sollten Patientinnen mit BOT im fortgeschrittenen Stadium keine konservative Chirurgie angeboten werden, wenn sie invasive Implantate haben oder wenn sie nicht-invasive Implantate aufweisen, die nicht vollständig entfernt werden können.

Erhalt der Gebärmutter und Fertilitätsoptionen

In letzter Zeit lag der Fokus darauf, die Gebärmutter auch dann zu erhalten, wenn das Speichern gesunden Ovarialgewebes nicht möglich ist. Mehrere Optionen können einer Frau helfen, später eine Familie aufzubauen:

• Kryokonservierung von Ovarialgewebe (Einfrieren von Ovarialgewebe) zum Zeitpunkt der Operation
• Eizellkryokonservierung (Eizellen einfrieren)
• Eigene Eizellspende
• Übertragung vor der Operation gewonnener kryokonservierter Embryonen

Es zeigt sich, dass die Fertilitätserhaltungsstrategien (FSS) das Gesamtüberleben nicht zu beeinflussen scheinen. Allerdings erhöht eine konservative Behandlung die Rezidivrate. Patienten müssen vor einer Entscheidung umfassend und ehrlich über dieses Risiko aufgeklärt werden.

Die Rolle der Gefrierschnittuntersuchung (intraoperative Pathologie)

Bei der Gefrierschnittuntersuchung (FS) wird eine Gewebeprobe schnell eingefroren und während der Operation unter dem Mikroskop untersucht, um dem Chirurgen zu helfen, in Echtzeit zu entscheiden, wie viel Gewebe entfernt werden muss. Obwohl die FS bei gutartigen und bösartigen Eierstocktumoren eine hohe diagnostische Genauigkeit aufweist, ist sie bei borderline-Tumoren (BOTs) notably weniger genau:

• Gefrierschnitte unterschätzen BOT in 25 %–30 % der Fälle als gutartige Tumoren
• Gefrierschnitte ordnen BOT in 20 %–30 % der Fälle fälschlicherweise einem Karzinom zu

Bei großen Tumoren ist besondere Vorsicht geboten, da die intraoperative Histologie Merkmale wie Mikroinvasion, papilläre Varianten oder eine intrapitheliale Karzinose übersehen kann.

Vollständiges chirurgisches Staging

Obwohl ein formales chirurgisches Staging die Überlebensraten nicht signifikant verändert, scheint ein initiales vollständiges Staging das Rückfallrisiko bei Patientinnen mit borderline-Tumoren (BOT) signifikant zu reduzieren. Ein vollständiges Staging umfasst:

1. Eine vollständige Exploration der abdominopelvinen Peritonealhöhle
2. Peritoneallavage (Spülen des Bauchraums und Sammeln der Flüssigkeit zur Untersuchung)
3. Mehrere Peritonealbiopsien
4. Intrakolische Omentektomie (Entfernung eines Teils des Netzes, einer fetthaltigen Schürze im Bauchraum)
5. Vollständige Resektion aller sichtbaren Implantate

Die vollständige Entfernung aller peritonealen Implantate ist eine Hauptaufgabe, sowohl für das Staging als auch für die Behandlung. Eine breite Resektion des umgebenden Gewebes ist erforderlich, damit der Pathologe unterscheiden kann, ob die Implantate invasiv oder nicht-invasiv sind.

Ein chirurgisches Restaging sollte bei Patientinnen mit einem höheren Malignitätsrisiko (mukinöser Typ, mikropapilläre Variante) erwogen werden, die bei ihrer ersten Operation eine unvollständige visuelle Exploration der abdominopelvinen Peritonealhöhle hatten. Eine Beteiligung der Lymphknoten hat einen geringen prognostischen Wert, und das Entfernen von Lymphknoten (Lymphadenektomie) hat sich nicht als überlebensverlängernd erwiesen. Es wird in der Regel nur empfohlen, wenn die Lymphknoten sichtbar vergrößert sind oder bei invasiven Tumoren im Gefrierschnittbefund.

Eine Biopsie aus einem normal erscheinenden gegenüberliegenden Eierstock hilft nicht, das Rezidivrisiko zu senken. Stattdessen gelten eine präzise präoperative Ultraschalluntersuchung und eine sorgfältige Inspektion während der Operation als ausreichend.

Laparoskopie vs. offene Chirurgie

Die minimalinvasive (laparoskopische) Chirurgie hat in den letzten Jahren aufgrund weniger Komplikationen, geringeren Blutverlusts, kürzerer Erholungszeiten und besserer kosmetischer Ergebnisse stark zugenommen. Die Wahl des Verfahrens hängt jedoch von Tumoreigenschaften, patientenspezifischen Faktoren und der Erfahrung des Chirurgen ab.

Ein wichtiges Risiko ist der Tumorruptur während der Entfernung. Veröffentlichte Daten zeigen, dass die Ruptur bei laparoskopischen Zystektomien häufiger auftritt, wobei die Tumogröße der Hauptprädiktor ist:

• In einer retrospektiven Studie an 105 Patientinnen war die Tumorruptur während der Laparoskopie signifikant häufiger als bei der offenen Chirurgie: 29,5 % vs. 13,1 % (p = 0,038).
• Eine weitere retrospektive Analyse ergab, dass ein adnexaler Tumor mit einem maximalen Durchmesser von mehr als 10 cm ein 4-fach höheres Risiko für einen chirurgischen Spill (Austreten von Tumorzellen) bei laparoskopischem Vorgehen aufwies: 54,5 % vs. 12,1 % im Vergleich zur offenen Chirurgie.

Eine Ruptur eines intakten Tumors während der Entfernung kann das FIGO-Stadium verändern und das Rezidivrisiko beeinflussen, unabhängig von der chirurgischen Methode. Dennoch hat die Laparoskopie bei sorgfältiger Durchführung keinen negativen Einfluss auf die Rezidivrate, das Überleben oder die Durchführbarkeit der Operation gezeigt. Die Konversionsrate von der Laparoskopie zur offenen Chirurgie wird für Patientinnen mit BOT (Grenzwertige Ovarialtumoren) mit etwa 30 % angegeben. Wenn eine Operation ohne Rupturgefahr möglich ist, gilt das laparoskopische Vorgehen als durchführbar, sicher und der Laparotomie vorzuziehen.

Die roboterassistierte Chirurgie ist eine weitere machbare Alternative, jedoch ist das haptische Feedback (das Tastsinngefühl, das dem Chirurgen hilft, die Gewebespannung zu messen und einen Zystenriss zu vermeiden) nur bei einigen robotischen Systemen verfügbar. Es sind weiterhin prospektive randomisierte Studien erforderlich, um seine Rolle zu definieren. Die ultra-minimalinvasive „Mini-Laparoskopie“ mit 2,4-mm-Nadelendoskop-Instrumenten wurde ebenfalls als nützliches Werkzeug bei Grenzfalltumoren beschrieben, wobei die Daten bisher auf Fallberichte beschränkt bleiben.

Adnexale Chirurgie: Welche Operation ist die beste?

Es gibt keine klaren internationalen Leitlinien zum optimalen fertilitätserhaltenden Eingriff. Bei Erkrankung im Stadium I umfassen die chirurgischen Optionen:

• Ein- oder beidseitige Zystektomie (nur die Zyste wird entfernt, der Eierstock bleibt erhalten)
• Einseitige Salpingo-Oophorektomie (USO, Entfernung eines Eierstocks und einer Eileiter)
• USO plus kontralaterale Zystektomie (Entfernung einer kompletten Seite und nur der Zyste auf der anderen Seite)

Der histologische Subtyp und das Vorhandensein ungünstiger Prognosefaktoren (Mikroinvasion, mikropapilläres Muster, peritoneale Implantate) beeinflussen stark, welche Operation sinnvoll ist.

Was die Daten für verschiedene Operationen zeigen

Eine große französische multizentrische Studie an 313 Patientinnen mit BOT im Stadium I ergab folgende Rezidivraten je nach Operationsart:

• Nach Zystektomie: 30,3 % Rezidiv
• Nach einseitiger Salpingo-Oophorektomie: 11 % Rezidiv
• Nach beidseitiger Salpingo-Oophorektomie: 1,7 % Rezidiv

Ein aktueller systematischer Review bestätigte diese Ergebnisse: Die Rezidivrate korreliert mit der Art der konservativen Operation, wobei die höchste Rate nach Zystektomie auftritt.

Nicht alle Studien sind sich einig. Palomba und Kollegen berichteten, dass eine beidseitige Zystektomie (im Vergleich zur USO plus kontralaterale Zystektomie bei Patientinnen mit beidseitiger Erkrankung, hauptsächlich seröser Subtyp) die Fertilitätsrate erhöht, ohne die Rezidivrate zu steigern. Eine Metaanalyse von Vasconcelos und Kollegen bestätigte dies: Bei beidseitigen serösen BOT hatte die USO plus kontralaterale Zystektomie keinen Vorteil gegenüber der beidseitigen Zystektomie in Bezug auf das Rezidiv: 26,1 % vs. 25,6 %.

Die praktische Schlussfolgerung der Autoren: Immer wenn eine Zystektomie gewählt wird, sollte die Patientin sorgfältig über ein möglicherweise höheres Risiko für lokale und peritoneale Rezidive im Vergleich zur Salpingo-Oophorektomie aufgeklärt werden.

Welche Operation für welchen Tumor?

Da die meisten mukinösen BOTs ein höheres Risiko für invasive Rezidive aufweisen und mit invasiven Krebsbereichen koexistieren können, ist die einseitige Salpingo-Oophorektomie die bevorzugte Behandlung für diese Tumoren. Eine Zystektomie ist nur bei beidseitiger mukinöser Erkrankung oder dann akzeptabel, wenn eine kontralaterale Zystektomie der einzige Weg ist, um die Fruchtbarkeit bei einer Patientin zu erhalten, die auf der anderen Seite bereits eine Salpingo-Oophorektomie hatte.

Bei serösen BOTs, die häufig beidseitig auftreten und im Vergleich zu mukinösen Tumoren einen relativ benignen Verlauf zeigen, wird der reproduktive Vorteil einer Zystektomie gegenüber einer USO (einseitige Salpingo-Oophorektomie) noch diskutiert. Die reproduktiven Ergebnisse scheinen zwischen den beiden Eingriffen ähnlich zu sein, doch bestehen weiterhin Bedenken bezüglich eines höheren Rezidivrisikos nach einer Zystektomie.

Bei beidseitigen serösen BOTs ist eine Zystektomie oder eine einseitige Salpingo-Oophorektomie plus kontralaterale Zystektomie die einzige fruchtbarkeitserhaltende Option. Dies gilt auch für die seltene Patientin, die bereits auf einer Seite eine Salpingo-Oophorektomie hatte.

Tumorrezidive: Was sind die realen Zahlen?

Das konservative Management hat im Vergleich zur radikalen Chirurgie einen erheblichen Einfluss auf das Rezidivrisiko. Die Zahlen lauten:

• Rezidive nach konservativer Chirurgie: 5 %–34 %
• Rezidive nach radikaler Chirurgie: 3,2 %–7 %
• Gesamtrisiko für Rezidive: 2 %–24 %
• Risiko für invasive Rezidive: 0,5 %–3,8 %

Rezidive können im verbliebenen Eierstock nach einer Zystektomie, im kontralateralen Eierstock oder als extraovarielle peritoneale und omentale Implantate auftreten.

Wann treten Rezidive auf?

Die Rezidivraten sind zeitabhängig. Etwa 25 % der Rezidive werden nach 5 Jahren diagnostiziert, und Rückfälle können so spät wie 15 Jahre nach der Operation auftreten. Rezidive sind in den ersten zwei postoperativen Jahren am häufigsten, weshalb eine engmaschige Nachsorge in diesem Zeitraum entscheidend ist. Die Nachsorge umfasst typischerweise eine systematische klinische Untersuchung, eine transvaginale Sonografie und Serummarker.

Leider weisen nur etwa 40 % der Frauen mit BOT im Stadium I erhöhte Werte des CA125-Blutmarkers auf, sodass viele Patientinnen sich nicht allein auf diesen Test zur frühen Erkennung eines Rückfalls verlassen können.

Rezidive nach Tumortyp

Die meisten serösen BOT-Rezidive sind größtenteils erneut Grenztumoren — keine voll entwickelten Krebserkrankungen. Diese können bei Patientinnen, die noch Kinder wünschen, oft sicher durch wiederholte konservative Chirurgie behandelt werden. Mukinöse Tumoren rezidivieren seltener, aber wenn sie es tun, ist das Rezidiv eher invasiv.

Risikofaktoren: Mikroinvasion und mikropapilläres Muster

Mehrere Faktoren identifizieren Patientinnen mit einem höheren Risiko für invasive Rezidive, obwohl nicht alle Experten sich bei jedem Faktor einig sind:

• Frühes Stadium nach FIGO-Klassifikation ist ein bekannter unabhängiger Risikofaktor für Rezidive (und mag kontraintuitiv erscheinen — die Autoren weisen auf höhere Raten extraovarieller Rezidive bei Stadium IC3 und Grad-3-Tumoren hin, was als Limitation des konservativen Managements aus onkologischer Sicherheit anerkannt werden sollte).
• Mikropapilläres Muster bei serösen Tumoren ist mit fortgeschrittenem Stadium, beidseitiger Beteiligung der Eierstöcke und invasiven Rezidiven assoziiert. Bemerkenswerterweise können seröse BOTs mit mikropapillärem Muster, aber ohne invasive Implantate (Stadium I) oder nur mit nicht-invasiven Implantaten (Stadien II und III), die gleiche gute Prognose wie typische seröse BOTs aufweisen.
• Stromale Mikroinvasion (Tumorzellen, die das stützende Gewebe bis zu einer Tiefe von 5 mm oder weniger infiltrieren) ist ein Prädiktor für einen Rückfall.

Die Zahlen hinter der Mikroinvasion

Eine Fallserienuntersuchung verfolgte 171 grenzwertige mucinöse Tumoren und fand, dass das mikroinvasive Muster eine signifikant höhere Rezidivrate aufwies (p = 0,013):

• Ohne Mikroinvasion: 1,7 % Rezidive (2 von 116 Fällen)
• Mit Mikroinvasion: 14,3 % Rezidive (4 von 28 Fällen)

Eine retrospektive Studie an 902 BOT-Patientinnen bestätigte diesen Befund. Patientinnen mit mikroinvasiven BOTs hatten eine signifikant höhere Rezidivrate als solche ohne Mikroinvasion: 17,4 % gegenüber 7,8 % (Odds Ratio 3,55, 95 %-KI 1,091–11,59, p = 0,03). Die stromale Mikroinvasion war zudem ein prognostischer Faktor für ein signifikant kürzeres krankheitsfreies Überleben: 26,7 Monate gegenüber 11,9 Monaten (p = 0,031).

Daten von 209 Patientinnen zeigten, dass mikroinvasive BOTs früher rezidivierten als nicht-invasive BOTs, mit einer medianen Zeit bis zum Rezidiv von 10,5 Monaten bei mikroinvasiven Tumoren gegenüber 17 Monaten bei nicht-invasiven. Eine einseitige Salpingo-Oophorektomie im Gegensatz zur Zystektomie schien Rückfälle bei der mikroinvasiven Erkrankung nicht zu verhindern — Rezidive traten selbst nach dieser ausgedehnteren Operation bei 27 % der Patientinnen auf. Ermutigenderweise unterschied sich das Gesamtüberleben nicht signifikant von BOTs ohne Mikroinvasion.

Die Mikroinvasion tritt häufig gemeinsam mit der mikropapillären Variante bei serösen Tumoren auf, was die Bemühungen erschwert, die genaue Rolle jedes Faktors für das Rezidiv zu bestimmen. Für junge Patientinnen mit diesen Hochrisikomerkmale kann eine fertilitätserhaltende Operation dennoch eine sinnvolle Option sein, jedoch nur, wenn ein genaues und strenges Nachsorgeprogramm möglich ist.

Fruchtbarkeits outcomes nach fertilitätserhaltender Chirurgie

Studien liefern gemischte Ergebnisse darüber, wie sich fertilitätserhaltende Behandlungen auf die Eierstockfunktion auswirken, und es bleibt unklar, ob Schwangerschaftsergebnisse von der gewählten spezifischen Prozedur abhängen (einseitige Salpingo-Oophorektomie versus ovariale Zystektomie). Klar ist jedoch, dass eine Eierstockchirurgie — insbesondere ein zweiter Eingriff — gesundes Eierstockgewebe reduzieren und so das Risiko für Unfruchtbarkeit erhöhen kann. Postoperative Adhäsionen (Narbengewebe) können zudem die Funktion der Eileiter beeinträchtigen.

Trotzdem sind die Nachrichten überwiegend positiv: Nach einer fertilitätserhaltenden Operation sind die Schwangerschaftsergebnisse ermutigend, und die meisten Schwangerschaften werden bereits 3 Monate nach der Operation spontan erreicht.

Aufgrund von Bedenken hinsichtlich Schwangerschaften, die durch ein rezidivierendes Krankheitsgeschehen kompliziert sind, empfehlen viele Ärztinnen und Ärzte, mit einer Schwangerschaft zu warten, bis eine ausreichende Nachsorgezeit nach der Erstbehandlung verstrichen ist. Es ist wenig darüber bekannt, wie häufig BOTs während der Schwangerschaft auftreten oder behandelt werden, obwohl ein abwartendes Management sicher erscheint, wenn ein Rezidiv während der Schwangerschaft festgestellt wird.

Es liegen keine spezifischen Daten zur Behandlung von Unfruchtbarkeit nach konservativer Chirurgie bei BOTs vor, und es ist unklar, ob Fertilitätsmedikamente die Rezidivraten beeinflussen. Weitere Forschung ist erforderlich, insbesondere, da eine Ovulationsinduktion und In-vitro-Fertilisation (IVF) erforderlich sein können, um diesen Patientinnen zu einer Schwangerschaft zu verhelfen.

Grenzwertige Ovarialtumoren während der Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft diagnostizierte BOTs weisen im Vergleich zu solchen bei nicht-schwangeren Patientinnen besorgniserregendere Merkmale auf. Berichte beschreiben eine höhere Inzidenz eines fortgeschrittenen Stadiums bei Diagnosestellung, einen höheren Anteil an mucinösen BOTs mit intraepithelialer Karzinose und Mikroinvasion sowie mehr seröse BOTs mit mikropapillären Komponenten.

Daten zum Management während der Schwangerschaft sind begrenzt und basieren hauptsächlich auf Fallberichten. Daher ist es schwierig, standardisierte Behandlungsstrategien zu erstellen, und die aktuelle Praxis folgt der Goldstandard-Behandlung für nicht-schwangere Frauen. Die Autorinnen und Autoren raten:

• Eine enge Überwachung, um Anzeichen einer malignen Transformation auszuschließen, wie z. B. eine rasche Tumorvergrößerung, eine abnorme Vaskularisation oder das Vorhandensein von solidem Gewebe innerhalb des Tumors.
• Eine Entbindung in einem tertiären Zentrum mit Spezialisierung auf gynäkologische Onkologie.

Da eine vollständige Staging-Operation bei der Erstoperation während der Schwangerschaft technisch schwierig ist, müssen einige Patientinnen möglicherweise ein postpartales Nachstaging, eine Tumorreduktion oder gegebenenfalls eine adjuvante Chemotherapie erhalten.

Fazit: Was bedeutet dies für die Patientinnen?

Die fertilitätserhaltende Chirurgie ist eine etablierte Strategie für Patientinnen mit BOTs, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten. Der Eingriff bietet in der überwiegenden Mehrheit der Fälle ein hervorragendes reproduktives Ergebnis und ein langfristiges Überleben.

Invasive Rezidive bleiben eine der Hauptbedenken bei konservativem Management, weshalb die Wahl des chirurgischen Eingriffs individuell angepasst werden muss. Das Gleichgewicht zwischen genauer Stadieneinteilung und optimalen Fertilitätsergebnissen erfordert eine ehrliche Beratung über die Risiken und Vorteile jeder Option.

Das Fazit: Eine Frau, bei der ein grenzwertiges Ovarialtumor diagnostiziert wurde, hat eine hervorragende Chance auf langfristiges Überleben und in vielen Fällen auch darauf, ein Kind zu bekommen. Der Schlüssel liegt darin, mit einem spezialisierten Team für gynäkologische Onkologie zusammenzuarbeiten, um den Ansatz zu wählen, der zu ihrem spezifischen Tumortyp, Stadium und ihren Fertilitätszielen passt.

Einschränkungen: Was diese Übersicht nicht beweisen konnte

Dieser Artikel ist eine narrative Übersicht der bestehenden Literatur, keine neue klinische Studie. Die Autoren weisen auf mehrere spezifische Lücken in der Evidenz hin:

• Prospektive randomisierte Studien sind weiterhin erforderlich, um die Relevanz der roboterassistierten Chirurgie in diesem Kontext zu bestimmen.
• Die onkologische Sicherheit der konservativen Behandlung in fortgeschrittenen Stadien von BOTs muss noch geklärt werden.
• Die Befunde sind hinsichtlich der Auswirkungen fertilitätserhaltender Behandlungen auf die Ovarialfunktion nicht eindeutig.
• Es ist unbekannt, ob Schwangerschaftsergebnisse durch die Art des angewandten konservativen Ansatzes bestimmt werden.
• Es liegen keine spezifischen Daten zum Management von Infertilität nach konservativer Behandlung vor, und die Auswirkungen von Fertilitätsmedikamenten auf das Rezidivrisiko bleibt unklar.
• Daten zu BOTs während der Schwangerschaft basieren hauptsächlich auf Fallberichten, was standardisierte Empfehlungen erschwert.
• Häufigkeit und Art der im Rahmen der Nachsorge durchzuführenden Untersuchungen sind nicht eindeutig festgelegt.

Empfehlungen für Patientinnen

Basierend auf der ausgewerteten Evidenz sollten Patientinnen mit ihrem Behandlungsteam Folgendes besprechen:

1. Kennen Sie Ihren Tumortyp. Fragen Sie, ob Ihr Tumor serös oder mukinös ist und ob hochriskante Merkmale (Mikroinvasion, mikropapilläres Muster) gefunden wurden. Dies hat starken Einfluss darauf, welche Operation am sichersten ist.
2. Verstehen Sie den Zielkonflikt beim Rezidivrisiko. Die Zystektomie bietet die beste Fertilitätserhaltung, geht jedoch mit einem höheren Rezidivrisiko einher (bis zu 30,3 % in einer großen Studie) im Vergleich zur Salpingo-Oophorektomie (11 %) oder bilateralen Salpingo-Oophorektomie (1,7 %). Die meisten Rezidive sind weiterhin grenzwertige Tumoren und keine invasiven Karzinome und können oft durch wiederholte konservative Chirurgie behandelt werden.
3. Erwarten Sie eine engmaschige Nachsorge, insbesondere in den ersten zwei Jahren. Rezidive treten dann am häufigsten auf, können aber bis zu 15 Jahre später auftreten. Die Nachsorge kombiniert in der Regel klinische Untersuchungen, transvaginale Ultraschalluntersuchungen und CA125-Bluttests — denken Sie jedoch daran, dass CA125 nur bei etwa 40 % der Patientinnen im Stadium I erhöht ist.
4. Fragen Sie vor der Operation nach Fertilitätsoptionen. Eizellkryokonservierung, Embryonenkryokonservierung oder Kryokonservierung von Ovarialgewebe können verfügbar sein, insbesondere wenn die Entfernung beider Ovarien erwogen wird.
5. Schwangerschaftspläne sind realistisch. Die meisten Schwangerschaften nach fertilitätserhaltender Chirurgie treten spontan auf, oft innerhalb weniger Monate nach der Operation. Viele Ärzte empfehlen eine Nachsorgephase, bevor man versucht, schwanger zu werden.
6. Wenn Sie mit einem BOT schwanger sind, suchen Sie ein Tertiärzentrum mit Expertise in gynäkologischer Onkologie für die Entbindung und das weitere Management auf.
7. Holen Sie eine zweite Meinung ein, wenn Ihr Tumor groß war oder Ihre erste Operation unvollständig war. Für mukinöse Tumoren oder mikropapilläre Varianten kann eine chirurgische Neustadieneinteilung empfohlen werden, wenn der erste Eingriff keine vollständige abdominale Exploration umfasste.

Häufig gestellte Fragen

Was ist ein grenzwertiges Ovarialtumor und wie unterscheidet er sich von Eierstockkrebs?

Ein grenzwertiger Ovarialtumor ist ein Wachstum zwischen einer gutartigen Zyste und einem echten Eierstockkrebs. Er kann streuen und zurückkehren, fehlt jedoch die zerstörerische Gewebeinvasion. Die meisten Fälle werden im Stadium I diagnostiziert, und das Gesamtüberleben nach 5 Jahren beträgt etwa 95 % für die Stadien I–III, sodass die Prognose in der Regel gut ist.

Kann ich nach der Behandlung eines grenzwertigen Ovarialtumors noch Kinder bekommen?

Ja. Eine fertilitätserhaltende Operation bewahrt die Gebärmutter und das Ovarialgewebe. Nach einer solchen Operation werden die meisten Schwangerschaften spontan erreicht, oft innerhalb weniger Monate. Wenn beide Eierstöcke entfernt werden, können Optionen wie die Eizell- oder Embryonenkryokonservierung vor der Operation oder die Kryokonservierung von Ovarialgewebe helfen. Besprechen Sie Ihre Kinderwunschpläne mit Ihrem Behandlungsteam, bevor Sie sich für eine Operation entscheiden.

Wie hoch sind die Rezidivrisiken nach einer Zystektomie im Vergleich zur Entfernung des gesamten Eierstocks?

In einer großen französischen Studie über Tumore im Stadium I betrug das Rezidivrisiko etwa 30,3 % nach einer Zystektomie (nur die Zyste wird entfernt), 11 % nach einer einseitigen Salpingo-Oophorektomie (Entfernung eines Eierstocks und der dazugehörigen Tube) und 1,7 % nach einer beidseitigen Salpingo-Oophorektomie. Die meisten Rezidive sind erneut grenzwertige Tumore, keine invasiven Krebsarten, und können durch eine wiederholte Operation behandelt werden.

Welche Operation wird für muköse grenzwertige Ovarialtumoren empfohlen?

Bei mukösen Tumoren ist die bevorzugte Behandlung in der Regel eine einseitige Salpingo-Oophorektomie, bei der ein Eierstock und seine Eileiter entfernt werden. Dies liegt daran, dass muköse Tumore mit invasiven Krebsbereichen koexistieren können und das Rezidiv außerhalb des Eierstocks eher invasiv sein kann. Eine Zystektomie wird nur in speziellen Situationen vorbehalten.

Wie oft führt die Gefrierschnittuntersuchung zu einer falschen Diagnose?

Der Gefrierschnitt ist ein schneller Test, der während der Operation durchgeführt wird. Bei grenzwertigen Ovarialtumoren werden sie in etwa 25 %–30 % der Fälle als gutartig unterdiagnostiziert und in etwa 20 %–30 % der Fälle fälschlicherweise als Karzinom identifiziert. Bei großen Tumoren ist besondere Vorsicht geboten, da eine Mikroinvasion oder andere Merkmale übersehen werden könnten.

Was geschieht, wenn ein grenzwertiger Ovarialtumor während der Schwangerschaft gefunden wird?

Das Management basiert auf denselben Behandlungsprinzipien wie bei nicht schwangeren Frauen. Eine enge Überwachung sucht nach Anzeichen von Malignität, und die Entbindung wird in einem spezialisierten gynäkologisch-onkologischen Zentrum empfohlen. Eine vollständige Staging-Untersuchung kann während der Schwangerschaft schwierig sein, sodass einige Patientinnen nach der Geburt das Staging abschließen oder weitere Operationen benötigen können.

Wie lange muss ich nach einer fertilitätserhaltenden Operation warten, bevor ich versuchen kann, schwanger zu werden?

Die meisten Schwangerschaften nach einer fertilitätserhaltenden Operation treten spontan auf, oft bereits 3 Monate nach der Operation. Viele Ärzte empfehlen jedoch, mit der Schwangerschaft zu warten, bis eine ausreichende Nachbeobachtungszeit vergangen ist, um Bedenken hinsichtlich eines Rezidivs auszuräumen. Fragen Sie Ihr medizinisches Team nach einer auf Ihren Tumortyp und Ihre Behandlung zugeschnittenen Beratung.

Wann sollte eine Frau mit einem grenzwertigen Ovarialtumor vor der Entscheidung für eine fertilitätserhaltende Operation eine zweite Meinung einholen?

Eine zweite Meinung ist empfehlenswert, wenn Ihr Tumor groß war, Ihre erste Operation keine vollständige Bauchaufklärung beinhaltete oder die Pathologie ein muköses oder mikropapilläres Muster zeigt, da diese Merkmale das Rezidivrisiko und die Empfehlung für eine Restaging-Operation beeinflussen. Die Gefrierschnittanalyse kann in 25–30 % der Fälle bei grenzwertigen Tumoren ungenau sein, sodass eine expertenpathologische Überprüfung die Diagnose ändern kann. Die Rezidivraten unterscheiden sich je nach Operation: Zystektomie bis zu 30,3 %, Salpingo-Oophorektomie 11 %. Daher ist die Bestätigung Ihres chirurgischen Plans unerlässlich. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: challenging management of borderline ovarian tumors BOTs in women

Authors: Luigi Della Corte, Antonio Mercorio, Paolo Serafino, Francesco Viciglione, Mario Palumbo, Maria Chiara De Angelis, Maria Borgo, Cira Buonfantino, Marina Tesorone, Giuseppe Bifulco, and Pierluigi Giampaolino

Journal: Frontiers in Surgery, section Obstetrics and Gynecological Surgery

Publication date: Published 23 August 2022 | Accepted 09 August 2022 | Received 19 June 2022

DOI: 10.3389/fsurg.2022.973034

Citation: Della Corte L, Mercorio A, Serafino P, Viciglione F, Palumbo M, De Angelis MC, Borgo M, Buonfantino C, Tesorone M, Bifulco G and Giampaolino P (2022) The challenging management of borderline ovarian tumors (BOTs) in women of childbearing age. Front. Surg. 9:973034. doi: 10.3389/fsurg.2022.973034

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung. Die ursprüngliche Studie war ein Open-Access-Artikel, der unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution License (CC BY) verbreitet wurde, die Nutzung, Verbreitung und Vervielfältigung gestattet, sofern die ursprünglichen Autoren und Urheberrechte genannt werden. Patientinnen sollten ihre individuelle Situation immer mit ihrem eigenen medizinischen Team besprechen, da dieser Artikel bildend ist und keine persönliche medizinische Beratung ersetzt.