Verständnis der viralen Myokarditis: Ein vollständiger Leitfaden zu Diagnose und Behandlung

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Einführung: Was ist eine Myokarditis?
• Eine echte Patientengeschichte: Der Fall einer 19-jährigen Frau
• Ursachen und Entstehung der Erkrankung
• Symptome und Diagnose: Was Patienten wissen sollten
• Fortgeschrittene Bildgebung: Die Rolle der kardialen MRT
• Endomyokardiale Biopsie: Wann ist sie erforderlich?
• Behandlungsoptionen bei viraler Myokarditis
• Mechanische Kreislaufunterstützung bei schweren Fällen
• Antivirale und immunsuppressive Therapie
• Prognose: Was Sie erwarten können
• Einschränkungen der Studie
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Eine Myokarditis ist eine Entzündung des Herzmuskels und eine häufige Ursache für eine dilatative Kardiomyopathie, wird jedoch oft nicht diagnostiziert, da die Symptome vage sein können.
• In einer europäischen Studie hatten 72 % der Patienten mit Myokarditis Atemnot, 32 % hatten Brustschmerzen und 18 % hatten Herzrhythmusstörungen; einige sind asymptomatisch.
• Die Diagnose kann Bluttests auf Troponin, ein EKG, eine Echokardiographie, eine kardiale MRT und eine endomyokardiale Biopsie umfassen; der Troponinspiegel ist bei vielen Patienten normal.
• Eine kardiale MRT kann Entzündungen und Narbenbildung nachweisen; in einer Studie mit 32 Patienten wiesen 88 % einen Kontrastmittel-Enhancement auf, und in 90 % der biopsierten Areale zeigte sich eine aktive Myokarditis.
• Standardmedikamente zur Behandlung von Herzinsuffizienz (ACE-Hemmer, Betablocker, Aldosteronantagonisten, Diuretika) sind die Grundlage der Therapie; eine Immunsuppression ist bei akuter Myokarditis im Allgemeinen nicht hilfreich.

Einleitung: Was ist eine Myokarditis?

Eine Myokarditis wird als Entzündung des Herzmuskels (des Myokards) definiert, die durch klinische Anzeichen oder durch die mikroskopische Untersuchung von Herzgewebe nachgewiesen werden kann. Sie ist eine wichtige Ursache für eine dilatative Kardiomyopathie (DCM), einen Zustand, bei dem das Herz vergrößert und geschwächt ist und nicht mehr effektiv Blut pumpen kann. Weltweit wird die Myokarditis als ein wesentlicher Beitrag zur Entstehung einer Herzinsuffizienz anerkannt, doch bleibt sie häufig unentdeckt, da ihre Symptome vage oder sogar abwesend sein können.

Die Autoren dieses Übersichtsartikels haben es sich zum Ziel gesetzt, einen zeitgemäßen, evidenzbasierten Ansatz zur Bewertung und Behandlung von Patienten mit Verdacht auf Myokarditis bereitzustellen. Sie analysierten englischsprachige Veröffentlichungen in PubMed sowie die Literaturverweise relevanter Artikel, die zwischen dem 1. Januar 1985 und dem 5. August 2008 veröffentlicht wurden. Die wichtigsten Suchbegriffe waren Myokarditis, dilatative Kardiomyopathie, endomyokardiale Biopsie, kardiale Magnetresonanztomographie (MRT) und Immuntherapie.

Neue Entwicklungen haben die Fähigkeit zur Diagnose dieser Erkrankung verbessert. Dazu gehören verfeinerte histologische Kriterien (präzisere Methoden zur Untersuchung von Gewebeproben) sowie der Einsatz der kardialen Magnetresonanztomographie (MRT), einer invasiven Bildgebungstechnik, die Entzündungen und Narbenbildung im Herzmuskel nachweisen kann.

Eine auffällige Statistik unterstreicht die Bedeutung dieser Erkrankung: Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass eine Myokarditis in 8,6 % der Fälle die Ursache für einen plötzlichen Herztod ist und bei bis zu 9 % der routinemäßigen Obduktionen nachgewiesen wird. Die meisten Studien berichten zudem von einer leichten Häufigkeit bei Männern.

Eine echte Patientengeschichte: Der Fall einer 19-jährigen Frau

Um zu veranschaulichen, wie sich eine virale Myokarditis präsentieren und entwickeln kann, beschreiben die Autoren den Fall einer zuvor gesunden 19-jährigen Frau. Sie suchte ihren Hausarzt auf mit der Beschwerde über zunehmende Atembelastung bei Anstrengung, die sich über 2 bis 3 Tage entwickelt hatte. Bemerkenswerterweise hatte sie drei Wochen zuvor eine Infektion der oberen Atemwege durchgemacht — ein häufiger Vorläufer einer viralen Myokarditis.

Ein Röntgenbild des Thorax zeigte eine leichte Herzvergrößerung, und eine nachfolgende Echokardiographie (Ultraschalluntersuchung des Herzens) ergab eine kleine zirkumferente perikardiale Ergussbildung (Flüssigkeit um das Herz herum). Sie wurde zunächst mit Ibuprofen wegen einer vermuteten postviralischen Perikarditis (Entzündung des die Herz umgebenden Beutels) behandelt.

Zwei Tage später nahm die Situation eine dramatische Wendung. Die Patientin bewusstlos in ihrer Dusche aufgefunden. Ein Elektrokardiogramm (EKG) zeigte eine diffuse ST-Strecken-Hebung in allen präkordialen Ableitungen sowie eine 1,0-mm-Depression der PR-Strecke in den Ableitungen I und II — Befunde, die einen Herzinfarkt imitieren können. Sie unterzog sich einer sofortigen Koronar-katheteruntersuchung, die normale Koronargefäße zeigte und damit eine koronare Herzkrankheit als Ursache ausschloss.

Sie wurde zu einem tertiären Überweisungscenter zur weiteren Abklärung verlegt. Bei ihrer Ankunft war sie intubiert (mit einem Beatmungsschlauch) und sediert, mit einer Herzfrequenz von 125 Schlägen pro Minute und einem Blutdruck von 94/60 mmHg — Anzeichen für eine hämodynamische Beeinträchtigung (unzureichende Durchblutung der Organe des Körpers).

Die körperliche Untersuchung ergab ein S₃-Galoppgeräusch (ein abnormes Herzgeräusch, das mit einer Herzinsuffizienz verbunden ist), einen erhöhten jugulären Venendruck von 8 cm H₂O und verteilte Rasselgeräusche bei der Lungenuntersuchung. Eine Echokardiographie zeigte eine linke ventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) von 15 % bis 20 % — eine stark reduzierte Pumpleistung (normalerweise sind es typischerweise 55 % oder mehr) — mit generalisierter Hypokinese (weit verbreitete reduzierte Wandbewegung) und einem kleinen perikardialen Erguss.

Die laborchemischen Befunde waren auffällig:

• Leukozytenzahl: 27,2 × 10⁹/L (Referenzbereich: 3,5–10,5 × 10⁹/L), was auf eine signifikante Entzündungsreaktion hinweist
• Creatinkinase-MB-Isoenzym-Fraktion (CK-MB): 22 ng/mL (Referenzwert: <6,2 ng/mL), ein Marker für Herzmuskelschäden
• Troponin-T-Spiegel: 0,9 ng/mL (Referenzwert: <0,01 ng/mL), ein weiterer hochsensitiver Marker für Herzschäden

Es wurde eine notfallmäßige Rechtsherzkatheteruntersuchung mit endomyokardialer Biopsie durchgeführt. Das Biopsiematerial zeigte aktive lymphozytäre Myokarditis — das bedeutet, dass der Herzmuskel mit Lymphozyten durchsetzt war, einer Art weißer Blutkörperchen, die an der Immunantwort beteiligt sind. Die inotrope Unterstützung (Medikamente zur Stärkung der Herzkontraktionen) wurde mit Dobutamin eingeleitet, und eine sanfte Nachlastreduktion (Verringerung des Widerstands, gegen den das Herz pumpen muss) wurde mit Nitroglycerin begonnen.

Die Genesung der Patientin war bemerkenswert. Sie wurde von der hämodynamischen Unterstützung entbunden und extubiert (der Beatmungsschlauch wurde entfernt). Es wurden niedrige Dosen eines β-Blockers und eines Angiotensin-konvertierenden-Enzym-(ACE-)Hemmers eingeleitet — Standardmedikamente bei Herzinsuffizienz. Bei ihrer Nachuntersuchung nach 6 Wochen hatte sich ihre LVEF auf 66 % verbessert, was im normalen Bereich liegt. Die anschließende Analyse ihres endomyokardialen Gewebes mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR), einer molekularen Technik zum Nachweis von genetischem Material, war positiv für das Epstein-Barr-Virus, was die virale Ursache ihrer Myokarditis bestätigte.

Ursachen und Entstehung der Erkrankung

Die Pathogenese der Myokarditis wurde in Tiermodellen umfassend untersucht. Viren dringen über spezifische Rezeptoren in Kardiomyozyten (Herzmuskelzellen) und Makrophagen (Immunzellen) ein und lösen eine zytotoxische (Zellen schädigende) Wirkung aus. Das Spektrum der Viren, die als Ursache für Myokarditis bekannt sind, hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten erheblich verändert.

Der Wandel der viralen Ursachen

Da die Möglichkeit zur Diagnose einer Virusinfektion durch molekulargenetische Verfahren verbessert wurde, werden in Fallberichten und Serien nun etwa 20 verschiedene Viren mit DCM in Verbindung gebracht. Die Entwicklung der viralen Ursachen im Zeitverlauf ist bemerkenswert:

• 1948–1950er Jahre: Coxsackievirus B und andere Enteroviren waren die vorherrschenden Ursachen
• 1990er Jahre: Adenovirus wurde häufiger, während die Fälle von Enteroviren zurückgingen
• 2000–2007: Parvovirus B19 wurde zum am häufigsten nachgewiesenen viralen Genom; Hepatitis-C-Virus, Humanes Herpesvirus 6 und Epstein-Barr-Virus wurden ebenfalls identifiziert

Seroepidemiologische Studien haben Enteroviren mit Myokarditis in Verbindung gebracht, indem sie das gleichzeitige Auftreten erhöhter Enterovirus-Antikörpertiter und eines klinischen Syndroms der akuten Herzinsuffizienz nachwiesen. In seltenen Fällen wurden Viren direkt aus dem Herzgewebe von Patienten mit tödlicher akuter Myokarditis kultiviert. Ob Parvovirus B19 jedoch lediglich ein Zufallsbefund ist oder tatsächlich pathogen bei akuter Myokarditis wirkt, bleibt unklar. Hepatitis-C-Virus wurde in Japan mit Myokarditis in Verbindung gebracht, während Influenzavirus, Cytomegalievirus und Epstein-Barr-Virus bei einigen Patienten mit sowohl akuter als auch chronischer Myokarditis identifiziert wurden.

Die drei Phasen der viralen Kardiomyopathie

Das klinische Spektrum der viralen Kardiomyopathie wird als fulminant (plötzlich und schwerwiegend), akut oder chronisch eingestuft. Die Erkrankung verläuft in drei distincten Phasen:

1. Erste Phase (akute Infektion): Auf eine Virämie (Viren im Blutkreislauf) folgt die Infektion der Kardiomyozyten. Dies führt zum Zelltod der Myozyten und zur Aktivierung der angeborenen Immunantwort, einschließlich Interferon-Gamma, natürlichen Killerzellen und Stickstoffmonoxid.
2. Zweite Phase (adaptive Immunantwort): Antigen-präsentierende Zellen fressen Viruspartikel und kardiale Proteine auf und wandern dann zu den regionalen Lymphknoten. Bei einer Teilgruppe der Patienten werden Antikörper gegen virale Proteine — sowie gegen einige kardiale Proteine, darunter kardiales Myosin und β- oder muskarinische Rezeptoren — gebildet, und Effektor-T-Zellen vermehren sich.
3. Dritte Phase (chronische Phase): Die Immunantwort wird herunterreguliert, und Fibrose (Narbengewebe) ersetzt die zelluläre Infiltration im Myokard. Unter neurohumoraler Stimulation und hämodynamischer Belastung erweitern sich die Ventrikel, was zu einer chronischen Kardiomyopathie führt. In dieser Phase kann das virale Genom im Herzen persistieren oder entzündliche Mechanismen können fortbestehen, was beides zur ventrikulären Dysfunktion beiträgt.

Symptome und Diagnose: Was Patienten wissen sollten

Das klinische Bild der viralen Myokarditis variiert stark — von unspezifischen EKG-Abnormalitäten und einer leichten Viruserkrankung bis hin zu akuter hämodynamischer Beeinträchtigung oder plötzlichem Herztod. Die meisten Patienten sind jedoch asymptomatisch, was die Erkennung der Erkrankung besonders schwierig macht.

Wenn Symptome auftreten, bieten Daten der Europäischen Studie zur Epidemiologie und Behandlung kardialer entzündlicher Erkrankungen (ESETCID) wertvolle Einblicke. Unter den Patienten mit Myokarditis:

• 72 % erlebten Dyspnoe (Kurzatmigkeit)
• 32 % hatten Brustschmerzen
• 18 % hatten Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen)

Bei einigen Patienten mit akuter fokaler Myokarditis treten Symptome auf, die einen Herzinfarkt imitieren, einschließlich akut einsetzender Brustschmerzen, Tachyarrhythmie (schneller Herzrhythmus) oder plötzlichem Tod.

Befunde der körperlichen Untersuchung

Die Befunde der körperlichen Untersuchung sind variabel, können aber wichtige Hinweise liefern. Sie können umfassen:

• Tachykardie (schnelle Herzfrequenz)
• Seitlich verschobener Punkt der maximalen Impulsion (ein Zeichen für ein vergrößertes Herz)
• Weiche S₁-Töne oder S₃- oder S₄-Galopp (abnormale Herzgeräusche)
• Lymphadenopathie (geschwollene Lymphknoten, die auf Sarkoidose hindeuten)
• Hautausschlag (der auf eine Überempfindlichkeitsreaktion hindeutet)
• Polyarthritis (Gelenkentzündung)
• Subkutane Knoten oder Erythema marginatum (ein Hautausschlag, der mit akuter rheumatischer Fieber assoziiert ist)

Laboruntersuchungen

Die Spiegel kardialer Biomarker – einschließlich CK-MB, Troponin I und Troponin T – sind in einer Minderheit der Fälle erhöht und weisen auf eine Schädigung des Herzmuskels hin. Eine Studie ergab jedoch, dass nur 35 % der Patienten mit Verdacht auf Myokarditis erhöhte Troponinspiegel aufwiesen, was einer Sensitivität von 53 % entspricht. Bei Patienten mit akuter Myokarditis ist die Serumkonzentration von Troponin I häufiger erhöht als die CK-MB-Fraktionen.

Das Elektrokardiogramm (EKG) kann unspezifische ST-T-Wellen-Veränderungen, eine ST-Strecken-Elevation, die einen akuten Myokardinfarkt imitiert, oder verschiedene Grade einer atrioventrikulären Blockade zeigen. Das Vorhandensein von Q-Zacken oder eines Bündelblockades ist mit erhöhten Raten von Herztransplantation oder Tod assoziiert.

Echokardiographie

Die Echokardiographie ist ein wesentlicher Bestandteil des diagnostischen Vorgehens, um die linksventrikuläre (LV-) Funktion zu bestimmen und andere Ursachen für Herzinsuffizienz auszuschließen, wie z. B. Klappen-, angeborene oder amyloide Herzerkrankungen. Klassische Befunde umfassen eine globale Hypokinese mit oder ohne Perikarderguss.

Echokardiographische Merkmale können auch helfen, einen fulminanten Verlauf zu identifizieren. Eine Studie von Felker und Kollegen entwickelte Kriterien zur Unterscheidung zwischen fulminanter und akuter Myokarditis. Patienten mit fulminanter Myokarditis wiesen nahezu normale linksventrikuläre diastolische Dimensionen auf, und eine erhöhte Septumdicke bei der Vorstellung wurde als sekundär zu einem akuten Myokardödem angesehen. Darüber hinaus wurde die rechtsventrikuläre systolische Funktion als unabhängiger Prädiktor für Tod oder Herztransplantation bei Patienten mit akuter Myokarditis identifiziert.

Die Koronarangiographie zeigt in der Regel normale Koronararterien, wobei jedoch wichtig ist zu beachten, dass eine Myokarditis auch Patienten betreffen kann, die einer zugrunde liegenden koronaren Herzkrankheit leiden.

Fortgeschrittene Bildgebung: Die Rolle der kardialen MRT

Neuere Fortschritte in der Diagnose der Myokarditis konzentrieren sich auf neuere Technologien, um die Herzentzündung präziser zu identifizieren. Die Bedeutung der nicht-invasiven kardialen Bildgebung ergibt sich aus der geringen Sensitivität traditioneller histologischer Techniken. Um eine Myokarditis mit 80 % Sensitivität zu diagnostizieren, sind schätzungsweise 17 endomyokardiale Biopsien erforderlich – eine Tatsache, die viele Experten dazu veranlasst hat, den Schluss zu ziehen, dass ein tatsächlicher Bedarf an praktischen nicht-invasiven Bildgebungsstudien besteht.

Die kardiale MRT kann bei der Diagnose einer Myokarditis hilfreich sein, indem sie Ödem (Schwellung), Hyperämie (übermäßiger Blutfluss) oder Fibrose (Narbengewebe) mit sensitiven Sequenzen nachweist. Eine Studie von Friedrich und Kollegen kam zu dem Schluss, dass die kardiovaskuläre MRT vielversprechende Aussichten bei der Diagnose einer Myokarditis bietet und eine Entwicklung der Kontrastmittelanreicherung von fokaler zu disseminierter Erkrankung über einen Zeitraum von 2 Wochen zeigte. Neuere Techniken, einschließlich segmentierter Inversion-Recovery-Gradienten-Echo-Sequenzen, haben die Kontrastmittelanreicherung des Myokards verbessert und ermöglichen die Visualisierung kleiner myokardialer Verletzungen, wodurch die Sensitivität zur Erkennung einer aktiven Myokarditis erhöht wird.

Wichtige Studienergebnisse zur kardialen MRT umfassen:

• In einer Studie von Mahrholdt und Kollegen an 32 Patienten mit Verdacht auf Myokarditis war eine Kontrastmittelanreicherung bei 88 % der Patienten vorhanden, und Biopsieproben aus dem Bereich der Anreicherung zeigten bei 90 % der Patienten eine aktive akute oder chronische Myokarditis. Die fokale gadoliniumbedingte myokardiale Anreicherung in Kombination mit regionalen Wandbewegungsstörungen im Echokardiogramm ergab einen positiven prädiktiven Wert von 71 % und einen negativen prädiktiven Wert von 100 %.
• In einer Studie von Yelgec und Kollegen an 20 Patienten mit Verdacht auf Myokarditis unterzogen sich 5 Patienten einer endomyokardialen Biopsie, die normale Befunde ergab, jedoch zeigte eine nachfolgende kontrastmittelgestützte kardiale MRT Hinweise auf eine aktive Myokarditis. Dies veranschaulicht das Potenzial der kardialen MRT, Bereiche der Myokarditis zu identifizieren und die Sensitivität nachfolgender Biopsien zu erhöhen.

Endomyokardiale Biopsie: Wann ist sie erforderlich?

Zur Bestätigung der Diagnose einer Myokarditis ist eine histologische Untersuchung des Herzgewebes erforderlich. Der Nutzen der endomyokardialen Biopsie ist jedoch durch Sampling-Fehler begrenzt, da entzündliche Infiltrate fleckförmig sein können und eine Biopsienadel den betroffenen Bereich verfehlen kann. Zudem gibt es Unterschiede in der Interpretation der Proben durch Pathologen.

In einer großen Fallserie betrug die Sensitivität der endomyokardialen Biopsie nur 35 % im Vergleich zu einem klinischen Referenzstandard, der die Wiederherstellung der Herzfunktion einschloss. Immunfärbungen für zellspezifische Marker wie T-Lymphozyten (CD3), Makrophagen (CD68) oder humane Leukozytenantigene weisen jedoch eine Sensitivität von bis zu 50 % auf, was deutlich besser ist als routinemäßige histologische Techniken.

Eine aktuelle Fallserie legt nahe, dass das Vorhandensein von Entzündungen, wie durch Immunperoxidase-Färbungen definiert, das nachfolgende Risiko für Tod oder Herztransplantation vorhersagen kann. Das Vorhandensein viraler Genome im Herzgewebe von Patienten mit akuter Myokarditis kann ebenfalls ungünstige Ereignisse vorhersagen. Umgekehrt kann das Fehlen viraler Genome bei Patienten mit chronischer Myokarditis eine Untergruppe identifizieren, die auf eine kurze Behandlung mit Immunsuppressiva ansprechen wird.

Die aktuellen Empfehlungen der American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/European Society of Cardiology (ACCF/AHA/ESC) in ihrer wissenschaftlichen Stellungnahme unterstützen eine begrenzte Rolle für die endomyokardiale Biopsie. Die Indikationen der Klasse I (Situationen, in denen das Verfahren empfohlen wird) sind auf folgende beschränkt:

1. Patienten mit neu onseter Herzinsuffizienz von weniger als 2 Wochen Dauer in Verbindung mit einem normalen oder dilatierten linken Ventrikel und hämodynamischer Beeinträchtigung
2. Patienten mit neu onseter Herzinsuffizienz von 2 Wochen bis 3 Monaten Dauer mit dilatiertem linken Ventrikel, ventrikulärer Arrhythmie oder hochgradiger atrioventrikulärer Blockade
3. Patienten, deren Zustand innerhalb von 1 bis 2 Wochen nicht auf die Behandlung anspricht

Behandlungsoptionen bei viraler Myokarditis

Die Behandlung der viralen Myokarditis variiert je nach klinischer Präsentation. Eine akute Herzinsuffizienz sollte gemäß den aktuellen Leitlinien der ACCF/AHA/ESC und der Heart Failure Society of America behandelt werden. Experimentelle Modelle muriner Myokarditis unterstützen im Allgemeinen die leitliniengerechten Behandlungsempfehlungen, die für nicht-entzündliche DCM gelten.

Für hämodynamisch stabile Patienten mit DCM und symptomatischer Herzinsuffizienz können folgende Medikamente von Nutzen sein:

• Angiotensin-konvertierende-Enzym-(ACE)-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker: Diese Medikamente entspannen die Blutgefäße, senken den Blutdruck und verringern die Belastung des Herzens.
• β-adrenerge Blocker (β-Blocker): Bei euvolämischen Patienten (solche mit normalem Flüssigkeitsvolumen) kann eine β-Blockade die LV-Funktion, die Symptome der Herzinsuffizienz verbessern und Entzündungen reduzieren.
• Aldosteron-Antagonisten (Eplerenon oder Spironolacton): Für Patienten, die trotz optimaler Behandlung mit Hemmung des Angiotensin- und adrenergen Signalwegs anhaltende Symptome der Herzinsuffizienz aufweisen.
• Diuretika: Werden zur Optimierung des intravaskulären Volumens und zur Linderung von Flüssigkeitsüberladung eingesetzt.
• Antikoagulation: Die Anwendung von Blutverdünnern ähnelt der bei Patienten mit nicht-ischemischer DCM und ist in der Regel bei gleichzeitiger Vorhofflimmern oder arterieller bzw. venöser thromboembolischer Erkrankung indiziert.

Bei Patienten mit schwerer Myokarditis und symptomatischer Hypotonie (niedriger Blutdruck, der Symptome verursacht) können parenterale (intravenöse) Inotropika erforderlich sein. Dazu gehören:

• Phosphodiesterase-Hemmer (z. B. Milrinon)
• Adrenerge Agonisten (z. B. Dobutamin oder Dopamin)

Mechanische Kreislaufunterstützung bei schweren Fällen

Trotz maximaler oraler und parenteraler medikamentöser Therapie benötigen einige Patienten mit akuter Myokarditis eine mechanische Kreislaufunterstützung. Daten aus Fallserien deuten darauf hin, dass ventrikuläre Assist-Devices (VADs) bei Patienten mit akuter Myokarditis als Brücke zur Transplantation oder zur Erholung dienen können.

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) wurde ebenfalls als kurzfristige Brücke zur Transplantation oder zur Erholung eingesetzt, meist jedoch bei Patienten mit anhaltenden ventrikulären Arrhythmien, bei denen die Unterstützung mit ventrikulären Assist-Devices weniger wirksam wäre. In einer Fallserie von Chen und Kollegen wurden 80 % der Patienten, die eine ECMO-Therapie erhielten, bis zur Erholung unterstützt.

Antivirale und immunsuppressive Therapie

Da Patienten in der Regel erst Tage bis Wochen nach der initialen Virusinfektion vorgestellt werden, hat die antivirale Therapie bei akuter viraler Myokarditis eine begrenzte Anwendbarkeit. Zudem ist die Sensitivität der endomyokardialen Biopsie zur Detektion von Virusgenomen im Myokard nicht vollständig etabliert.

Trotzdem wurden antivirale Mittel in Tiermodellen und in einigen kleinen Fallserien untersucht. Ribavirin und Interferon-alpha verbesserten die Überlebensrate bei Mäusen mit akuter Myokarditis, wenn sie zum Zeitpunkt der Virusinokulation verabreicht wurden. Allerdings kann eine antivirale Therapie zur Behandlung der akuten Myokarditis derzeit nicht empfohlen werden. Die Rolle der antiviralen Therapie bei einer chronischen Myokarditis im Zusammenhang mit persistierenden Virusgenomen ist ein Bereich aktiver klinischer Untersuchungen.

Immunsuppression: Ein differenziertes Bild

Eine große Anzahl experimenteller Befunde deutet darauf hin, dass akute und einige chronische Myokardschäden bei der Myokarditis auf eine Immunantwort zurückzuführen sind, die T-Lymphozyten und autoreaktive Antikörper umfasst. Daten aus den wenigen randomisierten klinischen Studien deuten jedoch darauf hin, dass Patienten mit akuter Myokarditis im Durchschnitt nicht von einer Immunsuppression profitieren.

Die US Myocarditis Treatment Trial ist hierauf besonders aufschlussreich. In dieser Studie wurden 111 Patienten mit histologisch bestätigter Myokarditis randomisiert entweder Placebo oder Prednison in Kombination mit Azathioprin oder Cyclosporin erhalten. Die Ergebnisse zeigten weder einen Vorteil bei der transplantatfreien Überlebensrate noch eine Verbesserung der LVEF für die Immunsuppressionsgruppe.

Die Dauer der Symptome scheint jedoch ein wichtiger Bestimmer des Ansprechens auf die Immuntherapie zu sein. Eine aktuelle Metaanalyse von Studien zur Immunsuppression und Immunmodulation deutete Folgendes an:

• Eine Symptomdauer von weniger als 6 Monaten war mit einem Fehlen eines Nutzens durch die aktive Behandlung verbunden
• Studien zur DCM, bei denen Patienten Symptome für mehr als 6 Monate hatten, waren im Allgemeinen positiv

Der Unterschied in der Reaktion war größtenteils auf eine spontane Verbesserung bei den Teilnehmern der Placebo-Gruppe zurückzuführen, die weniger als 6 Monate lang Symptome hatten. In einer Studie zur Immunsuppression bei Patienten mit Myokarditis und Symptomen, die länger als 6 Monate anhielten, stellten Forscher fest, dass die Persistenz des Virusgenoms zu chronischen Entzündungen führt und somit die Erholung der LV-Funktion verringert.

Prognose: Was ist zu erwarten?

Wichtige prognostische Variablen bei der viralen Myokarditis umfassen den Grad der links- und rechtsherzlichen Ventrikeldysfunktion, das Vorliegen eines Herzblocks und spezifische histopathologische Formen der Myokarditis. Der Grad der LV-Dysfunktion bei Vorstellung ist ein starker Prädiktor für den Krankheitsverlauf. Auch die systolische Funktion des rechten Ventrikels wurde als unabhängiger Prädiktor für Tod oder Herztransplantation identifiziert.

Patienten mit fulminanter Myokarditis haben trotz eines kritischen Zustands bei der Vorstellung oft eine überraschend gute langfristige Prognose, wenn sie mit aggressiver hämodynamischer Unterstützung behandelt werden. Es wurden mehrere Mechanismen identifiziert, die erklären, warum eine fulminante Myokarditis seltener zu einer anhaltenden LV-Dysfunktion führt als eine akute nicht-fulminante Myokarditis. Kühl und Kollegen postulierte, dass die Persistenz des Virusgenoms zu chronischen Entzündungen führt und somit die Erholung der LV-Funktion mindert.

Der Fallbericht veranschaulicht dies gut: Der 19-jährige Patient stellte sich mit einer LVEF von nur 15 % bis 20 % vor, benötigte eine mechanische Beatmung und inotrope Unterstützung, erreichte jedoch innerhalb von 6 Wochen eine normale LVEF von 66 % – ein Beleg für das Potenzial einer bemerkenswerten Erholung bei jungen Patienten mit viraler Myokarditis.

Studienlimitationen

Diese Übersicht hat mehrere wichtige Einschränkungen, die Patienten verstehen sollten. Erstens wurde der Artikel im Jahr 2009 veröffentlicht, und obwohl die grundlegenden Prinzipien weiterhin relevant sind, haben sich diagnostische Techniken und Behandlungsoptionen seitdem weiterentwickelt. Zweitens weisen die Autoren darauf hin, dass die genaue Inzidenz einer Myokarditis schwer zu ermitteln ist und viele Fälle unentdeckt bleiben, da Patienten asymptomatisch sind. Drittens stammen die Daten zur Pathogenese überwiegend aus Tiermodellen, die die menschliche Erkrankung möglicherweise nicht perfekt widerspiegeln. Viertens sind randomisierte klinische Studiendaten zur Immunsuppression begrenzt, und die vorhandenen Studien haben relativ kleine Stichprobenumfänge. Schließlich ist unklar, ob bestimmte in Herzgewebe nachgewiesene Viren (insbesondere Parvovirus B19) tatsächlich pathogen sind oder nur zufällige Befunde darstellen, was sowohl die Diagnose als auch die Behandlungsentscheidungen erschwert.

Empfehlungen für Patienten

Basierend auf dieser Übersicht sind hier die wichtigsten Punkte, die Patienten mit ihren Gesundheitsdienstleistern besprechen sollten:

1. Suchen Sie bei anhaltenden Symptomen umgehend eine ärztliche Bewertung auf: Wenn Sie kürzlich eine virale Infektion hatten und Atemnot, Brustschmerzen, Herzklopfen oder ungewöhnliche Müdigkeit entwickeln, suchen Sie umgehend medizinische Hilfe auf. Die Dauer der Symptome ist wichtig – sie beeinflusst sowohl die Diagnose als auch das Ansprechen auf die Behandlung.
2. Verstehen Sie den Diagnoseprozess: Die Diagnose umfasst oft eine Kombination aus Bluttests (Troponin, CK-MB), EKG, Echokardiographie, kardialer MRT und in bestimmten Situationen eine endomyokardiale Biopsie. Nicht jeder Patient benötigt jeden Test.
3. Wissen Sie, wann eine Biopsie indiziert ist: Eine endomyokardiale Biopsie wird für Patienten mit neu aufgetretener Herzinsuffizienz von weniger als 2 Wochen Dauer bei hämodynamischer Instabilität, neu aufgetretener Herzinsuffizienz von 2 Wochen bis 3 Monaten mit dilatiertem linken Ventrikel, ventrikulärer Arrhythmie oder hochgradigem Herzblock empfohlen, oder wenn die Erkrankung nicht auf 1 bis 2 Wochen Standardtherapie anspricht.
4. Befolgen Sie die Behandlungsleitlinien für Herzinsuffizienz: Standardmedikamente zur Behandlung der Herzinsuffizienz – ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker, β-Blocker, Aldosteronantagonisten und Diuretika – bleiben der Grundpfeiler der Behandlung für stabile Patienten.
5. Seien Sie sich bewusst, dass eine Genesung möglich ist: Selbst Patienten mit stark reduzierter Herzfunktion können sich erheblich erholen, wie der Fallbericht zeigt. Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) des 19-jährigen Patienten verbesserte sich innerhalb von 6 Wochen von 15–20 % auf 66 %.
6. Fragen Sie nach klinischen Studien: Die Rolle der antiviralen Therapie bei chronischer Myokarditis mit persistierenden viralen Genomen ist ein aktives Forschungsgebiet. Patienten mit chronischen Symptomen sollten die Optionen für klinische Studien mit ihrem Kardiologen besprechen.

Häufig gestellte Fragen

Was ist eine Myokarditis und warum wird sie manchmal nicht diagnostiziert?

Eine Myokarditis ist eine Entzündung des Herzmuskels. Sie kann das Herz schwächen und vergrößern, was zu einer dilatative Kardiomyopathie führen kann. Viele Fälle bleiben unentdeckt, da die Symptome vage oder fehlend sein können. Sie ist eine wichtige weltweite Ursache für Herzinsuffizienz und kann bei bis zu 9 % routinemäßiger Autopsien gefunden werden.

Welche Symptome sollte ich nach einer viralen Infektion beobachten?

In einer europäischen Studie an Patienten mit Myokarditis hatten 72 % Atemnot, 32 % Brustschmerzen und 18 % Herzrhythmusstörungen. Manche Menschen haben überhaupt keine Symptome. Wenn Sie kürzlich eine virale Erkrankung hatten und diese Symptome entwickeln, suchen Sie umgehend medizinische Hilfe auf.

Wie diagnostizieren Ärzte eine Myokarditis?

Die Diagnose kann Bluttests auf Troponin und CK-MB, ein EKG, einen Echokardiogram, eine kardiale MRT und manchmal eine Biopsie des Herzgewebes umfassen. In einer Studie hatten jedoch nur 35 % der Patienten mit Verdacht auf Myokarditis erhöhte Troponinwerte, daher schließen normale Bluttests die Erkrankung nicht aus.

Wann ist eine Herzbiopsie bei Myokarditis erforderlich?

Eine Biopsie wird für Patienten mit neu aufgetretener Herzinsuffizienz von weniger als 2 Wochen Dauer bei hämodynamischer Instabilität oder Herzinsuffizienz von 2 Wochen bis 3 Monaten mit dilatiertem linken Ventrikel, ventrikulärer Arrhythmie oder hochgradigem Herzblock empfohlen. Sie wird auch in Betracht gezogen, wenn die Herzinsuffizienz nicht auf 1–2 Wochen Behandlung anspricht.

Was sind die Hauptbehandlungen für eine virale Myokarditis?

Bei stabilen Patienten werden Standardmedikamente zur Behandlung der Herzinsuffizienz eingesetzt: ACE-Hemmer, β-Blocker, Aldosteronantagonisten und Diuretika. Bei schweren Fällen können intravenöse Inotropika erforderlich sein. Mechanische Unterstützung wie linksventrikuläre Assistgeräte oder ECMO kann als Überbrückung zur Genesung oder Transplantation dienen. Eine antivirale Therapie wird derzeit nicht für eine akute Myokarditis empfohlen.

Kann sich das Herz von einer schweren viralen Myokarditis erholen?

Ja, eine Erholung ist möglich, selbst wenn die Herzfunktion stark eingeschränkt ist. In einem Fall hatte eine 19-jährige Frau eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von nur 15–20 % und benötigte eine Beatmungsunterstützung, doch ihre Herzfunktion kehrte innerhalb von 6 Wochen auf einen normalen Wert von 66 % zurück. Die Prognose variiert jedoch in Abhängigkeit davon, wie schwer die Herzfunktionsstörung bei der Diagnose ist.

Wann sollte ein Patient mit Verdacht auf oder bestätigter viraler Myokarditis eine zweite Meinung einholen?

Eine zweite Meinung ist wertvoll, wenn Ihre Diagnose unsicher ist, insbesondere wenn die Symptome vage sind oder die Testergebnisse nicht eindeutig sind. Da eine Myokarditis einen Herzinfarkt imitieren kann und der Troponinspiegel bei vielen Patienten normal ist, kann die expertenmäßige Beurteilung der Befunde aus dem kardialen MRT und der Biopsie die Diagnose klären. Wenn sich Ihre Herzfunktion nach 1–2 Wochen einer standardmäßigen Herzinsuffizienz-Behandlung nicht verbessert oder wenn Sie eine immunsuppressive Therapie oder mechanische Kreislaufunterstützung in Erwägung ziehen, kann eine zweite Meinung helfen, den Behandlungsplan zu bestätigen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article Title: Diagnosis and Treatment of Viral Myocarditis

Authors: Jason C. Schultz, MD; Anthony A. Hilliard, MD; Leslie T. Cooper Jr, MD; and Charanjit S. Rihal, MD

Publication: Mayo Clinic Proceedings, November 2009;84(11):1001-1009. Published by the Mayo Foundation for Medical Education and Research.

Affiliation: Division of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic, Rochester, MN. Dr. Schultz is now with the University of Minnesota, Minneapolis.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It is intended for educational purposes and should not replace professional medical advice. Patients with questions about myocarditis should consult their healthcare provider.