Ein Patientenleitfaden zum ACR TI-RADS: Wie Ärzte entscheiden, welche Schilddrüsenknoten biopsiert werden müssen

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Einleitung: Schilddrüsenknoten und die Herausforderung der Überdiagnose von Schilddrüsenkrebs
• Warum wurde das ACR TI-RADS entwickelt?
• So funktioniert das Punktesystem des ACR TI-RADS
• Wie sich ACR TI-RADS von anderen Risikoklassifizierungssystemen unterscheidet
• Die fünf Merkmalskategorien im Detail
• Weitere gutartige Erscheinungsbilder
• Papilläres Schilddrüsenkarzinom-Mikrokarzinome: Der Sonderfall winziger Krebsarten
• Berichterstattungsaspekte: Messung, Wachstum und Verlaufskontrolle
• Was bedeutet dies für Patienten?
• Studienlimitationen
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Schilddrüsenknoten werden bei hochauflösenden Ultraschalluntersuchungen bei bis zu 68 % der Erwachsenen gefunden, die meisten sind jedoch gutartig.
• ACR TI-RADS weist Punkte aus fünf Ultraschallmerkmalen zu, um Knoten als TR1 bis TR5 zu klassifizieren und Biopsieentscheidungen zu leiten.
• Die Schwellenwerte für die Biopsie variieren je nach Risikostufe: 2,5 cm bei TR3, 1,5 cm bei TR4 und 1 cm bei TR5-Knoten.
• Eine routinemäßige Biopsie wird für Knoten unter 1 cm nicht empfohlen; jedoch können TR5-Knoten mit einer Größe von 5–9 mm nach gemeinsamer Entscheidungsfindung biopsiert werden.
• Ein signifikantes Wachstum des Knotens ist definiert als eine Zunahme um mindestens 20 % in wenigstens zwei Dimensionen bei einem Mindestwert von 2 mm oder als eine Volumenzunahme um 50 %.

Einleitung: Schilddrüsenknoten und die Herausforderung der Überdiagnose

Schilddrüsenknoten sind Wucherungen, die sich innerhalb der Schilddrüse entwickeln, einem schmetterlingsförmigen Organ im vorderen Halsbereich, das den Stoffwechsel reguliert. Diese Knoten sind außergewöhnlich häufig — laut in dem White Paper zitierten Forschungsergebnissen werden sie bei bis zu 68 % der Erwachsenen durch hochauflösenden Ultraschall nachgewiesen. Das bedeutet, dass mehr als zwei von drei Personen mindestens einen Schilddrüsenknoten haben können.

Der Standardtest zur Beurteilung eines Knotens ist die Feinnadelaspiration (FNA), ein Verfahren, bei dem eine feine Nadel in den Knoten eingeführt wird, um Zellen für die mikroskopische Untersuchung zu gewinnen. Die FNA gilt als der effektivste und praktischste verfügbare Test, um festzustellen, ob ein Knoten bösartig (krebsartig) ist oder ob zur endgültigen Diagnose eine Operation erforderlich sein könnte.

Hier liegt das kritische Problem: die meisten Schilddrüsenknoten sind gutartig. Darüber hinaus zeigen selbst bösartige Knoten — insbesondere solche mit einer Größe von weniger als 1 Zentimeter — häufig ein Verhalten, das Ärzte als indolent oder nicht aggressiv bezeichnen. Das bedeutet, dass sie sich langsam oder gar nicht vergrößern und unwahrscheinlich sind, Schaden anzurichten. Aus diesem Grund erfordert nicht jeder entdeckte Knoten eine FNA oder Operation.

Das Problem der Überdiagnose ist erheblich. In Südkorea führte das Screening mit Ultraschall der Schilddrüse bei asymptomatischen Patienten zu einem raschen Anstieg der gemeldeten Inzidenz von papillärem Schilddrüsenkarzinom — die Sterblichkeit durch diese Krankheit blieb jedoch extrem niedrig. In den Vereinigten Staaten entfiel die Überdiagnose von Schilddrüsenkrebs — im Papier definiert als „Diagnose von Schilddrüsentumoren, die, wenn man sie unbelet ließe, keine Symptome oder Tod zur Folge hätten“ — zwischen 2003 und 2007 auf 70 % bis 80 % der Krebsfälle bei Frauen und 45 % der Fälle bei Männern.

Diese Diskrepanz zwischen Entdeckung und tatsächlichem Schaden veranlasste die ACR, eine zuverlässige, nicht-invasive Methode zu entwickeln, um zu identifizieren, welche Knoten auf Grundlage einer vernünftigen Wahrscheinlichkeit biologisch signifikanter Malignität eine FNA rechtfertigen — also Krebsarten, die die Gesundheit oder das Leben eines Patienten tatsächlich gefährden.

Warum wurde das ACR TI-RADS entwickelt?

Seit 2009 haben viele Fachgesellschaften und Forschungsgruppen verschiedene auf Ultraschall basierende Risikoklassifizierungssysteme vorgeschlagen, um Ärzte bei der Empfehlung einer FNA zu unterstützen. Einige davon wurden TI-RADS genannt, da sie auf dem BI-RADS-System der ACR modelliert waren, das in der Brustbildgebung weit verbreitet ist. Andere, wie die American Thyroid Association (ATA), verfolgten einen anderen, musterorientierten Ansatz — sie gruppierten Knoten nach Mustern statt einzelnen Merkmalswerten — jedoch mit demselben grundlegenden Ziel.

Die schiere Anzahl der Systeme, kombiniert mit ihrer Komplexität und dem Fehlen einer Übereinstimmung zwischen ihnen, begrenzte die Akzeptanz in der Ultraschallgemeinschaft. Dies inspirierte die ACR, ein einheitliches Klassifizierungssystem zu entwickeln, das:

• Auf den standardisierten Ultraschallbegriffen basiert, die im zuvor veröffentlichten Lexikon der ACR definiert wurden (eine gemeinsame Sprache zur Beschreibung von Ultraschallbefunden)
• Einfach in einer breiten Palette von Ultraschallpraxen anzuwenden ist, von akademischen medizinischen Zentren bis hin zu Gemeindekrankenhäusern
• Alle Schilddrüsenknoten klassifizieren kann — nicht nur solche, die in vordefinierte Muster passen
• Soweit wie möglich evidenzbasiert ist

Im Jahr 2012 berief die ACR Ausschüsse mit drei Missionen: (1) Empfehlungen zur Berichterstattung über in zufälligen Befunden entdeckte Schilddrüsenknoten zu geben, (2) eine Reihe standardisierter Begriffe (Lexikon) für die Ultraschallberichterstellung zu entwickeln und (3) ein TI-RADS auf Grundlage dieses Lexikons vorzuschlagen. Die ersten beiden Bemühungen wurden 2015 veröffentlicht. Dieses White Paper stellt das endgültige Risikoklassifizierungssystem des Ausschusses vor.

Die Empfehlungen wurden durch Telefonkonferenzen, E-Mail-Diskussionen und Online-Umfragen entwickelt. Sie repräsentieren die Konsensmeinung des ACR TI-RADS-Ausschusses, basierend auf einer Überprüfung der veröffentlichten Literatur, der Analyse von Daten aus dem Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)-Programm des National Cancer Institute, der Bewertung bestehender Risikoklassifizierungssysteme und der Expertenmeinung.

Wichtig ist, dass die Autoren betonen, dass diese Empfehlungen als Leitfaden und nicht als strenge Standards gedacht sind. Die Praktiker müssen ihr eigenes professionelles Urteil auf jeden einzelnen Fall anwenden, und die Entscheidung zur Durchführung einer FNA sollte die Präferenzen des überweisenden Arztes sowie die spezifischen Risikofaktoren des Patienten für Schilddrüsenkrebs, Angstzustände, andere medizinische Bedingungen (Komorbiditäten), die Lebenserwartung und andere relevante Überlegungen berücksichtigen.

Wie das Punktesystem des ACR TI-RADS funktioniert

Das ACR TI-RADS klassifiziert Ultraschallmerkmale als gutartig, minimal verdächtig, mäßig verdächtig oder hochgradig verdächtig auf Malignität. Für jedes Merkmal werden Punkte vergeben, wobei verdächtigerere Merkmale mehr Punkte erhalten. Das System basiert auf fünf Kategorien von Ultraschallbefunden:

1. Zusammensetzung (woraus der Knoten besteht — Flüssigkeit, festes Gewebe oder eine Mischung)
2. Echogenität (wie hell oder dunkel der Knoten im Vergleich zum umgebenden Schilddrüsengewebe erscheint)
3. Form (ob der Knoten breiter als hoch ist oder höher als breit)
4. Rand (die Beschaffenheit des Knotenrands oder -begrenzungs)
5. Echogene Herde (helle Punkte innerhalb des Knotens, einschließlich Verkalkungen)

Für die ersten vier Kategorien wählt der Untersucher eines Merkmal aus; für die fünfte Kategorie (echogene Herde) wählt er alle zutreffenden Merkmale aus. Die Punkte aller Kategorien werden addiert, um den TI-RADS-Level des Knotens zu bestimmen, der von TR1 (gutartig) bis TR5 (hohe Verdachtsmoment auf Malignität) reicht.

Die Punktzahl ergibt sich wie folgt:

• 0 Punkte = TR1 (Gutartig) — Keine Feinnadelaspiration empfohlen
• 2 Punkte = TR2 (Nicht verdächtig) — Keine Feinnadelaspiration empfohlen
• 3 Punkte = TR3 (Leicht verdächtig) — Feinnadelaspiration, wenn der Knoten 2,5 cm oder größer ist; Verlaufskontrolle per Ultraschall, wenn er 1,5 cm oder größer ist
• 4 bis 6 Punkte = TR4 (Mäßig verdächtig) — Feinnadelaspiration, wenn der Knoten 1,5 cm oder größer ist; Verlaufskontrolle per Ultraschall, wenn er 1 cm oder größer ist
• 7 oder mehr Punkte = TR5 (Hochgradig verdächtig) — Feinnadelaspiration, wenn der Knoten 1 cm oder größer ist; Verlaufskontrolle per Ultraschall, wenn er 0,5 cm oder größer ist

Ein wichtiger Detailpunkt: Obwohl es möglich ist, dass ein Knoten null Punkte erhält und als TR1 klassifiziert wird, erhalten alle anderen Knoten mindestens zwei Punkte. Dies liegt daran, dass ein Knoten mit gemischt zystisch-solid Zusammensetzung (ein Punkt) zusätzlich mindestens einen weiteren Punkt für die Echogenität seines soliden Anteils erhält.

Das Komitee hat bewusst darauf verzichtet, die Sonoelastographie — eine Technik zur Messung der Gewebesteifigkeit — in das ACR TI-RADS aufzunehmen, und dabei angemerkt, dass diese zwar eine vielversprechende Technologie ist, aber in vielen Ultraschalllaboren nicht verfügbar ist.

Die Schwellenwerte für die Biopsie wurden so gestaltet, dass der Nutzen der Identifizierung klinisch relevanter Krebsarten gegen das Risiko und die Kosten abgewogen wird, Patienten mit gutartigen Knoten oder indolenten (langsam wachsenden, harmlosen) Krebsarten unnötigen Biopsien und Behandlungen auszusetzen. Die Empfehlungen zur Verlaufskontrolle per Ultraschall reduzieren die Möglichkeit erheblich, dass signifikante Malignome im Laufe der Zeit unentdeckt bleiben, und sie stehen im Einklang mit dem zunehmenden Trend hin zu aktiver Überwachung („watchful waiting“) bei Schilddrüsenkrebs mit niedrigem Risiko.

Unterschiede des ACR TI-RADS zu anderen Risikoklassifizierungssystemen

Mehrere Designentscheidungen unterscheiden das ACR TI-RADS von anderen vorgeschlagenen Systemen.

Struktur. Um das System einfach verständlich und anwendbar zu halten, enthält das ACR TI-RADS keine Unterkategorien und auch keine TR0-Kategorie zur Kennzeichnung einer normalen Schilddrüse (eine Kategorie, die in einigen anderen Systemen vorkommt). Es ist zudem so konzipiert, dass es als Vorlagen in Spracherkennungs-Reporting-Systemen oder computergestützten Entscheidungsunterstützungstools implementiert werden kann.

Das Komitee hat sich gegen den musterbasierten Ansatz der American Thyroid Association entschieden. Diese Entscheidung wurde beeinflusst durch eine Studie von Yoon und Kollegen, die zeigte, dass die ATA-Richtlinien 3,4 % der 1.293 Knoten nicht klassifizieren konnten — und von diesen nicht klassifizierbaren Knoten waren 18,2 % maligne. Die Studie umfasste nur Knoten, die einer Feinnadelaspiration oder Operation unterzogen wurden; daher weisen die Forscher darauf hin, dass ein noch größerer Prozentsatz an Knoten wahrscheinlich nicht klassifizierbar gewesen wäre, wenn alle Knoten — einschließlich derjenigen, die nicht biopsiert wurden — einbezogen worden wären. Dies liegt daran, dass es nicht praktikabel ist, Muster zu erstellen, die jede mögliche Kombination von Merkmalen berücksichtigen.

Größenschwellenwerte für die Feinnadelaspiration. Die ACR TI-RADS stimmt mit den meisten anderen Leitlinien überein und empfiehlt die Feinnadelaspiration bei hochverdächtigen Knoten, die 1 cm oder größer sind. Die Schwellenwerte für leicht verdächtige und mäßig verdächtige Knoten — jeweils 2,5 cm und 1,5 cm — liegen jedoch über den von der ATA und der Korean Society of Thyroid Radiology empfohlenen Grenzwerten.

Warum die höheren Schwellenwerte? In einer 2005 veröffentlichten Publikation, auf die sich beide Organisationen beziehen, vertraten Machens und Kollegen die Auffassung, dass das kumulative Risiko für Fernmetastasen bei papillärem und follikulärem Schilddrüsenkrebs ab einem Schwellenwert von 2 cm ansteigt — dem Punkt, an dem sie eine Biopsie empfahlen.

Die Überprüfung der Machens-Diagramme durch den ACR-Ausschuss deutete jedoch auf einen allmählichen, leichten Anstieg hin, der tatsächlich erst bei einer größeren Größe begann. Noch wichtiger ist, dass die Analyse von Machens auf der Tumorgöße in chirurgisch entfernten Präparaten (Pathologie) basierte und nicht auf den Ultraschalldimensionen. Nachfolgende Studien haben eine signifikante Unübereinstimmung zwischen sonografischer und pathologischer Größenbestimmung aufgezeigt, wobei der Ultraschall tendenziell größere Messwerte liefert.

Ein auffälliges Beispiel: In einer Studie von Bachar und Kollegen über 205 papilläre Karzinome mit einer Größe von 1,5 cm oder kleiner betrug der mittlere Durchmesser im Ultraschall 2,65 ± 1,07 cm, verglichen mit 1,97 ± 1,17 cm in der Pathologie. Die höheren Größengrenzwerte des Ausschusses spiegeln diese Diskrepanz wider — mit anderen Worten kann die Ultraschallmessung die tatsächliche Größe eines Knotens überschätzen, sodass ein Schwellenwert, der im Ultraschall konservativ erscheint, in der Realität weniger konservativ ist.

Zu den Entscheidungen des Ausschusses trug ferner eine Analyse einer Datenbank mit mehr als 3.000 nachgewiesenen Schilddrüsenknoten bei, die für eine von der Society of Radiologists in Ultrasound gesponserte Studie erstellt wurde. Eine Teilanalyse ergab folgende Krebsrisiken:

• Nicht mehr als 2 % für TR1- und TR2-Knoten
• 5 % für TR3-Knoten
• 5 % bis 20 % für TR4-Knoten
• Mindestens 20 % für TR5-Knoten

Der Ausschuss hat zudem veröffentlichte und neu durchgeführte SEER-Datenanalysen überprüft, die einen leichten Anstieg der Fernmetastasen bei 2,5 cm sowie leichte Verbesserungen der 10-Jahres-Relativüberlebensrate und eine Verringerung der schilddrüsenkrebspezifischen Mortalität bei 3 cm aufzeigen.

Die fünf Merkmalskategorien im Detail

Jede der fünf Ultraschallkategorien enthält spezifische Merkmale, die jeweils mit Punktwerten bewertet werden. Das Verständnis dieser Merkmale hilft Patienten zu begreifen, warum ihrem Knoten ein bestimmter TR-Wert zugeordnet wurde. Die unten aufgeführten Kategorien spiegeln die detaillierten Definitionen im ACR-Glossar wider.

Zusammensetzung (Wählen Sie 1)

• zystisch oder fast vollständig zystisch — 0 Punkte. Knoten, die größtenteils oder vollständig flüssigkeitsgefüllt sind, sind nahezu ausnahmslos benign, weshalb sie keine Punkte erhalten.
• spongiform — 0 Punkte. Ein spongiformer Knoten besteht überwiegend (mehr als 50 %) aus kleinen zystischen Räumen. Dieses Erscheinungsbild ist unabhängig von der relativen Echogenität oder anderen Merkmalen des Knotens stark mit einer benignen Zytopathologie korreliert. Beachten Sie, dass Knoten nicht einfach als spongiform bezeichnet werden sollten, nur weil sie einige verstreute zystische Komponenten in einem ansonsten soliden Knoten aufweisen. Außerdem sollten spongiforme Knoten für andere Merkmale keine zusätzlichen Punkte erhalten; kleine echogene Fokussierungen, die manchmal darin zu sehen sind, stellen wahrscheinlich die Rückwände winziger Zysten dar — diese sind in diesem Kontext nicht verdächtig.
• gemischt zystisch-solid — 1 Punkt. Diese Kategorie kombiniert zwei Glossar-Merkmale: überwiegend solid und überwiegend zystisch. Das Erscheinungsbild des soliden Anteils ist wichtiger als die Gesamtknotengröße oder das Verhältnis von solidem zu zystischem Material bei der Entscheidung, ob eine Biopsie indiziert ist. Solides Material, das exzentrisch (nicht im Zentrum) liegt und einen spitzen Winkel mit der Knotenwand bildet, ist verdächtig, ebenso wie solideres Material mit mäßig oder hochverdächtigen Merkmalen, wie verringerter Echogenität, Lobulation und punktförmigen echogenen Fokussierungen.
• solide oder fast vollständig solide — 2 Punkte. Knoten, die größtenteils oder vollständig aus solidem Gewebe bestehen, erhalten die höchste Punktzahl für die Zusammensetzung.

Das Originalpapier weist darauf hin, dass zwar kein Nachweis erbracht wurde, dass der farbkodierte Doppler-Ultraschall zwischen benignen und malignen Knoten zuverlässig unterscheiden kann, das Vorhandensein von Blutfluss in soliden Komponenten jedoch helfen kann, echtes solides Gewebe von echogenem Detritus oder Hämatomen zu unterscheiden. Unbedeutender Detritus kann durch sein Schichtenverhalten oder durch Bewegung erkannt werden, die ausgelöst wird, wenn der Patient die Lage ändert.

Echogenität (Wählen Sie 1)

Die Echogenität bezieht sich darauf, wie der Knoten Ultraschallwellen im Vergleich zum angrenzenden Schilddrüsengewebe reflektiert — im Wesentlichen, wie hell oder dunkel er auf dem Bildschirm erscheint.

• echofrei — 0 Punkte. Das bedeutet, dass der Knoten vollständig schwarz erscheint (keine inneren Echos), was auf zystische oder fast vollständig zystische Knoten zutrifft. Diese Null-Punkte-Regelung wurde speziell eingeführt, damit zystische Knoten nicht drei Punkte für das sehr hypoechogene Erscheinungsbild erhalten.
• hyperechogen oder isoechogen — 1 Punkt. Der Knoten erscheint heller als (hyperechogen) oder gleich hell wie (isoechogen) das umgebende Schilddrüsengewebe.
• hypoechogen — 2 Punkte. Der Knoten erscheint dunkler als das angrenzende Schilddrüsenparenchym.
• sehr hypoechogen — 3 Punkte. Der Knoten erscheint noch dunkler als die Halsmuskulatur (Strap-Muskeln), die als Vergleichsstandard für dieses Merkmal dient. Dies ist in der Regel bei der visuellen Inspektion evident. Wenn die Echogenität nicht bestimmt werden kann (z. B. aufgrund von Verkalkungen, die die Sicht blockieren), wird ein Punkt vergeben.

Form (Wählen Sie 1)

breiter als hoch — 0 Punkte. höher als breit — 3 Punkte.

Eine höhere als breite Form ist ein unsensitives, aber hochspezifisches Indiz für Malignität. Dieses Merkmal wird in der axialen (transversalen) Ebene bewertet, indem die Höhe („Höhe“) des Knotens — gemessen parallel zum Ultraschallstrahl — mit seiner Breite, gemessen senkrecht zum Strahl, verglichen wird. In der Praxis ist eine höhere als breite Konfiguration meist bei der visuellen Inspektion evident und erfordert selten formelle Messungen.

Rand (Wählen Sie 1)

• glatt — 0 Punkte. Ein gut definierter, glatter Rand.
• unregelmäßig/unabgrenzbar — 0 Punkte. Der Rand kann nicht klar abgegrenzt werden. Diese Kategorie wurde aufgenommen, damit die Berichtsformulare nicht leer bleiben, wenn ein Knoten nicht gut definiert ist. Wenn der Rand aus irgendeinem Grund nicht bestimmt werden kann, sollten null Punkte vergeben werden.
• knötchenförmig oder unregelmäßig — 2 Punkte. Dies bezieht sich auf eine stachelige oder gezackte Kante, mit oder ohne Vorwölbungen in das umgebende Schilddrüsengewebe. Es kann schwierig sein, dieses Befundbild zu erkennen, wenn der Knoten unabgrenzbar ist, in einer heterogenen (ungleichmäßig strukturierten) Drüse eingebettet ist oder an mehrere andere Knoten angrenzt.
• extrathyreoidale Ausdehnung (ETE) — 3 Punkte. Das bedeutet, dass der Knoten über den Schilddrüsenrand hinausreicht. In der Arbeit wird klargestellt, dass der Begriff „Rand“ verwendet wird, da die Schilddrüse keine echte fibröse Kapsel besitzt. Eine ausgedehnte ETE — gekennzeichnet durch eine offensichtliche Invasion des angrenzenden Weichgewebes und/oder vaskulärer Strukturen — ist ein hochzuverlässiges Zeichen für Malignität und ein ungünstiges prognostisches Zeichen. Eine minimale ETE kann vermutet werden bei Randkontakt, konturierter Vorwölbung oder Verlust des echogenen Schilddrüsenrands im Ultraschall.

Die Autoren weisen darauf hin, dass die Übereinstimmung unter Pathologen bei der Identifizierung einer minimalen ETE schlecht ist und ihre klinische Bedeutung umstritten ist. Sie raten daher den Anwendern, beim Bericht über eine minimale ETE Vorsicht walten zu lassen, insbesondere bei ansonsten gutartigen erscheinenden Knoten.

Das ACR TI-RADS lässt bewusst das „Halo“-Zeichen aus — einen dunklen Saum, der manchmal um Knoten herum zu sehen ist — und weist darauf hin, dass sein Vorhandensein weder diskriminierend noch mit anderen Randtypen ausschließend ist.

Echogene Herde (Alle zutreffenden auswählen)

Diese Kategorie — die einzige, bei der mehrere Merkmale ausgewählt werden können — beschreibt helle Flecken (echogene Herde), die innerhalb eines Knotens zu sehen sind. Verschiedene Arten von Herden haben sehr unterschiedliche Implikationen.

• Keine oder große Kometenschweifartefakte — 0 Punkte. Große Kometenschweifartefakte sind V-förmige Echos, die tiefer als 1 mm hinter echogenen Herden auftreten. Sie werden mit Kolloid (einer von Schilddrüsenzellen produzierten gallertigen Substanz) in Verbindung gebracht und sind bei Befund innerhalb der zystischen Komponenten von Schilddrüsenknoten stark indikativ für Benignität.
• Makrokalkifikationen — 1 Punkt. Dies sind grobe echogene Herde, begleitet von einem akustischen Schatten (ein dunkler Bereich hinter der Kalkifikation, verursacht durch die Blockierung der Schallwellen). Die in der Literatur vorliegenden Belege bezüglich ihres Zusammenhangs mit einem erhöhten Malignitätsrisiko sind gemischt, insbesondere bei Knoten ohne andere bösartige Merkmale. Angesichts veröffentlichter Daten, die eine schwach positive Beziehung zur Malignität zeigen, erhalten Makrokalkifikationen einen Punkt — unter der Maßgabe, dass das Risiko erhöht ist, wenn der Knoten auch mäßig oder hoch verdächtige Merkmale enthält, die weitere Punkte rechtfertigen.
• Periphere (Rand-)Kalkifikationen — 2 Punkte. Diese liegen entlang des gesamten oder eines Teils des Knotenrands. Ihre Korrelation mit Malignität in der Literatur ist variabel. Da einige Publikationen jedoch nahelegen, dass periphere Kalkifikationen stärker mit Malignität assoziiert sind als Makrokalkifikationen, werden sie mit zwei Punkten bewertet. Einige Autoren haben auf unterbrochene periphere Kalkifikationen mit vorstehendem Weichgewebe als verdächtig für Malignität hingewiesen, jedoch mit geringer Spezifität. Im ACR TI-RADS qualifiziert sich dieses Erscheinungsbild als knötchenförmiger Rand, was dem Gesamtwert des Knotens weitere zwei Punkte hinzufügt.
• Punktförmige echogene Herde — 3 Punkte. Diese sind kleiner als Makrokalkifikationen und erzeugen keinen akustischen Schatten. In den soliden Komponenten von Schilddrüsenknoten können sie den psammomatösen Kalkifikationen entsprechen, die mit papillären Karzinomen assoziiert sind, und gelten daher als hochverdächtig — insbesondere in Kombination mit anderen verdächtigen Merkmalen. Diese Kategorie umfasst auch echogene Herde, die mit kleinen Kometenschweifartefakten in soliden Komponenten verbunden sind, wodurch sie von den zuvor beschriebenen großen Kometenschweifartefakten unterschieden werden, die auf benignes Kolloid hinweisen.

Wenn Verkalkungen eine starke akustische Schattierung verursachen, die die Beurteilung der inneren Merkmale — insbesondere der Echogenität und Zusammensetzung — verhindert, rät das Dokument dazu, den Knoten als solide anzunehmen und zwei Punkte für die Zusammensetzung sowie einen Punkt für die Echogenität zu vergeben.

Zusätzliche gutartige Erscheinungsbilder

Es wurden mehrere Ultraschallbefunde beschrieben, die mit hoher Zuverlässigkeit als charakteristisch für gutartige Knoten gelten, obwohl sie aufgrund ihrer relativen Seltenheit nicht offiziell in die ACR TI-RADS-Tabelle aufgenommen wurden. Dazu gehören:

• Das "weiße Ritter"-Erscheinungsbild — ein gleichmäßig hyperechogener (sehr heller) Knoten
• Das "Giraffenfell"-Muster — ein gemustertes Erscheinungsbild mit hyperechogenen Bereichen, die von hypoechogenen Bändern getrennt sind, das an das Fell einer Giraffe erinnert

Beide Muster treten im Rahmen einer Hashimoto-Thyreoiditis auf, einer Autoimmunerkrankung, die zu einer chronischen Entzündung der Schilddrüse führt.

Papilläres Schilddrüsenmikrokarzinom: Der besondere Fall kleiner Krebsarten

Das ACR TI-RADS steht im Einklang mit anderen Leitlinien, die davon abraten, Knoten mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm routinemäßig zu biopsieren, selbst wenn sie hochgradig verdächtig sind. Das Komitee erkennt jedoch eine wichtige Ausnahme an: Da einige Schilddrüsenexperten bei papillären Mikrokarzinomen (papilläres Schilddrüsenkarzinom mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm) aktive Überwachung, Ablation oder Lobektomie befürworten, kann die Biopsie von 5- bis 9-mm-TR5-Knoten (hochgradig verdächtige Knoten) unter bestimmten Umständen angemessen sein.

Die Entscheidung für eine Feinnadelaspiration dieser kleinen, hochgradig verdächtigen Knoten sollte im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung zwischen dem überweisenden Arzt und dem Patienten getroffen werden. Wichtige Überlegungen umfassen:

• Ob der Knoten bei Folgeuntersuchungen reproduzierbar gemessen werden kann (damit das Wachstum zuverlässig verfolgt werden kann)
• Ob sich der Knoten in einem kritischen Bereich am Rand der Schilddrüse befindet — Knoten, die an die Trachea (Luftröhre) angrenzen oder neben dem tracheoesophagealen Rinnenbereich liegen (dem Ort des N. laryngeus recurrens, der die Stimmbänder steuert), können die Operation erschweren, wenn sie wachsen

Für TR5-Knoten in diesen kritischen submarginalen Lagen sollte im Bericht explizit ihre Nähe zu diesen Strukturen vermerkt werden.

Berichterstattungsaspekte: Messung, Wachstum und Nachsorge

Messung und Dokumentation

Eine genaue Größenbestimmung von Schilddrüsenknoten ist entscheidend, da die maximale Dimension bestimmt, ob ein Knoten biopsiert oder überwacht werden sollte. Obwohl gewisse Unterschiede zwischen verschiedenen Auswertern unvermeidbar sind, verbessert eine konsistente Technik die Genauigkeit und Reproduzierbarkeit der Messung.

Knoten sollten in drei Achsen gemessen werden:

1. Die maximale Dimension auf einem axialen (querschnittlichen) Bild
2. Die maximale Dimension senkrecht zur ersten Messung auf demselben Bild
3. Die maximale longitudinale Dimension auf einem sagittalen (Seiten-)Bild

Bei schräg orientierten Knoten können diese Messungen von den zur Bestimmung einer höher-breiten Form verwendeten Abmessungen abweichen, doch dieses Missverhältnis stellt in der Praxis selten ein Problem dar. Die Messungen sollten den Halo des Knotens einschließen, falls vorhanden. Anwender können lineare Abmessungen verwenden, um das Volumen des Knotens zu berechnen; diese Berechnung ist auf vielen Ultraschallgeräten verfügbar.

Definition von signifikantem Wachstum

Wenn ein Knoten durch wiederholte Ultraschalluntersuchungen überwacht wird, benötigen Ärzte eine klare Definition dessen, was als bedeutsames Wachstum gilt, das die weitere Behandlung verändern würde. Im ACR TI-RADS wird signifikantes Wachstum wie folgt definiert:

• Eine Zunahme um 20 % oder mehr in mindestens zwei Knotenabmessungen, bei einer minimalen Zunahme von 2 mm, oder
• eine Zunahme des Volumens um 50 % oder mehr

Diese Kriterien stimmen mit denen überein, die von anderen Fachgesellschaften übernommen wurden. Das Papier betont, dass ein Wachstum möglicherweise nicht erkennbar ist, wenn der aktuelle Sonogrammbefund nur mit dem unmittelbar vorherigen verglichen wird – es ist wichtig, auch Messwerte aus früheren Untersuchungen (falls verfügbar) zu prüfen, um die gesamte Entwicklung des Wachstums nachzuvollziehen.

Zeitpunkt der Follow-up-Ultraschalluntersuchungen

In der Literatur besteht wenig Einigkeit über den optimalen Abstand zwischen Follow-up-Ultraschalluntersuchungen für Knoten, die die Größenkriterien für eine Feinnadelaspiration nicht erfüllen, da Wachstumsraten keine zuverlässige Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Knoten ermöglichen. Der Ausschuss ist der Auffassung, dass Untersuchungsintervalle von weniger als 1 Jahr nicht gerechtfertigt sind, außer bei nachgewiesenen Krebsarten unter aktiver Überwachung, die möglicherweise eine häufigere Nachsorge erfordern, die im Ermessen des überweisenden Arztes liegt.

Was bedeutet dies für Patientinnen und Patienten?

Für Patientinnen und Patienten hat das ACR TI-RADS eine erhebliche praktische Bedeutung. In der Vergangenheit wurden viele Patientinnen und Patienten mit zufällig entdeckten Schilddrüsenknoten – Knoten, die bei einer Bildgebung des Halses aus anderen Gründen entdeckt wurden – zur Feinnadelaspiration überwiesen, nur um festzustellen, dass die große Mehrheit gutartig war. Dies führt zu unnötiger Angst, Beschwerden, Kosten und potenziellen Komplikationen durch das Biopsieverfahren selbst.

Nach dem ACR TI-RADS-Framework kann eine Patientin oder ein Patient mit einem kleinen Knoten mit niedrigem Suspiciousness-Grad möglicherweise vollständig auf eine Biopsie verzichten und stattdessen eine einfache Follow-up-Ultraschalluntersuchung in ein bis zwei Jahren angeboten bekommen. Eine Patientin oder ein Patient mit einem hochgradig suspekten Knoten von 1 cm oder mehr wird weiterhin zur Feinnadelaspiration empfohlen, jedoch mit einem klareren Verständnis des Risikoniveaus, das diese Empfehlung begründet.

Die Risikoeinstufung ist transparent: Patientinnen und Patienten können nachvollziehen, ob ihr Knoten in eine Kategorie mit einem Krebsrisiko von etwa 2 % oder weniger (TR1/TR2), etwa 5 % (TR3), 5 % bis 20 % (TR4) oder mindestens 20 % (TR5) fällt. Diese evidenzbasierte Transparenz unterstützt eine informierte, gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Patientinnen und Patienten sowie ihrem Behandlungsteam.

Studienbegrenzungen

Es ist wichtig zu erkennen, was dieses Whitepaper – und was es nicht – bietet. Die Empfehlungen des ACR TI-RADS basieren auf der veröffentlichten Literatur, SEER-Datenanalysen, der Bewertung bestehender Risikoklassifizierungssysteme und Expertenmeinungen. Allerdings betonen die Autoren ausdrücklich, dass die Vorschläge die Konsensmeinung des ACR TI-RADS-Ausschusses darstellen und als Leitfaden für Praktiker gedacht sind, nicht jedoch als Versorgungsstandards.

Mehrere spezifische Einschränkungen wurden anerkannt:

• Der Ausschuss konnte die teilweise Analyse der Datenbank der Society of Radiologists in Ultrasound zum Zeitpunkt der Veröffentlichung nicht vollständig validieren, obwohl die daraus zitierten Risikoniveaus (2 % für TR1/TR2, 5 % für TR3, 5–20 % für TR4, ≥20 % für TR5) darauf basierten.
• Sonoelastografie, eine vielversprechende Technik zur Beurteilung der Gewebesteifigkeit, wurde aufgrund begrenzter Verfügbarkeit nicht einbezogen.
• Die Übereinstimmung unter Pathologinnen und Pathologen bei der Identifizierung einer minimalen extrathyroidalen Ausdehnung ist schlecht, was die Interpretation dieses Merkmals erschwert.
• Der optimale Abstand zwischen Follow-up-Ultraschalluntersuchungen bleibt ungewiss, da Wachstumsraten keine zuverlässige Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Knoten ermöglichen.

Am wichtigsten ist vielleicht, dass die Autoren betonen, dass interpretierende und überweisende Ärztinnen und Ärzte weiterhin rechtlich und beruflich dafür verantwortlich sind, ihre professionelle Urkraft in jedem Einzelfall anzuwenden – das ACR TI-RADS ist ein Entscheidungshilfetool und kein Ersatz für individualisierte medizinische Versorgung.

Empfehlungen für Patientinnen und Patienten

Für Patientinnen und Patienten, denen mitgeteilt wurde, dass sie einen Schilddrüsenknoten haben, oder die gerade eine ACR TI-RADS-Bewertung erhalten haben, sind die folgenden Punkte wichtig, um mit Ihrem Arzt zu besprechen:

1. Nicht alle Knoten benötigen eine Biopsie. Wenn Ihr Knoten als TR1 oder TR2 bewertet wird, wird keine Feinnadelaspiration empfohlen. Bei einer Bewertung von TR3, TR4 oder TR5 kann je nach Größe des Knotens in Zentimetern eine Biopsie empfohlen werden oder auch nicht.
2. Kennen Sie die Größe und Bewertung Ihres Knotens. Diese beiden Zahlen bestimmen den gesamten Behandlungsplan. Fragen Sie Ihren Radiologen oder überweisenden Arzt nach beiden Werten.
3. Folgeuntersuchungen sind wichtig. Auch wenn unmittelbar keine Biopsie erforderlich ist, kann Ihr Arzt eine Kontrollultraschalluntersuchung in einem Jahr oder später empfehlen. Kriterien für das Wachstum — ein Anstieg um mindestens 20 % in wenigstens zwei Dimensionen bei einer minimalen Veränderung von 2 mm oder ein Volumenanstieg von 50 % — helfen zu bestimmen, ob später ein Eingriff notwendig ist. Fragen Sie Ihre Praxis, ob sie Ihr Bild mit allen früheren Untersuchungen und nicht nur mit der jüngsten vergleichen wird.
4. Der Kontext ist entscheidend. Die Entscheidung, einen kleinen, aber hochgradig verdächtigen Knoten (TR5, 5–9 mm) zu biopsieren, sollte auf einer gemeinsamen Entscheidungsfindung basieren. Faktoren wie die Lage des Knotens in der Nähe kritischer Strukturen, Ihre allgemeine Gesundheit, Ihre Lebenserwartung und Ihr Angstlevel sollten alle Teil des Gesprächs sein.
5. Betrachten Sie das große Ganze. Die Überdiagnose von Schilddrüsenkrebs ist ein anerkanntes Problem — viele kleine oder niedriggradige Krebserkrankungen würden niemals Symptome verursachen oder zum Tod führen, wenn man sie unbelet lässt. Das ACR TI-RADS wurde speziell entwickelt, um unnötige Biopsien zu reduzieren und dennoch klinisch relevante Krebsarten zu erkennen.

Wenn Sie Fragen zu Ihrem Schilddrüsenknoten haben, bitten Sie Ihren Arzt, die Zusammensetzung, Echogenität, Form, Begrenzung und echogene Fokusse Ihres Knotens zu erklären — die fünf Kategorien, die in diesem Artikel beschrieben werden. Zu verstehen, wie Ihr Knoten bewertet wurde, kann Ihnen helfen, sich bezüglich des empfohlenen nächsten Schritts sicherer zu fühlen, sei es eine Biopsie, eine Überwachung oder keine weitere Maßnahme.

Häufig gestellte Fragen

Was ist das ACR TI-RADS?

Es handelt sich um ein standardisiertes Bewertungssystem für Schilddrüsenknoten, die im Ultraschall sichtbar sind. Ärzte vergeben Punkte basierend auf fünf Ultraschallmerkmalen: Zusammensetzung, Echogenität, Form, Begrenzung und echogene Fokusse. Die Gesamtpunktzahl ordnet den Knoten einer Risikostufe von TR1 (gutartig) bis TR5 (hochgradig verdächtig) zu, die bestimmt, ob eine Biopsie, eine Kontrollultraschalluntersuchung oder keine weitere Maßnahme empfohlen wird.

Was bedeutet meine TI-RADS-Bewertung?

TR1 und TR2 bedeuten ein Krebsrisiko von etwa 2 % oder weniger, und es wird keine Biopsie empfohlen. TR3 bedeutet ein Risiko von rund 5 %. TR4 bedeutet ein Risiko von 5 % bis 20 %. TR5 bedeutet ein Risiko von mindestens 20 %. Ihre Bewertung allein entscheidet nicht über eine Biopsie; auch die Größe des Knotens in Zentimetern wird berücksichtigt.

Muss ich eine Biopsie meines Schilddrüsenknotens durchführen lassen?

Das hängt vom TI-RADS-Level und der Größe Ihres Knotens ab. TR3-Knoten benötigen nur dann eine Biopsie, wenn sie 2,5 cm oder größer sind. TR4-Knoten benötigen eine Biopsie, wenn sie 1,5 cm oder größer sind. TR5-Knoten benötigen eine Biopsie, wenn sie 1 cm oder größer sind. TR1- und TR2-Knoten benötigen keine Biopsie. Kleinere Knoten können stattdessen einer Kontrollultraschalluntersuchung unterzogen werden.

Mein Knoten ist klein, aber hochgradig verdächtig (TR5). Sollte ich eine Biopsie durchführen lassen?

Richtlinien empfehlen im Allgemeinen keine routinemäßige Biopsie von Knoten unter 1 cm, auch wenn sie hochgradig verdächtig sind. Bei TR5-Knoten mit einer Größe von 5 bis 9 mm kann eine Biopsie in bestimmten Situationen jedoch erwogen werden, insbesondere wenn der Knoten in der Nähe der Luftröhre oder des Stimmbandnervs liegt. Diese Entscheidung sollte auf einer gemeinsamen Entscheidungsfindung mit Ihrem Arzt basieren.

Was gilt als signifikantes Wachstum eines Schilddrüsenknotens bei der Verlaufskontrolle?

Eine signifikante Vergrößerung ist definiert als ein Anstieg um 20 % oder mehr in wenigstens zwei Knotendimensionen bei einer minimalen Zunahme von 2 mm oder ein Volumenanstieg von 50 % oder mehr. Ärzte empfehlen zudem, die aktuellen Bilder mit früheren Aufnahmen zu vergleichen und nicht nur mit der jüngsten, um das gesamte Wachstumsmuster zu erkennen.

Warum sind die Größengrenzen für eine Biopsie in einigen anderen Richtlinien niedriger?

Ultraschall neigt dazu, die Knotengröße im Vergleich zu chirurgisch-pathologischen Messungen zu überschätzen. In einer Studie an 205 papilläres Schilddrüsenkarzinom-Fällen mit einer Größe von 1,5 cm oder kleiner betrug der durchschnittliche Durchmesser im Ultraschall beispielsweise 2,65 cm, in der pathologischen Untersuchung jedoch nur 1,97 cm. Höhere Größengrenzen helfen, unnötige Biopsien zu vermeiden.

Was ist die Überdiagnose von Schilddrüsenkrebs?

Überdiagnose bedeutet, dass Schilddrüsentumoren diagnostiziert werden, die bei unbehandeltem Verlauf keine Symptome oder den Tod verursacht hätten. In den Vereinigten Staaten zwischen 2003 und 2007 entfiel die Überdiagnose auf 70 % bis 80 % der Fälle von Schilddrüsenkrebs bei Frauen und auf 45 % bei Männern. Viele kleine Tumore wachsen langsam und würden niemals schädlich werden.

Mein Schilddrüsenknoten hat die Kategorie TR3 oder TR4 und liegt unter der Größengrenze für eine Biopsie. Sollte ich vor der Entscheidung für ein Follow-up-Ultraschall eine zweite Meinung einholen?

Eine zweite Meinung kann Ihnen helfen zu verstehen, ob die TI-RADS-Kategorie und die Größe Ihres Knotens ihn tatsächlich unter die Größengrenze für eine Biopsie einordnen. Die ACR TI-RADS empfiehlt eine Biopsie nur für TR3-Knoten mit einem Durchmesser von 2,5 cm oder größer, TR4-Knoten mit 1,5 cm oder größer und TR5-Knoten mit 1 cm oder größer. Wenn Ihr Knoten kleiner ist, wird in der Regel ein Follow-up-Ultraschall empfohlen; ein signifikantes Wachstum ist definiert als eine Zunahme um 20 % in zwei Dimensionen (mindestens 2 mm) oder eine Volumenvergrößerung um 50 %. Ein unabhängiger Experte kann Ihre Ultraschallbilder überprüfen und die Bewertung bestätigen, um sicherzustellen, dass keine verdächtigen Merkmale übersehen wurden. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung.

Original article title: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS)

Authors: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD

Publication: Journal of the American College of Radiology, Volume 14, Issue 5, Pages 587-595 (May 2017). Copyright © 2017 American College of Radiology.

DOI: 10.1016/j.jacr.2017.01.046