Tumeurs ovariales de borderline chez les femmes en âge de procréer : équilibrer les soins oncologiques et la fertilité

Table des matières

• Points clés
• Contexte : qu'est-ce que les tumeurs ovariales de borderline ?
• Méthodologie de l'étude : comment cette revue a été réalisée
• Comprendre les deux principaux types de tumeurs
• L'approche chirurgicale : stadification, examen anatomopathologique peropératoire et laparoscopie
• Chirurgie annexielle : quelle opération est la meilleure ?
• Récurrence de la maladie : quels sont les chiffres réels ?
• Résultats en matière de fertilité après une chirurgie conservatrice de l'ovaire
• Tumeurs ovariales de borderline pendant la grossesse
• Conclusion : ce que cela signifie pour les patientes
• Limitations : ce que cette revue n'a pas pu démontrer
• Recommandations pour les patientes
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Les tumeurs ovariales de borderline ont une excellente survie : environ 95 % à 5 ans pour les stades I à III, et plus d'un tiers des cas surviennent chez des femmes de moins de 40 ans.
• La chirurgie conservatrice de la fertilité préserve l'utérus et le tissu ovarien et ne semble pas affecter la survie globale, mais elle augmente le risque de récidive.
• Dans une étude française, les taux de récurrence sont plus élevés après kystectomie (30,3 %) que lors de l'ablation d'un seul ovaire (11 %) ou des deux ovaires (1,7 %).
• La plupart des récidives de tumeurs séreuses sont à nouveau de bas grade et peuvent être traitées par une chirurgie conservatrice répétée ; les récidives mucineuses sont plus souvent invasives.
• Le suivi au cours des deux premières années est important car la plupart des récidives surviennent à cette période, mais des rechutes peuvent se produire jusqu'à 15 ans plus tard.

Contexte : Que sont les tumeurs ovariales de bas grade ?

Les tumeurs ovariales de bas grade (TOBG) constituent un groupe de lésions situées entre les kystes bénins et le cancer ovarien invasif. Les médecins les appellent également des tumeurs de « potentiel malin faible ». Elles se caractérisent par une croissance cellulaire anormale (prolifération épithéliale) et une atypie nucléaire, mais elles ne présentent pas l'invasion tissulaire destructrice observée dans les cancers véritables. En termes simples : elles peuvent se disséminer et récidiver, mais leur comportement est beaucoup moins agressif que celui du carcinome ovarien.

Ces tumeurs représentent environ 15 % de tous les cancers épithéliaux de l'ovaire. La bonne nouvelle est que dans près de 80 % des cas, le diagnostic est posé au stade I, ce qui signifie que la tumeur reste confinée à l'ovaire. Moins de 1 % des femmes sont diagnostiquées au stade IV, le stade le plus avancé.

Puisque plus d'un tiers des TOBG surviennent chez des femmes de moins de 40 ans qui souhaitent préserver leur potentiel reproductif, la question de la prise en charge chirurgicale conservatrice — un traitement qui préserve l'utérus et au moins une partie du tissu ovarien — est devenue cruciale.

Statistiques de survie : le pronostic est favorable

Les taux de survie des TOBG sont très encourageants. Pour les femmes atteintes d'une maladie FIGO stade I–III, la survie globale est de 95 % à 5 ans et de 90 % à 10 ans. Même au stade IV, la survie est de près de 77 %.

La dissémination péritonéale (atteinte du revêtement de l'abdomen par les cellules tumorales) est présente dans environ 10 % des TOBG. Ces implants sont divisés en deux catégories :

• Implants non invasifs (près de 85 % des cas) : taux de mortalité de 4,7 %
• Implants invasifs (les 15 % restants) : taux de mortalité de 34 %

Ces chiffres montrent pourquoi la distinction entre une dissémination invasive et non invasive est si importante pour la planification du traitement et le pronostic.

Méthodologie de l'étude : comment cette revue a été réalisée

Les auteurs ont effectué une recherche électronique dans les bases de données PubMed, Medline et Embase jusqu'en avril 2022. Ils ont élaboré un algorithme de recherche intégrant les termes médicaux suivants : « borderline ovarian tumors », « low malignant potential », « conservative surgery », « fertility-sparing surgery », « laparoscopy », « invasive implants », « micropapillary patterns » et « recurrence ».

Tous les articles pertinents évaluant les approches diagnostiques et thérapeutiques centrées sur le traitement préservateur de la fertilité ont été inclus. Les chercheurs ont considéré toutes les études originales, méta-analyses, revues systématiques et observations cliniques publiées en anglais. Ils ont également passé en revue systématiquement les listes de références pour identifier des études supplémentaires dans le cadre de cette revue narrative.

Comprendre les deux principaux types de tumeurs

La grande majorité des TOBG présentent des histotypes séreux ou mucineux (types cellulaires observés au microscope). Savoir quel type la patiente présente est essentiel pour choisir la stratégie chirurgicale appropriée. Les autres types rares (moins de 5 %) incluent les tumeurs à cellules claires, endométrioïdes et de Brenner.

Tumeurs ovariales séreuses de bas grade (TOBGs)

Les tumeurs séreuses représentent environ les deux tiers de tous les TOBG. Elles sont bilatérales (affectant les deux ovaires) dans 15 % à 25 % des cas, et une dissémination péritonéale non invasive est présente dans 15 % à 40 % des cas. Le risque de dissémination péritonéale invasive dans les tumeurs séreuses au stade précoce est très faible. Ce n'est que dans un petit pourcentage de cas que les implants infiltreront le tissu sous-jacent ; selon la classification OMS de 2014, celles-ci sont considérées comme un carcinome séreux de bas grade.

Il existe également une variante appelée micropapillaire/cribriforme. Par rapport aux tumeurs séreuses typiques, cette variante présente un taux plus élevé d'atteinte bilatérale des ovaires, de récidive et d'implants péritonéaux invasifs.

Tumeurs ovariales borderline mucineuses (mBOT)

Les tumeurs mucineuses constituent le deuxième sous-type le plus fréquent, représentant 30 % à 50 % de toutes les BOT. Elles sont presque toujours unilatérales (un seul ovaire) et ont tendance à être plus volumineuses que les tumeurs séreuses, avec un diamètre moyen de 20 centimètres (environ la taille d'un pamplemousse ou plus grand).

Les patients atteints de tumeurs mucineuses rechutent moins fréquemment que ceux atteints d'une maladie séreuse. Cependant, lorsqu'une récidive extra-ovarienne se produit, le risque de récidive invasive et de décès éventuel est plus élevé. En raison de cela, la salpingo-oophorectomie unilatérale (ablation d'un ovaire et de sa trompe) est souvent l'intervention chirurgicale recommandée pour les tumeurs mucineuses.

Tableau comparatif rapide : BOT séreuses vs mucineuses

• Prévalence : Séreuses — environ deux tiers de toutes les BOT ; Mucineuses — plus d'un tiers
• Taux de survie globale : Séreuses — environ 97 % ; Mucineuses — environ 94 %
• Localisation : Séreuses — souvent bilatérales ; Mucineuses — presque toujours unilatérales
• Propagation péritonéale : Séreuses — 30 % des cas ; Mucineuses — moins fréquente
• Diamètre moyen : Séreuses — 10 cm ; Mucineuses — 20 cm
• Récidive : Séreuses — plus fréquente ; Mucineuses — moins fréquente
• Type de récidive : Séreuses — généralement non invasive (sauf pour les formes micropapillaires) ; Mucineuses — plus souvent invasive
• Fiabilité de l'examen anatomopathologique rapide : Séreuses — plus élevée ; Mucineuses — plus faible

L'approche chirurgicale : stadification, examen anatomopathologique rapide et laparoscopie

La chirurgie conservatrice de la fertilité (FSS) est définie comme la préservation de l'utérus et du tissu ovarien dans l'un ou les deux annexes (les ovaires et les trompes de Fallope). Plus d'un tiers des BOT affectent des femmes en âge de procréer qui souhaitent préserver leur fertilité. Au stade précoce de la maladie, la FSS est le pilier du traitement, une alternative à la chirurgie radicale qui retire tous les organes reproducteurs.

Pour les stades avancés, la sécurité oncologique du traitement conservateur est moins claire. En règle générale, les patients atteints de BOT à un stade avancé ne devraient pas se voir proposer une chirurgie conservatrice s'ils présentent des implants invasifs, ou s'ils ont des implants non invasifs qui ne peuvent pas être complètement retirés.

Préservation de l'utérus et options de fertilité

L'attention se porte récemment sur la préservation de l'utérus même lorsque la conservation d'un tissu ovarien sain n'est pas possible. Plusieurs options peuvent aider une femme à constituer sa famille plus tard :

• Cryoconservation de tissu ovarien (congélation du tissu ovarien) au moment de la chirurgie
• Congélation d'ovocytes
• Don d'ovocytes
• Transfert d'embryons congelés obtenus avant la chirurgie

Il convient de noter que la conservation des structures ovario-utérines (FSS) ne semble pas affecter la survie globale. Toutefois, le traitement conservateur augmente le taux de récidive. Les patients doivent recevoir une information complète et honnête sur ce risque avant de prendre leur décision.

Le rôle de l'examen anatomopathologique en congélation (anatomopathologie peropératoire)

La coupe congelée (FS) est une technique dans laquelle un échantillon de tissu est rapidement congelé et examiné au microscope pendant l'opération, aidant le chirurgien à décider de la quantité à retirer en temps réel. Bien que la FS présente une grande précision diagnostique pour les tumeurs ovariennes bénignes et malignes, elle est nettement moins précise pour les BOT :

• Les échantillons congelés sous-estiment le caractère bénin des BOT dans 25 % à 30 % des cas
• Les échantillons congelés identifient incorrectement les BOT comme des carcinomes dans 20 % à 30 % des cas

Une prudence particulière est nécessaire pour les tumeurs volumineuses (grosses), où l'analyse histologique peropératoire peut passer à côté de caractéristiques telles que la micro-invasion, les variantes papillaires ou le carcinome in situ.

Stadification chirurgicale complète

Bien qu'une stadification chirurgicale formelle ne modifie pas significativement les taux de survie, une stadification initiale complète semble réduire significativement les récidives chez les patients atteints de BOT. Une procédure de stadification complète comprend :

1. Une exploration complète de la cavité péritonéale abdomino-pelvienne
2. Lavage péritonéal (rinçage de l'abdomen et collecte du liquide pour analyse)
3. Multiples biopsies péritonéales
4. Omentectomie sous-côlique (ablation d'une partie de l'épiploon, un tablier graisseux situé dans l'abdomen)
5. Résection complète de toutes les implantations visibles

L'ablation complète de toutes les implantations péritonéales est une tâche primordiale, tant pour la stadification que pour le traitement. Une résection large des tissus environnants est nécessaire afin que le pathologiste puisse déterminer si les implantations sont invasives ou non invasives.

Une restadification chirurgicale devrait être envisagée chez les patients présentant un risque plus élevé de malignité (type muqueux, variante micropapillaire) qui ont bénéficié d'une exploration visuelle incomplète du péritoine abdomino-pelvien lors de leur première intervention. L'atteinte des ganglions lymphatiques a une valeur pronostique faible, et l'ablation des ganglions (lymphadénectomie) n'a pas démontré qu'elle améliorait la survie. Elle est généralement suggérée uniquement lorsque les ganglions sont visiblement élargis ou lorsque des tumeurs invasives sont détectées lors de l'examen en congélation.

Prélever une biopsie sur l'ovaire controlatéral d'apparence normale n'est pas utile pour réduire le risque de récidive. À la place, une échographie préopératoire précise et un examen attentif pendant la chirurgie sont considérés comme suffisants.

Laparoscopie versus chirurgie ouverte

La chirurgie mini-invasive (laparoscopique) a augmenté de manière spectaculaire ces dernières années en raison du nombre réduit de complications, d'une perte sanguine moindre, d'une récupération plus courte et de meilleurs résultats esthétiques. Toutefois, le choix de l'approche dépend des caractéristiques de la tumeur, des facteurs liés au patient et de la compétence du chirurgien.

Un risque majeur est la rupture tumorale lors de l'ablation. Les données publiées montrent que la rupture se produit plus fréquemment lors des kystectomies par laparoscopie, la taille de la tumeur étant le principal facteur prédictif :

• Dans une étude rétrospective portant sur 105 patientes, la rupture tumorale était significativement plus fréquente lors de la laparoscopie que lors de la chirurgie ouverte : 29,5 % vs. 13,1 % (p = 0,038).
• Une autre analyse rétrospective a montré qu'une masse annexielle d'un diamètre maximal supérieur à 10 cm présentait un risque de déversement chirurgical multiplié par 4 avec l'abord laparoscopique : 54,5 % vs. 12,1 % par rapport à la chirurgie ouverte.

La rupture d'une tumeur intacte lors de son ablation peut modifier le stade FIGO et affecter le risque de récidive, quelle que soit la méthode chirurgicale. Malgré cela, la laparoscopie n'a pas montré d'impact négatif sur le taux de récidive, la survie ou la faisabilité chirurgicale lorsqu'elle est réalisée avec soin. Le taux de conversion de la laparoscopie à la chirurgie ouverte est rapporté à environ 30 % pour les patientes atteintes de BOT. Si une chirurgie sans risque de rupture est possible, l'abord laparoscopique est considéré comme faisable, sûr et recommandé par rapport à la laparotomie.

La chirurgie robotique est une autre alternative faisable, mais le retour haptique (le sens du toucher qui aide le chirurgien à mesurer la tension tissulaire et à éviter la rupture kystique) n'est présent que sur certaines plateformes robotiques. Des études randomisées prospectives sont encore nécessaires pour définir son rôle. La « mini-laparoscopie » ultra-minimalement invasive utilisant des instruments needleoscopiques de 2,4 mm a également été décrite comme un outil bénéfique dans les maladies borderline, bien que les données restent limitées aux observations cliniques.

Chirurgie annexielle : quelle est la meilleure intervention ?

Il n'existe pas de directives internationales claires concernant la procédure optimale préservant la fertilité. Pour les maladies de stade I, les options chirurgicales incluent :

• Kystectomie unilatérale ou bilatérale (ablation du seul kyste, en laissant l'ovaire)
• Salpingo-oophorectomie unilatérale (SOU, ablation d'un ovaire et d'une trompe de Fallope)
• SOU plus kystectomie controlatérale (ablation d'un côté complet et du seul kyste de l'autre côté)

Le sous-type histologique et la présence de facteurs de mauvais pronostic (microinvasion, motif micropapillaire, implants péritonéaux) influencent fortement le choix de l'intervention appropriée.

Ce que montrent les données pour différentes interventions

Une grande étude multicentrique française portant sur 313 patientes atteintes de BOT de stade I a trouvé ces taux de récidive selon le type de chirurgie :

• Après kystectomie : 30,3 % de récidive
• Après salpingo-oophorectomie unilatérale : 11 % de récidive
• Après salpingo-oophorectomie bilatérale : 1,7 % de récidive

Une revue systématique récente a confirmé ces résultats : le taux de récidive est corrélé au type de chirurgie conservatrice, avec le taux le plus élevé après kystectomie.

Cependant, toutes les études ne sont pas d'accord. Palomba et ses collègues ont rapporté que la kystectomie bilatérale (par rapport à la SOU plus kystectomie controlatérale chez les patientes atteintes de maladie bilatérale, principalement du sous-type séreux) augmente le taux de fertilité sans augmenter le taux de récidive. Une méta-analyse par Vasconcelos et ses collègues a confirmé cela : dans les BOT séreux bilatéraux, la SOU plus kystectomie controlatérale n'avait aucun avantage par rapport à la kystectomie bilatérale en termes de récidive : 26,1 % vs. 25,6 %.

La conclusion pratique des auteurs : chaque fois qu'une kystectomie est choisie, la patiente doit recevoir un conseil attentif concernant un risque potentiellement plus élevé de récidive locale et péritonéale par rapport à la salpingo-oophorectomie.

Quelle intervention pour quelle tumeur ?

Étant donné que la plupart des BOT mucineux présentent un risque plus élevé de récidive invasive et peuvent coexister avec des zones de cancer invasif, la salpingo-oophorectomie unilatérale est le traitement privilégié pour ces tumeurs. La kystectomie n’est acceptable que dans le cas d’une maladie mucineuse bilatérale ou lorsqu’une kystectomie controlatérale est le seul moyen de préserver la fertilité chez une patiente ayant déjà subi une salpingo-oophorectomie du côté opposé.

Pour les BOT séreux, souvent bilatéraux et au comportement relativement bénin comparé aux tumeurs mucineuses, l’avantage reproductif de la kystectomie par rapport à l’OVU reste débattu. Les résultats en termes de fertilité semblent similaires entre les deux interventions, mais des préoccupations subsistent concernant un taux de récidive plus élevé après kystectomie.

Pour les BOT séreux bilatéraux, la kystectomie ou la salpingo-oophorectomie unilatérale associée à une kystectomie controlatérale constitue l’unique option préservant la fertilité. Il en va de même pour la patiente rare ayant déjà subi une salpingo-oophorectomie d’un côté.

Récidive de la maladie : quelles sont les chiffres réels ?

La prise en charge conservatrice a un impact significatif sur le risque de récidive par rapport à la chirurgie radicale. Les chiffres sont les suivants :

• Récidive après chirurgie conservatrice : 5 %–34 %
• Récidive après chirurgie radicale : 3,2 %–7 %
• Risque global de récidive : 2 %–24 %
• Risque de récidive invasive : 0,5 %–3,8 %

Les récidives peuvent apparaître dans l’ovaire restant après kystectomie, dans l’ovaire controlatéral ou sous forme d’implants péritonéaux et omentaux extra-ovariens.

Quand surviennent les récidives ?

Les taux de récidive dépendent du temps. Environ 25 % des récidives sont diagnostiquées après 5 ans, et des rechutes peuvent survenir jusqu’à 15 ans après la chirurgie. Les récidives sont plus fréquentes au cours des deux premières années postopératoires, ce qui rend un suivi rapproché essentiel durant cette période. Le suivi comprend généralement un examen clinique systématique, une échographie transvaginale et des marqueurs sériques.

Malheureusement, seulement environ 40 % des femmes atteintes de BOT de stade I présentent des taux élevés du marqueur sanguin CA125 ; par conséquent, de nombreuses patientes ne peuvent pas se fier uniquement à ce test pour la détection précoce d’une rechute.

Récidive selon le type de tumeur

La plupart des récidives de BOT séreux sont, dans une large mesure, à nouveau des tumeurs borderline — et non des cancers invasifs complets. Elles peuvent souvent être traitées en toute sécurité par une chirurgie conservatrice répétée chez les patientes souhaitant encore avoir des enfants. Les tumeurs mucineuses récidivent moins fréquemment, mais lorsqu’elles le font, la récidive est plus susceptible d’être invasive.

Facteurs de risque élevé : microinvasion et motifs micropapillaires

Plusieurs facteurs permettent d’identifier les patientes à risque plus élevé de récidive invasive, bien que tous les experts ne s’accordent pas sur chaque facteur :

• Le stade précoce selon la classification FIGO est un facteur de risque indépendant connu de récidive (ce qui peut sembler contre-intuitif — les auteurs notent des taux plus élevés de récidives extra-ovariennes dans les tumeurs de stade IC3 et de grade 3, ce qui doit être reconnu comme une limite de la prise en charge conservatrice pour des raisons oncologiques).
• Le motif micropapillaire dans les tumeurs séreuses est associé à un stade avancé, à une atteinte ovarienne bilatérale et à une récidive invasive. Il est notable que les BOT séreux présentant un motif micropapillaire mais sans implants invasifs (stade I) ou avec uniquement des implants non invasifs (stades II et III) peuvent avoir le même bon pronostic que les BOT séreux typiques.
• La microinvasion stromale (cellules tumorales envahissant le tissu de soutien sur une profondeur de 5 mm ou moins) est un prédicteur de rechute.

Les chiffres derrière la micro-invasion

Une série de cas a suivi 171 tumeurs muqueuses borderline et a révélé que le motif micro-invasif était associé à un taux de récurrence significativement plus élevé (p = 0,013) :

• Sans micro-invasion : 1,7 % de récurrence (2 cas sur 116)
• Avec micro-invasion : 14,3 % de récurrence (4 cas sur 28)

Une étude rétrospective portant sur 902 patientes atteintes d'un BOT a confirmé cette constatation. Les patientes présentant un BOT micro-invasif avaient un taux de récurrence significativement plus élevé que celles sans micro-invasion : 17,4 % contre 7,8 % (odds ratio 3,55, IC à 95 % 1,091–11,59, p = 0,03). La micro-invasion stromale était également un facteur pronostique de survie sans maladie significativement plus courte : 26,7 mois contre 11,9 mois (p = 0,031).

Les données issues de 209 patientes ont montré que les BOT micro-invasifs récidivaient plus tôt que les BOT non invasifs, avec un délai médian de récurrence de 10,5 mois pour les tumeurs micro-invasives contre 17 mois pour les autres. Une salpingo-oophorectomie unilatérale plutôt qu'une kystectomie ne semblait pas prévenir les récidives dans la maladie micro-invasive — des récidives ont été enregistrées chez 27 % des patientes même après cette chirurgie plus extensive. De manière encourageante, la survie globale ne différait pas significativement de celle des BOT sans micro-invasion.

La micro-invasion coexiste fréquemment avec la variante micropapillaire dans les tumeurs séreuses, ce qui complique l'évaluation du rôle exact de chaque facteur dans la récurrence. Pour les jeunes patientes présentant ces caractéristiques à haut risque, une chirurgie épargnant la fertilité peut encore être une option raisonnable, mais uniquement si un suivi rigoureux et précis est possible.

Résultats en matière de fertilité après une chirurgie épargnant la fertilité

Les études donnent des résultats mitigés sur l'impact des traitements épargnant la fertilité sur la fonction ovarienne, et il reste incertain si les issues de grossesse dépendent de la procédure spécifique choisie (salpingo-oophorectomie unilatérale versus kystectomie ovarienne). Ce qui est certain, c'est que la chirurgie ovarienne — en particulier une seconde intervention — peut réduire le tissu ovarien sain, augmentant ainsi le risque d'infertilité. Les adhérences postopératoires (tissu cicatriciel) peuvent également perturber le fonctionnement des trompes de Fallope.

Cela dit, les nouvelles sont largement positives : après une chirurgie épargnant la fertilité, les issues de grossesse sont encourageantes, et la plupart des grossesses sont obtenues spontanément dès 3 mois après l'intervention.

En raison des préoccupations liées aux grossesses compliquées par une maladie récurrente, de nombreux médecins recommandent de retarder la grossesse jusqu'à ce qu'une période de suivi suffisante se soit écoulée après le traitement initial. On sait peu de choses sur la fréquence à laquelle les BOT surviennent ou sont pris en charge pendant la grossesse elle-même, bien que la prise en charge expectative semble sûre si une récurrence est détectée pendant la grossesse.

Il n'existe pas de données spécifiques sur le traitement de l'infertilité après une chirurgie conservatrice pour les BOT, et il est incertain si les médicaments favorisant la fertilité affectent les taux de récurrence. Des recherches supplémentaires sont nécessaires, en particulier parce que l'induction de l'ovulation et la fécondation in vitro (FIV) peuvent être nécessaires pour aider ces patientes à concevoir.

Tumeurs ovarienes borderline pendant la grossesse

Les BOT diagnostiqués pendant la grossesse semblent présenter des caractéristiques plus préoccupantes que ceux détectés chez les patientes non enceintes. Des rapports décrivent une incidence plus élevée de stades avancés au moment du diagnostic, un pourcentage plus élevé de BOT muqueux avec carcinome intraépithélial et micro-invasion, ainsi qu'une prévalence plus importante de BOT séreux avec des composantes micropapillaires.

Les données sur la prise en charge pendant la grossesse sont limitées, reposant principalement sur des observations cliniques. Il est donc difficile d'élaborer des stratégies de traitement standardisées, et la pratique actuelle suit le traitement de référence pour les femmes non enceintes. Les auteurs conseillent :

• Une surveillance rapprochée pour exclure tout signe de transformation maligne, tel qu'une augmentation rapide du volume tumoral, une vascularisation anormale ou la présence de tissu solide au sein de la tumeur.
• Un accouchement dans un centre tertiaire spécialisé en oncologie gynécologique.

Étant donné qu'il est techniquement difficile de réaliser un stadage complet lors de la chirurgie initiale pendant la grossesse, certaines patientes peuvent avoir besoin d'un achèvement du stadage dans la période post-partum, d'une procédure de cytoréduction ou éventuellement d'une chimiothérapie adjuvante.

Conclusion : ce que cela signifie pour les patientes

La chirurgie épargnant la fertilité est une stratégie bien établie pour les patientes atteintes de BOT qui souhaitent préserver leur fertilité. Cette procédure offre d'excellents résultats reproductifs et une survie à long terme dans la grande majorité des cas.

Les récidives invasives restent l'une des principales préoccupations dans le cadre d'une prise en charge conservatrice, ce qui explique pourquoi le choix de la procédure chirurgicale doit être individualisé. L'équilibre entre un stadage précis et de meilleurs résultats en termes de fertilité nécessite un conseil honnête sur les risques et les avantages de chaque option.

En résumé : une femme diagnostiquée avec une tumeur ovarienne borderline a d'excellentes chances de survie à long terme et, dans de nombreux cas, d'avoir un enfant. La clé est de collaborer avec une équipe spécialisée en oncologie gynécologique pour choisir l'approche qui correspond à son type de tumeur spécifique, à son stade et à ses objectifs de fertilité.

Limitations : ce que cette revue n'a pas pu démontrer

Cet article est une revue narrative de la littérature existante, et non un nouvel essai clinique. Les auteurs signalent plusieurs lacunes spécifiques dans les preuves disponibles :

• Des études prospectives randomisées sont encore nécessaires pour déterminer l'utilité de la chirurgie robotique dans ce contexte.
• La sécurité oncologique du traitement conservateur aux stades avancés des tumeurs borderline (BOT) doit encore être clarifiée.
• Les résultats sont inconcluants concernant l'impact des traitements préservant la fertilité sur la fonction ovarienne.
• On ignore si les résultats de la grossesse sont déterminés par le type d'approche conservatrice utilisée.
• Il n'existe pas de données spécifiques sur la prise en charge de l'infertilité après un traitement conservateur, et l'impact des médicaments de stimulation ovarienne sur les récidives reste peu clair.
• Les données concernant les tumeurs borderline (BOT) pendant la grossesse sont principalement basées sur des observations cliniques, ce qui rend difficiles les recommandations standardisées.
• La fréquence et le type d'examens à réaliser lors du suivi de surveillance ne sont pas fermement établis.

Recommandations pour les patientes

Sur la base des preuves examinées, voici ce que les patientes devraient discuter avec leur équipe soignante :

1. Connaissez votre type de tumeur. Demandez si votre tumeur est séreuse ou muqueuse, et si des caractéristiques à haut risque (microinvasion, motif micropapillaire) ont été identifiées. Cela influence fortement le choix de la chirurgie la plus sûre.
2. Comprenez le compromis concernant les récidives. La kystectomie offre la meilleure préservation de la fertilité mais comporte un risque de récidive plus élevé (jusqu'à 30,3 % dans une grande étude) par rapport à la salpingo-oophorectomie (11 %) ou à la salpingo-oophorectomie bilatérale (1,7 %). La plupart des récidives restent des tumeurs borderline, et non des cancers invasifs, et peuvent souvent être traitées par une nouvelle chirurgie conservatrice.
3. Anticipez un suivi rapproché, en particulier au cours des deux premières années. Les récidives sont plus fréquentes à cette période, mais peuvent apparaître jusqu'à 15 ans plus tard. Le suivi combine généralement des examens cliniques, une échographie transvaginale et des dosages sanguins de CA125 — bien qu'il soit important de rappeler que le CA125 n'est élevé que chez environ 40 % des patientes au stade I.
4. Informez-vous sur les options de fertilité avant la chirurgie. La congélation d'ovocytes, la congélation d'embryons ou la cryoconservation de tissu ovarien peuvent être disponibles, en particulier si l'ablation des deux ovaires est envisagée.
5. Les projets de grossesse sont réalistes. La plupart des grossesses après une chirurgie préservant la fertilité surviennent spontanément, souvent quelques mois après l'intervention. De nombreux médecins recommandent une période de suivi avant d'essayer de concevoir.
6. Si vous êtes enceinte avec une tumeur borderline (BOT), consultez un centre tertiaire disposant d'une expertise en oncologie gynécologique pour l'accouchement et la prise en charge continue.
7. Obtenez un deuxième avis si votre tumeur était volumineuse ou si votre première chirurgie était incomplète. Un re-stadage chirurgical peut être recommandé pour les tumeurs muqueuses ou les variantes micropapillaires lorsque la première intervention n'a pas inclus une exploration abdominale complète.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce qu'une tumeur ovarienne de borderline et en quoi diffère-t-elle du cancer de l'ovaire ?

Une tumeur ovarienne de borderline est une croissance située entre un kyste bénin et un véritable cancer de l'ovaire. Elle peut se propager et récidiver, mais elle ne présente pas d'invasion tissulaire destructrice. La plupart des cas sont diagnostiqués au stade I, et la survie globale à 5 ans est d'environ 95 % pour les stades I à III, le pronostic est donc généralement bon.

Puis-je encore avoir des enfants après un traitement pour une tumeur ovarienne de borderline ?

Oui. La chirurgie conservatrice de la fertilité préserve l'utérus et le tissu ovarien. Après ce type de chirurgie, la plupart des grossesses sont obtenues spontanément, souvent dans les mois qui suivent. Si les deux ovaires sont retirés, des options telles que la congélation d'ovocytes ou d'embryons avant la chirurgie, ou la cryoconservation de tissu ovarien, peuvent aider. Discutez de vos projets de fertilité avec votre équipe soignante avant de décider de la chirurgie.

Quels sont les risques de récidive après une kystectomie par rapport à l'ablation de l'ovaire entier ?

Dans une grande étude française portant sur des tumeurs au stade I, la récidive était d'environ 30,3 % après une kystectomie (ablation du seul kyste), de 11 % après une salpingo-oophorectomie unilatérale (ablation d'un ovaire et de sa trompe) et de 1,7 % après une salpingo-oophorectomie bilatérale. La plupart des récidives sont à nouveau des tumeurs de borderline, et non des cancers invasifs, et peuvent être traitées par une chirurgie répétée.

Quelle opération est recommandée pour les tumeurs mucineuses de borderline de l'ovaire ?

Pour les tumeurs mucineuses, le traitement préféré est généralement une salpingo-oophorectomie unilatérale, qui consiste à retirer un ovaire et sa trompe de Fallope. Cela est dû au fait que les tumeurs mucineuses peuvent coexister avec des zones de cancer invasif et, si elles récidivent en dehors de l'ovaire, la récidive est plus susceptible d'être invasive. La kystectomie est réservée à des situations particulières.

À quelle fréquence le test par examen anatomopathologique peropératoire (frozen section) donne-t-il un diagnostic incorrect ?

L'examen anatomopathologique peropératoire est un test rapide réalisé pendant la chirurgie. Pour les tumeurs ovarienes de borderline, il sous-estime leur caractère maligne en les classant comme bénignes dans environ 25 % à 30 % des cas et les identifie incorrectement comme un carcinome dans environ 20 % à 30 % des cas. Une prudence accrue est nécessaire avec les grosses tumeurs, où une micro-invasion ou d'autres caractéristiques pourraient être manquées.

Si une tumeur ovarienne de borderline est découverte pendant la grossesse, que se passe-t-il ensuite ?

La prise en charge repose sur les mêmes principes de traitement que chez les femmes non enceintes. Une surveillance rapprochée permet de détecter tout signe de malignité, et l'accouchement est conseillé dans un centre spécialisé en oncologie gynécologique. Le bilan d'extension complet peut être difficile pendant la grossesse, de sorte que certaines patientes peuvent avoir besoin d'achever le bilan d'extension ou de subir une chirurgie supplémentaire après l'accouchement.

Combien de temps dois-je attendre après une chirurgie conservatrice de la fertilité avant d'essayer de concevoir ?

La plupart des grossesses après une chirurgie conservatrice de la fertilité surviennent spontanément, souvent dès 3 mois après l'intervention. Cependant, de nombreux médecins recommandent de retarder la grossesse jusqu'à ce qu'une période de suivi suffisante se soit écoulée afin de réduire les inquiétudes liées à une récidive de la maladie. Demandez conseil à votre équipe médicale pour des recommandations personnalisées selon votre type de tumeur et votre traitement.

Quand une femme atteinte d'une tumeur ovarienne de borderline devrait-elle chercher un deuxième avis avant de choisir une chirurgie conservatrice de la fertilité ?

Un deuxième avis vaut la peine d'être cherché si votre tumeur était grosse, si votre première chirurgie n'incluait pas une exploration abdominale complète, ou si l'analyse anatomopathologique montre un motif mucineux ou micropapillaire, car ces caractéristiques affectent le risque de récidive et la recommandation d'une chirurgie de re-staging. L'analyse par examen anatomopathologique peropératoire peut être imprécise dans 25 à 30 % des cas de tumeurs de borderline, de sorte qu'un avis pathologique expert peut modifier le diagnostic. Les taux de récidive diffèrent selon l'opération : jusqu'à 30,3 % pour la kystectomie et 11 % pour la salpingo-oophorectomie, il est donc essentiel de confirmer votre plan chirurgical. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur les sources

Original article title: challenging management of borderline ovarian tumors BOTs in women

Authors: Luigi Della Corte, Antonio Mercorio, Paolo Serafino, Francesco Viciglione, Mario Palumbo, Maria Chiara De Angelis, Maria Borgo, Cira Buonfantino, Marina Tesorone, Giuseppe Bifulco, and Pierluigi Giampaolino

Journal: Frontiers in Surgery, section Obstetrics and Gynecological Surgery

Publication date: Published 23 August 2022 | Accepted 09 August 2022 | Received 19 June 2022

DOI: 10.3389/fsurg.2022.973034

Citation: Della Corte L, Mercorio A, Serafino P, Viciglione F, Palumbo M, De Angelis MC, Borgo M, Buonfantino C, Tesorone M, Bifulco G and Giampaolino P (2022) The challenging management of borderline ovarian tumors (BOTs) in women of childbearing age. Front. Surg. 9:973034. doi: 10.3389/fsurg.2022.973034

Cet article à destination des patients est basé sur des recherches par pairs. L'étude originale était un article en accès libre distribué selon les termes de la Licence Creative Commons Attribution (CC BY), qui permet l'utilisation, la distribution et la reproduction à condition que les auteurs originaux et les titulaires des droits d'auteur soient crédités. Les patients doivent toujours discuter de leur situation individuelle avec leur propre équipe médicale, car cet article est éducatif et ne remplace pas les conseils médicaux personnalisés.